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Scuola di Specializzazione in Psicoterapia PsicoanaliticaScuola di Specializzazione in Psicoterapia Psicoanaliticain ambito individuale gruppale e istituzionalein ambito individuale gruppale e istituzionale

Diagnostica clinica e costruzione del progetto terapeutico

Nicolò TerminioPsicoterapeuta – Ph.D.

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Una traccia generale• Il colloquio clinico di consultazione e il processo diagnostico.

• Dalla domanda di trattamento al trattamento della domanda.

• La riformulazione della domanda attraverso l’alleanza diagnostica e la

restituzione al/ai paziente/i.

• Dalla diagnosi alla pianificazione del trattamento.

• Alleanza terapeutica e “clinica-sotto-transfert”.

• Ragionamento clinico e variabilità del setting.

• Progetto terapeutico individuale, di coppia, familiare e/o istituzionale.

• La costruzione di un intervento singolo o in parallelo, di un progetto

terapeutico individuale, di gruppo, familiare o integrato.

• La ricerca qualitativa sui percorsi terapeutici.3

Diagnosi e formulazione del caso

La formulazione del caso è il resoconto narrativo delle informazioni raccolte e dedotte nel corso dei colloqui di valutazione diagnostica. Si tratta in altri termini dell’esplicitazione idiografica di quanto sintetizzato in forma nomoteticadall’etichetta diagnostica. Così come il report è la conclusione dell’ideale processo di assessment testologico, la formulazione del caso è l’ultima tappa del processo clinico diagnostico.

(Lingiardi, p. 15)4

Tre nodi da sciogliere

1. La molteplicità dei disturbi e dei meccanismi.

2. Una metodologia che modula gli interventi.

3. La variabilità del setting e l’efficacia del

progetto terapeutico.

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Molteplicità dei disturbi e dei meccanismi

• Molteplici meccanismi in un singolo disturbo.

• Disturbi diversi come conseguenza di un singolo meccanismo.

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Nella realtà del lavoro quotidiano, il problema che si pone al clinico, talvolta con drammatica evidenza, è la scelta della chiave interpretativa (e terapeutica) più utile al paziente. Se diamo per scontata la concorrenza di molteplici fattori eziologici – almeno nelle situazioni patologiche più gravi (che, d’altra parte, da sempre, empiricamente, vengono affrontate facendo ricorso a piùpresidi terapeutici: i farmaci, qualche forma di intervento psicologico formalizzato o meno, l’ospedalizzazione, forme di psychoeducation con i familiari ecc.) –comprendiamo che le maggiori garanzie di un intervento corretto si hanno quando è possibile stabilire una gerarchia fra i fattori che inducono il disturbo (o meglio i disturbi: perché anche il quadro sintomatologico èpressoché sempre multiforme) e affrontare ciascuno di essi nel modo adeguato.

(Del Corno, Lang, p. 73) 7

Il conflitto, nella mente del clinico, durante il lavoro diagnostico, fra le diverse spiegazioni possibili (e, successivamente, i diversi rimedi proponibili) è allora il motore del ragionamento che porta a stabilire una diagnosi e a instaurare una o più terapie.

(Del Corno, Lang, p. 73)

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Il metodo gruppoanalitico

• Una metodologia che modula gli interventi sul progressivo evidenziarsi di un processo psicodinamico, e che non mira soltanto a ridurre coattivamente il fenomeno nelle maglie restrittive di una teoria non disposta a mutare.

• Plexus: rete dinamica, intima: un numero relativamente piccolo di persone, che comprende la famiglia, si raggruppa dinamicamente, man mano che procede il trattamento, alla persona centrale – il paziente – soprattutto in connessione ai suoi conflitti che hanno un significato particolare per il disturbo che l’ha spinta a consultarci.

• Dal punto di vista del metodo: non costruiamo in anticipo il plexus ma seguiamo la psicodinamica del processo.

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Setting multipli e mobili

Corrado Pontalti ha sviluppato una riflessione teorica e metodologica sulla costruzione di setting terapeutici “multipli

e mobili”.

Le situazioni cliniche con cui si confrontano oggi gli operatori

della salute mentale richiedono infatti una capacità inedita di

progettare percorsi terapeutici che siano aderenti alla singolare situazione di cui ci si prende cura, rimanendo però

in stretta connessione con il massimo rigore metodologico.

La sfida clinica e sociale che attraversa la contemporaneitàrichiede infatti la capacità di esercitare un metodo di

intervento che sia flessibile e rigoroso allo stesso tempo.

La complessità delle forme psicopatologiche contemporanee

rende necessaria la costruzione di progetti terapeutici che non siano centrati sulla relazione con il singolo paziente, ma

che contemplino anche il coinvolgimento di figure

significative del gruppo di riferimento del paziente (familiari,

amici, altri terapeuti, altre istituzioni).

