Trastornos de personalidad y episodios isquémicos agudos. determinación de perfiles de riesgo

Revista Mexicana de Psicología

ISSN: 0185-6073

[email protected]

Sociedad Mexicana de Psicología A.C.

México

Richard's, María Marta; Urquijo, Sebastián

Trastornos de personalidad y episodios isquémicos agudos. Determinación de perfiles de riesgo

Revista Mexicana de Psicología, vol. 23, núm. 2, diciembre, 2006, pp. 235-244

Sociedad Mexicana de Psicología A.C.

Distrito Federal, México

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=243020649009

Cómo citar el artículo

Número completo

Más información del artículo

Página de la revista en redalyc.org

Sistema de Información Científica

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

http://www.redalyc.org/revista.oa?id=2430

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=243020649009

http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=243020649009

http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=2430&numero=20649

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=243020649009

http://www.redalyc.org/revista.oa?id=2430

http://www.redalyc.org

235

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y EPISODIOS ISQUÉMICOSAGUDOS. DETERMINACIÓN DE PERFILES DE RIESGO

PERSONALITY DISORDERS AND ISCHEMIC ACUTE EPISODES.DETERMINATION OF RISK PROFILES

María Marta Richard’s1 y Sebastián UrquijoUniversidad Nacional de Mar del Plata, Argentina

Revista Mexicana de Psicología, Diciembre 2006Volumen 23, Número 2, 235-244

Resumen: El propósito de este trabajo fue establecer la existen-cia de relaciones entre la presencia de trastornos de personali-dad y la probabilidad de padecer episodios agudos isquémicoscardiovasculares. Se trabajó con 286 sujetos, de ambos sexos(36 a 80 años), divididos en dos grupos: un grupo clínico de 143sujetos internados a causa de episodios agudos isquémicos y ungrupo control de 143 sujetos sin antecedentes de enfermedadescardiovasculares, pareados por sexo, edad, nivel socioeconómicoy educacional. Los resultados mostraron que el padecimientode un trastorno de personalidad se relaciona con un aumentodel riesgo de presentar un episodio isquémico en más de cuatroveces. Las estimaciones de riesgo permitieron obtener eviden-cia de que la presencia de un trastorno de personalidad por evi-tación, dependiente y/o autodestructivo aumenta el riesgo depadecer un episodio isquémico, en tanto que el trastorno depersonalidad histriónico reduce la probabilidad de padecerlo.Palabras clave: trastornos de personalidad, episodios isquémicosagudos, perfiles de riesgo

Abstract: The aim of this study was to establish the relation-ship between the presence of personality disorders and theprobability of suffering acute cardiac-vascular and ischemicepisodes. Participants were 36-80 year-old men and women,with subjects divided in two groups matched by sex, age, so-cial-economic and educational levels: a clinical group of 143in-patients with acute ischemic episodes and a control groupof 143 subjects with no record of cardiac-vascular illness. Find-ings show that suffering a personality disorder increases therisk of an ischemic episode by a factor of 4. The risk estimatesprovided evidence that the presence of a dependent, self-de-structive and/or avoidance personality disorders increase therisk of an ischemic episode; and that the histrionic personalitydisorder reduces the probability of an ischemic episode.Key words: personality disorders, ischemic acute episodes, riskprofiles.

La literatura científica sobre personalidad y variables psi-cológicas relacionadas a los accidentes cardiovascularesdestaca que los factores psicológicos tienen un papel im-portante en el impacto, curso y tratamiento de las enfer-medades cardiovasculares. Numerosos estudios handemostrado la relación entre depresión, ansiedad y otrasvariables psicológicas, y cómo estas variables incrementanla mortalidad y morbilidad cardiaca en pacientes con pa-tologías isquémicas (Bennett, 1994; Brunckhorst,Holzmeister, Scharf, Binggeli, & Duru, 2003; Bueno &Buceta, 1996; Davidson, Rieckmann, & Lesperance,2004; Denollet, 1994; Denollet & Brutsaert, 1998;Denollet, 2000; Denollet, Vaes, Dirk, & Brutsaert, 2000;Follath, 2003; Fowers, 1994; Friedman et al., 2001;

Helgeson & Taylor, 1993; Holahan, Moos, Holahan, &Brennan, 1997; Kristofferzon, Lofmark, & Carlsson, 2003;Lesperance & Frasure-Smith, 1996; Littman, 1993;Marusic, 2000; Myrtek, 2001; Newman, 2004; Steptoe,Fieldman, Evans, & Perry, 1996; Sykes, 1994; Vertheim& Kohler, 1997; Welin, Lappas, & Wilhelmsen, 2000;Yusuf et al., 2004; Zellweger, Osterwalder, Langewitz, &Pfisterer, 2004). Todos estos estudios establecen, de for-mas diferentes, la influencia que ciertas variables psico-lógicas –entre ellas la personalidad— tienen en el infartoagudo de miocardio. Sin embargo, no existe acuerdo so-bre cuáles serían los rasgos, perfiles, estilos y/o trastor-nos de personalidad que se asociarían a los episodioscardiovasculares.

1 Este trabajo se pudo llevar a cabo gracias a los subsidios económicos de la Universidad Nacional de Mar del Plata, el Consejo Nacional deInvestigaciones Científicas y Técnicas –CONICET– y la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica a través del FONCYT – PICTO.Dirigir correspondencia a: María Marta Richard’s, Grupo de Investigación en Psicología Cognitiva y Educacional. Facultad de Psicología.Universidad Nacional de Mar del Plata - CONICET. Argentina. Funes 3250. Cuerpo V. Nivel III. Correo electrónico: [email protected]

236 Richard’s y Urquijo

VOL. 23, NÚM 2, DICIEMBRE 2006

Diversos estudios han evidenciado que ciertos facto-res psicosociales contribuyen significativamente en lapatogénesis y en la expresión de los episodios isquémicos(EI). Estos factores se expresan principalmente en cincocampos (Rozanski, Blumenthal, & Kaplan, 1999): 1) de-presión, 2) ansiedad, 3) personalidad y rasgos referidos ala personalidad o rasgos de ella que resultan de lainteracción entre el individuo y su entorno, 4) aislamien-to social y 5) estrés crónico.

