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Modelos de Redes Asistenciales
Un abordaje teórico y reflexiones practicas…
1Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Los puntos de esta charla
1. ¿Eran necesario nuevos modelos de organización del sistema de Salud?.
2. ¿Para un nuevo modelo de organización, que disciplinas nos pueden ayudar?.
3. ¿Que son las redes de Salud?.
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Pregunta
1¿Son necesario
nuevos modelos de organización del sistema de Salud?.
3Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Los fundamentos de una necesidad de cambio del Modelo Actual
Nuevos Conceptos en salud Publica
Evidencias y reflexiones de autores
La historia antes y después de ALMA ATA
Nivel de incomodidad
con las explicaciones
4Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Nuevos Conceptos en salud Publica 1
Nuevas teorías y movimientos en la Salud publica Luego de Alma Ata
1986 Carta de OTTAWA para la Promoción
de la Salud: empieza los movimientos asociados a la
Promoción de la Salud.
2000 Cumbre del milenio. Se desarrollan las
metas del milenio en la ONU
2009 Comisión de Determinantes Sociales de la
Salud
5Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Nuevos Conceptos en salud Publica 2
La Salud Publica en las Américas*: nuevos conceptos, análisis de desempeño y bases para la acción
2002
1. Nuevo objetivo central de la salud publica.2. Delimita el campo de actuación de la
salud publica.3. Nuevos principios y valores en Salud
Publica.4. Se definen nuevas condiciones requeridas5. Se identifican nuevos actores necesarios
para el funcionamiento6. Una necesidad de abordar la realidad con
una mirada ética: la equidad.7. Nuevos escenarios políticos
Capitulo 4: fundamentos de la Renovación Conceptual. En: La Salud Publica en las Américas*: nuevos conceptos, análisis de desempeño y bases para la acción. Washington, D.C.: OPS, 2002.
6Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Nuevos Conceptos en salud Publica 3
Declaración de Montevideo• Compromiso de facilitar la inclusión social y
equidad en materia de salud.• Reconocimiento de las funciones decisivas
(participación)• La orientación hacia la promoción y la
atención integral e integrada• Fomento del trabajo intersectorrial• Fortalecimiento el RRHH• Orientación hacia la calidad y seguridad del
paciente• Establecer condiciones estructurales que
permitan la renovación de la estrategia de la APS
• Garantía de sustentabilidad financiera• Investigación y desarrollo tecnológico
adecuados• Fortalecimiento de redes y asociaciones de
cooperación para apoyar la APS
Resolución CD44.R6OPS/OMS año 2003
Declaración de MontevideoOPS/OMS año 2005
La Renovación de la Atención Primaria de la Salud en las
Américas2007-2010.
7Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Nuevos Conceptos en salud Publica 3
La Renovación de la Atención Primaria en las Américas*
2007
Ejes conductores• Revitalizar la capacidad de los países de dar
una respuesta coordinada, efectiva…para lograr mejoras sostenibles.
• Nuevos desafíos epidemiológicos…• Reconocimiento creciente de la APS como
estrategia…• Consenso de que la APS es un enfoque solido…• “limitaciones de los servicios de salud
tradicionales…”• Complejas relaciones entre determinantes
sociales, económicos, políticos y ambientales de la salud…
8Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Nuevos Conceptos en salud Publica 4
Informe de la Salud en el
Mundo 2008: la Atención
Primaria de la Salud, mas
necesaria que nunca.
