Het Contract Voorbij - Jan Berkvens & Walter Kien (IG&H Consulting)

1

IG&H Consulting & Interim | Make strategy work!®

Het contract voorbij - het nieuwe perspectief in medisch specialistische zorgcontractering

Het contract voorbijHet nieuwe perspectief in medisch specialistische zorgcontractering

Jan Berkvens & Walter Kien

IG&H Consulting & Interim | Health

marktvisie09/2014

2



Inleiding: Onderzoek naar doorbraak in contractering

“Als ik de verzekeraars één vinger geef, dan pakken ze mijn hele hand”, volgens een

ziekenhuisbestuurder. Anderzijds vertelde een inkoper “wanneer ik het ziekenhuis mijn hand

geef, dan kijk ik altijd of ik alle vingers nog heb.” De afgelopen jaren staan verzekeraar en

ziekenhuis in onderhandelingen lijnrecht tegenover elkaar. De inhoudelijke verschillen zijn

groot en de verhoudingen staan op scherp, zo blijkt ook uit recente incidenten (zie figuur 1).

Verschillende ziekenhuizen weigerden patiënten van verzekeraars, stuurden een brandbrief over

de laatste inkoopronde én planden een staking om de aanpassing van Artikel 13 te blokkeren.

Natuurlijk is wrijving inherent aan scherp onderhandelen, maar ziekenhuis en verzekeraar raken

steeds vaker verwikkeld in een loopgravenstrijd. De sector is bovendien nog niet tevreden over

de bereikte resultaten.

Figuur 1: Recente berichtgeving over onderlinge strijd tussen verzekeraars en ziekenhuizen

3



De vraag is hoe het gezamenlijke vizier te richten op de gedeelde doelstellingen als kwaliteit,

toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg en in het bijzonder de gezondheidswinst voor

de patiënt. Dit is voor IG&H Health de aanleiding om een kwalitatief onderzoek uit te voeren

onder ruim 25 direct betrokken aan weerszijden van de onderhandelingstafel. De belangrijkste

uitkomsten komen terug in de volgende hoofdstukken. Het resultaat van contractering blijft

achter bij de hoge verwachtingen (hoofdstuk 1). De kernoorzaken zijn in essentie een gebrek

aan inhoudelijke overtuiging, het onderlinge wantrouwen en een te beperkte organisatiekracht

(hoofdstuk 2). En om een doorbraak te realiseren is een lange-termijnpartnership tussen

verzekeraar en ziekenhuis nodig, het contract voorbij (hoofdstuk 3).

1. De sector aan zet, maar nog niet bij machte

Na bijna 10 jaar contracteren maken de verzekeraars de hoge verwachtingen in het ‘hart’ van

het stelsel nog niet waar, zo luidt de conclusie van de sector zelf in de interviews. Het basisidee

van het stelsel is dat verzekeraars de betaalbaarheid van de zorg afdwingen bij verbetering

van kwaliteit. Verzekeraars kopen in op kosten en kwaliteit, ten behoeve van de patiënt. Nu

is de zorgkostengroei vorig jaar inderdaad afgenomen (zie figuur 2), maar dit is vooral toe

te schrijven aan overheidsingrijpen. De zorgvraag is (enigszins) afgenomen door verhoging

van het eigen risico en bovendien stemden de ziekenhuizen zelf in met een groeiplafond.

“Zonder Hoofdlijnenakkoord was de verminderde kostengroei nooit zo groot geweest”, is een

veel gehoord standpunt in de interviews. De verzekeraars slagen er nog niet in om zonder

tussenkomst van de politiek de zorgkostengroei af te remmen.

