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Dr. Juan Pablo Villa Barragán
Lic. En Enfermería. Ma. Cecilia Luengas
Dr. César Scorza
Dra. María de la Luz Iracheta
Lic. Angélica Martínez
Evaluación
1. ¿Qué es calidad?2. ¿Cuántos tipos de calidad existen?3. ¿Qué es un sistema?4. ¿Qué es un sistema de salud?5. ¿Cómo se mide la calidad y cómo se certifica?6. ¿Cuáles son los estándares que mide la calidad?7. ¿Cuáles son las metas internacionales?8. ¿Qué es una política de calidad?9. ¿Qué es liderazgo?10. ¿Qué es un plan maestro?
Problemática
Transición social, epidemiológica
y social
Prestación de servicios
Políticas Federales SHCP, SFP, ASF, CCINSHAE
Políticas Del Sector Salud
Impacto de las
acciones
Deficiencias en
la identificación
del impacto
Deficiente
regulación de
los servicios
Calidad de la atención: Proporción de ingresos x urgencias alto;
Atención de 3er nivel baja; Poca protocolización de la atención;
deficientes modelos de atención alta especialidad
Complejidad de la organización hospital
Políticas
Internacionales
Políticas de salud del
corporativo
Fuente: Proyecto Xochimilco. ONU 2004
Sistema de gestión de la Calidad
PACIENTE:
Movilización social y
políticas
institucionales
Desarrollo Hospitalario sustentable
Programación con Marco Lógico
Sistema de información y de los indicadores
Coordinación con niveles de menor complejidad
Capacitación de recursos humanos para la salud
Investigación en todos los campos sociomédicos
Calidad de los servicios y seguridad del
pacienteGESTIÓN: Economía
institucional y
financiamiento
METAS
INTERNACIONALES:
Medio ambiente y
seguridad hospitalaria
CONJUNTO DE ELEMENTOS
INTERRELACIONADOS ENTRE SÍ QUE
CONFORMAN UN TODO ARMÓNICO
Estructura Proceso Resultados
Gen
eral
Es un atributo del proceso.
Es la capacidad del servicio o producto de satisfacer las necesidades y expectativas del usuario
Técn
ica Es la capacidad de
responder al requerimiento sustantivo basado en la necesidad del cliente. Efectividad en el servicio
Inte
rper
son
al Es identificada fundamentalmente en el trato intercultural y horizontal del usuario del servicio, visto como cliente.
Definición
CALIDAD
“Conjunto de cualidades que representan a una persona o cosa; es un juicio de valor subjetivo
que describe cualidades intrínsecas de un elemento.”
Modelo
Deming Donabedian
Norma ISO
Dimensión Técnica
Dimensión Interpersonal
Modelo de Deming ,adaptado al SGC en el INP y a los criterios de Donabedian,
para la Certificación por el CSG
Paradigma de calidad
• Premisas básicas del SGC•Di lo que haces•Documéntalo•Haz lo que dices•Mide y analízalo•Mejóralo
•Enfoque de procesos al usuario•Sistematización para la mejora deprocesos
Mejora•No se puede mejorar nada que no se haya
controlado
Medición•No se puede controlar nada que no se haya
medido
Definición
•No se puede medir nada que no se haya definido
Identificación
•No se puede definir nada que no se haya identificado
Documentación del Sistema
1 Manual de Gestión de la Calidad 1 Manual de Planeación de la Calidad1 Manual de Organización
5 Procedimientos Normativos
20 Procedimientos Operativos
Registros de Calidad
1
2
3
4
90 Instrucciones de cuidados enfermeros
37 Instrucciones de aplicación médica
Manuales Técnicos y Guías Clínicas
Comité de Calidad
Áreas Operativas
Auditores Internos
Gerentes de Calidad
Comité de Calidad Institucional
Representante de la Dirección
Alta Dirección
Solicitudes de Acción
Indicadores, Encuestas
Solicitudes de Modificación o Creación
Subdirecciones del área médica y de servicios de apoyo
Flu
jo d
e In
form
ac
ión
Tom
a d
e d
ec
ision
es
FLUJO DE INFORMACIÓN
Fuente: Manual del Comité de Calidad Institucional del INP, 2007
I
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r
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g
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SA
TIS
FA
CC
ION
D
EL
U
SU
AR
IO
PROCESOS DE SOPORTE
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN
PROCESOS BÁSICOS
GESTION DEL
SISTEMA DE
CALIDAD
REVISIÓN POR
LA DIRECCIÓN
MEDICIÓN,
ANÁLISIS Y
MEJORA
CONTROL DE
DOCUMENTOS
Modelos de evaluación
Modelo ISO
Es un sistema genérico que especifica los componentes necesarios de un
sistema de gestión de calidad. (Misión, políticas y procedimientos). Certifica
procesos.
