4/25/16    

1  

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

•  ผปวยและครอบครวเปน unit of care •  มทมสหสาขาประกอบดวย แพทย พยาบาล นกสงคมฯ •  ใหการดแลทกมตตามความตองการของผปวยและครอบครว •  จากการประเมนผปวย ทำ care plan เพอชวยใหผปวยได

รบการดแล และจด supportive services •  มการเยยมบาน และควรม community-health service •  การจดการอาการปวดและอาการอนๆ •  มโอกาสรกษาแบบคนไขในกรณมภาวะแทรกซอน/ฉกเฉน •  มการใหคำปรกษาทางโทรศพท •  มจตอาสามาชวย support ผปวยและญาต •  ม Bereavement services

Effective Symptom Management is an Important Element in PC

4/25/16    

2  

4/25/16    

3  

ผปวยและครอบครวไดรบขอมลโรค พยากรณโรค

และทางเลอกของการรกษาอยางตรงจรงมสวนรวมในการตดสนใจ

การทำงานเปนทม และมเครอขาย

•  ม community-health service รองรบ •  สามารถใหการดแลและตายทบานตามตองการ •  มโอกาสรกษาแบบคนไขใน กรณมภาวะแทรกซอน/ฉกเฉน •  มการใหคำปรกษาทางโทรศพทตลอด 24 ชม. •  มแมขายใหคำปรกษาแกศนย PC, FCT ในชมชน •  มจตอาสามาชวย support ผปวยและญาต •  ม bereavement services

* การทำงานแบบเครอขาย *

การส

อสาร

และช

องทา

งสอส

าร

ระหว

างเค

รอขา

ย

4/25/16    

4  

•  สรางศนย PC ทแขงแรง เปนแมขายใหคำปรกษา •  มระบบยา opioids •  สรางเครอขาย ระบบสอสาร •  มหอผปวยPC? ม OPD PC

•  Family care team PC •  มยาทจำเปนสำหรบ PC •  เปนศนยเครองมอ •  เปน home care center •  อบรมรพสต. จตอาสา

•  Family care team PC •  พฒนาระบบจตอาสาใน ชมชน •  กองทนชวยเหลอคา เดนทาง คาวสด ฯลฯ

ß แพทยอบรมระยะกลาง พยาบาลประจำ ศนยอบรมระยะกลาง/ยาว ß เภสชผานการอบรม รบผดชอบยา ทำ เครอขายและ node ยา ß อบรมเครอขาย รพช/รพสต. ß สรางระบบสงตอ ทำฐานขอมล ß สรางระบบใหคำปรกษา

ß ฝกอบรมระยะสนแพทย ß พยาบาลประจำศนยอบรมระยะกลาง ß  เภสชผานการอบรม รบผดชอบยา ß  Course อบรม TOT จตอาสา ß ศนยเครองมอแพทยงบกองทนสขภาพ ß ระบบสงตอ/สอสาร เปนพเลยงรพสต.

ß รพสต.ไดรบการฝกอบรมระยะสน ß  สสอ/รพสต.พฒนาระบบจตอาสา ß  ทมเยยมบาน ß ชมชนมสวนรวม จตอาสา เครอขาย ชมชน พระ ฯลฯ ß ระบบเชอมตอกบรพช./รพจ

โรงพยาบาลแมขาย ระดบเขต

ศนย Palliative โรงพยาบาลจงหวด สงตอ

อบต.

อสม. จตอาสา

สงตอ

เครอขายชมชน

สงตอ

สนบสนน วชาการ

ผปวย & ครอบครว

สนบสนน วชาการ สงตอ

องคกร ศาสนา

สนบสนน วชาการ

FCT PC โรงพยาบาลชมชน

สนบสนน วชาการ

•  มทม PC แบบสหสาขา •  แพทยทำหนาทใหการปรกษาผานการอบรม PC •  พยาบาลศนย PC ผานการอบรม PC ทำหนาท

- ขนทะเบยนผปวย - ประสานกบทมในหอผปวย - ดแลผปวยทซบซอนทปรกษาเขามา - เยยมบาน/ประสานการเยยมบาน - ประสานสงตอชมชน/สงตอศนยดแลตอเนอง - จดหาอปกรณ ยา/ประสานใหผปวยมใชทบาน

•  เภสชกรจดหายาโดยเฉพาะยาระงบปวดใหมใชอยางตอเนอง และประสานรพช.ในการรบยาตอ

•  นกสงคมสงเคราะห จดการเรองสทธการรกษา ประสานความชวยเหลอจากแหลงทรพยากรตางๆ

•  สรางเครอขายสงตอ •  พฒนาบคลากร ฝกอบรมบคลากรในรพ.และรพช. •  เปนพเลยงใหรพ.ระดบชมชน

•  แพทยเวชศาสตรครอบครว/แพทยทวไปใหการปรกษา symptom management

•  พยาบาลศนย PC ผานการอบรมทำหนาท - ขนทะเบยนผปวย - สอสารกบผปวย/ครอบครวเปาหมายการรกษา - ประสานงานทมในหอผปวย - เยยมบาน/สงตอ PCU, รพสต. - จดหาอปกรณและยาใหผปวยมใชทบาน

•  เภสชกร จดหายาและจดระบบยา/ node ยาโดยเฉพาะยาระงบปวดใหมใชอยางตอเนอง และประสานกบ PCU, รพสต. ในการสงตอเรองยาทผปวยใช

•  สรางเครอขายเพอการดแลอยางตอเนอง •  พฒนาบคลากร ฝกอบรมบคลากรในรพ. จดอบรมอาสา

สมคร •  เปนพเลยงให รพสต.