4



Figuur 2: Dalende ziekenhuisomzet door o.a. het Hoofdlijnenakkoord en het verhoogd eigen risico (2014 indicatief; exclusief overheveling dure geneesmiddelen; bron: CBS)

Contractering is financieel gedreven in een complexe context

Verzekeraars oefenen steeds meer (financiële) druk uit op ziekenhuizen. Kwaliteit speelt een

toenemende maar ondergeschikte rol bij de inkoop en blijft vaak beperkt tot instapvoorwaarden

en volumenormen. De inzet van de onderhandelingen betreft vooral het totale financiële budget

of plafond. De inkoop op behandelniveau (‘PxQ’) wordt steeds omvangrijker, maar heeft veel

discussie over de betrouwbaarheid van gepresenteerde praktijk- en

prijsvariatiebenchmarks tot gevolg. Het deel van de totale ziekenhuiszorg dat daadwerkelijk

wordt ingekocht op prijs- en volume is daardoor nog relatief beperkt. De jacht op het omvangrijke

besparingspotentieel in de ziekenhuiszorg is echter ingezet. Mogelijk kan er ‘theoretisch’ wel

5 tot 8 miljard euro worden bespaard op een totale omzet van 24 miljard euro, wanneer alle

gepubliceerde onderzoeken van de afgelopen jaren worden opgeteld.

2009 2011 20132010 2012 2014

7,4%

3,9% 4,1%5,1% 4,9%

<1,5%

+1,2mld.

+0,7mld.

+1mld.

+1 mld.

+1,1 mld.

<0,3 mld.

5



Contractering in een dynamische en complexe omgeving blijkt niet eenvoudig. “80% van de tijd

besteden we als ziekenhuis en verzekeraar aan het opbouwen van begrip van de context”, zei

een verkoper van een ziekenhuis. De context verandert immers in een hoog tempo, door het

verwijderen van weeffouten uit wet- en regelgeving en inzichtelijk maken van kwaliteit. De overheid

valt niet te verwijten dat het zich niet voldoende inspant om een optimale marktomgeving te

creëren. Maar het mag duidelijk zijn dat contractering op korte termijn gebaat is bij een stabieler

stelsel.

Stelsel op wankel evenwichtspunt

De politiek wordt onrustig over het uitblijven van resultaat. Dit blijkt wel uit het Hoofdlijnenakkoord

dat door verzekeraars beleefd is als een ‘gele kaart’ voor de sector. In Den Haag speelt steeds

meer de gedachte dat alle inspanningen om een optimaal speelveld te creëren onvoldoende

renderen. En ondertussen bepalen incidenten als fraude in de zorg, het handelen van de NZa,

en de kritische houding van banken en accountants de beeldvorming. Met als gevolg dat

steeds meer politieke partijen verdere private hervormingen een halt toe roepen. Natuurlijk zijn

er ook tekenen van vooruitgang. Ongeveer 300.000 consumenten hebben een selectief-polis

en met het preferentiebeleid geneesmiddelen is in totaal al bijna 1 miljard euro bespaard. Toch

blijft onder aan de streep het resultaat van het stelsel achter bij de verwachting waardoor een

politieke beweging naar een alternatief stelsel niet is uit te sluiten (zie figuur 3).

6



Figuur 3: Zorgstelsel op wankel evenwichtspunt tussen beoogde en alternatieve inrichting

2. Verzekeraar en ziekenhuis vaak lijnrecht tegenover elkaar

Uit onze analyse blijkt dat een onvolledige strategische transitie, een wantrouwende relatie en

wisselende organisatiekracht de zorgcontractering hinderen. De knelpunten versterken elkaar

onderling en vormen in essentie de belemmering voor echt effectieve contractering. Met opzet

worden de knelpunten hier generiek en scherp weergegeven om de kern te benadrukken,

maar uiteraard zijn er in de markt ook positieve uitzonderingen te vinden.

Alternatief stelsel

Aanbodgericht en overheid regulering

Administreert

Verzekeraar

Kiestaanbieder

Stelt

bud

get

besc

hikba

ar Biedt

ondersteuning

Overheid

Ziekenhuis Patiënt

Beoogde stelsel

‘Stimulerende’ signalen

n Afschaffing Artikel 13n Integrale bekostigingn Demping kostenn Opkomst selectief polisn Afname praktijkvariatie

‘Verontrustende’ signalen

n Materiële controle overheidn Fraude theman Nza onder vuurn Accountants kritischn Banken terughoudend