La personalidad, las características conductuales y lasestrategias de afrontamiento al estrés son los factores psi-cológicos que han sido reconocidos por su relación conla aparición de los EI, a pesar de la inexistencia de acuer-dos ya mencionada. Al parecer, los mecanismos biológi-cos podrían ser mediados por influencias psicológicaspara determinar la enfermedad coronaria (Marusic, 2000).

Durante muchos años se pensó que la enfermedadcardiovascular se encontraba relacionada a un patrón deconductas caracterizado por un intenso deseo de teneréxito y una competitividad elevada, al que Friedman yRosenman (1959) denominaron “patrón de conductasTipo A” (PCTA), y lo describieron por: a) un esfuerzo in-tenso y mantenido hacia el logro de objetivos autose-leccionados y, por lo general, pobremente definidos; b)una elevada inclinación hacia la competitividad; c) undeseo persistente de reconocimiento y prestigio; d) bajatolerancia a la frustración; e) una constante implicaciónen múltiples y diversas actividades que, generalmente,exceden la disponibilidad de tiempo del sujeto; f) impa-ciencia acentuada; g) una marcada tendencia a la res-puesta hostil; y h) un extraordinario nivel de alerta físicay mental. Los trastornos cardiovasculares se presentaroncon una frecuencia siete veces mayor en este grupo com-parado tanto con otro grupo conformado con sujetos concaracterísticas opuestas (personalidad Tipo B) como conotro grupo, que actuó como control, conformado porpersonas desempleadas, con ansiedad e inseguridad cró-nicas (personalidad Tipo C).

Si bien el PCTA siguió recibiendo atención en diver-sos estudios realizados en los últimos años, en lo que seha sostenido la asociación entre la personalidad Tipo Ay las enfermedades cardiovasculares (Coelho, Ramos,Prata, Maciel, & Barros, 1999; Del Pino Pérez, Borgesdel Rosal, Díaz del Pino, Suárez Santana, & RodríguezMatos, 1990; Del Pino Pérez, Gaos Meizoso, Díaz delPino, Díaz Cruz, & Suárez Santana, 1992; Kawachi et al.,1998; Munakata et al., 1999), tal asociación también ha

sido cuestionada por numerosas investigaciones que re-portaron que no había correlación entre el patrón deconducta Tipo A y el riesgo de sufrir enfermedadescardiovasculares (Espnes & Opdahl, 1999; Friedman etal., 2001; Myrtek, 2001; Rozanski et al., 1999; Schroeder,Narkiewicz, Kato, & Pesek, 2000).

Otros investigadores (Denollet & Brutsaert, 1998;Denollet, Sys, & Brutsaert, 1995; Denollet, Sys, Stroobant,Rombouts, Gillebert, & Brutsaert, 1996; Lesperance &Frasure-Smith, 1996; Pedersen & Denollet, 2003) postu-laron un nuevo tipo de personalidad (Tipo D, de distrés),como factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular.El distrés, o estrés negativo, implica emociones displa-centeras (como ansiedad, depresión u hostilidad), pro-pensiones psicológicas desadaptativas (como dificultadesen el plano de las relaciones interpersonales o en la per-cepción del apoyo social disponible) y tendencias compor-tamentales disfuncionales (como el desarrollo de hábitosperjudiciales para la salud). La personalidad Tipo D sedefine como un rasgo de personalidad caracterizado porla afectividad negativa y por la inhibición social (Denolletet al., 1995; Denollet et al., 1996; Denollet & Brutsaert,1998; Pedersen & Denollet, 2003). La afectividad negati-va se refiere a preocupación, visión pesimista, sentimien-tos de infelicidad o irritación, síntomas depresivos,tensión crónica y bajo nivel de bienestar subjetivo. Entanto que la inhibición social es definida como la ten-dencia a mantenerse distanciado de los demás, inhibir laexpresión de los sentimientos y bajos niveles de soportesocial percibido.

Un problema que influye notoriamente en la ausen-cia de acuerdo sobre los rasgos, perfiles, patrones, estiloso trastornos de personalidad que se asociarían a los tras-tornos cardiovasculares, puede encontrarse en las dife-rencias sobre los métodos y modelos teóricos utilizadospara definir y evaluar las características de la personali-dad. La conceptualización de Millon respecto a la perso-nalidad y sus trastornos (Millon, 1976; 1981; Millon &Everly, 1994; Millon & Klerman, 1986) resulta adecuadapara los fines propuestos porque permite un acercamien-to teórico al tema de por qué las personas se comportande la forma en que lo hacen y por qué, en ocasiones, estefuncionamiento puede resultar disfuncional. Millon (1976)sostiene que

la personalidad se concibe como un patrón complejode características psicológicas profundamente arraiga-

Personalidad y episodios isquémicos agudos 237


das, que son en su mayor parte inconscientes y difícilesde cambiar y se expresan automáticamente en casi to-das las áreas de funcionamiento del individuo. Estosrasgos intrínsecos y generales surgen de una complica-da matriz de determinantes biológicos y aprendizajes,y en última instancia comprenden el patrón idiosin-crásico de percibir, sentir, pensar, afrontar y compor-tarse de un individuo… (p. 12)

