Propedéutica y semiología médica

Estado mentalPiel, pelo y uñas

La valoración del estado mental constituye una de las partes más complejas de la exploración neurológica

Historia de la salud mental

• Hacer preguntas abiertas: “¿ha tenido alguna vez algún problema emocional o un trastorno mental?

• Preguntas concretas: “¿ha visitado alguna vez a un consejero o a un psicoterapeuta?”, “¿le han recetado algo para sus problemas emocionales?” o “¿han ingresado alguna vez en el hospital, usted o algún miembro de su familia, por un problema emocional o de salud mental?”

La historia de la salud mental

Estar atento a:

• Cambios de ánimo.

• Fatiga.

• Llanto inusitado.

• Cambios del apetito o del peso.

• Insomnio.

• Molestias somáticas inespecíficas.

La historia de la salud mental

Detección de la depresión:

➢ ¿Se ha sentido mal, deprimido o desesperanzado en las últimas 2 semanas?

➢ ¿Ha notado muy poco interés o gusto por las cosas en las últimas 2 semanas?

➔ ¿Ha pensado alguna vez en hacerse daño o acabar con su vida?

PIEL, PELO Y UÑAS

Revisión de los antecedentes relacionados Antecedentes de la enfermedad actual

• Piel• sequedad, prurito, exantema,

bultos, cambios de color, textura, olor, cantidad de transpiración, cambios en verrugas o lunares

• Pelo• pérdida o crecimiento,

distribución, textura, color • Uñas

• cuarteamiento, rotura, decoloración, estrías, engrosamientos, marcas, separación del lecho ungueal

Antecedentes médicos

• Piel • problemas cutáneos previos,

tolerancia a la luz solar, sensibilidad al tacto disminuida o aumentada

• Pelo • problemas capilares previos y

problemas sistémicos • Uñas

• problemas ungueales previos y problemas sistémicos

Revisión de los antecedentes relacionados

Antecedentes familiares

• Piel• enfermedades o trastornos

dermatológicos actuales o previos en otros miembros de la familia

• Pelo• patrones de caída de pelo o

pigmentarios en la familia

Antecedentes personales y sociales

• Piel • hábitos en los cuidados de la

piel • Pelo

• hábitos de cuidado del cabello

• Uñas • hábitos de cuidado de las uñas

PIEL

Piel• Mantiene la homeostasis corporal, a pesar de las agresiones

diarias del entorno.

• Límite a los líquidos corporales y protege a los tejidos subyacentes frente a los microorganismos, las sustancias nocivas y la radiación.

• Modula la temperatura corporal y sintetiza vitamina D.

Piel• Casi el 16% del peso corporal y cubre una superficie de

unos 1,2 m a 2,3 m.

• Tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo.

La capa más superficial, la epidermis, es delgada, carece de vasos sanguíneos y se divide a su vez en dos capas:

un estrato córneo externo de células queratinizadas muertas y una capa celular interna, el estrato basal y el estrato espinoso, también denominada capa de Malpighi, donde se forman la melanina y la queratina.

La migración de la capa interna hacia la capa superior de la epidermis dura aprox. 1 mes.

La epidermis se nutre de la dermis subyacente. La dermis está bien irrigada y contiene tejido conectivo, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Se une, por debajo, al tejido subcutáneo o adiposo, también conocido como grasa.

El color de la piel normal depende sobre todo de cuatro pigmentos:

● La melanina: el pigmento pardusco de la piel, está genéticamente determinada y aumenta con la luz solar.

● El caroteno: es un pigmento amarillo dorado que se encuentra en el tejido subcutáneo y en zonas muy queratinizadas, como las palmas y las plantas.

● La oxihemoglobina: un pigmento rojo brillante, predomina en las arterias y los capilares

● La desoxihemoglobina: un pigmento algo más oscuro y azulado. Cuando está aumentada en los vasos sanguíneos de la piel otorga a ésta un tinte azul, conocido como cianosis.

Técnicas de exploración

Técnicas de exploración

• Comienza en el interrogatorio general y continúa durante la exploración física.

• El paciente debe llevar bata que permita una inspección minuciosa del pelo, las caras anterior y posterior del cuerpo, las palmas y plantas, y los espacios interdigitales de manos y pies.

• Dedicar 1 a 2 min a inspeccionar toda la superficie de la piel.

Piel

• Color: preguntar cambios de color.Buscar pigmentación parda, falta de pigmentación, eritema, palidez, cianosis y piel amarilla.