Vraaggericht en verzekeraar regulering

Overheid

Kiestaanbieder

Cont

ract

eert

op

kwali

teit

en ko

sten Selecteert

verzekeraar

Verzekeraar

Ziekenhuis Patiënt

7



a. Nieuw profiel is strategische worsteling

Verzekeraar en ziekenhuis lijken elkaar gevangen te houden in een ingewikkelde transitie (zie figuur

4). De verzekeraar dient zich volgens de stelselgedachte te ontwikkelen van ‘administrateur’ naar

‘zorgregisseur’, binnen de kaders van de wetgever. En (mede) onder druk van de verzekeraar

zou het profiel van het ziekenhuis een meer gefocust karakter moeten krijgen. De verzekeraar

lijkt echter meer overtuigd van deze veranderingen dan het ziekenhuis en begrijpt dat een

regisseursrol duidelijke concurrentievoordelen biedt zoals onderscheidend vermogen én een

scherpere premie voor consumenten. En hoewel de commerciële afdeling van de verzekeraar

enigszins huiverig is voor verzekerdenverlies als gevolg van te scherpe onderhandelingen, wil

het bestuur en de zorginkoopafdeling de rol in het stelsel waarmaken. Bovendien hebben

de meeste verzekeraars de inhoudelijke expertise om ziekenhuizen op onderdelen te kunnen

overtuigen, maar zijn in de uitvoering naar het veld niet altijd even overtuigend.

Het ziekenhuis heeft begrip voor de strategisch richting, maar twijfelt ook aan de meerwaarde

van een gefocust profiel voor de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Als

reactie op de druk vanuit verzekeraars, kiezen veel ziekenhuizen daarom voor regionale

samenwerkingen of fusies en het ontwikkelen van inhoudelijke (tegen-)argumentatie.

Daarnaast willen maatschappelijke partijen zorgfuncties in de regio behouden en speelt voor

zorgprofessionals ook het behoud van vak-aantrekkelijkheid, dienstenbelasting en financiën.

Ziekenhuizen kunnen in veel gevallen ook niet (snel) veranderen vanwege financiële afspraken

en organisatiestructuur. Het adaptievermogen van het ziekenhuis lijkt door verzekeraars dikwijls

overschat te worden.

8



Figuur 4: Verzekeraar en ziekenhuis houden elkaar gevangen in ingewikkelde transitie

b. Relatie gekenmerkt door wantrouwen

Verzekeraar en ziekenhuis hebben over het algemeen weinig vertrouwen in elkaar (zie figuur

5). Menig ziekenhuis beschouwt de verzekeraar als een zakelijke, veeleisende buitenstaander

die weinig van de zorg begrijpt. Aan de andere kant ziet de verzekeraar het ziekenhuis als een

emotionele en enigszins arrogante partij die verblind is door medische inhoud. Het gevolg

is dat beide partijen ontevreden uit de onderhandeling stappen. De verzekeraar voelt zich

‘bedrogen’ door het ziekenhuis. En het ziekenhuis voelt zich ‘afgeknepen’. Een verklaring voor

het wantrouwen is dat er vaak weinig begrip is van elkaars motieven. Natuurlijk zijn er ook

hier positieve uitzonderingen, vaak bij de dominante ziekenhuizen in de kernregio’s van de

verzekeraars. In deze vaak meer hechte relaties is er meer tijd en begrip voor elkaar. Maar ook

in deze situaties kunnen onderhandelingsgesprekken uitlopen op een inhoudelijke monoloog,

waarbij verbindende elementen als intenties en overtuigingen onbesproken blijven.

Veranderingsbereidheid

Verzekeraar: van administrateur naar zorgregisseur Ziekenhuis: van generiek naar gefocust profiel

Score Toelichting

Begrijpen Ziet meerwaarde voor onderscheidend vermogen én scherpere premie

Willen Zorginkoop wil rol waarmaken, Commercie angstig voor negatieve pers

Kunnen Organisatiekracht opgebouwd, maar in executie niet altijd even overtuigend

