Estado confusional agudo

Estado confusional agudo(Delirium)

CURSO de ASISTENTE GERIATRICOHogar de Ancianos ‘San José’

Docente: Adalberto Pizarro

2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305

Delirium: Definición

� Es un cuadro mental agudo que afecta a la cognición y la atención, causado por diversos factores orgánicos

� Conocido desde Hipócrates, y bien descrito desde el siglo XVI

� Ha recibido muchos nombres


Delirium: criterios diagnósticos

I. Alteración del nivel de conciencia (menor claridad de percepción del entorno) asociada a una menor capacidad de enfocar, mantener o desviar la atención

DSM - IV



II. Deterioro cognitivo (como pérdida de memoria, desorientación o trastorno del lenguaje) o aparición de un trastorno perceptivo que no pueda explicarse mejor por una demencia preexistente, establecida o en evolución

DSM - IV



III. Aparición de la alteración en un plazo de tiempo breve (generalmente horas o días) y tendencia a un curso fluctuante a lo largo del día

DSM - IV



IV. Evidencia de la historia, la exploración o las pruebas diagnósticas de que la alteración está causada por:

a. Un problema médico general

b. Una intoxicación o efecto secundario

c. Un síndrome de abstinencia

d. Factores múltiples

DSM - IV


DeliriumPrevalencia en ancianos

� Presente en el 11 al 24% en el momento del ingreso hospitalario

� Aparece en el 5 al 35% durante el ingreso

� En el 10 al 60% de los postoperatorios� Apenas hay datos en atención primaria� Elevada prevalencia en residencias


Delirium: Problemas

! A pesar de su elevada prevalencia, muchas veces pasa desapercibido (hasta el 50% de los casos)

! Esto sucede especialmente en el subtipo hipoactivo

! Cuando se diagnostica correctamente, a menudo no se registra en la historia

Los ancianos no “se demencian” bruscamente


Delirium: Cuadro clínico

� Alteración del nivel de conciencia y de la atención, fluctuante

� Trastornos en la esfera cognitiva (memoria, lenguaje, orientación…)

� Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones, falsos reconocimientos..)



� Alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, euforia, irritabilidad, miedo)

� Estados crepusculares, trastorno del ritmo sueño-vigilia

� Los cambios de estado se suceden rápidamente a lo largo del día

� Son raros los síntomas neurológicos focales



� Los signos y síntomas somáticos son más frecuentes en ancianos:– Incontinencia– Alteraciones de la marcha– Afasia, trastorno del lenguaje– Temblor

– Taquicardia, hipertensión, sudación...


Subtipos de delirium(según la actividad psicomotriz)

� Hiperactivo (15%)

� Hipoactivo (20%)

� Mixto hiper e hipoactivo (50%)

� Inclasificable (15%)

Liptzin B et al. Br J Psychiatr, 19922004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305

Delirium: Curso clínico

� Depende de la causa del mismo� Puede durar días y hasta semanas� Pueden persistir síntomas aislados� Más riesgo de estancias hospitalarias

prolongadas, deterioro funcional e ingreso en residencia

� Mortalidad del 10 al 65%


Delirium y demencia

� La demencia es un frecuente factor de riesgo

� Muchos (hasta el 55%) desarrollan más adelante una demencia

� No puede diagnosticarse una demencia hasta haber pasado de 3 a 6 meses del inicio del delirium


Delirium y depresión

� El delirio hipoactivo puede simular una depresión (humor triste, ideas de muerte, apatía, retardo del lenguaje…)

� Hasta el 42% de los ancianos hospitalizados con sospecha de depresión tienen un delirium

Farrell KR et al. Arch Intern Med, 1995


Fisiopatología del delirium

� Disminuye la actividad de diversas vías colinérgicas

� Exceso relativo de dopamina� Aumenta la actividad gabaérgica� Probable implicación de serotonina,

corticoides, opioides e histamina


Deliriun: Factores predisponentes

� Edad avanzada� Demencia, otras enfermedades del SNC� Enfermedades severas� Alteraciones metabólicas y electrolíticas� Medicamentos psicoactivos, alcohol� Infecciones� Cirugía reciente� Lesiones, traumatismos2004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305

Modelo multifactorial del delirium

Factores predisponentes

Factores precipitantes

Vulnerabilidad alta

Vulnerabilidad baja

Agresión más severa

Agresión menos severa


Delirium: Factores predisponentes� Pérdida de visión� Enfermedad severa� Deterioro cognitivo� Tasa urea/creatinina elevada