Millon retomó las dimensiones básicas utilizadas paraconstruir tipologías de personalidad desde principios desiglo: actividad-pasividad, placer-dolor y sujeto-objeto.A partir de este esquema tripartito derivó patrones depersonalidad que se corresponden detalladamente concada uno de los trastornos de personalidad del DSM III.Estas estrategias reflejan: el tipo de refuerzo que las per-sonas aprenden a perseguir o evitar (placer-dolor), dón-de intentan obtenerlo (en sí mismos o en los otros), ycómo han aprendido a comportarse para reducirlo o es-capar de él (actividad-pasividad). Esa primera versión dela teoría estaba dirigida hacia la personalidad normal yla anormal, enlazadas en un continuo. La diferencia prin-cipal es que los individuos normales demuestran habili-dades manifiestas para relacionarse, conocer e interactuarcon el ambiente de manera flexible y adaptativa, mien-tras que las personas con trastornos exhiben dos compo-nentes básicos: la escasa flexibilidad del individuo paraadaptarse (conductas rígidas y desadaptativas), y la ten-dencia a organizar patrones comportamentales repetitivos(patrones de personalidad desajustados y con mayor se-veridad patológica).

Una de las críticas más comunes de la clasificación detrastornos de personalidad que aparece en el DSM-IV esla ausencia de un modelo teórico unificado, producto delconsenso y la negociación. En este sentido, la propuestade Millon constituye uno de los aportes más sólidos y demayor desarrollo para cubrir esa falencia. Su perspectivateórica adquiere singular importancia en cuanto el autorha sido un participante influyente en el desarrollo devarias ediciones de la nomenclatura de los trastornos depersonalidad.

Por lo expuesto, resulta pertinente considerar unanueva perspectiva para evaluar las características de lapersonalidad en la identificación de las personas conmayor probabilidad de aparición de episodios agudosisquémicos cardiovasculares. Esta nueva perspectiva –alentender los prototipos de la personalidad como los ex-

tremos ideales de las dimensiones de la misma— presen-ta un modo de integración y acercamiento entre los mo-delos basados en categorías (propios de los trastornos depersonalidad) y los modelos dimensionales (propios delas teorías sobre individuos normales).

El objetivo de este trabajo fue establecer la existenciade relaciones entre trastornos de personalidad y el padeci-miento de episodios agudos isquémicos cardiovascularespara la identificación de perfiles de riesgo psicopatológicosde estos episodios cardiovasculares agudos.

MÉTODO

Participantes

La muestra se conformó con 286 personas adultas, sinantecedentes de patologías psiquiátricas y con un nivelde comprensión equivalente al nivel de ocho años deescolarización. Esta muestra fue dividida en dos grupos:1) Grupo Clínico (n = 143), conformado de forma inci-dental por varones (72.7%) y mujeres (27.3%) que habíansufrido episodios agudos isquémicos cardiovasculares, conedades entre 36 y 80 años (X

– = 55.95 años), internados

en la Unidad Coronaria del Hospital Interzonal Generalde Agudos (HIGA) de la ciudad de Mar del Plata, Argen-tina, clínicamente diagnosticados de acuerdo a los crite-rios de Marso, Griffin, y Topol (2002) por el Servicio deCardiología del HIGA; y 2) Grupo Control (n = 143), con-formado por personas de la población general que nocumplían ninguno de los criterios considerados para taldiagnóstico, seleccionadas en forma intencional, sin an-tecedentes de haber padecido enfermedades cardiovas-culares, y emparejadas con los participantes del grupoclínico por edad (X

– = 55.40 años), género y nivel socio-

económico y educacional.Los criterios de inclusión para el grupo clínico fueron

que hubieran sido diagnosticados por el Servicio deCardiología del HIGA con angina inestable y/o infartoagudo de miocardio, es decir dentro de los síndromescoronarios agudos, y con base en los criterios de Marsoet al. (2002) por su grado de severidad. Por otro lado, seexcluyeron todos aquellos pacientes internados por otraspatologías cardiovasculares, por ejemplo valvulares oarritmias, y aquellos que no pudieron ser entrevistados acausa de su estado (asistencia respiratoria, shock, nega-ción de los sujetos a responder).



La enfermedad coronaria, también conocida comocardiopatía isquémica, es el proceso patológico que im-plica déficit de riego sanguíneo en sectores del músculocardiaco (miocardio) en forma permanente o transitoria.Este déficit circulatorio, que pone en juego diversos me-canismos de compensación, dispara síntomas y puedeconcluir en la muerte celular de porciones del miocardio(isquemia). A su vez, los síndromes coronarios se dividenen agudos y crónicos; dentro de los agudos se encuen-tran la angina inestable (AI) y el infarto agudo demiocardio (IAM) como los más representativos. En el pre-sente artículo se consideró el grupo de los Episodios Agu-dos Isquémicos Cardiovasculares englobando en ellos ala angina inestable y al infarto agudo de miocardio, deacuerdo a los criterios basados en el grado de severidad(Marso et al., 2002), y excluyendo así el tiempo de apari-ción de estos episodios.

La angina inestable engloba un amplio espectro queva desde el agravamiento de una angina estable, hastala angina postinfarto. Se manifiesta como un dolorretroesternal, opresivo, desencadenado por esfuerzos, quecesa con el reposo, y que puede tener irradiación a cue-llo o brazos, principalmente el izquierdo. Generalmentese debe a la lenta progresión de obstrucciones en una omás arterias coronarias, conforme se produce el creci-miento de las placas de ateroma. Por su fisiopatología, suevolución y sus posibles complicaciones, presenta unaelevada probabilidad de complicaciones y altas tasas demortalidad. El infarto agudo de miocardio ocurre cuan-do la interrupción crítica o total del flujo a través de laarteria afectada provoca una serie encadenada de even-tos que terminan con la muerte de una porción del múscu-lo cardiaco.