5 Deficiencias comunes en la prestación de servicios de salud
• Atención inversa• Atención
empobrecedora• Atención fragmentada• Atención peligrosa• Orientación
inadecuada de las prestaciones de salud
9Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
1.Dualidades de conceptos2.Slogans
3.Falta de eficacia
Evidencias y reflexiones de autores
11Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Evidencias y reflexiones de autores
1. Dualidades de conceptos
Declaración de Alma Ata (inciso VI)La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial
basada en métodos y tecnologías prácticos, cientificamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Consejo…
Consejo…siempre lea la letra chica…
12Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Evidencias y reflexiones de autores
Modalidades de APS que se observaron en distintos
países1.Esquema organizativo2.Nivel de atención3.Conjunto de actividades4.Filosofía de atención
Vuori, H. 1981
13Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Evidencias y reflexiones de autores
salud pública de méxico / vol. 52, no. 1, enero-febrero de 2010 14Direccion de Promocion y Prevencion
Secretaria de Salud. 2011
Evidencias y reflexiones de autores
La Atención Primaria de la Salud como slogan
…manifiesta incapacidad estatal para satisfacer necesidades mínimas. El peso de la deuda externa y la incapacidad para recaudar fue acompañado por una creciente deslegitimación política e institucional. Todos estos cuestionamientos de fondo alcanzaron también al sector salud, pues los beneficios que se derivarían de las políticas sociales vinculadas con el cuerpo y el bienestar jamás se hicieron efectivos, a pesar de las frecuentes promesas hechas por la corporación médico-estatal (recordemos a modo ilustrativo el eslogan «Salud para todos en el año 2000»).
Secheto, Sergio. La Bioética frente a los procesos transformadores de los servicios de salud. Cuad. Bioet. 2004/3ª.
15Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
La Atencion Primaria de Salud (APS)
en Uruguay.
Dr. Hugo Dibarboure
Icasuriaga.
“…Pretender modificar situaciones económicas y sociales de poblaciones pobres, que no son vulnerables por acciones que puedan emprenderse desde el sector salud, determina que el empeño sea retórico y burocratizador en general y frustrante para los bien intencionados. Ello no implica que el médico o el equipo de salud actuante no contribuyan a atenuar situaciones concretas que se le presenten en su práctica. Por otra parte, aquella pretensión nos distrae de lo específico…”
Evidencias y reflexiones de autores
16Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Evidencias y reflexiones de autores
Falta de eficacia
“En la mayor parte de los países de las Américas se han llevado a cabo reformas en el sector de la salud durante las últimas décadas. Las razones que las impulsaron fueron diversas, pero se destacan el aumento de los costos, la ineficiencia del sistema de salud, la baja calidad de los servicios, los insuficientes presupuestos públicos y la necesidad de aplicar las nuevas tecnologías y diversos cambios en la función del estado. A pesar de las elevadas inversiones realizadas, el efecto de la mayor parte de las reformas sobre la salud y la equidad parece ser insuficiente o incluso negativo “
Mackincko, M. La Renovacion de la Atencion Primaria en las Americas. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(2/3), 2007
17Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Evidencias y reflexiones de autores
Falta de eficacia
18Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Evidencias y reflexiones de autores
Falta de eficacia
19Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Año 2000…
Evidencias y reflexiones de autores
Quizás fue una expresión de deseo para que todos se olviden que había una meta: Salud Para Todos En el Año
2000.
Ningún articulo indexado en BVS en los años 1998, 1999 o 2000 hace referencia a si se logro o no la meta Salud Para Todos en el año 2000…en cambio…
20Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
La historia antes y después de ALMA ATA
3 líneas históricas
Sistemas de salud integrados
Medicina comunitaria
Economía neoliberal.
21Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Los Sistemas Integrados de
Salud
A.P.S.
Atención Primaria de la
Salud
La historia antes y después de ALMA ATA I
22
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Esto empieza en …
• 1919. Gran Bretaña. Se crea el Consejo Consultivo de Servicios Medicos y Afines.