Inouye SK et al. Ann Intern Med 1993

Riesgo bajo (ninguno) - 3%

medio (uno o dos) - 16%

alto (tres o cuatro) - 32%


Delirium: Factores precipitantes� Restricciones físicas� Malnutrición� Adición de más de tres medicamentos� Sonda vesical� Sucesos yatrogénicos

Inouye SK et al. JAMA 1996

Riesgo bajo (ninguno) - 4%

medio (uno o dos) - 20%

alto (tres o más) - 35%


Predicción del riesgo de delirium

Alto Medio Bajo

Bajo

Medio

Alto

0

5

10

15

20

Alto Medio Bajo

Bajo

Medio

Alto

Riesgo basal (predisponentes)

Riesgo por precipitantes

Riesgo (% /100 personas/día)

SK Inouye. JAMA 19962004 Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305

Etiología del delirium

� Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos

� Con mucha frecuencia es multifactorial� Debe entenderse el delirium como un

síndrome en el que debe investigarse la etiología


Delirium: Causas más frecuentes en el anciano

� Infecciones: urinaria, neumonía� Intoxicación o abstinencia a

medicamentos con efecto en el SNC� Hipoxia (EPOC, ICC)� Cirugía� Enfermedades neurológicas� Deprivación o sobrecarga sensorial


Causas de delirium

� Neurológicas: demencia, ictus, crisis, subdural, TCE, infecciones...

� Cardiopulmonares: IAM, ICC, TEP, neumonía, EPOC, hipoxia...

� Gastrointestinales: encefalopatía hepática, impactación fecal...


Causas de delirium

� Genitourinarias: uremia, infección, retención urinaria severa...

� Infecciosas: potencialmente cualquiera

� Metabólicas: trastornos electrolíticos, malnutrición, deshidratación, hiper/ hipotiroidismo, hiper/hipoglucemia...


Fármacos que causan delirium

� Practicamente cualquiera, incluyendo– Psicotropos, sedantes– Hipnóticos, opiáceos– Alcohol– Anticolinérgicos, antiparkinsonianos– Anestésicos– Sin receta, venenos, drogas...


Delirium: Actitud diagnóstica

� Historia– Obtenerla del paciente y los cuidadores– Revisar uso de medicamentos, alcohol…– Buscar precipitantes/predisponentes

� Exploración– Valorar el estado mental– Exploración física y neurológica cuidadosa– Buscar signos de causas frecuentes


Delirium: Actitud diagnóstica

� Pruebas complementarias básicas– SS, SO, BQ, GAB / oximetría– Rx tórax, ECG

� Otras pruebas adicionales– Paneles de tóxicos– EEG. TC o RM craneal– Examen del LCR– Otras: TSH, Mg, VIH, hemocultivos...


Diagnóstico diferencial

Delirium Demencia Depresión

Inicio Agudo Insidioso Variable

Orientación Alterada Alterada Intacta

Memoria acorto

Alterada Alterada Intacta

Atención Alterada Variable Intacta

Alucinaciones Frecuentes Infrecuentes Raras

Duración Corta Crónica Variable


Tratamiento del delirium

El tratamiento del delirium es el de las causas subyacentes


Delirium: Tratamiento no farmacológico

� Mejorar el ambiente– Uso de gafas y audífonos– Papel y lápiz si no puede hablar– Ventana en la habitación– Luz nocturno– Objetos familiares– Evitar sobreestímulos o deprivación– No juntar dos pacientes delirantes



� Proporcionar confort– Control del dolor– Actividad física (evita: condicionamiento,

úlceras, mejora la orientación)– Orientación día / noche– No interrumpir el sueño nocturno– Nutrición adecuada



� Soporte psicosocial– Continuidad del equipo que atiende– No hablar del paciente cerca de él

(malinterpretaciones)

– Soporte familiar suficiente


Delirium: Restricciones físicas

� Sólo deben usarse si hay un riesgo evidente e incontrolable con otras medidas para el paciente

� Aumentan el riesgo de fracturas, pueden agravar el delirio y la agitación


Delirium: Tratamiento farmacológico

� Usar sólo en síndromes de abstinencia o si hay riesgo a la seguridad del paciente

� Antipsicóticos: haloperidol oral, IM, SC� Benzodiazepinas: lorazepam

(midazolam)� Riesgo de agitación paradójica o

perpetuación del delirio


Healthcare

Estado confusional agudo