Cambios de pigmentación Mancha café con leche Mácula ligera, uniformemente pigmentada,

borde irregular. Diámetro 0,5 cm a 1,5 cm, benigna. 6 o más con un diámetro mayor a 1,5 cm hace pensar en una neurofibromatosis.

Tiña versicolor Infección de la piel por hongos Malassezia. 2 presentaciones clínicas: hipopigmentada e hiperpigmentada (versicolor), afectan al tronco, cuello y brazos. En personas de piel clara pueden parecer rojizas o de color canela, en lugar de pálidas.

Vitíligo Máculas despigmentadas en la cara, manos, pies, superficies extensoras y otras regiones que forman extensas áreas carentes de melanina. Color oscuro normal. Puede ser hereditario.

Cambios de pigmentaciónCianosis Azulado. Si es leve puede resultar difícil de

distinguir del color normal de la piel.

Ictericia Tiñe la piel de amarillo de manera difusa. Más fácil de ver y fidedigno en la esclerótica. También en las mucosas. Enfermedades hepáticas y hemólisis.

Carotenemia Amarillenta, a veces diferencia muy sutil. No afecta a la esclerótica. Alimentación rica en zanahorias y otros vegetales o frutas amarillos. No es perjudicial. Evaluar dieta.

Eritema Tinte rojizo, aumento del flujo sanguíneo.

Eritema heliotropo Manchas violáceas en los párpados en la dermatomiositis, una enfermedad del tejido conectivo.

Piel

• Hidratación: Xerosis, piel grasa, sudoración.

Piel

• Temperatura: Calor, frío y cualquier zona eritematosa.

Piel

• Textura: Rugosidad (hipotiroidismo), lisura, aterciopelada (hipertiroidismo).

Piel• Movimiento y turgencia:

Piel

• Lesiones:

• Localización y distribución anatómica. ¿Se extienden de forma generalizada o es´tan localizadas? ¿Afectan a zonas expuestas, intertriginosas o pliegues, caras extensoras o flexoras, o partes acras (como manos y pies)? ¿Están en zonas expuestas a alérgenos o irritantes concretos, como muñequeras o anillos?

Piel, lesiones• Tipos de lesiones. Máculas, pápulas, vesículas, nevos.

• Descubrir lesiones representativas y recientes que no hayan sufrido traumatismo por rascado o de otra manera.

• Inspeccionar cuidadosamente y palpar.

Lesiones cutáneas primarias

Lesiones cutáneas primarias

Nevos

• De la unión: máculas de color marrón.

• Intradérmicos: normalmente pápulas del color de la piel.

• Compuestos: normalmente máculas de color marrón.

Surco (sarna) Túnel diminuto, ligeramente elevado, en la dermis, que suele descubrirse en los pliegues digitales y en las caras de los dedos. Es como una línea corta (5-15 mm), recta o curva, de color gris, y puede acabar en una vesícula minúscula. Las lesiones cutáneas incluyen pápulas pequeñas, pústulas, zonas liquenificadas y excoriaciones. Con una lupa puede buscarse el surco del ácaro causante de la sarna.

Piel

• Color:

Piel

• Patrones y formas: ¿Son lineales, agrupadas, anulares, en arco, geográficas o serpiginosas? ¿Siguen algún dermatoma, es decir, cubren una banda de piel que corresponde al territorio de distribución de la raíz de un nervio sensitivo?

Lineales

Nevo epidérmico lineal

Geográfico

Micosis fungoides

Conglomeradas

Lesiones agrupadas del herpes simple.

Serpiginosas

Tiña corporal

Anulares, en forma de arco

Lesión anular de la tiña facial

• Úlceras por decúbito: por presión, sobre eminencias óseas sometidas a una presión continua, produce una lesión isquémica del tejido subyacente.

• Inspeccionar minuciosamente la piel para detectar cualquier signo temprano de eritema que se blanquee con la presión.

• Sacro, tuberosidades isquiáticas, troncáteres mayores y los talones.

• Signos de infección; drenaje, olor, celulitis o necrosis.

Evaluación del paciente encamado

Úlceras por decúbito

Estadio IPresencia de una zona enrojecida que no se blanquea con la presión, y cambios de temperatura (calor o frescor), de consistencia (firme o esponjosa), de sensibilidad (dolor o prurito) o de color (rojo, azul o púrpura en la piel oscura; rojo en la clara.

Estadio IILa piel forma una ampolla o llaga. Pérdida de grosor parcial de la piel o ulceración que afecta a la epidermis, la dermis o ambas.

Estadio IIIAparece un cráter en la piel, con pérdida del grosor total y afectación o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse al músculo subyacente, pero no a su través.

