Upload
capd-angthong
View
166
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
4/25/16
1
• มอาการคลนใสหรออาเจยน หรอมทงสองอาการ? • ลกษณะการอาเจยน (ความถ, ปรมาณ, ความ
สมพนธกบการรบประทานอาหาร) • มทองผก? • มทองอด? • มอาการหรอลกษณะเฉพาะหรอไม?
gut obstruction, ICP, epigastric pain • Hypercalcemia? • ไดรบยาทอาจทำใหมผลขางเคยง? • มอาการเครยด?
Neurotransmitters:Serotonin, dopaminehistamine
Serotonin receptor antagonists àOndansetron Prokinetic/dopamine antagonists àMetoclopromide, haloperidol
Benzodiazepines àLorazepam Dexamethasone
Prokinetic drug for stasis/partial obstruction: Metoclopramide Surgery/corticosteroids for intestinal obstruction Octreotide, Buscopan to decrease secretions
Drugs: opioids, chemoTxBiochem: hyperCa, renal/liver failure
Medication Class
Drugs
Dopamine Antagonists
§ metoclopramide 10-20mg po/iv/sc/pr q4-8h § haloperidol 0.5-1 mg po/sc/iv q6-12h § domperidone 10 mg po q4-8h
Prokinetic § metoclopramide 10-20 mg po/sc/pr q4-8h § domperidone 10 mg po q4-8h
Serotonin Antagonists
§ ondansetron 4-8 mg bid-tid po/sc/iv § granisetron 0.5–1 mg po/sc/iv OD - bid
H1 Antagonists
§ dimenhydrinate 25-100 mg po/iv/pr q4-8h § promethazine 25 mg po/iv q4-6h
Miscellaneous § dexamethasone 2-4 mg po/sc/iv OD-qid § lorazepam 0.5 - 1 mg po/sl/iv q4-12h
• Oral hygiene care หลงอาเจยนทกครง • กนทละนอยแตบอยครง • ใหอาหารออน ยอยงาย • ลดอาการคลนไส -นำแอปเปล นำซบ นำขง • หลกเลยงการนอนหลงรบประทานอาหาร 30 นาท • ลดสงกระตน เสยง กลน ความปวด • สวมเสอผาทสบายตว ไมคบ • Acupuncture/acupressure • Relaxation and imagery
4/25/16
2
1. Drugs - 70-100% พบในผปวยทไดรบยากลม opioid, anticholinergic drugs
2. Advance cancer - Bowel obstruction - Spinal cord compression - Hyper Ca 3. Debility - ออนเพลย เคลอนไหวลดลง - ภาวะขาดอาหาร/นำ เนองจากอาเจยน/ไข 4. Others - ไมคนสถานท วตกกงวล กลว
• ประวต: ความถของการถาย, นสยการขบถาย,ลกษณะอจจาระ, อาการปวดทอง, ปวดเบง, บด, คลนใสอาเจยน, อาการทางระบบประสาท
• การตรวจรางกาย: - ตรวจหนาทอง: distension, sausage-like mass LLQ, visible peristalsis, bowel sounds - ตรวจระบบประสาท, PR ด rectal tone, impact stool?- Anus: hemorrhoids, fissure
• ผปวยทมถายเหลว กระปรบกระปรอย ตองระวงอาจเปน overflow diarrhea ซงเกดจาก stool impaction
• PR à อจจาระแขง à stool softeners à อจจาระนม à senna, bisacodyl à Empty rectum à plain film abdomen R/O high impaction/gut obst. รกษาตามการวนจฉย • ผปวยทไมสามารถรบประทานยา/spinal cord injury à suppository or fleet enema
