Kuntoutusasiain neuvottelukunnan seminaari 13-11-2013 ke klo 12-16 Etelä-Suomen aluehallintovirasto, Ratapihantie 9, Auditorio

Marketta Rajavaara Helsingin yliopisto / Kelan tutkimusosasto

Mistä puhutaan, kun puhutaan monialaisesta kuntoutuksesta?

Tämä käsite ei merkitse mitään.

Käytä sitä niin usein kuin mahdollista!

Näin totesivat Wilkinson

ja Wilmott (1995, 1) aikoinaan laadun

käsitteestä.

Mitä halutaan kehittää, kun puhutaan monialaisesta kuntoutuksesta?

Saatavuus? Kansalaisten yhdenvertaisuus? Päämäärät ja tavoitteet? Yhteistyö ja työnjako? Oikea-aikaisuus? Kuntoutuksen katkeamattomuus? Asiantuntijuus ja tietoperusta? Tehokkuus? Taloudellisuus? Vaikuttavuus?

Reaalimääritelmä: mitä se on olemukseltaan?

Nominaalimääritelmä: millaisissa yhteyksissä käsitettä käytetään?

Lainsäädäntö Politiikkadokumentit Kehittämishankkeet Oppikirjat Tutkimukset Palvelujärjestelmän arki

Monialainen kuntoutus 28.12.2012/980 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä

iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista Monialainen edistäminen, tukeminen, yhteistyö, hoito 30.12.2010/1386 Laki kotoutumisen edistämisestä 6.4.2011/336 Valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoidon järjestämisestä

ja keskittämisestä 27.1.2006/72 Nuorisolaki Monialaiset opinnot 14.12.1998/986 Asetus opetustoimen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista – Monialainen tuki 24.1.2003/19 Laki eräitä yrityksiä koskevasta taloudellisen toiminnan avoimuus-

ja tiedonantovelvollisuudesta 29.12.2006/1443 Laki maaseudun kehittämiseen myönnettävistä tuista 3.2.2011/89Valtioneuvoston asetus valtiontukien ilmoittamisessa komissiolle

noudatettavista menettelyistä

Vuoden 2002 valtioneuvoston kuntoutusselonteko:

Kuntoutus voidaan määritellä ihmisen tai ihmisen ja ympäristön muutosprosessiksi, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edistäminen. Kuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista, usein pitkäjänteistä toimintaa, jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäntilanteensa.

Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma 22.6.2011 Parannetaan monialaisen kuntoutuksen (mm. ammatillinen, sosiaalinen, lääkinnällinen) asiakaslähtöisyyttä. Selkiytetään kuntoutuksen järjestämis- ja rahoitusvastuita sekä kuntoutusprosessia kuntoutujan näkökulmasta. Laaditaan selvitys monialaisesta kuntoutuksesta.

1. Järjestelmä (monisektoraalisuus, monitoimijuus)

2. Asiakkuus (kuntoutumisen moniulotteisuus, moniasiakkuus)

3. Osaaminen (monialainen asiantuntijuus, yhteistyö)

4. Tietoperusta (monitieteisyys)

Pauliina Turakka-Purhonen: Mörkö 2012

OECD Sickness, disability and work: breaking the barriers, 2008

Voit lukea julkaisun verkossa www.kela.fi/tutkimus tai tilata sen verkkopalvelun kautta,

sähköpostitse julkaisut(at)kela.fi tai puhelimella numerosta 020 634 1947.

Mikä kuntoutusjärjestelmä?

Kuntoutuksen palvelujärjestelmä = palvelujen järjestäminen ja tuottaminen Työkyvyn hallinnan järjestelmä = työkyvyn varhainen tuki ja työkyvyttömyyden hallinta (sisältää mm. tavoitteellisuuden, työpaikat ja toimeentuloturvan) Kuntoutumisen järjestelmä = kuntoutumista edistävät ja haittaavat tekijät, prosessit, palvelut ja toimeentuloturva kuntoutujan tilanteessa

Kuntoutusvastuiden kehitys osajärjestelmissä

Onko edes mahdollista

tarkastella koko kuntoutuksen

kokonaisuuden elinvoimaisuutta?

(Ashorn &

Miettinen 2013, 29)

(Ashorn & Miettinen 2013, 19)

Monialainen yhteistyö!