Instrumentos

Para la evaluación de los trastornos de la personalidad seutilizó el Inventario Clínico Multiaxial de Millon II —MCMI-II— segunda versión (Millon, 1999), adaptación españolapor la editorial TEA. Este inventario está compuesto por22 escalas clínicas y cuatro escalas de validez y de ten-dencia de respuestas, medidas a través de 175 reactivosdicotómicos. La presencia de trastorno de personalidadse determinó cuando la tasa base (TB del MCMI-II) de laspuntuaciones ajustadas fuera superior o igual a 85 y, porlo tanto, configurara una disfuncionalidad patológica;

mientras que la ausencia de trastorno se determinó cuan-do la TB era inferior a 85 puntos. La validez y confiabilidadde este instrumento pueden consultarse en Millon (1999)y/o en Choca y Van Denburg (1998).

Un trastorno de personalidad, de acuerdo a la teoríafuncional-interpersonal de Millon, se conforma de doscomponentes básicos: la escasa flexibilidad del individuopara adaptarse (conductas rígidas y desadaptativas), y latendencia a organizar patrones comportamentales repe-titivos (patrones de personalidad desajustados y con ma-yor severidad patológica).

Los datos sociobiográficos, de nivel socioeconómico,cultural y educacional se evaluaron a través de una entre-vista estructurada, construida por los autores a tal fin.

Procedimiento

Se evaluó a todos los participantes del grupo clínico, siem-pre y cuando las condiciones lo permitieran, durante losdos días posteriores a su ingreso a la unidad coronaria.El diagnóstico de estos pacientes fue realizado por el Ser-vicio de Cardiología del Hospital Interzonal General deAgudos de la ciudad de Mar del Plata, Argentina. Concada participante se explicitó y acordó el propósito deltrabajo, así como la confidencialidad de las respuestas.Para controlar las diferencias de niveles culturales y elestado de los pacientes, los reactivos del instrumento fue-ron leídos por los administradores. A cada respondientese le solicitó que emitiera su respuesta (verdadero/falso)para cada unos de los 175 reactivos del MCMI-II. Se lesindicó que se les iban a leer una serie de frases usualesque las personas suelen utilizar para describirse a sí mis-mas, solicitándoles que fueran lo más sinceros posibles,que respondieran a todas las frases aunque no estuvierantotalmente seguros, y que no habia límite de tiempo aun-que lo mejor era que lo hicieran con rapidez. Seguida-mente se les leyeron dos ejemplos del cuadernillo deadministración, para asegurarse de la correcta compren-sión de la consigna. El mismo procedimiento se utilizócon los participantes del grupo control.

RESULTADOS

Las características generales de los pacientes evaluadosfueron las siguientes: 143 participantes, varones (72.7%) y



mujeres (27.3%) que habían sufrido episodios agudosisquémicos cardiovasculares, con edades entre 36 y 80 años(X – = 55.95 años), con un grado de comprensión equiva-

lente al nivel de ocho años de escolarización (Mdn = nivelprimario), un nivel socio-económico bajo (Mdn = medio-bajo/bajo) y estado civil mayoritariamente casados. Lascaracterísticas clínicas de estos participantes fueron quehubieran sido diagnosticados de acuerdo a los criterios deMarso et al. (2002) por el Servicio de Cardiología del HIGA

por su grado de severidad (padecimiento de un cuadro deangina inestable y/o infarto agudo de miocardio), y queno tuvieran antecedentes de patologías psiquiátricas. Conel objeto de determinar si las diferencias del porcentaje deaparición de los trastornos de la personalidad entre gru-pos eran estadísticamente significativas, se realizó una prue-ba de chi cuadrada.

En la Tabla 1 se presentan los resultados de la distri-bución porcentual de la presencia de los 10 trastornosbásicos de personalidad de los participantes discrimina-dos según grupo clínico y control, junto con la prueba dechi cuadrada para determinar asociación entre el hechode presentar estos trastornos de personalidad y de pade-cer episodios isquémicos agudos.

Para evaluar las diferencias entre las distribuciones degénero según los trastornos de personalidad y teniendo enconsideración la naturaleza categórica de los datos, se apli-có la Prueba U de Mann-Whitney para la muestra total departicipantes y discriminados según grupo clínico y con-trol. Los resultados se presentan en las Tabla 2.

Finalmente, se calcularon las razones de momios (Oddsratio) de padecer un episodio isquémico agudo en funciónde los trastornos de personalidad. En la Tabla 3 se presen-tan los resultados.

Resumiendo, y a modo de puntos clave del trabajo,los resultados mostraron que los participantes interna-dos en unidades coronarias por episodios isquémicosagudos, específicamente AI o IAM, presentaron, con rela-ción al grupo control:

• Una tasa elevada de trastornos de personalidad (entres o más escalas del MCMI-II) o de rasgos de per-sonalidad exacerbados (63.2%) en la población clí-nica.