Modelo Joint
Commission
Promover continuamente la seguridad y calidad asistenciales ofertadas a la
población. Determina estándares de calidad en el sector sanitario. Evalúa
todos los sistemas de la oranización.Incluye derechos de los pacientes.
Modelo EFQM
Premio europeo de calidad. Promover la excelencia en sus organizaciones.
Indicadores de resultados económicos, clínicos, satisfacción del cliente,
administración y gestión de recursos humanos.
Modelo
VISITATIE
Originó en Holanda. Se basa en estándares explícitos de calidad clínica.
(Revisión de casos de práctica clínica) Propósito es la mejora no la
obtención de un certificado de cumplimento.
Historia
• 1999, se integra la Comisión
nacional de Certificación
• 2001, se redefinieron los criterios de
evaluación y el CSG
• 2008, el CSG publicó Acuerdo para
el desarrollo y funcionamiento del
Sistema Nacional de Certificación de
Establecimientos de Atención Médica
(SiNaCEAM); con la participación de
la Joint Commission International
(JCI)
Consejo de Salubridad General
• (CSG) es un órgano del Estado que tiene su fundamento
en el artículo 73 de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos, donde se establece su dependencia
directa del Presidente de la República y representa la
segunda autoridad sanitaria del país.
Su ámbito de acción
• Las organizaciones públicas y privadas, queconstituyen al Sistema Nacional de Salud,
• Todas aquellas relacionadas, incluyendo los tresórdenes de gobierno federal, estatal y municipal.
• El CSG emite disposiciones en materia desalubridad general de la República, que sonobligatorias en todo el país.
Joint Commission
• La Joint Commission organización no gubernamental,independiente y sin ánimo de lucro
• Acredita a más de 20 000 organizaciones en EUA
• Hospitales, servicios a domicilio, servicios ambulatorios, sanidadmental, servicios de asilos, laboratorios, sistemas de salud
Estándares
Requisitos que definen las expectativas de funcionamiento
con respecto a la estructura, el proceso y a los resultados
que deben estar solidamente establecidos en la
organización para alcanzar la seguridad y la calidad para el
cuidado del paciente.
Estándar Internacional de
Acreditación de Hospitales-Joint Commission
International Acreeditation
Los estándares se agrupan en funciones
directamente relacionadas con la
atención al paciente y otras funciones
orientadas a facilitar una organización
segura, eficaz y bien gestionada.
Estas funciones se aplican a toda la
organización así como a cada
departamento, servicio o unidad dentro
de la organización.
Criterios de Evaluación del Consejo de
Salubridad GeneralC
on
sejo
de
Sal
ub
rid
ad
Gen
eral
Capítulo de
Procesos y
Resultados
•II. Funciones de Atención al Paciente
•III. Funciones de Apoyo a la Atención
•IV. Sistema de Información
Capítulo de
Estructura• I Estructura
Características de la Cédula de
Certificación de Hospitales
• Auditoría de acuerdo con los padecimientos que atiende cada hospital.
• Aplica el método de rastreadores para evaluar el cumplimiento de estándares
• El nivel de cumplimiento de cada estándar se simplifica en: cumple,(10) no cumple (0)o cumple parcialmente (5).
• Se enfoca en sistemas y procesos críticos.
• Las prioridades son la calidad y seguridad en la atención.
¿Que es método rastreador?
• Sigue la atención brindada a un paciente durante su estancia y la operación de sistemas críticos para la atención, por lo que el proceso de evaluación es más sencillo y lógico.
Política General
de Calidad y Seguridad
Los integrantes del Hospital Infantil de Tamaulipas estamos
comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas de atención
y de gestión de los servicios de salud , acordes con los estándares y
metas internacionales por la calidad de la atención y seguridad del
paciente, su familia y de los prestadores de servicio de acuerdo a lo
establecido por el Consejo de Salubridad General.
Fase 2. Fase 3. Fase 4. Fase 5. Fase 6.