Constipation Score >7 à aggressive treatment
Dalal s. J Pall Med, 2006
Evacuate ถาม impact feces ให metoclopramide ทำ abdominal massage SSE, Unison enema Laxative + stool softener
0 = No feces 1 = Stool occupy <50% of lumen 2 = Stool occupy >50% of lumen 3 = Stool completely occupy the lumen
• Stimulants Senna (Senokot) Bisacodyl (Dulcolax)
• Softeners Lactulose Magnesium salts
• Fibre*psyllium (Metamucil)
* หลกเลยงการใช fibre laxatives ในผปวย palliative care
• Suppositories & enemas Glycerin / bisacodyl Bisphosphanate (Unison enema)
Class Medication Dose Route SE Stimulants Senna 2-4 tab HS PO Nausea,
cramping Bisacodyl 5mg/tab
5-15 mg OD PO PR
Nausea, clamping
Stool softeners
Lactulose 15g/10 ml
15-30 ml TID
PO Diarrhea, nausea
Docusate 100mg/tab
50-200 mg/d divide 1-4 doses
PO Diarrhea, nausea
4/25/16
3
• ใหขอมล สาเหต อาการ แผนการดแลทจะไดรบ • ดแลใหอาหารทมกากใย/กระตนการขบถาย เชน
ขเหลก มะขาม ลกพรน • ดแลใหไดรบนำอยางนอย 1500/day • ดแลใหไดรบยาระบายตามแผนการรกษา • กระตนใหมการเคลอนไหวรางกาย • ฝกการขบถายเปนเวลา • จดสถานท มดชด สวนตว มมานกน • พจารณา manual evacuation ตามเหมาะสม
• เปนผลขางเคยงของการใช opioids • Opioids ลด peristalsis ของลำใส • มกไมพบ tolerance จงตองใหยาระบายตลอดเวลา
ทใชยาน • การดแลเรองอาหารอยางเดยวมกไมชวย • หลกเลยงยาเพมกากอาหาร bulk-forming agents • ควรใหยากลม stimulants/softeners – Senna, bysacodyl + lactulose, Mg sulphate
• พบ 20-50% ใน ovarian CA, 10-29% ในcolorectal CA (Ripamonti, 2008; Tuca, 2008)
• ระยะเวลาทวนจฉยมะเรงจนเกด MBO ~ 6-24 Mo • Estimated median survival ในผปวยทผาตดไม
ได ~1 เดอน และ 6-month life expectancy <8% (Tuca, 2008)
• การให parenteral nutrition ไมเปลยนแปลงพยากรณโรค
• สวนใหญผปวยจะรสกพออยได • ไมคอยมอาการคลนใส • รสกสบายขนหลงอาเจยน มกอาเจยนหลงรบ
ประทานอาหารไมนาน • ทองไมอด • อาเจยนมกไมม bile ปน
• มคลนใส อาเจยนมาก
• มอาการออนเพลย
• ทองอดมาก
• ใน complete obstruction มปวดบดเปนพกๆ (colicky pain) ไมผายลม ไมถายอจจาระ
• อาเจยนบอย ปรมาณไมมาก
• Surgical options – Resection – Stoma – Stent (Self-expandable metal stents
SEMS as an alternative or adjunct to surgery)
• Laser ablation
4/25/16
4
• ม intestinal motility จาก diffused carcinomatosis • อายมากกวา 65 ป โดยเฉพาะถาม cachexia รวมดวย • ม ascites ทตองเจาะบอยๆ • Advance cachexia • เคยฉายแสงบรเวณชองทอง/ชองเชงกรานมากอน • ม distant metastases, pleural effusion, pulm mets • การอดกนเปนหลายตำแหนง • Poor performance status