• Diferencias estadísticamente significativas en las pun-tuaciones, que indicaron que los participantes de lamuestra clínica presentaron una frecuencia mayor de

Tabla 1

Distribución de la presencia de los trastornos de personalidad de los participantes según grupo clínico y control, yasociación entre el hecho de presentar trastornos de personalidad y de padecer episodios isquémicos agudos enfunción de la prueba de independencia de chi cuadrada

Grupo GrupoTrastornos Presencia Control Clínico X2 p

% %

1. Esquizoide Con trastorno 10.6 19.6 5.009 .025*2. Evitativo Con trastorno 4.7 21.7 20.512 .001**3. Dependiente Con trastorno 17.1 39.9 20.264 .001**4. Histriónico Con trastorno 10.0 7.7 8.128 .004**5. Narcisista Con trastorno 18.2 32.2 8.605 .003**6A. Antisocial Con trastorno 8.2 19.6 14.199 .001**6B. Agresivo-sádico Con trastorno 25.3 25.9 19.377 .001**7. Compulsivo Con trastorno 42.4 52.4 6.865 .009**8A. Pasivo-agresivo Con trastorno 16.5 35.0 16.073 .001**8B. Autodestructivo Con trastorno 5.9 23.1 17.106 .001**Presencia de trastorno Con trastorno 36.8 63.2 23.221 .001**

Nota: La presencia de los trastornos de personalidad (sin discriminar por escala) fue estimada en función de poseer tres o más escalas del MCMI-II conpuntuaciones Tasa Base = 85 y sobre el total de participantes con trastornos de personalidad de la muestra.* p ≤ = .05, ** p ≤ .01.



dependientemente del género de los sujetos de lamuestra total. El resto de los trastornos básicos depersonalidad del MCMI-II presentaron diferenciasestadísticamente significativas en función del género(mayor presencia de trastornos esquizoide, narcisis-ta, antisocial, agresivo-sádico y pasivo-agresivo en loshombres).

• En el grupo control, mayor frecuencia de trastornosde personalidad esquizoide, narcisista, antisocial yagresivo-sádico entre los hombres. Con relación a lasmujeres de este grupo, sólo se presentaron diferen-cias significativas para el trastorno autodestructivo.

• En el grupo clínico, mayor frecuencia de trastornosde personalidad narcisista, antisocial y agresivo-sá-dico entre los hombres. Las mujeres sólo presenta-ron diferencias significativas para el trastornocompulsivo.

DISCUSIÓN

El supuesto básico de este estudio fue si existirían ciertostrastornos de personalidad asociados al riesgo de pade-cer episodios isquémico-cardiovasculares agudos. Por unlado, los resultados de este estudio aportan evidencia afavor de que la presencia de trastornos de personalidad

Tabla 2

Diferencias entre las distribuciones de género por trastornos de personalidad para la muestra total y discriminadas porgrupo, en función de la Prueba U de Mann-Whitney

Escala Muestra total Grupo Control Grupo Clínico

U p U p U p

1. Esquizoide 10319.500 .001** a 3132.500 .011* a 1768.000 .0862. Fóbica (Evitativa) 11945.500 .917 3347.500 .066 1917.500 .4833. Dependiente (Sumisa) 11338.500 .285 3155.000 .050* b 1709.500 .0894. Histriónica 11365.000 .109 3265.000 .072 2028.000 1.0005. Narcisista 9494.500 .001** a 3025.000 .012* a 1560.000 .009** a6a. Antisocial 10118.000 .001** a 3237.500 .032* a 1625.000 .008** a6b. Agresivo-sádica 8511.000 .001** a 2455.000 .000** a 1378.000 .001** a7. Compulsiva 10730.500 .065 3327.500 .389 1488.500 .005** b8a. Pasivo-agresiva 10679.500 .027* a 3532.500 .883 1696.500 .0698b. Autodestructiva 11929.000 .892 3187.500 .004** b 1956.500 .657

Nota: Estadísticos de contraste variable de agrupación: Género. a escalas con diferencias significativas a favor de los hombres en la muestra total y segúngrupo de pertenencia y b escalas con diferencias significativas a favor de las mujeres en la muestra total y según grupo de pertenencia.* p ≤ .05, ** p ≤ .01.

todos los trastornos de la personalidad con excepciónde los histriónicos, agresivo-sádicos y compulsivos.

• Menor frecuencia de presencia de trastornos histrió-nicos que en el grupo control, independientementedel género.

• Diferencias más acentuadas en los trastornos de per-sonalidad fóbico, dependiente y autodestructivo, in-

Tabla 3

Razón de momios de padecer un episodio isquémico agu-do en función de los trastornos de personalidad

Escala Razón CI 95%de momios

1. Esquizoide 2.06 1.08 – 3.902. Fóbica (evitativa) 5.60 2.48 – 12.653. Dependiente (sumisa) 3.22 1.91 – 5.434. Histriónica 0.75 0.34 – 1.665. Narcisista 2.13 1.26 – 3.606a. Antisocial 2.71 1.37 – 5.396b. Agresivo-sádica 1.03 0.62 – 1.727. Compulsiva 1.50 0.96 – 2.358a. Pasivo-agresiva 2.73 1.60 – 4.648b. Autodestructiva 4.80 2.27 – 10.14Presencia de trastornode personalidad 4.26 2.10 – 8.61



se relaciona con un aumento de la probabilidad (razónde momios = 4.26) de sufrir episodios isquémicos agu-dos que requieran internación en unidades coronarias.Por otra parte, los resultados mostraron que la presenciade trastornos de la personalidad evitativo (fóbico),autodestructivo (masoquista) y dependiente se asoció conun aumento significativo de la probabilidad de padecerepisodios isquémicos agudos, independientemente delgénero de los sujetos de esta muestra. Se debe destacarque estos tres trastornos de personalidad son adyacentesen el modelo circumplejo de Millon y, por lo tanto, pre-sentan gran similitud caracterizándose por un patrón deafiliación dependiente y un patrón de expresión neutro.También comparten el Grupo C de trastornos de perso-nalidad del DSM-IV, basados en la similitud de sus carac-terísticas, en este caso, la ansiedad y el temor. Por otraparte, se debe destacar el hecho de que la descripción deestos tres trastornos muestra una similitud teórica con lossupuestos de la personalidad Tipo D.

