LAPAROSCOPICA HERNIA INGUINAL

MICHAEL GUTARRA VILLANUEVA

INTRODUCCION • En la década de los 90, la progresiva

evolución de la cirugía hacia técnicas mínimamente invasivas culmina con la aparición de la CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

• Que en el tratamiento de la patología herniaria, presenta diversas VENTAJAS

• REDUCIR EL DOLOR POSTOPERATORIO Y EL PERIODO DE RECUPERACIÓN.

• El acceso laparoscópico pretende reducir las desventajas de la herniorrafia abierta y ofrecer un mejor acceso a la pared posterior inguinal, permitiendo una clara visualización del defecto herniario en ambos lados, lo que posibilita la posterior colocación de una prótesis sin estar condicionado por el tamaño de la incisión.

¿Cúal es la mejor reparación herniaria en la actualidad?

• Existe evidencia científica de que las reparaciones protésicas son superiores a las no protésicas. Los meta-análisis realizados, demuestran que las técnicas protésicas presentan menos recidivas y menor dolor postoperatorio. Por ello, la reparación protésica es la reparación aconsejable en el momento actual.

¿Hernioplastia protésica abierta o laparoscópica?

Las meta-análisis son favorables a las técnicas laparoscópicas que presentan menos dolor postoperatorio, más rápida recuperación y menos dolor crónico postoperatorio. cuyo estudio concluye:

1. La hernioplastia laparoscópica (HL) debe ser considerada como una alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivada, mientras en la hernia primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas.2. Cuando se realiza la HL es preferible practicar la vía extraperitoneal (TEP).3.estudios de coste-efectividad son favorables al tratamiento laparoscópico de la hernia.

TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS EN EL TRATAMIENTO DELA HERNIA INGUINAL

• Los primeros intentos de tratamiento laparoscópico de la hernia mediante cierre simple, plug o la colocación de una malla intraperitoneal (IPOM) se vieron agravados con una alta tasa de recidiva y complicaciones que obligaron a abandonar estos procedimientos. Posteriormente se desarrollaron las técnicas preperitoneales, diferenciadas por la vía de acceso al defecto herniario en transabdominal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP).

¿Qué vía laparoscópica es más adecuada?

• Al comparar ambas técnicas laparoscópicas preperitoneales los meta-análisis existentes reflejan menor número de complicaciones en la vía extraperitoneal (TEP) que en la transabdominal (TAPP).

• Aunque se han descrito series amplias de TAPP con muy buenos resultados, en su detrimento algunos autores opinan que la “violación de la cavidad abdominal” para reparar un problema de pared junto a las complicaciones del neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intrabdominales y la obligatoriedad de una anestesia general la hacen conceptualmente poco atractiva.

• La TEP, desarrollada inicialmente por FERZLI Y MCKERNAN, se muestra como la mejor alternativa en el tratamiento laparoscópico de la hernia, al reproducir los preceptos clásicos en el acceso preperitoneal abierto ampliamente divulgados por NYHUS Y STOPPA. El defecto herniario se trata donde se produce, en el plano posterior, colocando una prótesis que cubre todo el orificio miopectíneo. La laparoscopia mejora la vía de acceso, que era una de las desventajas de la vía abierta, obteniendo una visión de la región preperitoneal superior a aquella y puede realizarse con anestesia loco-regional. En definitiva, la TEP, al reproducir fielmente los preceptos clásicos de la vía preperitoneal abierta, debe considerarse una mejora de una técnica clásica con resultados contrastados más que un procedimiento laparoscópico nuevo como sería el TAPP, en el que resulta difícil justificar entrar en el abdomen para resolver un problema parietal y, además, precisa una anestesia general.

Indicaciones

– Hernia inguinal bilateral.– Hernia inguinal recidivada.– Hernia crural recidivada.– Hernia inguinal primaria unilateral en paciente laboralmente activo que precise una reincorporación laboral precoz

 Contraindicaciones

– Absolutas:• Trastornos de coagulación.• Contraindicación a la anestesia general.– Relativas:• Hernia incarcerada o estrangulada.• Hernias inguinoescrotales de gran tamaño.• Existencia de laparotomía infraumbilical previa.• Pacientes menores de 18 años, todavía en crecimiento.