Diagnóstico
de calidad
Planeación
Del
proyecto
Capacitación
al Personal
Documentación
e
Implementación
Auditorias
Internas
Acciones de
mejora y
Revisión por la
Dirección
Criterios y estándares del
Certificación por el Consejo
CAPACITACIÓN
• Criterios de Salud
• Norma NMX-CC-9001-IMNC-
2000
•Joint Commission International
Acreeditation
Metodología de Consultoría-
Programa Hospitales
ACC Acceso y continuidad de la Atención
PFR Derechos del Paciente y de su familia
AOP Evaluación de pacientes
SAD Servicios Auxiliares de Diagnóstico
COP Atención de pacientes
ASC Anestesia y atención Quirúrgica
MMU Manejo y uso de medicamentos
PFE Educación del paciente
Estándares centrados en el Paciente
PASOS ESTRATÉGICOS
Primero
Que exista una política escrita y accesible para todo el personal y pacientes
Segundo
Que existe un registro en expediente y una fuente definida de registro y de estadística
Tercero
Que se lleve a cabo en los servicios finales, de apoyo y generales
Acceso a la atención y continuidad de la misma
La atención que un establecimiento hospitalario
proporciona a sus pacientes forma parte de un sistema
integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades
de atención, todo lo cual constituye una atención
continuada.
La información es fundamental para tomar decisiones correctas acerca de:
– Las necesidades del paciente que puede cubrir,
– El flujo eficiente de servicios al paciente, y
– La transferencia o el alta adecuadas del paciente a su domicilio o a otro entorno de
atención.
ACC Acceso y continuidad de la atención
ACC1. Evaluación inicial de lasnecesidades del paciente.ACC 1.1 Ingreso a hospital/observación / cuando no haycamas.ACC 1.1.1 Triage, 90% pacientesen urgencias < 15 minutos, CEROrechazos a mujeresembarazadas/ equipo enurgencias.
ACC 1.1.2 Necesidadesidentificadas en el paciente.ACC 1.4 Criterios de ingreso yegreso a TI.
ACC.2 PP garantizar lacontinuidad y la coordinacióndurante todo el proceso deatención.
ACC 3. Planificación apropiadadel altaACC 3.1 Necesidades deservicios de apoyo alta.ACC 3.2 Instrucciones alta.
ACC 4. Transferencia/ opcionesDE referencia.ACC 4.2 Resumen clínico detransferencia.ACC 4.4 Registros de latransferencia.
ACC 5. Transporte adecuado a/Lista de servicios de ambulanciaterrestre y aérea.ACC 6. Normatividad deltransporte.ACC. 6.1 Calidad y Seguridad delTransporte.ACC 3.3 Instrucciones al alta.
Expediente ClínicoACC 1.3 Resumen clínicoACC3.2 Resumen de altaACC 4.4 Transferencia de pacientes
Información al PacienteACC 1 / ACC 1.2 Información: 1. Atención propuesta, 2. Resultadosesperados, 3. Costos, 4. Demoras diagnóstico o tratamiento.ACC 1.3 Procedimientos para barreras en la comunicación / Accesosseguros discapacitados/ Comunicación efectiva médico-paciente.ACC 2.1 Información cambio y motivos de profesional responsable.ACC 3. Información al egreso.
Competencias del PersonalACC.2.1 hay una persona calificada y responsablede la atención.ACC 4.3 durante el traslado.
Admisión Continuidad Alta, derivación y
seguimientoTransferencia de
pacientesTransporte
Derechos del Paciente y su Familia
La atención médica proporcionada debe brindarse de manera equitativa,
fundamentada en un marco ético y legal adecuados, y bajo la seguridad de
que se respeten los derechos, valores y creencias del paciente y su familia
para que puedan ser partícipes en las decisiones y procesos de la atención.
Derechos del Paciente y de su Familia
GeneralesConsentimiento
InformadoInvestigación
Donación de Órganos
PFR1/PFR1.1 /PFR4
Identificación respeto a los
derechos, sus valores y
creencias
PFR1.1.1 Apoyo espiritual
PFR 1.2 necesidades de
privacidad
PFR 1.3 Responsabilidad con las
pertenencias
PFR 2 Participación del paciente
y su familia
PFR 3 Derecho a queja
PFR 6 Consentimiento informado
PFR 6.2 por terceros
PFR 6.3 Para atención general
PFR 6.4/4.1 Para procedimientos
específicos
PFR7 Investigación en seres
humanos:
-Beneficios
-Riesgos
-Alternativas,
-No participación,
-Protocolo
-Consentimiento
PFR 8 Consentimiento informado
en investigación
PFR 9 Supervisión de la
investigación por el Comité
PFR 10 Información sobre la
donación de órganos
PFR 11 PP sobre obtención y
donación de órganos
Información al pacientePFR 1 Información a la familia
PFR 1.6 Confidencialidad
PFR 2.1/PFR 2.1/PFR 6.1 estado de salud del paciente
PFR 5 escrita sobre sus derechos
PFR 7/PFR 7.1 sobre investigaciones clínicas
PFR10 sobre donación de órganos o tejidos
Pacientes vulnerablesPFR 1.4 Protección contra agresiones físicas
PFR 1.5 Identificación y protección
Educación y capacitación del personal
PFR 2 Respaldar las decisiones del paciente y su familia
Pacientes con dolor y en agonía en Expediente
PFR 2.3 Derechos sobre la suspensión de reanimación y renuncia a
tratamientos para prolongar la vida
PFR 2.4 Evaluación y manejo del dolor
PFR 2.5 Agonía
Evaluación de pacientes
La evaluación del paciente es un proceso constante y dinámico que tiene lugar
en múltiples áreas y servicios, requiere de una coordinación entre ellos y los
profesionales de la salud responsables para llevar a cabo un proceso efectivo
de evaluación dando como resultado la oportunidad y la asertividad en la
toma de decisiones.