Score Toelichting

Begrijpen Niet altijd overtuigd van beweging, geen scherp beeld van meerwaarde

Willen Weerstand zorgprofessionals en maatschappij door verlies zorgfuncties

Kunnen Beperkt adaptievermogen doorfinanciële positie en structuur

9



Opmerkelijk is dat ziekenhuizen nog vaak een defensieve en ontkennende houding aannemen

ten aanzien van contractering. “Verkoop is nu eenmaal een noodzakelijk kwaad waarin partijen

tot elkaar veroordeeld zijn”, zo is de teneur binnen ziekenhuizen. Weinig ziekenhuizen hebben

een goed doordachte verkoopstrategie en leveren zich over aan het proces dat de verzekeraar

uitzet. Bij verzekeraars valt op dat dit proces vaak gestructureerd en fijnmazig begint maar bij

naderende deadlines kan uitlopen op een enigszins onrustig en primitief onderhandelingsspel.

Figuur 5: Karakterschets: hoe verzekeraars door ziekenhuizen worden getypeerd en vice versa

c. Organisaties missen slagkracht

De oorzaak voor de gevoerde strategie en onderlinge relatie ligt deels in de organisatie. Ten

eerste is de beschikbare capaciteit aan beide zijden laag waardoor er weinig tijd is om relaties te

onderhouden of het thema kwaliteit te bespreken. Naar schatting zijn in totaal slechts ongeveer

200 inkopers actief en evenzoveel verkopers van medisch specialistische zorg. Het is opvallend

dat verzekeraars de strategisch belangrijke inkoopformatie niet opschalen, want de beheerslast

van de commerciële divisie is in personeel, marketing en provisie vaak hoger. Ten tweede

“ Vijand” “Zakelijk”

“Kosten gedreven”

“Plat”

“Buitenstaander”

“Veeleisend”

‘De verzekeraar’volgens ziekenhuis:

Verzekeraar heeft perceptie bedrogen te worden

Ziekenhuis heeft perceptie afgeknepen te worden

‘Het ziekenhuis’ volgens verzekeraar:

“ Ongrijpbaar” “Emotioneel” “Arrogant”

“Verblind door inhoud”

“Opbrengst gedreven”

“Defensief”

VERZEKERAAR

VERZEKERAAR

ZIEKENHUIS

ZIEKENHUIS

10



hebben ziekenhuizen last van het gebrek aan mandaat bij inkopers en de vele wisselingen in

delegaties, terwijl verzekeraars op hun beurt weer last hebben van de duale besluitvorming bij

ziekenhuizen (zie figuur 6). En ten derde is er sprake van wederzijdse ‘informatie asymmetrie’.

Er is (onnodig) veel discussie over de inhoud, omdat beide partijen beschikken over andere

informatie en deze niet in volledige openheid met elkaar delen.

Over het algemeen lopen verzekeraars in organisatiekracht wel voor op de ziekenhuizen, omdat

het ‘inkopen’ veel dichter tegen de ‘core’ van een verzekeraar ligt. Niettemin zijn de onderlinge

verschillen in de organisatie van zowel in- als verkoop groot. De omvang en expertise van

de inkoopafdelingen van verzekeraars verschillen sterk. Ook tussen ziekenhuizen zijn er grote

verschillen in de organisatie van verkoop. Er zijn enkele ziekenhuizen met een scherpe strategie,

eigen verkopers en een doordachte bediening van verzekeraars. Maar te veel ziekenhuizen

voeren een niet-onderscheidende strategie, zien verkoop als neventaak voor de controller en

hebben nauwelijks inzicht in de eigen bedrijfsvoering.

11



Inkoopteam Verkoopteam

RvB

Directeurzorg

Regiomanager

RvB

Medischestaf

Beleid Med.advies

Accountmgt. Verkoop Financiën Med.

specialist

Verzekeraar Ziekenhuis

Actuele cijfers

Markt beeld Individueel beeld

Historische cijfers

Concrete inhoud

Abstracte inhoud

informatie

Figuur 6: Voorbeeld van de marktgemiddelde organisatieverhouding tussen verzekeraar en ziekenhuis