ANESTESIA Y COLOCACIÓN DEL PACIENTE

• El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas juntas. Puede realizarse un ligero Trendelemburg. El monitor se coloca a los pies del paciente.

• El cirujano se sitúa en el lado contralateral de la hernia a tratar en el TEP, con el ayudante y la instrumentista frente al cirujano. En el TAPP el cirujano se coloca en el cabezal del paciente.

HERNIOPLASTIA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEP)

Instrumental necesario– Optica de 0º.– Trocar de balón disector de espacio preperitoneal. No es imprescindible pero facilita la disección del espacio preperitoneal.– Trocar de Hasson umbilical.– 2 trocares de 5 mm.– Pinza de agarre, disector, tijeras y gancho de electrocauterio.– Malla de Polipropileno/Poliester de 15 x 15 cm.– Helicosutura.

Descripción técnica quirúrgica

• El paciente se coloca en decúbito supino a 0º en la mesa quirúrgica.

• Previamente micciona antes de bajar al quirófano, por lo que no se practica sondaje urinario.

1. A través de una incisión infraumbilical se incide la fascia anterior del recto, se desplazan las fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina posterior del recto. Por este trayecto se introduce un balón de disección que se utiliza para disecar la cavidad preperitoneal, espacio que luego se mantiene con un trocar de Hasson para la insuflación de CO2 a una presión de 8-10 mmHg

• 2. Colocación de 2 trocares de 5 mm en línea media con los que se realizará la disección. El primero se sitúa suprapúbico y el otro equidistante con el Hasson. Cuando la hernia es bilateral este acceso nos permite reparar ambos lados, no precisando canales de trabajo suplementarios.

• 3. Seguidamente se identifican estructuras: el ligamento de Cooper es el primer elemento anatómico que reconoceremos y nos servirá de referencia inicial.

• Los vasos epigástricos nos ayudarán a conocer si la hernia es directa o indirecta.

• VISIÓN ANATÓMICA: preperitoneal derecha.

1. Ligamento de Cooper. 2. Vasos epigástricos.3. Tracto iliopúbico. 4. Conducto deferente5. Vasos espermáticos

4. Por los 2 trocares de 5 mm se introduce un disector y una pinza de agarre.• La disección es roma, basada en maniobras de tracción-

contratracción, evitando el uso de bisturí eléctrico que disminuye la visión en el campo operatorio.

• La disección se inicia en sentido latero-externo hasta el músculo psoas, Sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte superior, a fin de evitar los vasos ilíacos. Se identifican los elementos del cordón (conducto Deferente y vasos espermáticos), rechazando posteriormente el peritoneo por encima de la espina ilíaca antero-superior. Se identifica el nervio fémoro-cutáneo y el génito-femoral

5. Una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reducción del defecto herniario. En los defectos directos, en muchos casos, el mismo balón disector ha reducido la hernia y únicamente debemos revisar las estructuras del cordón a fin de evitar una hernia asociada que podríamos olvidar.• En las hernias indirectas el saco debe aislarse.

Habitualmente se encuentra por delante de los elementos del cordón. Esta maniobra debe realizarse

minuciosamente a fin de evitar la perforación peritoneal que disminuiría el campo quirúrgico.

• 6. Colocación de una prótesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras, que debe cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad. Debe sobrepasar el ligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los elementos del cordón. Puede ser preformada o simple, de polipropileno o poliester.

Prótesis cubriendo el orificio miopectíneo en su totalidad.

7. Realizamos sistemáticamente la fijación de la malla con Helicosutura. Colocamos 2 agrafes en el ligamento de Cooper y otro latero-externo en el músculo recto.8.Aspiración del gas y cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson. Infiltración con anestésico local en los 3 trocares y cierre cutáneo sin dejar drenajes.

HERNIOPLASTIA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL(TAPP)

• El instrumental necesario y la posición del paciente es igual que el TEP.

• Se realiza el neumoperitoneo con aguja de Veress o bien con un trocar de Hasson umbilical, colocándose 2 tróocares de trabajo de 5 mm en cada flanco.