El concepto de personalidad Tipo D refleja un subgrupohomogéneo y estable de rasgos de personalidad claramentebasados en teorías psicológicas, a diferencia de la perso-nalidad Tipo A que se basa en una definición aditiva yheterogénea de síntomas conductuales (Denollet, 2000;Pedersen & Denollet, 2003). La evidencia acumulada has-ta el momento indica que los pacientes cardiacos con per-sonalidad tipo D tienen un incremento significativo en elriesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, de ma-nera independiente a los factores de riesgo tradicionales(Pedersen & Denollet, 2003). De todas maneras, Denollety su equipo (Pedersen & Denollet, 2003) sostienen que hayuna necesidad urgente en adoptar un enfoque que consi-dere a la personalidad en los pacientes en riesgo de sufrirtrastornos cardiacos.

En este sentido, hay que recordar que la personali-dad Tipo D (de distrés) (Denollet et al., 1996; Denollet &Brutsaert, 1998; Pedersen & Denollet, 2003) supone queel distrés, o estrés negativo, implica para el individuoemociones displacenteras (como ansiedad, depresión uhostilidad), propensiones psicológicas desadaptativas(como dificultades en el plano de las relaciones inter-personales o en la percepción del apoyo social disponi-ble) y tendencias comportamentales disfuncionales (comoel desarrollo de hábitos perjudiciales para la salud). Estascaracterísticas resultan compatibles con los resultados deeste estudio que indican que la presencia de trastornosde personalidad o de patrones desadaptativos se asoció

con un aumento de la probabilidad de padecer episo-dios isquémicos agudos.

Por otra parte, la personalidad Tipo D se define comoun rasgo de personalidad caracterizado por la afectivi-dad negativa y por la inhibición social (Denollet et al.,1996; Denollet et al., 2000; Denollet & Brutsaert, 1998;Pedersen & Denollet, 2003). La afectividad negativa sedefine por la tendencia a preocuparse y a tener una vi-sión pesimista de las cosas, acompañada a menudo desentimientos de infelicidad o irritación, de síntomas de-presivos y de tensión crónica y de un bajo nivel de bien-estar subjetivo. La inhibición social se define por unatendencia a mantenerse distanciado de los demás, porinhibir a menudo la expresión de los sentimientos y porbajos niveles de soporte social percibido.

Una caracterización descriptiva de cada uno de lostres trastornos de personalidad asociados con un mayorriesgo de padecimiento de episodios isquémicos permitemostrar la clara similitud que existe con los resultadosdel presente estudio:

Personalidad fóbica o evitativa (razón de momios 5.6):Son cautelosos, aversivos, frenéticos, fantasiosos, angustia-dos, alienados, molestos y frágiles. Experimentan pocos re-fuerzos positivos, son vigilantes, están permanentemente enguardia por miedo a sus impulsos. Sus estrategias refle-jan el temor y la desconfianza de los demás. El anhelo deafecto provoca la repetición del dolor y la agonía expe-rimentada con otros, protegiéndose a través de la renun-cia activa. A pesar de los deseos de relación consideranque es mejor negar los sentimientos y mantener distanciainterpersonal.

Personalidad autodestructiva o masoquista (razón demomios 3.2): Son sobrios, deferentes, inconsistentes,despreciativos, tristes, indignos, degradados y desviados.Se relacionan de forma obsequiosa y autosacrificada conlos demás, fomentando que los exploten o se aprovechende ellos. Recuerdan el pasado para integrar el dolor yangustia que experimentan como reconfortante. Actúande forma modesta y tratan de pasar desapercibidos.

Personalidad dependiente o sumisa (razón de momios3.3): Son incompetentes, sumisos, ingenuos, pacíficos,ineptos, inmaduros y rudimentarios. Se vuelven haciaotros como una forma de protección y esperan pasiva-mente que los protejan. Buscan relaciones con personasque les brinden apoyo, afecto, seguridad y consejo. Ca-recen de iniciativa y de autonomía, sometiéndose a losdeseos de otros para mantener su afecto.



En función de lo expuesto, el presente estudio aportaevidencia a favor de la asociación entre la personalidadTipo D y la ocurrencia de episodios agudos isquémicoscardiovasculares, destacando las limitaciones del presentediseño retrospectivo transversal y la necesidad de futu-ros estudios orientados en esta dirección. Las limitacio-nes del diseño retrospectivo transversal son que en estetipo de diseños, el investigador observa la manifestaciónde algún fenómeno (variable dependiente) en un momen-to único e intenta identificar retrospectivamente sus an-tecedentes (variable independiente). Como se observa eneste artículo, se parte de la variable dependiente grupode pertenencia —clínico o control— donde los episodiosisquémicos cardiovasculares ya han ocurrido o no, y serealiza la medición de las variables independientes –tras-tornos de personalidad del MCMI-II—. En el presente tra-bajo se intenta predecir el grupo de pertenencia de lossujetos a partir de sus trastornos de personalidad; en estesentido presenta la estructura de un estudio prospectivolongitudinal, pero debido a la imposibilidad deimplementar un diseño de esta naturaleza por la dificul-tad de contar con un grupo clínico de gran tamaño, elelevado costo monetario y de tiempo hasta conseguirresultados, es que se adoptó un estudio retrospectivo trans-versal con las consecuentes ventajas. Estas limitacionesobligan a ser cautos a la hora de discutir los resultados.