Evaluación de Pacientes
AOP 1. / AOP 1.1 / AOP 4. Información necesaria
para la valoración por cada disciplina clínica.
AOP 1.2 Valoraciones iniciales al paciente /
Valoración psicológica / Evaluación social y
económica.
AOP 1.3 Valoraciones médicas y de enfermería.
AOP 1.3.1 Valoraciones a pacientes de urgencias.
AOP 1.4 / AOP 1.4.1 Tiempos establecidos para
valoraciones y revaloraciones.
AOP 1.5.1 Valoraciones de pacientes quirúrgicos.
AOP 1.6 Valoración nutricional / Valoración
funcional.
AOP 1.7 Valoración de poblaciones especiales.
AOP 1.8 Valoraciones especializadas.
AOP 1.8.2 Valoración del dolor.
AOP 1.5.1 Evaluación preanestésica y pre
quirúrgica.
AOP 4. Análisis e integración de las
evaluaciones.
AOP 2. Revaloraciones / marcos de tiempo.
Competencias y Educación del Personal
Personal calificado para:
ACC 1.6 Realizar la valoración nutricional /
valoración funcional.
AOP 3. Realizar evaluaciones y revaloraciones.
Planificación del Alta
AOP 1.8.1 Identificación de pacientes críticos /
planeación del alta desde la admisión.
AOP 2. Revaloraciones para la planificación del
alta.
Información al paciente
AOP 4.1 Información sobre resultados de
evaluaciones y diagnóstico confirmado.
Expediente Clínico
AOP 1.5 / AOP 1.5.1 Evaluaciones documentadas
en expediente / marcos de tiempo.
AOP 1.8 Documentación de evaluaciones
especializadas.
VALORACIÓN Y REVALORACIÓN DEL
PACIENTE
Evaluación de pacientes
Servicios Auxiliares deDiagnóstico
Son una base fundamental para un proceso efectivo de
evaluación de los pacientes. Por lo anterior es necesario que
funcionen bajo criterios de calidad y seguridad que permitan
responder con precisión y oportunidad a las necesidades
médicas de los pacientes y los requerimientos del personal clínico.
Servicios Auxiliares deDiagnóstico
LABORATORIO Y PATOLOGÍA
SAD 1. Cumplimiento a la normatividad aplicable /
laboratorio de urgencias / selección de fuentes
externas.
SAD 1.1 Programa de seguridad, desecho RPBI.
SAD 1.2 Realizar e interpretar estudios de laboratorio
y patología / radiología.
SAD 1.3 Marco de tiempo y disponibilidad de
resultados / Documentación en expediente clínico.
SAD 1.3.1Los resultados de laboratorio se informan
por escrito o verbal empleando los dos identificadores
SAD 1.4 Programa para la administración de equipo
para laboratorio y patología.
SAD 1.5 Disponibilidad, almacenamiento e
identificación de reactivos y suministros.
SAD 1.6 Solicitud, recolección, identificación y
transporte de muestras.
SAD 1.7 Normas y rangos de referencia.
SAD 1.9 / SAD 1.9.1 / SAD 1.10 Programa de Control
de calidad.
SAD 1.11 Relación con expertos en el área si es
necesario.
SAD 2. /SAD 2.1 Cumplimiento a la normatividad
aplicable / servicio de radiología para estudios de
urgencias / selección de fuentes externas.
SAD 2.2/2.1 Programa de seguridad con personal y
pacientes / Manejo de RPBI.
SAD. 2.3 el personal que interpreta los resultados
esta debidamente identificado
SAD 2.4/2.4.1 Políticas de tiempo para informes de
resultados. / Documentación en expediente
clínico./Reporte de estudios radiológicos y
diagnóstico por imagen.
SAD 2.5 Programa para la administración de equipo
para radiología e imagen.
SAD 2.6 Disponibilidad, almacenamiento e
identificación de suministros.
SAD 2.8 / SAD 2.9 Programa de Control de Calidad.