- Kuntoutusjärjestelmän osajärjestelmien kesken

- Kuntoutusjärjestelmän ja muiden järjestelmien kesken

Järjestelmää on yhtä vaikea muuttaa kuin pitää paikallaan

Järjestelmä ei muutu: Polkuriippuvuudet Vetoasemat Ja muuttuu sittenkin: Ajelehtiminen (policy drift) Kerrostaminen (layering) Muuntaminen (transformation) Poistaminen (abolition) (Hacker; Kangas 2013)

(Lehto & Miettinen 2013, 40)

17

Järjestäjä Kenelle Kuntoutuksen osa-alueet

Vakuutusyhtiöt Työtapaturman, ammattitaudin tai liikennevahingon takia kuntoutusta tarvitsevat

Lääkinnällinen ja ammatillinen

Työeläkeyhtiöt Työeläkelakien piiriin kuuluvat, joilla sairaus, vika tai vamma todennäköisesti aiheuttaa uhkan tulla työkyvyttömäksi, joilla on eläkkeessä tulevan ajan oikeus ja jotka ovat vakiintuneet työelämään

Ammatillinen

Kela Henkilöt, joilla todettu sairaus, vika tai vamma todennäköisesti aiheuttaa työkyvyttömyyden uhan ja joiden työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat oleellisesti heikentyneet Vaikeavammaiset

Ammatillinen Lääkinnällinen Harkinnanvarainen

Työterveyshuolto Työntekijät, joilla on vaikeuksia työssä selviytymisessä Työssä selviytymisen tukeminen, sairaus-poissaolojen hallinta, ohjaus kuntoutukseen

Työ- ja elinkeinohallinto Asiakkaat, joilla vamma tai sairaus vähentää mahdollisuuksia saada työtä, säilyttää työ tai edetä työssä, myös työkyvyttömyyseläkkeen ja kuntoutustuen saajat (Ei: työttömät vajaakuntoiset)

Harkinnanvarainen

Terveydenhuolto Asiakkaat, joilla todetaan kuntoutustarve Lääkinnällinen

Sosiaalihuolto, Kolmas sektori

Työstä syrjäytyneet asiakkaat, yli 500 päivää työttömyyden perusteella työmarkkinatukea saaneet (työelämäosallisuutta edistävät palvelut)

Sosiaalinen

Kokonaisjärjestelmän muutos ei ole hallinnassa. Valikoi ja karsii entistä selkeämmin kuntoutujat

sosiaalisen aseman, työmarkkina-aseman ja tuottavuusodotusten perusteella.

Ammatillinen, lääkinnällinen, kasvatuksellinen ja sosiaalinen kuntoutus ymmärretään järjestämisvastuina eikä kuntoutuksen osa-alueina.

Kuntien ja järjestöjen tuottamasta sosiaalisesta kuntoutuksesta muodostuu kaikkein syrjäytyneimpien työelämäosallisuutta vahvistavaa ”ammatillista” kuntoutusta.

Tarve: kuntoutuksen saaja oikeuksineen ja velvollisuuksineen Preferenssit: Kuntoutuja valintoja ja sopimuksia tekevänä kuluttajana hyvinvointimarkkinoilla

Osallisuus: Kuntoutuja osallistujana ja palvelujen kehittäjänä

Monialainen asiakkuus?

Kuntoutustarve lähtökohtana - byrokratia

Pääosin lääketieteellisesti arvioitu kuntoutustarve oikeuksien perustana

Oikeudet: tapaturma- ja liikennevakuutus, työeläkejärjestelmä, Kelan ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus, kuntoutuspsykoterapia

Velvollisuudet: aktivointi, kuntoutus toimeentuloturvan saannin edellytyksenä, kuntoutuksen ensisijaisuus työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden

Yksille oikeuksia, toisille velvollisuuksia?

Tarvearviointien, päätösten ja suunnitelmien asiantuntijakeskeisyys

Kuntoutuksen hakijan oma työkykyarvio ennakoi hyvin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä – hakijan toiveiden ja kokemuksen painoarvo? (Gould ym. 2012.)

Hylkäykset ja muutoksenhaut kertovat sekä yhteistyön ja tiedon puutteesta että ratkaisutyön pulmista

Halut lähtökohtana - markkinat

Kuntoutusta on markkinaistettu Suomessa tarjontapuolella (kilpailutus) ja kysyntäpuolella on edetty maltillisesti.

Asiakaskeskeisyyttä palveluja henkilökohtaistamalla (personalization) (esim. Needham 2011; Spicker 2013)

Asiakas suvereenina kuntoutuksen kuluttajana

Kuntoutuksen henkilökohtainen suunnittelu (Kela: GAS-arviointi), palvelusetelit, henkilökohtaiset budjetit

Riskinä tiedon puute, neuvonnan tarve kasvaa Kansalaisten eriarvoistumisen uhat Laadunhallinnan pulmat kuntoutuksen

lähentyessä Wellness -liiketoimintaa

Osallisuus lähtökohtana - verkostot

Kuntoutuja osallistujana: Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 3497 / 2003;

kuntien asiakasyhteistyöryhmät ja sairaanhoitopiirien yhteistyötoimikunnat; tavoitteena kuntoutuksen saatavuus, kuntoutujan osallistuminen asiansa käsittelyyn ja viranomaisten verkostoyhteistyö

Mitä asiakasyhteistyölle tapahtuu sote-uudistuksessa? Kuntoutuja palvelujen kehittäjänä ja

yhteistuottajana Vertaistuki, yhteisöllinen tuki, kokemusasiantuntijuus Toteutuu kolmannen sektorin sosiaalisessa

kuntoutuksessa (esim. Kuntoutussäätiön Koju-hanke) Haavoittuvuus, tilapäisyys, projektien varassa, ei sovellu

kaikenkattavaksi toimintaperiaatteeksi

Moniasiakkuus?