Estadio IVLa úlcera de presión se hace más profunda. Hay pérdida del grosor total, con destrucción, necrosis tisular y afectación del músculo o el hueso subyacente, y a veces de los tendones y las articulaciones.

Úlceras por decúbito

Cánceres de piel

★Son los más frecuentes en EEUU y afectan aproximadamente a 1 de cada 5 personas.

➔ Carcinoma basocelular: 80% de todos los cánceres de piel. Células inmaduras.

● Zonas de mayor exposición solar (cabeza, cuello).

● Crecimiento lento, casi nunca hacen metástasis.

Su aspecto habitual es el de pápulas perladas translúcidas, eritematosas o pigmentadas y con bordes con apariencia de collar, pero también pueden ser máculas rojas o incluso tener otras formas.

Cánceres de piel• Carcinoma espinocelular: 16%

de los cánceres de piel. • Células más maduras que

parecen la capa espinosa de la epidermis.

• Lesiones hiperqueratósicas con una superficie rugosa, o manchas planas y rojizas con aspecto inflamado o ulcerado.

Cánceres de piel

➔ Melanoma: Se relacionan con la exposición solar.

● A menudo aparecen en zonas que no suelen estar expuestas al sol pero que han sufrido quemaduras intermitentes (tronco, muslos).

● Se originan a partir de los melanocitos productores de pigmento de la epidermis.

● 4-5% de cánceres de piel.

● Potencialmente mortales. 80% de las muertes por cáncer de piel. Puede propagarse con rapidez al sistema linfático y a los órganos internos.

● Más frecuente 25-29 años.

● Detección cuando mide 1 mm o menos mejora el pronóstico.

Dermoscopia

Es una práctica de consultorio cada vez más útil que determina si una lesión melanocítica es benigna o maligna. Limita la cantidad de luz reflejada, facilitando la visualización de estructuras pigmentarias o vasculares más profundas.

Registro de los hallazgos, piel

“Buen color. Piel caliente y húmeda. Uñas sin acropaquias ni cianosis. Ningún nevo sospechoso. Sin exantema, petequias ni equimosis.”

“Notable palidez facial, con cianosis peribucal. Palmas frías y húmedas. Cianosis en los lechos ungueales de las manos y los pies. Nevo negro azulado, elevado de 1 cm x 2 cm, con bordes irregulares en el antebrazo derecho. Sin exantema”.

UÑAS

Uñas

Uñas❖ inspección

Principales alteraciones de las uñas

Las uñas proporcionan evidencias de enfermedades cutáneas latentes (psoriasis, liquen plano, alopecia arcata) u orientar hacia enfermedades de origen hepático, renal (uñas de terry, unas mitad y mitad).

Onicolisis

Separación de la lámina ungueal del lecho, en la parte distal y lateral, que avanza hacia la lúnula. Sus principales causas son:

• sistémicas(lupus eritematoso); • endocrinopatías(hipotiroidismo-tirotoxicosis); • embarazo; • anemias por defecto de hierro; • fármacos; • locales traumáticas; • infecciosas micóticas o bacterianas.

Onicomadesis

Desprendimiento de la uña por la parte proximal y su posterior caída. Sus principales causas son las enfermedades agudas, ampollares, estrés intenso y traumatismos.

Onicosquizia

Desprendimiento paralelo,horizontal, de las capas de la uña, sobre todo en la parte distal. Causada por:• factores exógenos (contacto con

álcalis)• enfermedades dermatológicas y no

dermatológicas (liquen plano)• fármacos(retinoides)• la vejez • idiopáticas.

Hoyuelos o unas punteadas

Depresiones puntiformes de la lámina ungueal debido a alteraciones de la queratinización en la matriz. También son denominadas uñas en dedal. Sus principales causas son:

• psoriasis• alopecia • areata • traumatismos

CoiloniquiaEs la uña cóncava, también llamada uña en cuchara”. Causas deficiencia de hierro, hemocromatosis, porfiria, diálisis/trasplantes renal, enfermedad tiroidea y acromegalia.

Uñas hipocráticas o en vidrio de reloj

Es el incremento de la convexidad, diámetro longitudinal y transversal y del ángulo de lovibond, formado entre el repliegue posterior y la placa ungueal, están presentes en los dedo de palillo de tambor. Su principal causa es la hipoxia crónica; otras son enfermedades digestivas, endocrinas, metabólicas e idiopáticas.

Surcos transversales de Beau

Depresiones transversales por detección parcial y transitoria de las función de la matriz; aparecen en la lunula y avanzan distalmente a medida que va creciendo la uña. Causas fiebre, eritrodermia y deficiencia de zinc.