En relación con la asociación entre el género y los tras-tornos de personalidad, se destaca que se encontraron di-ferencias significativas entre los hombres y las mujeres conlos trastornos de personalidad esquizoide, narcisista, anti-social, agresivo-sádica y pasivo-agresiva. Es decir, que lostres trastornos de personalidad asociados con un aumentodel riesgo de padecimiento de episodios agudos isquémicoscardiovasculares se distribuyen de forma similar entre loshombres y las mujeres de esta muestra.

Otro hallazgo interesante es que el trastorno de per-sonalidad histriónico se presentó como el único relacio-nado significativamente con una disminución del riesgode padecer episodios isquémicos agudos, pero tambiénde forma independiente con el género para la muestratotal y por grupo. Este trastorno se caracteriza porque lossujetos son afectados, coquetos, frívolos, disociados, in-constantes, sociables, superficiales e inconexos. Son acti-vos y tratan de aumentar el número de favores y la cantidadde atención que reciben, al mismo tiempo que evitan eldesinterés o la desaprobación de los demás. Muestran unabúsqueda de estimulación y afecto insaciable e indiscrimi-

nado. Tienen comportamientos sociales inteligentes y as-tutos que dan apariencia de autoconfianza y serenidad,que esconden la necesidad de aceptación y la bajaautoestima. Estas características también resultan com-patibles con los supuestos de la personalidad Tipo D, yaque la posesión de una visión excesivamente optimistade las cosas, con un elevado sentimiento de bienestarsubjetivo, además de un fluido contacto con otras perso-nas y una tendencia a expresar los sentimientos —carac-terísticas diametralmente opuestas a las asociadas a losepisodios cardiovasculares— permitirían pensar en unaporte significativo para la prevención de este tipo detrastornos desde la perspectiva de la psicología clínica yde la salud.

REFERENCIAS

American Psychiatric Association (1995). Evaluación multiaxialy trastornos de la personalidad. En DSM-IV Manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales (4a. Ed., pp. 27-37 y 645-690). Barcelona: Masson. (Trabajo original publicado en1994).

Bennett, P. (1994). Psychological care of the coronary patient.Special section: Psychological care in physical illness. Jour-nal of Mental Health, 3, 477-484.

Brunckhorst, C. B., Holzmeister, J., Scharf, C., Binggeli, C., &Duru, F. (2003). Stress, depression and cardiac arrhythmias.Therapeutische Umschau, 60, 673-681.

Buceta, J. M., & Bueno, A. M. (1996). Tratamiento psicológico dehábitos y enfermedades (pp. 21-104). Madrid: Pirámide.

Choca, J., & Van Denburg, E. (1998). Teoría de la personalidad.En Guía para la interpretación del MCMI (Cap. 2, pp. 43-57).Barcelona: Paidós.

Coelho, R., Ramos, E., Prata, J., Maciel, M. J., & Barros, H.(1999). Acute myocardial infarction: Psychosocial and car-diovascular risk factors in men. Journal of Cardiovascular Risk,6, 157-162.

Davidson, K. W., Rieckmann, N., & L’esperance, F. (2004).Psychological theories of depression: Potential applicationfor the prevention of acute coronary syndrome recurrence.Psychosomatic Medicine, 6, 165-173.

Del Pino Pérez, A., Gaos Meizoso, M., Díaz del Pino, S., DíazCruz, F., & Suarez Santana, D. (1992). Propiedadespsicométricas de la escala de Bortner para la medida delpatrón de conducta tipo A. Psiquis, 13, 11-26.

Del Pino Pérez, A., Borges del Rosal, A., Díaz del Pino, S.,Suárez Santana, D., & Rodriguez Matos, I. (1990).Propiedades psicométricas de la escala tipo A deFramingham (ETAF). Psiquis, 11, 47-58.

Denollet, J. (1994). Health complaints and outcome assessmentin coronary heart disease. Psychosomatic Medicine, 56, 463-474.



Denollet, J. (2000). Type D personality: A potential risk factorrefined. Journal of Psychosomatic Research, 49, 255-266.

Denollet, J., & Brutsaert, D. (1998). Personality, disease sever-ity, and the risk of long-term cardiac events in patients witha decreased ejection fraction after myocardial infarction.Circulation, 97, 67-173.

Denollet, J., Sys, S. U., & Brutsaert, D. L. (1995). Personalityand mortality after myocardial infarction. PsychosomaticMedicine, 57, 582-591.

Denollet, J., Sys, S. U., Stroobant, N., Rombouts, H., Gillebert,T. C., & Brutsaert, D. L. (1996). Personality as independentpredictor of long-term mortality in patients with coronaryheart disease. The Lancet, 347, 417-421.

Denollet, J., Vaes, J., Dirk, L., & Brutsaert, D. L. (2000). Inad-equate response to treatment in coronary heart disease: Ad-verse effects of type D personality and younger age on 5-yearprognosis and quality of life. Circulation, 102, 630-635.

Espnes, G. A., & Opdahl, A. (1999). Associations among be-havior, personality, and traditional risk factors for coronaryheart disease: A study at a primary health care center inmid-Norway. Psychological Reports, 85, 505-517.

Follath F. (2003). Depression, stress and coronary heart dis-ease-epidemiology, prognosis and therapeutic sequelae.Therapeutische Umschau, 60, 697-701.

Fowers, B. J. (1994). Perceived control, illness status, stress, andadjustment to cardiac illness. Journal of Psychology; 128, 567-576.

Friedman, M., & Rosenman, R. H. (1959). The type A behaviorand your heart. Nueva York: Knof.