• “ Considerar y formular recomendaciones
acerca del esquema o de los esquemas necesarios para
porporcionar en forma sistematica aquellos servicios medicos y
afines que, a juicio del consejo, deben estar a
disposicion de los habitantes de una
region dada”
23
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
“Ubicamos en este punto el principio de una concepción en la cual se inspira
la A.P.S. para la cobertura de la población de un área dada, y el
medico generalista como ejecutor de acciones en que se integran el
tratamiento de la enfermedad y la medicina preventiva”
“La Atencion Primaria de la Salud” en: Mazzafero V, Giacomini H, Fernandez Iriarte M: Salud Publica y Politica. 1ªed.- Buenos Aires:
Atlante Argentina, 2007. pag 115-120.
24
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
1920. Informe Dawson. (evaluación de las recomendaciones que surgen de
dicha ley).
Conclusiones “… debido a que la
organización se ha mostrado inadecuada y porque no pone las ventajas del conocimiento medico de manera adecuada al alcance de la población …”
Recomendaciones• El sistema se inicia con
servicios médicos, odontológicos, farmacéuticos, de enfermería, partera y visitadores domiciliarios de carácter preventivo y curativo relacionado con el hogar.
• Estos debían contar en cada región con un CENTRO PRIMARIO de SALUD.
• Cada grupo de CENTROS PRIMARIOS DE SALUD debia contar con un Centro Secundario de Salud con mayor capacidad resolutiva y atendido por especialistas.
• Los centros secundarios debían estar relacionados con un hospital docente.
25
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
La diagramación ideal de un sistema basado en atencion
primaria (Dawson-1920) • Dawson creía que el
sistema de atención se debía basar en un sistema de atención primaria, el cual en ocasiones debia referir al sistema de atencion secundaria.
• Creía que estos centros debían ser manejados por médicos generalistas.
¿No es una red asistencial acaso?
26
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Los movimientos Sociales
Comunitarios
A.P.S.
Atención Primaria de la
Salud
La historia antes y después de ALMA ATA II
27
Los movimientos Sociales Comunitarios
28Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
La el crecimiento de la ideología
neoliberal de los 70 a los 90
A.P.S.
Atención Primaria de la
Salud
La historia antes y después de ALMA ATA II
29
El Informe Brandt
La historia antes y después de ALMA ATA IICarrera política
Entre 1930 y 1943 se desempeñó como funcionario público en el Banco Nación y luego en el Ministerio de Hacienda. A partir de 1935 fue uno de los fundadores y primer Gerente General del Banco Central de la República Argentina, cargo que ocupó hasta 1943.[editar] CEPAL y UNCTADEntre 1950 y 1963 Prebisch fue Secretario Ejecutivo de la Comisión Económica de las Naciones Unidas para América Latina y el Caribe (CEPAL). Posteriormente, ejerció el cargo de Secretario General de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo (UNCTAD).[editar] Plan PrebischEntre octubre de 1955 y enero de 1956 elaboró, para el gobierno de facto de la Revolución Libertadora, un diagnóstico de la situación económica de Argentina y un plan de acción para resolver los problemas económicos. La propuesta, que incluía la incorporación del país al Fondo Monetario Internacional produjo un rechazo generalizado de todas las fuerzas políticas. Su más importante, tal vez único, resultado, fue la creación del Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria
Entre 1964 y 1967 fue miembro de la Asociación Latinoamericana de Libre Comercio (ALALC) y la Alianza para el Progreso. En 1967 fue nombrado por el gobierno uruguayo presidente del Banco Central de Uruguay, cargo que abandonó un año después para convertirse en asesor del Banco Interamericano de Desarrollo….En 1970 se trasladó a Venezuela, donde desempeñó el cargo de asesor del gobierno venezolano en cuestiones de planificación. Desde 1972 fue secretario general de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPALC). En 1973 fue uno de los fundadores del Foro del Tercer Mundo y su primer presidente electo hasta el año 1976. Entre 1973 y 1978 fue asesor de la ILPES. Fue director del BID desde 1998 hasta 2005
El 14 de noviembre de 1969 fue elegido candidato del Partido Revolucionario Institucional a la presidencia de la República. Triunfó en las elecciones de 1970 y gobernó desde el 1 de diciembre del mismo año hasta el 30 de noviembre de 1976. Su período presidencial cargó con las consecuencias de la represión oficial del movimiento estudiantil de 1968 (matanza de Tlatelolco) bajo el mandato de su predecesor, Gustavo Díaz Ordaz. En el ámbito internacional se iniciaba un fenómeno de inflación-recesión que tuvo efectos relevantes para México.
30Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
La historia antes y después de ALMA ATA
3 líneas históricas
Sistemas de salud
integrados
Medicina comunitaria
Economía neoliberal.
Alma Ata
APS selectiva
APS Integral y Niveles de
complejidad
APS Básica
Hospitales de Autogestion
Resultados: no hubo Salud Para Todos en el año 2000.
31Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
APS Selectiva
La historia antes y después de ALMA ATA
32Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
La historia antes y después de ALMA ATA
33Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Pregunta
2¿Para un nuevo
modelo de organización, que disciplinas nos pueden ayudar?.
34Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Interdisciplina
Nuevos entendimiento
s
Nuevos conocimientos
Nuevos conocimientos
Nuevos modelos
mentales
Nuevos modelos
mentales
Cambios en la percepcion
35Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Los otros aportes de las ciencias del conocimiento
• Sociología – Las ciencias políticas
(Sartori, Touraine, Etc)– Las teorías de la justicia
Social (Rawls).– La Bioética (Elster,
Halperin)– La modernidad y sistemas
sociales (Bauman, Habermas, ).
• Administración– Administración sistémica
(Argyris, Simon, Mintzberg)
– Ciencias conductales (Corner, Huff)
– Desarrollo Organizacional (Nadler, Gerstein, Schein)
– Teorías contextuales: Pugh, Freeman,)
Comunicación:Cibernética, comunicación social, ciencias del aprendizaje, ciencias de la información.
36Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Ciencias del conocimiento • Epistemología
– Teoría de la complejidad– Teoría de sistemas– Teoría del caos– Teoría de los juegos
• Epidemiologia– Ciencia madre de la salud publica– Estudia los fenómenos asociados al proceso salud
enfermedad– La epidemiologia social, la ecopidemiologia y
nuevos modelos estadisticos permitieron abarcar nuevos campos.
37Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Ciencias del conocimiento: aportes. Ejemplo 1
38Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Ciencias del conocimiento: aportes. Ejemplo 2
39Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Ciencias del conocimiento: aportes. Ejemplo 3
40Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Ciencias del conocimiento: aportes.Ejemplo 4.
41Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Ciencias del conocimiento: aportes.Ejemplo 5
42Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Ciencias del conocimiento: aportes.Ejemplo 6
43Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Ciencias del conocimiento: aportes.Ejemplo 5
44Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Ciencias del conocimiento: y un acercamiento a las redes.
45Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Pregunta
3 ¿Que son las redes de Salud?
48Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011
Una red de salud supera el concepto de los servicios en tanto incluye personas u organizaciones que no necesariamente se desempeñan como efectores en el sistema…. Pero tienen Objetivos Comunes (esto lo agregue yo)
Las redes de salud incluyen a las redes de servicios de salud (efectores de los distintos niveles de atención, articulando y coordinando acciones entre si), insertadas en las comunidades que, con mayor o menor grado de organización, interactúan con dichos servicios ya sea desde la definición de problemas de salud locales, la referencia de personas hacia el sistema formal, el desarrollo de actividades relacionadas con la salud o sus determinantes, y otras cuestiones que fortalecen las estrategias de salud de las jurisdicciones.
RED DE SALUD
Fuente: tomado de Kremer, P. en presentacion Remediar+Redes. PM 2009
Definiciones
Servicios de salud integrales• “la gestión y prestación de servicios
de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico,tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos,a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida”.
• Fue nte: Modificado de WHO. Integrated health services – what and why? Technical Brief No. 1,May 2008.