Leuconiquia

Pigmentación blanca de la uña, que puede ser total, parcial, estriada o puntiforme. Causas son traumatismos, psoriasis, fármacos, anemia, cirrosis (uñas de Terry), hipoalbuminemia(unas de Muehrcke) e insuficiencia renal.

MelanoniquiaPigmentación negra, total o parcial de la lámina ungueal por aumento de la melanina. La melanoniquia parcial la causan los nevos enfermedad de Peutz-Jeghers, traumatismos y hematomas subungueales. De la total,la racial medicamentos, melanoma enfermedad de addison, síndrome de cushing y hematomas subungueales.

Paroniquia o perionixis

Inflamación de los tejidos periungueales caracterizada por la presencia de edema de la piel que rodea la uña, que luego afecta la tabla externa y produce surcos trasversales. Causas agudas:infecciosas (bacterias y virus). Las crónicas ,infección micótica, dermatitis por contacto y secundarias a vasculopatías periféricas.

Onicogrifosis

Engrosamiento(paquioniquia), elongación e hipercurvatura de la uña. Causas la edad avanzada vasculopatía periférica,y la falta de corte de la uña.

Anoniquia

Ausencia de la uña. Causas son: congénitas ( como parte de síndromes malformativos), transitoria (por fármacos) y definitiva (liquen plano) y traumática.

Onicorrexis

Son estrías longitudinales, con fisuras o sin ellas. se observan en alteraciones vasculares periféricas y en ancianos.

PELO

PeloLa unidad pilosebácea comprende el folículo pilosos, el músculo erector del pelo, la glándula sebácea y en algunos lugares, la glándula apocrina.El foliculo pilosos es una invaginacion de la epidermis que crece en forma oblicua hacia la profundidad de la dermis. Crece 0.33 mm por dia (1cm por mes). La caída fisiológica oscila entre 40 a 60 pelos diario.

La actividad del pelo es individual, clínicamente programada y pasa por 3 fases sucesivas:1)anágena o de crecimiento(el 85%) de los pelos del cuero cabelludo se encuentra en esta fase) 2) catágena o de involución,( 1%) 3)telógena o de reposos(14%)

Existen 3 tipos principales de pelo:

Lanugo: es el peli del feto que se desprende 1 mes antes del parto.

Vello: reemplaza al lanugo antes del nacimiento. Cubre la mayor parte de la superficie del cuerpo

Termina: es el pelo largo, grueso, duro y pigmentado, y con médula. Se encuentra en el cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba, axila y pubis.

Las alteraciones del pelo en su cantidad pueden deberse a enfermedades primarias y propias de él o enfermedades metabólicas-endocrinas (hipotiroidismo, anemia, estados febriles en caso de alopecia y porfiria, enfermedad de cushing, tumores suprarrenales u ováricos en caso de hirsutismo.

Pelo• Inspeccionar y palpar el pelo.• Observar su cantidad, distribución y textura.

• Alopecia: caída difusa, segmentaria o total del pelo.

PeloAlopecia areataZonas de pérdida de pelo redondas u ovaladas, claramente delimitadas, que suelen afectar a los adultos jóvenes y a los niños. No hay descamación ni inflamación visibles.

Tricotilomanía Caída del pelo por tirones o torsiones. Los folículos pilosos se rompen y tienen una longitud variable. Es más frecuente en la infancia, generalmente en situaciones de estrés familiar o psicosocia.

Pelo

Tiña de la cabezaZonas redondas de alopecia descamativa. Los pelos se rompen cerca de la superficie del cuero cabelludo. Casi siempre se debe a una infección fúngica por Trichophyton tonsurans de los humanos, y con menor frecuencia está causada por Microsporum canis de los perros o los gatos. Simula una dermatitis seborreica.

1.Bickley L., Szilagyi P. (2013). “BATES GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA E HISTORIA CLÍNICA“(11 edición). Barcelona, España : Wolters Kluwer Health, S.A.

2.Argente, A Horacio. (2013). “SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGIA, SEMIOTECNICA Y PROPEDEUTICA: ENSEÑANZAS APRENDIDAS CENTRADA EN LA PERSONA” (SEGUNDA EDICION). Buenos Aires: Médica panamericana

3. Seidel M. Henry, Ball W. Jane. (2011) “MANUAL MOSBY DE EXPLORACIÓN FÍSICA” (7ma edicion). Elsevier España, S.L Elsevier Mosby

Bibliografía