• La técnica se basa en acceder al espacio preperitoneal a través de la cavidad intrabdominal. Para ello:

1. Se realiza una incisión ovaloidea 4-5 cm por encima del orificio inguinal profundo en dirección a la espina ilíaca.

• 2. Disección anatómica del ligamento de Cooper, vasos epigástricos y elementos del cordón. Debe identificarse sistemáticamente la “zona de peligro o triángulo de Doom” donde están las estructuras vasculares que debemos evitar lesionar y la “zona de riesgo eléctrico” donde se pueden realizar lesiones nerviosas

3. Reducción del saco herniario.4. Colocación de una prótesis que debe cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad.5. Fijación de la malla con Helicosutura o colas.6. Cierre del defecto peritoneal. Es aconsejable realizar una sutura continua entre ambos colgajos peritoneales.7. Cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson. Infiltración con anestésico local en los 3 trocares y cierre cutáneo sin dejar drenajes.

POSTOPERATORIO

• Al presentar menos dolor que en la herniorrafia abierta muchos pacientes no precisan analgesia y se recuperan rápidamente. La reincorporación a sus actividades habituales y, en especial, el retorno a la actividad laboral es significativamente más rápida que en cirugía abierta. Esta reducción de días de baja laboral sirve para compensar el mayor coste de material laparoscópico y hacer, en su globalidad, el proceso laparoscópico más rentable.

COMPLICACIONES

• Están íntimamente relacionadas con la experiencia del cirujano en esta técnica laparoscópica y el conocimiento anatómico de la vía preperitoneal. Existen dos zonas de especial riesgo:

• • – Triángulo de Doom: los vasos ilíacos

están en su interior y existe riesgo de lesión de los vasos ilíacos. Es aconsejable realizar la disección de los elementos del cordón externamente.

• – Área de riesgo de lesión nerviosa (electrical hazard zone): la fijación de la prótesis debe hacerse por encima del tracto iliopúbico ya que si se hiciera por debajo podría lesionarse el nervio femorocutáneo lateral y el genito-femoral. Triángulo de Doom electrical hazard zone

• Inicialmente se describieron complicaciones intraoperatorias graves, habitualmente lesiones vasculares o viscerales (vesicales o intestinales) asociadas a la inexperiencia y al desconocimiento de la vía preperitoneal. En grupos expertos son poco habituales, aunque cuando se producen son potencialmente graves.

• Durante la curva de aprendizaje, cifrada en unos 50 casos, se ha descrito un aumento de complicaciones intra y postoperatorias, tiempo quirúrgico y recidiva. Los meta-análisis existentes, comparando las complicaciones en hernioplastia laparoscópica con abierta, demuestran que, un vez finalizado el periodo de aprendizaje, el índice de complicaciones es similar o menor en la reparación laparoscópica.

• Se han referido entre un 5-13% de complicaciones en hernioplastia laparoscópica.• La infección de la herida quirúrgica y el dolor crónico presentan menor incidencia

con el tratamiento laparoscópico. El seroma es la complicación más frecuente.• Habitualmente no precisa tratamiento y desaparece espontáneamente en• pocas semanas.En el TEP la rotura del peritoneo es una complicación específica de esta técnica.Se produce entre un 1-60%, preferentemente en pacientes ya operados de hernia.Disminuye el campo quirúrgico y es la principal causa de conversión.

RECIDIVA

• Los resultados de los meta-análisis demuestran que la recidiva es similar a las técnicas protésicas abiertas. Al igual que pasa en estas, su aparición está relacionada íntimamente con la experiencia del cirujano y algunos aspectos técnicos como la inadecuada disección del espacio preperitoneal, la no detección de un saco indirecto o la colocación de una prótesis pequeña o mal fijada son aspectos que pueden favorecer la aparición de una recidiva.

• Técnica En grupos expertos las complicaciones y recidivas son equiparables a la cirugía abierta, disminuyendo el dolor postoperatorio y el periodo de recuperación.

LAPAROSCOPICA HERNIA INGUINAL

“Yo conozco más de cien cirujanos a quienes permitiría alegremente que operaran mi vesícula biliar, pero sólo uno, o quizá dos, a quienes dejaría

exponer mi canal inguinal.”

Heneage Ogilvie.