3. Met verbindend partnership doorbraak mogelijkDe conclusie is dat verzekeraars en ziekenhuizen als ‘opponenten’ acteren zonder duidelijke

variatie in contracteerbenadering (zie figuur 7). Partijen streven vooral naar de beste uitkomst

voor zichzelf en de minste voor de tegenpartij (‘win-lose’). De benadering is vaak offensief

en kort-cyclisch ingegeven met de nadruk op de financiële of juridische aspecten. Dit beeld

geldt zeker voor de afgelopen jaren, maar ook grotendeels voor het aankomende jaar. Het is

niet waarschijnlijk dat de markt met uitsluitend deze benadering de hoge ambities op (korte)

termijn gaat waarmaken. De verbetering van de kwaliteit en betaalbaarheid van zorg verloopt

te langzaam en contractering leidt bovendien tot frustraties en negatieve beeldvorming. En hoe

langer partijen verwikkeld blijven in een aanhoudende strijd, hoe waarschijnlijker het wordt dat

de politiek kiest voor een andere invulling van het zorgstelsel.

12



Stra

tegi

eR

elat

ie

Omzet

‘Opponenten’

‘Leveranciers’

‘partners’

Tegengesteld en eenjarig Concessies op onderdelen Gelijkgericht en meerjarig

In- en verkopers

Win / lose

PxQ en deels kwaliteit

Deels win/lose, deels win/win

Gezondheidswinst

Win / win

+ Multidisciplinair+ Beleid en directie

Standaard

Afstandelijk en offensief

Cyclisch

Maatwerk

Verweven en ondersteunend

Intensief

Gedifferentieerd

Veilig en transparant

Frequent

Vertrouwen

Visie

Thema

Doel

Benadering

Contact

Proces

Betrokken

Kennis Juridisch en financieel + Medisch en maatschappelijk+ Economisch en bestuurlijk

Business GeïntegreerdMarketIntelligence

Marktstatus

Org

anis

atie

Figuur 7: Verzekeraar en ziekenhuis zijn vooral nog opponenten en nauwelijks onderlinge leveranciers of partners

Verbindend contracteren met één visie en onderling vertrouwen

Een nieuwe, verbindende benadering van contracteren kan een doorbraak inleiden. In sectoren

als retail en industrie is een dergelijke partnerbenadering heel gebruikelijk. En ook in de zorg

zijn enkele voorbeelden bekend van partijen die een dergelijke partnerverhouding verkennen,

zonder verticaal te integreren. Als partners acteren partijen gelijkgericht en met een lange-

termijn-perspectief. Het centrale doel is wederkerigheid (‘win-win’) en in de zorg vooral gericht

op gezondheidswinst voor de patiënt. Dit begint bij een gedeelde visie op de zorg in de regio

en vereniging van belangen.

13



Een partnerovereenkomst lijkt het meest kansrijk in de ‘geconcentreerde kernregio-situaties’,

waar de verzekeraar een substantieel aandeel heeft in het ziekenhuis. In veel andere gevallen zal

de opponentenstijl de norm blijven, en verder worden geprofessionaliseerd. In het bewegende

en complexe stelsel met ingrijpende wijzigingen zoals integrale bekostiging en DOT-introductie

is een dergelijke transitie naar partnership niet eenvoudig. Dit mag echter geen belemmering

zijn om nieuwe mogelijkheden te verkennen. Een meerjarenafspraak om een deel van het

zorgaanbod af te bouwen in ruil voor bijvoorbeeld groei van speerpunten of behoud van de

intensive care kan in veel gevallen zonder problemen worden gemaakt.

Ontwikkel wederkerigheid op inhoud, proces en relatie

Vertrouwen ontstaat bij een gezamenlijke visie met aandacht voor elkaars overtuigingen en

doelstellingen. Dit begint met een kloppende analyse van de veranderurgentie en de ontwikkeling

van een toekomstig perspectief voor de zorg in de regio. Draagvlak is hierbij doorslaggevend

en komt tot stand door een transparant, flexibel en intensief proces in te richten met

een brede vertegenwoordiging van de verzekeraar en het ziekenhuis. Wanneer de behaalde

doelmatigheidswinsten vervolgens terugvloeien naar innovatietrajecten in het ziekenhuis op

kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid ontstaat een cyclus van continue verbetering. Dit

‘shared savings’ principe stimuleert het resultaat en borgt tevens dat belangen gelijkgericht

blijven.