Continuidad de atención• “el grado en que una serie de
eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí en el tiempo, y son congruentes con sus necesidades y preferencias en salud”.
• Fue nte: Modificado de Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B, Adair CE, Mc Kendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review.
BMJ 2003;327(7425):1219–1221.
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011 51
Definiciones 2
• “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”
Fue nte: Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011 52
Problema: un servicio de salud inequitativo y con pobre accesibilidad. Respuesta en red
RED DE SALUD
RED DE SERVICIOS
Fuente: tomado de Kremer, P. en presentacion Remediar+Redes. PM 2009
Conceptos
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011 55
Sistema de Salud
Unidades o nodos
Un pequeño aporte sobre Redes…
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011 56
Burocracia mecanica
Problemas y necesidades insatisfechas
Problemas y necesidades insatisfechas
Organización simple
Organización simple
Organización en red
Ritmo de cambio
Co
mp
leji
dad
ext
ern
a
Adaptado de:Gerstein, M. de las burocracias mecanicas a las organizaciones en red. En: Nadler, D. Gerstein, M. Shaw, R. Arquitectura Organizativa. Ediciones Granica. España. 1998. pags-31-69.
Un pequeño aporte sobre Redes…
• La necesidad de ser eficientes y eficaces en un mundo cambiante.
• Satisfacer las demandas y necesidades de un mundo complejo.
• Compatibilizar con las culturas y valores de la comunidad.
• Innovación y tecnología.• Aprender de los errores
pasados
Los problemas del Diseño a Nivel Sistema
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011 57
Burocracia mecanica
Organización simple
Organización simple
Organización en red
Ritmo de cambio
Co
mp
leji
dad
ext
ern
a
Adaptado de:Gerstein, M. de las burocracias mecanicas a las organizaciones en red. En: Nadler, D. Gerstein, M. Shaw, R. Arquitectura Organizativa. Ediciones Granica. España. 1998. pags-31-69.
Un pequeño aporte sobre Redes…
1. Cada unidad debe consistir en una colección de facultades que permita la realización de una sección completa de un proceso.
2. Se organiza de adentro hacia afuera3. Se diseñan los procesos críticos antes que la estructura4. Automatizar aquellos procesos que se pueda (de esta
forma la gente realizara tareas que solo emplean aptitudes y facultades humanas).
5. Utilizar equipos y no individuos como material básico de construcción.
6. Compartir los beneficios.
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011 58
Los Problemas del Diseño a Nivel Unidad
Adaptado de:Gerstein, M. de las burocracias mecanicas a las organizaciones en red. En: Nadler, D. Gerstein, M. Shaw, R. Arquitectura Organizativa. Ediciones Granica. España. 1998. pags-31-69.
Modelo de congruencia o como diseñar una organización
en red bien adaptada
Direccion de Promocion y Prevencion Secretaria de Salud. 2011 59
Insumos
Entorno
Recursos
Historia
Trabajo
Organizació
n forma
l
personas
Organización
informal
Rendimiento
Anivel de sistema
A nivel de
grupos
A nivel de
individuos
estrategiaestrategia
Sergio JaimeJornadas de Residentes Trelew 2012
61
• La necesidad de ser eficientes y eficaces en un mundo cambiante.
• Satisfacer las demandas y necesidades de un mundo complejo.
• Compatibilizar con las culturas y valores de la comunidad.
• Innovación y tecnología.• Aprender de los errores pasados
1. Cada unidad debe consistir en una colección de facultades que permita la realización de una sección completa de un proceso.
2. Se organiza de adentro hacia afuera3. Se diseñan los procesos críticos antes
que la estructura4. Automatizar aquellos procesos que se
pueda (de esta forma la gente realizara tareas que solo emplean aptitudes y facultades humanas).
5. Utilizar equipos y no individuos como material básico de construcción.
6. Compartir los beneficios.
Datos
Información y conocimiento
Relaciones
Recursos