SAD 2.10 Relación con expertos en el área si es
necesario.
RADIOLOGÍA E IMAGEN
Atención de pacientes
Perspectiva General
Brindar una atención adecuada con un alto
nivel de planificación, coordinación e
integración de todos los profesionales que
atienden al paciente.
Pacientes y Servicios de Alto RiesgoTerapia de Alimentos y Nutrición
Cop.3 Identificación de pacientes de alto riesgo.
Políticas y procedimientos guían la atención de pacientes:
COP3.1 Emergencias
COP3.2 Que requieren servicios de RCP
COP 3.3 En el uso manipulación, administración de sangre y
hemoderivados, priorización en situaciones críticas, disponibilidad
365 días-24 hrs
COP3.4 Comatosos o con soporte vital
COP3.5 Enfermedades contagiosa o inmunodeprimidos
COP3.6 Dializados
COP3.7 Pacientes con sujeción
COP 3.8 Mayores, con discapacidad, niños y población en riesgo
de abuso, urgencias neonatales, cuidados intensivos
COP 3.9 con quimioterapia o medicación de alto riesgo
COP 4. Los alimentos o nutrición administrados en el
establecimiento son adecuados de acuerdo al estado y
necesidades del paciente.
COP 4.1 La preparación, manipulación, almacenamiento,
distribución, conservación de acuerdo a reglamentación
vigente.
COP 5. Administración y control de la terapia nutricional
ATENCIÓN DE PACIENTES
Prestación de la atención para todos los
pacientes (Atención Uniforme)
COP 1. Políticas, procedimiento, leyes y reglamentos guían la atención uniforme.
COP2/COP2.1/COP2.2/COP2.3/COP2.4 Coordinación e integración de la atención
(planificada, documentada y actualizada). INFORMACIÓN AL PACIENTE
COP 2.4 Resultados de la atención, tratamiento, imprevistos.
Manejo del Dolor y Pacientes Terminales
COP 6. Manejo del dolor: Identificación de pacientes,
atención conforme a guías/ Acupuntura.
COP 7./ COP 7.1/ COP 7.2 Enfermedades Terminales:
atención adecuada a las necesidades del paciente y la
familia, respeto a las necesidades y preferencias del
paciente y su familia, apoyo y orientación espiritual, atención
alternativa, factores de riesgo de los sobrevivientes, atención
sensible en autopsia y donación de órganos, participación
del paciente y su familia durante el proceso.
Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
COP 8. Políticas y procedimientos:
Atención a la salud de la mujer en todas las etapas de
su vida reproductiva.
APEO, salud sexual, violencia familiar, detección
oportuna de cáncer , atención del embarazo, parto y
puerperio, atención del recién nacido (vacunación, tamiz
neonatal).
COP 8.1 Interrupción del embarazo, cesárea, legrado.
COP. 8.2/8.3 Políticas, procedimientos, marcos
legales y éticos
COP.8.4 Atención a emergencias obstétricas y
neonatales neonatal.
COP 2.1 Atención planeada/ atención prestada
COP 2.2 Órdenes médicas (indicación, justificación)
COP 2.3 Procedimientos
COP 4. Órdenes de alimentación (todos los pacientes)
COP 5. Terapia nutricional
COP 3. Personal capacitado para pacientes/ servicios de
alto riesgo
COP 4. Educación a familiares sobre suministros y
limitaciones de la dieta
COP 6. Educación a pacientes, familiares y personal
sobre manejo del dolor
COP 3.2 Personal capacitado en reanimación neonatal
(Tococirugía) RCP avanzado (Servicios Críticos).
ATENCIÓN DE PACIENTES
Expediente Clínico
Educación y Capacitación
Medicina Complementaria : Acupuntura
COP 9. Políticas y procedimientos:
Pacientes con sobrepeso y obesidad
COP 10. Políticas y procedimientos:
Conocer los elementos aplicables a todos los entornos donde seutilicen anestesia y/o sedación moderada o profunda, losprocedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos querequieran un consentimiento informado.
El empleo de anestesia, sedación e intervenciones quirúrgicas sonprocesos comunes y complejos dentro de un hospital, donde laseguridad del paciente es crucial, se requieren una evaluacióncompleta, integral y un constante control del paciente, así como unconsentimiento informado y un adecuado manejo de lainformación, del registro y documentación de la misma.
ObjetivoAnestesia y atención quirúrgica
ASC. 1 Disponibilidad de servicios de anestesia, con cumplimiento de leyes y reglamentación correspondiente.