DSM 5

Tre sezioni (tre modi di usare il manuale):

1. Principi fondamentali2. Criteri diagnostici e codici3. Proposte e nuovi modelli di strumenti di

valutazione

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Classificazione dei disturbi secondo il DSM 5

1. Disturbo del neuro-sviluppo. 2. Spettro della schizofrenia e altri disturbi

psicotici. 3. Disturbo bipolare e disturbi correlati (lieve,

moderato e grave).

4. Disturbo depressivo.5. Disturbo d’ansia.

6. Disturbo ossessivo compulsivo e disturbi correlati.

7. Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti.

8. Disturbo dissociativo.

9. Disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati.

10. Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.

11. Disturbi dell’evacuazione.12

12. Disturbi sonno veglia.

13. Disfunzioni sessuali.

14. Disforia di genere.15. Disturbi da comportamento dirompente del controllo degli impulsi e della condotta.16. Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction.

17. Disturbi neuro-cognitivi.18. Disturbi di personalità (uguali al DSM-IV divisi per cluster).

19. Disturbi parafilici.

20. Altri disturbi mentali.21. Disturbi del movimento indotti da farmaci e altre reazioni da farmaci.22. Condizioni che possono essere oggetto di area clinica.

SWAP - 200

1. Le motivazioni, i bisogni, i valori morali e gli ideali, con i relativi conflitti;

2. le risorse e le caratteristiche affettive e cognitive;

3. l’esperienza di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri;

4. le esperienze evolutive che hanno maggiormente influito sulla vita psichica del soggetto.

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A ciascuno la sua relazionepsicoanalisi e modelli fenomenologico-dinamici

• Psicoanalisi e terapia psicodinamica• Psicoanalisi e dispositivi di vulnerabilità• Psicoanalisi e metodo della generatività• Psicoanalisi e campo istituzionale

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Psicoanalisi e terapia psicodinamica• Parlare è un’esperienza relazionale

• L’inconscio è un’altra logica

• Non è facile voler cambiare

• Significante e significato non coincidono

• Le catene significanti sono dei temi ricorrenti

• Di cosa parlano i sintomi?

• Agganciarsi al passato verso l’avvenire

• Non esiste un soggetto senza gli altri

• Il soggetto è responsabile

• Il paziente è analizzante

• Dire quello che viene in mente

• La psicoanalisi è una clinica sotto transfert

• Elaborare un sapere non saputo

• Il desiderio dell’analista è incluso nella cura

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Psicologia del patologico

La psicopatologia fenomenologica va intesa come

una “psicologia del patologico”, dove l’obiettivo

centrale dell’analisi clinica si traduce in un

percorso esplorativo sulle condizioni di possibilità

dell’esperienza umana. “In modo leggermente

paradossale, ci accade di dire talvolta che,

eliminando mentalmente uno ad uno tutti i tratti

‘patologici’ non si arriva affatto all’immagine di uno

‘psicologico’ normale, perché in realtà, in seguito

ad una sottrazione sistematica e artificiale di

questo tipo, non resta più niente del tutto, se non il

vuoto e il nulla” (Minkowski, pp. 55-56).16

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Dispositivi di vulnerabilità

“Con il concetto di «dispositivo di

vulnerabilità» si indicano quelle

caratteristiche che fanno di un

essere umano al tempo stesso un

essere fragile ed esposto alla

malattia e una persona in rapporto

dialettico con se stessa, aperta al

mondo e alla vita”

[G.Stanghellini, M. Rossi Monti,

Psicologia del patologico. Una

prospettiva fenomenologica-

dinamica, Cortina, Milano 2009, p.

XVI].

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I dispositivi di vulnerabilità:

struttura ed esistenza

• La concettualizzazione dei “dispositivi di vulnerabilità” si fonda

sull’assunto che vede la malattia mentale come un evento che

da un lato coinvolge e condiziona fortemente la vita del paziente

e dall’altro rimane comunque un evento rispetto a cui lo stesso

paziente può prendere posizione.

• I dispositivi di vulnerabilità descrivono le strutture invarianti

dell’esperienza che sovradeterminano il dipanarsi dei vissuti di

ciascun soggetto.

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4 dispositivi di vulnerabilità … più 1

1. Conflittoa. Volontà involontariab. Non tutto è coscientec. Distanza tra pulsione e ideale

2. Traumaa. Il soggetto in posizione di oggettob. Il trauma come eclissi del senso

3. Umorea. Umore, emozioni e affettib. Emozioni e oggetto intenzionale

4. Coscienzaa. Stato di vigilanzab. Coscienza fenomenica (trasparenza, prospettiva, presenza)c. Coscienza di sé (preriflessiva, riflessiva)

+1: Tempo

Psicoanalisi e metodo della generatività

• Incontrare le generazioni

• Matrice concettuale

• Metodologia d’intervento

• Clinica del cambiamento

• Campi di applicazione clinica

• Gli obiettivi della cura tra efficacia e fallimento

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Nicolò Terminio

Psicoterapeuta – Ph.D.

www.nicoloterminio.it