14



Om een eerste stap in elkaars richting te zetten, hebben verzekeraars en ziekenhuizen ieder

een eigen veranderagenda. Voor verzekeraars betekent dit een belangrijke herijking van de

inkoopstrategie;

1. Verken voor de belangrijkste ziekenhuizen partnerships, als onderdeel van een meerjarige

inkoopstrategie met focus op een aantal kernthema’s.

2. Laat de onderhandeling uitgroeien tot een integraal onderdeel van de bestaande werkrelatie en

i stem inhoud en proces af op het ziekenhuis.

Voor ziekenhuizen is het belangrijk om de verkoopstrategie op orde te krijgen en voorbereid te

zijn op een partnership;

1. Ontwikkel op basis van een onderscheidende positionering een commerciële verkoopstrategie

richting de belangrijkste zorgverzekeraar. Zorg voor een duidelijk onderhandelingskader en

werk daarbij enkele strategische en aantrekkelijke win – win thema’s uit.

2. Richt een professionele jaarrond bediening in vanuit verzekeraarsinzicht om de relatie met

de verzekeraar verder te verbeteren met meer grip op het proces en een duidelijke rol

voor de medisch specialist.

De sector is in onze overtuiging zelf in staat om de werking én het resultaat van contractering

positief te beïnvloeden. Met een nieuw perspectief op contracteren dat veel verder reikt dan

onderhandelen over een contract. In dat geval kan tijdens een soortgelijke interviewronde in

2020 een volledig andere beleving over contractering ontstaan (zie figuur 8).

15



Figuur 8: Het contract voorbij in 2020: de beleving van een ziekenhuisbestuurder over de relatie met de

belangrijkste partner

“Waar voorheen de onderhandelingen zeer stroef verliepen, is de relatie nu veel

beter. Het heeft van beide kanten wel echt veel energie gekost. Zelf hebben we ook

forse stappen gezet in onze strategie, met als resultaat dat we op alle niveaus goed

in gesprek zijn. In plaats van een platte discussie hebben we nu oog voor elkaars

belangen. Kwaliteit begint een steeds belangrijkere rol te spelen. We hebben een reëel

transitieplan afgesproken en dit geeft ook gezonde druk naar onze interne organisatie.

Natuurlijk leveren we op onderdelen wat in, maar ik ben er echt trots op dat we nu

werken vanuit een lange termijn perspectief en een meerjarencontract. Hiermee creëren

we rust en perspectief voor beide organisaties.”

16



Over IG&H

IG&H Consulting & Interim is met 150 ervaren consulting & interim professionals het leidende

onafhankelijke adviesbureau in Nederland. Wij werken al ruim 25 jaar voor toonaangevende

ondernemingen in een drietal sectoren waarin de consument centraal staat: Financial Services,

Health en Retail, Trade & Logistics. We zetten volledig in op het succes van onze klanten.IG&H

laat zien dat transformaties ook anders kunnnen, met resultaat. Maak kennis met onze unieke

‘make strategy work!®’ aanpak. IG&H Health is meer dan 10 jaar actief bij zorgverzekeraars

en aanbieders. Wij zijn consultant bij strategie-ontwikkeling, de uitwerking en realisatie van

strategische partnerships en het realiseren van operationele verbetering in processen en

management.

IG&H is in 1988 opgericht. 150 IG&H Consulting & Interim professionals zijn elke dag gedreven

het verschil te maken. We zijn trots op onze medewerkerstevredenheid (MTO) van 8.1 in 2013.

Onze klanttevredenheid gemeten in de Net Promoter Score (NPS) steeg in 2013 naar +49.

17



Auteurs

IG&H Consulting & Interim

Hondiuslaan 102

Postbus 572

3528 AC Utrecht

I: www.igh.nl

T: +31 (0)30 20 40 900

F: +31 (0)30 20 40 999

Jan BerkvensPartner

[email protected]

Walter KienManaging Consultant

[email protected]

Healthcare

Het Contract Voorbij - Jan Berkvens & Walter Kien (IG&H Consulting)