4/25/16    

5  

•  การจดระบบขนกบทรพยากรทมอย: primary care team โรงพยาบาลชมชน คลนกในชมชน

•  กรณแพทยหรอพยาบาลไมไดทำการเยยมบานอยางสมำเสมอ หรอไมมความรเรอง PC หรอไมม opioids การดแลทบานจะไมประสบผลสำเรจ

•  กรณทผดแลผปวยไมมความมนใจ หรอไมไดรบการฝกใหสามารถใหการดแลทดแกผปวย หรอไมมพยาบาลเยยมบานทมความรเรอง PC ชวยใหคำแนะนำ การดแลทบานจะไมสำเรจ

•  การดแลเรองความปวดยงไมไดรบความสนใจ •  บคลากรทางการแพทยขาดความเชยวชาญเรองการ

ดแลความปวด •  การจำกดและควบคมการใชยา เนองจากเปนสารเสพ

ตด ทำใหมการใชนอย •  ความเขาใจผดเรองการเกดการเสพตด กลวผลขาง

เคยง โดยเฉพาะในผปวยเดก •  ยาทมในรพ.ไมหลากหลาย มนอยชนด/ขนาด

•  ศนย/โครงการควรมแพทยผเชยวชาญเปนหวหนาศนย/โครงการ

•  ศนย/โครงการอาจอยภายใตหนวยงาน/ภาควชา/กลมงานหรออยภายใตฝายการฯ /ผอำนวยการโรงพยาบาล

•  แตละหนวยงานสามารถจดตงโครงการ PC ของตนเองถามโครงสรางบคลากรทไดรบการฝกอบรมและทรพยากรพอเพยง

พยาบาล ward 1

พยาบาล ward 2

พยาบาล ward 3

พยาบาล ward 4

พยาบาล ICU

นกสงคมสงเคราะห เภสชกร

ทมดแลความปวด Occupational/

physiotherapist

จตอาสา

แพทยหวหนาศนย พยาบาล PC เลขา

กรรมการ

•  ประสานงาน •  กำหนดนโยบาย •  จดอบรม •  ทำวจย •  Audit •  สรางเครอขาย •  หางบประมาณ

ศนยดแลตอเนอง

•  ผปวยในโครงการ: - โครงรางขนตอนการขอรบการปรกษา/สงตอ - ขอบงชของการรบผปวยเขาโครงการ - ขนตอนการรบเขาโครงการ - ระบบการทำแผนการดแล - บรการทใหแกผปวยและครอบครว - การทำแผนจำหนาย

•  นำเสนอโครงการตอผบรหาร

•  ฝกอบรมทมทำงาน คนหาขอมล ความรตางๆเกยวกบ PC มาเรยนรรวมกน

•  พบปะพดคยกบทมสขภาพสาขาอนๆ เชน Oncology, Surgery, Medicine เพอแนะนำทมงานและโครงการ ความเขาใจในงานททม PC ทำและการประสานงาน การทำงานรวมกนเปนสงทสำคญ

•  พบหวหนาหนวยเภสชของโรงพยาบาลเพอขอความสนบสนนเรองการจดหายา การเตรยมยารปแบบตางๆ

4/25/16    

6  

1.  Concept of PC and inclusion criteria Consultation system

2.  Assessment: PPS, ESUS, psychosocial spiritual care assessmentForms/reports and guidelines to be used

3.  Symptom assessment and managementManagement of lasts days of life

4.  Communication skills in PC 5.  Caring and empowerment of the carers 6.  Psychosocial and spiritual care

•  ในระดบรพศ/รพท ควรใหมการดแล PC แบบ hospital wide โดยการจดโครงสรางในรพ. โดยใหทกหอผปวยมพยาบาลดแลรบผดชอบผปวย PC ทไมซบซอน

•  กรณมอาการทตองจดการหรอม conflict ในครอบครว หรอมปญหาซบซอน ใหพยาบาลศนย PC เปนผดแล

•  มระบบการขนทะเบยนและตดตามผปวยอยางตอเนอง โดยการตดตามแบบ OPD case หรอโดยการเยยมบานโดยศนย PC เอง หรอโดยเครอขาย

•  สรางเครอขายและทำระบบสงตอทมประสทธภาพ พยาบาลรพศ/รพท ทำหนาทเปนพเลยงใหกบรพช/รพสต.

•  กำหนด criteria ของการ consult •  จดหาเครองมอทใชในการทำงาน และอบรมพยาบาลท

ดแล PC ใหรวธใช: pain scale, ESUS, PPS การประเมนดานจตวญญาณ/ครอบครว

•  สรางระบบประเมนคณภาพ ประเมนทก 6 เดอน •  สราง champion ทำใหเกดการพฒนางาน •  จดอบรมบคลากรในรพ.อยางทวถง •  อบรมพยาบาลศนย PC รพช.รพสต. สรางเครอขายสงตอ •  มการนเทศตดตามเปนระยะ