ASC. 2 Anestesiólogo responsable del servicio de anestesia. (elaboración de políticas y procedimientos, supervisión y
control)
Organización y Gestión
Sedación Anestesia Atención Quirúrgica
ASC. 3 Administración de sedación
moderada y profunda: políticas y
procedimientos, diferencias entre
pacientes pediátricos y adultos, control,
consentimiento informado,
disponibilidad y uso del equipo,
evaluaciones pre sedación, control
recuperación. Sedación por médicos no
anestesiólogos.
ASC. 4 Valoraciones preanestésica y pre-
inducción.
ASC. 5 Planificación de la anestesia.
ASC.5.1 Riesgos, beneficios y alternativas.
ASC.5.2 Técnica anestésica.
ASC.5.3 Control permanente del estado
fisiológico de pacientes.
ASC.6 Control postanestésico,
recuperación, alta y traslado.
ASC.7 Planeación pre quirúrgica, riesgos.
ASC.7.1 Beneficios y alternativas de la
atención quirúrgica.
ASC. 7.2 Técnica quirúrgica, diagnóstico y
estado postoperatorio.
ASC.7.3 / ASC.4 Control fisiológico
permanente durante y después de la
cirugía.
Expediente ClínicoEducación y Capacitación
ASC.4/ASC.5/ASC.5.2/ASC.5.3/ASC.6
Documentación del proceso anestésico
ASC.7/ASC.7.2/ASC.7.3/ASC.7.4
Documentación del proceso quirúrgico
ASC.3 Competencias del anestesiólogo para la
sedación
ASC.5.1 Educación a pacientes y familiares sobre
riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia.
ASC.5.3 Médico anestesiólogo calificado durante el
proceso anestésico.
ASC.7.1 Educación a pacientes y familiares sobre
riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento
quirúrgico.
Anestesia y atención quirúrgica
garantizar la efectividad y la continuidad del
proceso de manejo y uso de medicamentos desde
la selección y obtención del medicamento hasta el
control de sus efectos sobre el paciente y los
procesos de mejora de la calidad y seguridad del
paciente involucrado.
Perspectiva General
Manejo y uso de medicamentos
Manejo y uso de medicamentos
Organización y Gestión
MMU 1. Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de medicamentos cumpliendocon reglamentación vigente, información y supervisión del procesoMMU 1.1 Supervisión de todo el proceso por químico farmacobiólogo, anestesiólogo ofarmacólogo clínico
Selección y adquisición
Almacenamiento Orden y transiciónPreparación y dispensación
Administración
MMU 2 Selección del
medicamento según
necesidades del paciente;
medicamento disponible y
alternativas
MMU 2.1 Comité de
farmacovigilancia,
protección de
medicamentos, adquisición
y control de nuevos
MMU 2.2 Obtención de
medicamentos inexistentes
o fuera de horario
MMU 3 Almacenamiento
debido y seguro: estabilidad,
etiquetado, inspección, los
que trae el paciente
MMU 3.1 Almacenamiento
de productos nutricionales,
medicamentos radiactivos y
experimentales, muestras
médicas, medicamentos de
urgencia
MMU 3.2 Medicamentos de
urgencias: disponibilidad,
accesibilidad, protección y
control
MMU 3.3 Sistema de retiro
de circulación de
medicamentos
MMU 4 Seguridad del
paciente, recetas y órdenes
ilegibles, capacitación y
conciliación de
medicamentos
MMU 4.1 Orden o receta
completas y aceptadas
MMU 4.2 Personal calificado
y autorizado para ordenar y
recetar
MMU 4.3 Transcripción de
medicamentos segura través
de dos identificadores.
MMU 4.4 Documentación en
expediente clínico .
MMU4.5 .Conciliación de
medicamentos al ingreso y
egreso.
MMU 5 Preparación y
dispensación con
seguridad e higiene
MMU 5.1 Idoneidad de
recetas: tipo, dosis,
frecuencia, vía, alergias,
interacciones, fisiología
MMU 5.2 Dispensación
correcta
MMU 5.3 Alimentación
parenteral con seguridad e
higiene
MMU 6 Personal calificado,
identificado, autorizado y
limitado para administración
MMU 6.1 Verificación de
correctos
MMU 6.2 Autoadministración
de medicamentos.
Perspectiva General
Se debe garantizar la participación y la toma de
decisiones del paciente y de su familia
fundamentados en un proceso de educación y
aprendizaje efectivo durante todo el proceso de la
atención.
1
Evaluación de necesidades
2
Aprendizaje: Valores
culturales, religiosos y destrezas
3
Conocimiento
- Durante el proceso de
atención
-Posterior al alta
Educación del Paciente
Interacción con el profesional de la salud
Educación del paciente y de su familia PFE 1.