EPEC module – Bowel obstruction
• Hydration – Intravenous – Subcutaneous (preferred)
• Prokinetics : Metoclopramide • Analgesics : Morphine, fentanyl • Anti-emetics: Haloperidol • Anti-secretary agents : Buscopan
Octreotide
• Metoclopramide 60 -80 mg SC over 24 hrs • Hyoscine butylbromide (Buscopan) 60mg SC
over 24 hrs in the case of total obstruction (Colic)
• Haloperidol 5 -10 mg SC over 24 hrs if nausea is a significant symptom
• Dexamethasone 8-16 mg IV/SC for recent total obstruction
• Octreotide 300 -600 mcg SC over 24 hrs to control frequent large volume vomits
Cochrane Review 2008 • Dexamethasone 6-16 mg IV/SC may bring
about resolution of obstruction • Incidence of side effects is extremely low • No impact on length of survival
• ใหผปวยรบประทานอาหารเหลวเทาทได ลำใสยงพอดดซมนำ ไดบาง
• ผปวยมกทนความไมสขสบายจากสภาวะขาดนำไดถาดแล mouth care ด
ขอผดพลาด ความเขาใจของศลยแพทยและบคลากรสขภาพวา complete gut obstruction ตองรกษาโดยการให IV drip และ NG suction เทานน
EPEC module – Bowel obstruction
4/25/16
5
• Symptom: N/V, pain, gut obstruction
• รบทราบความจรง ทำ living will • ตองการกลบบาน
ปฏเสธทจะมารพ.อก • สามเสยชวตแลว มนอง
สาวเปน primary care giver
• ม รพสต.อยใกลบาน
Morphine 20 mg (2 amp) + Buscopan 80 mg (4 amp) in syringe driver continuous subcut infusion in 24 h.
Morphine 30 mg (3 amp) + Buscopan 120 mg (6 amp)
• ลกษณะเฉพาะในผปวยระยะทาย – ไมตอบสนองตอการนอนพกผอน – ไมสมพนธกบการออกกำลงหรอการทำ
กจกรรม • เปนอาการทพบบอยในผปวยระยะทาย โดย
เฉพาะชวงทายของชวต • มผลตอการดำเนนชวตและกจกรรมของผปวย
ทำใหวตกกงวล รสกโดดเดยว คณภาพชวตไมด
Physical • การดำเนนโรคของผปวย:
CA, HF, COPD, ESRD • การควบคมอาการทไมม
ประสทธภาพ: ปวด หอบ • ผลขางเคยงจากการรกษา:
CMT, RT, ยาขบปสสวะ • Cachexia • ซด • Fluid-electrolyte imbalance • นอนไมหลบ
Psychosocial • ภาวะซมเศรา • ความเครยด • ปญหาครอบครว • ปญหาดานจตวญญาณ
คนหาสาเหต และแกไข
• ใหขอมลแกผปวยและครอบครว • การจดกจกรรมใหเหมาะกบสภาพรางกาย ใช
อปกรณชวย เพอผอนแรง rehab program • จดการอาการไมสขสบายตางๆอยางมประสทธภาพ • ประเมนยาตางๆทผปวยใช • ประเมน fluid-electrolytes, intake • ใหเลอดถาซดมาก • กำจดปจจยททำใหนอนไมหลบ ใหยาชวยใหหลบ • รกษาภาวะเครยด/ซมเศรา • การดแลดานจตสงคม จตวญญาณ
4/25/16
6
• การให Dexamethasone (ผปวย survival <4 wk) – ชวยใหผปวยรสกสบายขน (feeling of well-
being) ชวยใหรสกมเรยวแรง – ประสทธภาพมกลดลงหลง 4-6 สปดาห – ควรใหตอเนองจนกวาผปวยเสยชวต