Ei ole vältettävissä ja onko tarpeenkaan? - OECD:n vuonna 2008 ehdottama yksi väylä kuntoutukseen ei liene mahdollinen.

Mistä lähteestä kansalainen saa tarvitsemansa kuntoutumistiedon?

Asiakasyhteistyöryhmät ja yhteistyötoimikunnat?

Kuntoutuja voi olla etuuden saaja yhdessä, kuluttaja toisessa ja osallistuja kolmannessa osajärjestelmässä.

Anonyymi 28.08.2012 12:35 Ihan just päätin laatia itselle oman kuntoutussuunnitelman. Toteutan sen kotona koska Kela ei kuitenkaan anomuksiini suostu. YouTubesta katson päivittäin monenlaista liikuntajuttua ja pyyhin hikeä otsaltani kun näytössä ihmisillä hiki lentää ;) Syön terveellisesti ja saan nukkua omassa tutussa sängyssä. Vertaistukea saan netissä, tänään liityin jo yhteen (suljettuun) vertaistukiryhmään facebookissa.

Osaaminen: moniammatillisuus vs.monialainen asiantuntijuus

”Lääkäri tekee kuntoutuksessakin lääkärin työtä, psykologi psykologin työtä ja sosiaalityöntekijä omaansa. Kuntoutustyöhön sisältyy kuitenkin myös kuntoutuksen omaleimaisia, vain kuntoutuksessa tehtäviä asioita. Vaikka kuntoutusta leimaakin moniammatillisten työryhmien ja tiimien työ, nämä työmuodot ovat nykyisin yleistyneet laajalti kaikkea työelämää koskevaksi.

Omaleimaisinta kuntoutustyötä ovat lähes kaikki kuntoutujaryhmiä koskevat työt. Niiden ohjaamiseen ja hallintaan liittyvät tiedot ja taidot ovat peräisin monilta eri aloilta. Toisinaan tarvitaan ryhmäterapeutin ja perheterapeutin taitoja, toisinaan taas työryhmän ohjaajan taitoja, joskus työstävän opettajan tai aikuisohjaajan taitoja tai luennoijan taitoja. (Grönlund 2010)

Monialainen kuntoutus: kuntoutuksen toimijoiden kesken?

Monialainen yhteistyö: kuntoutuksen ja muiden osajärjestelmien toimijoiden kesken?

Kuntoutuksen monialaisuus monitieteisyytenä

Miten jatkossa?

Kuntoutuksen opetuksen ja tutkimuksen vähäisyys yliopistoissa

Kannattaako kuntoutusta sisällyttää sosiaalityön maisteritutkinnon tutkinto-vaatimuksiin, kun yliopistollisen sosiaalityön tutkinnon suorittaneet vähitellen väistyvät kuntoutuksen toteuttajista (Kelan standardien perusteella)?

Sosiaalitieteellisen tutkimuksen väheneminen?

Kuntoutustiedettä vai monitieteistä tutkimusta?

Kuntoutuksen tutkimuksen kehittämisohjelman (STM 2003) vaikuttavuus?

Miten tutkimusta tulee nyt suunnata ja kehittää?

(Lindh 2013, 19)

Kuntoutuksen järjestelmä, verkostot, yhteistyö ja asiakkuus väitöskirjatutkimuksissa

Asko Suikkanen Vappu Karjalainen Riitta-Liisa Kokko Hilkka Ylisassi Rainer Grönlund Minna Mattila-Aalto Sari Miettinen Jutta Pulkki Marja Koukkari Outi Hietala Jari Lindh

Johtopäätökset

Kuntoutus sosiaalisena investointina: kuntoutusta tarvitaan enemmän kuin koskaan, mutta siitä on vaarassa tulla näkymättömämpää kuin koskaan.

Kuntoutuksen ja siihen liittyvän yhteistyön monialaisuuden kehittäminen järjestelmän, asiakkuuden, osaamisen ja tietoperustan hallintana.

Hybridijärjestelmä: hallintamekanismit (byrokratia, markkinat, verkostot) ovat kaikki käytössä ja mikään ei niistä yksinään riitä.

Kansalaisen kuntoutumisen hallinta: lisää tietoa, osallisuutta ja (maltillisesti) kuluttajan valintaa.

Järjestelmän ja työntekijöiden kannustimet asiakkaiden hylkäämättä jättämiseen?

marketta.rajavaara@helsinki.fi marketta.rajavaara@kela.fi