1. Existe una estructura y un proceso adecuado para laeducación en todo el establecimiento.
Temas específicos de educación
PFE. 1 Planificación de la educación. basados en
la misión.
PFE. 2 Evaluación de necesidades. Desde la
valoración inicial. Evaluar tipos de procedimientos
quirúrgicos, invasivos, tratamientos planificados y
necesidades de enfermería para la atención después
del alta.
• Consentimiento informado
•Prevención y autocuidado de enfermedades crónico
degenerativas
•Prevención, detección y atención de cáncer
•Prevención de adicciones
•Enfermedades prevenibles por vacunación
•Factores de riesgo y signos de alarma
PFE.2.1 Evaluación factores emocionales e
intelectuales que obstaculicen las capacidades
aprendizaje.
• Creencias y valores; alfabetización
• Barreras emocionales; limitaciones física y
cognitivas; habilidad para un procedimiento.
PFE. 4.1 Educación en áreas de alto
riesgo:
•Consejería para adolescentes,
planificación familiar, violencia familiar,
enfermedades crónico-degenerativas,
patologías oncológicas, adicciones,
vacunación, datos de alarma en las
embarazadas.
PFE. 5 Método de educación
adecuados y útiles para el aprendizaje.
•Interacción entre el personal y pacientes
y familiares.
•Reforzar educación oral con materiales
escritos
PFE 6. Profesionales de la salud
colaboran en la educación.
• Conocimiento del tema, tiempo y
destrezas de comunicación.
PFE. 3 Capacitación después del alta, debe
incluir información sobre:
• Cuando retomar actividades diarias; medidas
preventivas; información cómo sobrellevar la
enfermedad o discapacidad.
• Recursos educativos de la comunidad.
Organizaciones promoción a la salud. Se
establecen relaciones de cooperación.
PFE. 4 Educación incluye temas:
•Uso seguro y efectivo de medicamentos
•Uso seguro y efectivo de equipo médico
•Prevención de interacciones medicamentosas y
con alimentos
•Dieta y nutrición
•Manejo del dolor
•Técnicas de rehabilitación
•Higiene de manos dentro de la organización.
Acciones para garantizar el aprendizaje
PFE 2 / PFE 2.1 Evaluación de necesidades educativas, evaluaciones específicas de factores que puedan obstaculizar el aprendizaje
considerando: creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, idioma, barreras emocionales, motivaciones, limitaciones físicas y
cognitivas, disposición para el aprendizaje
PFE 5 La información oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendió la información
QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
PCI Derechos del Paciente y de su familia
GLD Evaluación de pacientes
FMS Atención de pacientes
SQE Anestesia y atención Quirúrgica
MCI Manejo y uso de medicamentos
Estándares Centrados en la Gestión
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
Perspectiva General
La reducción permanente de los riesgos para el
paciente y el personal es compromiso del establecimiento
por lo que el Programa de Calidad y Seguridad del
Paciente debe tener un enfoque global e integral
cimentado en el liderazgo, cultura y cambio
organizacional, proactividad y demostración de mejoras
sostenidas.
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
Áreas de Enfoque
Liderazgo y planificación
Diseño de los procesos clínicos y de gestión
Recolección de datos para el control de calidad (indicadores)
Análisis de los datos
Implementación y estandarización de mejoras
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
¿ Qué se evalúa?
Liderazgo y planificación
Programa de la calidad y seguridad del paciente
• Dirección y control de procesos
• Cultura de calidad todas las áreas y servicios de atención
• Programa de calidad de laboratorio clínico y manejo de riesgos
• Oficina de seguridad del paciente
Priorización de procesos a controlar
• Metas internacionales para la seguridad del paciente
• Capacitación para el análisis de la información y uso de tecnología
• Difusión de la información
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
¿ Qué se evalúa?
Diseño de los procesos clínicos y de gestión
Modificar / diseñar sistemas y procesos bajo principios de mejora de la calidad
• Fuentes legales, leyes, normas oficiales, guías y lineamientos de práctica clínica,literatura científica
• Coincidencia con la misión y planes del Instituto
• Prioridades de los pacientes y su familia
• Indicadores
Guías y lineamientos de práctica clínica / rutas clínicas para la atención
• Estandarización de procesos de atención médica
• Reducción de riesgos
• Uso eficiente de recursos
• Atención oportuna y efectiva
• Implementación de una guía, lineamiento o ruta clínica al año a través de un proceso metodológico
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
¿ Qué se evalúa?