• การใหยากลม CNS stimulants เชน methylphenidate
• มกไมสามารถเลยงไดในระยะสดทาย โดยเฉพาะผปวย CA, HF จาก hormonal dysregulation, inflammatory mediators
• แมใหอาหารเตมทกปองกน cachexia ไมได • ความรนแรงสมพนธกบพยากรณโรค • สาเหตอน: - ยาและการรกษา eg. ยาขบปสสวะ
- อาการไมสขสบายทไมไดรบการแกไข Pain, constipation, dyspepsia, gastric stasis dry/sore-mouth, mucositis, candidiasis
- Psychosocial & Emotional distress
Non-pharm Rx • คนหาและจดการสาเหต • ใหขอมลแกผปวย/
ครอบครวเพอการยอมรบ • จดอาหารใหดนารบ
ประทาน ใหทละนอยแตบอยครง
• จดบรรยากาศใหเออตอการรบประทาน
Pharm RX • Nutritional support
ในผปวย GI obst • Appetite stimulants
- Progestogens (Megestrol acetate) - Dexamethasone เพมความอยากอาหาร ใชในผปวยท survival < 4wks เนองจากมผลขางเคยง
สาเหต • มะเรงในชองปาก • Fluid/elec imbalance: ขาดนำ hyper Ca • การรกษา: CMT, RT บรเวณศรษะลำคอ à
salivary grand fibrosis • ยา: amitrip, plasil, MO, diuretics,
antihypertensives, antihistamines • ตวผปวย: หายใจทางปาก กงวล ซมเศรา ตดเชอ • อนๆ: กาแฟ บหร เหลา ให O2 ทไมม humidified
• นำลายเหนยว เคยว กลนอาหารลำบาก
• การรบรสเสย เบออาหาร • พดลำบาก • มกลนปาก จากอาหารคาง
ในปาก ฟนผงาย • มโอกาสเกดแผล ในปากและ
ลนอกเสบ ตดเชองาย • ไมสามารถใสฟนปลอมไวได
4/25/16
7
• จดการสาเหต • Artificial saliva • Pilocarpine tab 5-10 mg tds
(contraindication in asthma, COPD) • 4% Pilocarpine eye drop 3-5 drops (6-10
mg) tds (Unlicensed)
• รกษาความสะอาดชองปาก สมำเสมอ • Mouth care กอน/ระหวาง/หลง การฉายแสง • ถาลนมคราบขาว ใชแปรงขนนม หรอใช 1.5%
hydrogen peroxide/sodium bicarb บวนปาก • อมนำแขง จบนำบอยๆ • เพม saliva flow - อมผลไม (สบปะรด/มะนาวฝาน
แชแขง) ลกอมรสเปรยว เคยวหมากฝรง (sugar free) • เลยงอาหารแหงกรอบ กาแฟ บหร แอลกอฮอล • เพมความชนภายในหอง
สาเหต: • ยา: MO, amitrip • RT • หายใจทางปาก • CMT • Herpes simplex • Aphthous ulcers
การรกษา • รกษาสาเหต
Candidiasis - cotrimazole Herpes simplex - Acyclovir • ทา Kenalog in orabase • ยาแกปวด:
Xylocaine viscous 2% soln ทาASA 325 mg + NSS กลวปากMorphine oral/inj ในรายรนแรง • เลยงอาหารรอน เผด รสจด • Mouth care
• Pruritus /itching (คน) • Pressure ulcers (แผลกดทบ) • Fungating wound (แผลมะเรง) • Colostomy (แผลผาตดลำไส) • Fistula (แผลทมรรว/ทะล)
สาเหต • มกพบในผปวย ตบวาย
jaundice ไตวาย • ผวแหง โดยเฉพาะผสง
อาย • Skin disease • Side effect จากยา
เชน ATB, anticonvulsants
การรกษา • รกษาสาเหต • Antihist, ondanxetron • Tropical corticosteroid • หลกเลยงการอาบนำอน • ทาครมหลงอาบนำ • ตดเลบใหสน • ใสเสอผาทเหมาะสม ไม