Friedman, R., Schwartz, J. E., Schnall, P. L., Landsbergis, P. A.,Pieper, C., Gerin, W., & Pickering, T. G. (2001). Psychologi-cal variables in hypertension: Relationship to casual or am-bulatory blood pressure in men. Psychosomatic Medicine, 63,19-31.

Helgeson, V. S., & Taylor, S. E. (1993). Social comparisons andadjustment among cardiac patients. Journal of Applied SocialPsychology, 23, 1171-1195.

Holahan, C. J., Moos, R. H., Holahan, C. K., & Brennan, P. L.(1997). Social context, coping strategies, and depressivesymptoms: An expanded model with cardiac patients. Jour-nal of Personality and Social Psychology, 72, 918-928.

Kawachi, I., Sparrow, D., Kubzansky, L. D., Spiro, A., Vokonas,P. S., & Weiss, S. T. (1998). Prospective study of a self-re-port type A scale and risk of coronary heart disease: Test ofthe MMPI-2 type A scale. Circulation, 98, 405-412.

Kristofferzon, M. L., Lofmark, R., & Carlsson, M. (2003). Myo-cardial infarction: Gender differences in coping and socialsupport. Journal of Advances in Nursery, 44, 360-374.

L’esperance, F., & Frasure-Smith, N. (1996). Negative emotionsand coronary heart disease: Getting to the heart of thematter. The Lancet, 47, 414-416.

Littman, A. B. (1993). Review of psychosomatic aspects of car-diovascular disease. Psychotherapy and Psychosomatic, 60, 148-167.

Marso, S., Griffin, B., & Topol, E. (2002). Cardiología. Madrid:Marban, 670-870.

Marusic, A. (2000). Psychological factors associated with coro-nary heart disease. Irish Journal of Psychological Medicine, 17,135-139.

Millon, T. (1976). Psicopatología moderna: Un enfoque biosocial delos aprendizajes erróneos y de los disfuncionalismos. Barcelona,España: Salvat. (Trabajo original publicado en 1969).

Millon, T. (1981). Disorders of personality: DSM-III, Axis II. NuevaYork: John Wiley, & Sons, Inc.

Millon, T. (1999). MCMI-II inventario clínico multiaxial de millon-II. Madrid: TEA Publicaciones de Psicología Aplicada.

Millon, T., & Everly, G. S. (1994). Naturaleza y clasificación dela personalidad. En La personalidad y sus trastornos (Parte I,pp. 15-44). Barcelona: Martínez Roca. (Original 1985).

Millon, T., & Klerman, G. L. (1986). Contemporary directions inpsychopathology: Toward the DSM-IV. Nueva York: Guilford.

Munakata, M., Hiraizumi, T., Nunokawa, T., Ito, N., Taguchi,F., Yamauchi, Y., & Yoshinaga, K. (1999). Type A behavioris associated with an increased risk of left ventricular hy-pertrophy in male patients with essential hypertension. Jour-nal of Hypertension, 17, 115-120.

Myrtek, M. (2001). Meta-analyses of prospective studies oncoronary heart disease, type A personality, and hostility.International Journal of Cardiology, 79, 245-251.

Newman S. (2004). Engaging patients in managing their car-diovascular health. Heart, 90, 9-13.

Pedersen S. S., & Denollet, J. (2003). Type D personality, car-diac events, and impaired quality of life: A review. Euro-pean Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation,10, 241-248.

Rosengren, A., Hawken S., Ôunpuu S., Sliwa K., Zubaid M.,Almahmeed W. A., Blackett K. N., Sitthi-amorn C., SatoH., & Yusuf, S. (2004). The INTERHEART study: Associa-tion of psychosocial risk factors with risk of acute myocar-dial infarction in 11,119 cases and 13,648 controls from 52countries: Case-control study. The Lancet, 364, 953-962.

Rozanski, A., Blumenthal, J., & Kaplan, J. (1999). Impact ofpsychological factors on the pathogenesis of cardiovascu-lar disease and implications for therapy. Circulation, 99,2192-2217.

Schroeder, K., Narkiewicz, K., Kato, M., Pesek, C., Phillips,B., Davison, D., & Somers, V. K. (2000). Personality typeand neural circulatory control. Hypertension, 36, 830-833.

Steptoe, A., Fieldman, G., Evans, O., & Perry, L. (1996). Car-diovascular risk and responsivity to mental stress: The in-fluence of age, gender and risk factors. Journal of CardiovascularRisk, 3, 83-93.

Sykes, D. H. (1994). Coping with a heart attack: Psychologicalprocesses. Special Issue: Heart disease: The psychologicalchallenge. Irish Journal of Psychology, 15, 54-66.

Verthein, U., & Kohler, T. (1997). The correlation betweeneveryday stress and angina pectoris: A longitudinal study.Journal of Psychosomatic Research, 43, 241-245.



Welin, C., Lappas, G., & Wilhelmsen, L. (2000). Independentimportance of psychosocial factors for prognosis after myo-cardial infarction. Journal of Internal Medicine, 247, 629-639.

Yusuf, S., Hawken, S. P., Ôunpuu, S., Dans, T., Avezum, A.,Lanas, F., McQueen, M., Budaj, A., Pais, P., Varigos, J., &Lisheng, L. (2004). The INTERHEART study: Effect of po-tentially modifiable risk factors associated with myocardialinfarction in 52 countries: Case-control study. The Lancet,364, 937-952.

Zellweger, M. J., Osterwalder, R. H., Langewitz, W., & Pfisterer,M. E. (2004). Coronary artery disease and depression. Eu-ropean Heart Journal, 25, 3-9.

Recibido 22, 03, 2006Aceptación final 25, 08, 2006

Law

Trastornos de personalidad y episodios isquémicos agudos. determinación de perfiles de riesgo