คบแนน
แบงเปน 4 ระดบ I = ผวหนงแดง กดไมจางหาย II = ตมใสพอง แผลทชนตนๆ epidermis, dermis III= ลกลามเขา subcutaneous tissue เรมมเนอตาย IV= แผลลกลาม ถงกระดกมเนอตายมากขน สาเหต - อยทาเดยวนานๆ - เปยกชน - อวน นำหนกมาก - ลากเสยดส - ไขสง - ภาวะซด - ขาดสารอาหาร Alb ตำ
4/25/16
8
Drug • Zinc paste • Duoderm • ยาฆาเชอ • ผาตด
Non -Drug • คนหาปจจยเสยง/กำจดสาเหต • พลกตวบอยๆ • ดแลผวหนงใหสะอาด ไมเปยกชน • ใชวธการยก แทนการลาก ดง • ใหนำอาหารอยางเพยงพอ • ดแลเรองไข แกไขภาวะซด • ทนอน นม เรยบตง • ใชทนอนลม • แผลเกรด I-II dressingสมำเสมอ ทา zinc paste/ตด duoderm
Ferrell & Coyle , 2006; Twycross, Wilcock & Stark, 2009
• พบได 5% ของผปวยมะเรง และ 10% ของผปวยมะเรงระยะลกลาม
• มกพบในชวง 3-6 เดอนสดทายกอนเสยชวต • มกพบในโรคตางๆ ตามลำดบดงน – Breast cancer * พบประมาณ 25% – Malignant melanoma – Lung cancer – Colorectal cancer
Pain
Bleeding
Bad smell
Itching
Exudate
Psychosocial Self-image
Ferrell & Coyle , 2006; Twycross, Wilcock & Stark, 2009
• Surgery : มกไมคอยมบทบาท เนองจากมโอกาสมเลอดออกมาก มการตดเชอ
• Chemotherapy : อาจชวยลดขนาดกอน ถาเปนชนดทตอบสนองดตอ CMT
• Radiotherapy : ชวยลดขนาดกอน ลดภาวะเลอดออกจากแผล ลดอาการปวด ลด exudate
4/25/16
9
• ใหยาลดปวดกอนทำแผล – Fentanyl inj. 25 mcg (0.5cc) SL 5-10 นาท – Ketamine 0.25 ml ผสมนำผงเปน 2 ml SL 10
นาทแลวกลนกอนทำแผล 15 นาท • Superficial pain – Ice pack ประคบกอนและหลงทำแผล
topical lidocaine ใหทนทหลงทำแผลเสรจ – ใช topical analgesia (opioid) ยาออกฤทธโดย
ไปจบกบ peripheral opioid receptor MO-IR บดผสม KY-gel ใสทแผล (Back & Finley 1995) MO inj 5 mg ผสม KY-gel 5 ml (Waller & Caroline,2000)
• Adrenaline ซบกอส กดแผลนาน 5-10 นาท
• Sucalfate (ulsanic) 1 gm ผสมกบ water 1 ml +KY- gel 1 หยด apply บรเวณทเลอดออก
• ใช sofatule
อาบนำตามปกต เปนผลดตอจตใจทำใหผปวยรสกวารางกายสะอาด
Debridement necrotic tissue • สำลซบ NSS จนชมขดถเนอตายออก • ใช syringe ดด NSS 35 ml ใชเขมเบอร 18 ฉด
ลางแผลชวยชะลางเนอตายออก • วธการ autolytic โดยการใชผลตภณฑ Hydrogel
Ferrell & Coyle , 2006; Twycross, Wilcock & Stark, 2009
• บดยา metronidazole tab (200 mg) ใหละเอยดแลวโรยบนแผล
• ใช gauze ชบ metronidazole inj จนชมแลวนำไปปดหรอ pack เขาไปภายในโพรงแผล สามารถลดกลนไดภายใน 2-7 วน
• ระวงอยาใหแผลแหงมฉะนนกอสจะตดกบแผล ถาลอกออกจะสงผลใหปวดและเลอดออกได
• เปลยนวสดชนแรกวนละครง • ใชวาสลนกอสในการปดแผลชน
แรกกอนและชนทสองตามดวย ทอปกอส
• ชนทสองเปลยนวนละ 2-3 ครง ถาสารคดปรมาณมาก
• ปกปองผวหนงรอบๆ แผลจากสารคดหลงโดยใช skin barriers