Consentimiento informado
Identificar, recolectar, analizar y controlar indicadores prioritarios
• Laboratorio, radiología e imagen, antibióticos y medicamentos, anestesia y sedación,contenido y uso del EC, infecciones, investigación clínica, riesgos, recursos, normatividad,satisfacción del usuario y del personal, datos demográficos y dx clínicos, administraciónfinanciera, metas internaciones para la seguridad del paciente
• Alto riesgo al paciente, mayor frecuencia, áreas prioritarias para el INP
Seleccionar proceso, procedimiento o
resultado a medir
Ciencia y evidencia de respaldo
Forma, fuente y frecuencia de medición
Seguimiento de control (estructura, proceso y
resultado) / Relación con
AnálisisRelación con mejora de
la calidad y seguridad del paciente
Difusión
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
¿ Qué se evalúa?
Análisis de los datos de control
Personal con experiencia, conocimiento y habilidades para agrupar y analizar información
• Uso de técnicas y herramientas estadísticas para el análisis
• Equipos multidisciplinarios, del área clínica y de gestiónProceso de análisis
• Frecuencia de mediciones
• Comparaciones internas, externas y estándares o prácticas reconocidas
Eventos centinela
• Definición operativa: muerte imprevista o pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad; cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado
• Procedimiento para su recolección, análisis y TDD
Evitar tendencias y variaciones no deseadas
• Reacciones confirmadas ante transfusiones, eventos adversos a fármacos, errores en la administración de medicamentos, discrepancia entre dx pre y pos operatorios, eventos adversos en sedación y anestesia, brotes de enfermedades infeccionas, los eventos adversos definidos por el al hospital
Comité de Calidad• Proceso definido para identificar y analizar “ocasiones que pudieron representar una omisión”
¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
Uso de información para realizar actividades de mejora coordinadas y multidisciplinarias que sirvan de base para la toma de decisiones
• Asignación de responsabilidades a personas o equipos
• Periodo de prueba / Análisis / Incorporar cambios / Capacitación y difusión
Programa permanente de identificación y reducción de eventos adversos
• Identificar áreas de alto riesgo en seguridad del paciente y del personal
• Priorizar riesgos al menos una vez al año
• Uso de herramienta para reducción de riesgos
• Medidas para rediseño de procesos en base al análisis
Mejora de la calidad y la seguridad del paciente
QPS
Diseño de los procesos clínicos y de gestión
Recolección de datos Análisis de datos Mejora
QPS 2 El establecimiento diseña y
modifica procesos conforme a los
principios de mejora de la calidad,
coincidiendo con las características del
hospital y las necesidades del paciente
y cumpliendo con reglamentación
vigente, mejores prácticas y guías
QPS 2.1 La atención clínica se otorga
de acuerdo a guías y lineamientos
actualizados y estandarizados / Existe
una guía para los 10 motivos de egreso
más frecuentes
QPS 3 Identificación de indicadores
clave
QPS 3.1 a QPS 3.11 Control Clínico
Evaluación del paciente: laboratorio –
radiología e imagen – cirugía – uso de
medicamentos y errores de medicación
– anestesia y sedación – uso de sangre
y hemoderivados – disponibilidad,
contenido y uso del expediente clínico –
control de infecciones – investigación
clínica
QPS 3.12 a QPS 3.20 Control de
Gestión
Obtención de suministros – informe de
actividades – manejo de riesgos –
satisfacción del paciente y su familia –
datos demográficos y diagnósticos
clínicos – seguridad del paciente y del
personal
QPS 4 Personal capacitado,
experiencia, uso de herramientas y
técnicas estadísticas
QPS 4.1 Frecuencia del análisis
QPS 4.2 Comparaciones internas y
externas o con estándares
QPS 5 Eventos centinela (definición,
análisis y acciones)
QPS 6 Análisis e identificación de
eventos adversos (transfusiones,
efectos graves y errores de medicación,
discrepancia entre diagnósticos pre y
pos operatorios, sedación y anestesia)
QPS 7 Identificación, análisis y acciones
sobre eventos por omisión
QPS 8 Lograr y mantener las mejoras
de la calidad y seguridad,
documentarlas
QPS 9 Actividades de mejora y de
seguridad para las áreas prioritarias que
identificaron los líderes, recursos
necesarios, evidencia disponible de una
mejora efectiva y sostenida,
documentación y difusión
QPS 10 Definir e implementar un
programa permanente de identificación
y reducción de eventos adversos y
riesgos inesperados de seguridad y para
los pacientes y personal
P l a n M a e s t r o
Liderazgo y planificación
QPS 1 Participan en la prestación y control del programa
QPS 1.1 Colaboran en la ejecución del programa
QPS 1.2 Priorizan los procesos y actividades de mejora
QPS 1.3 Proporcionan apoyo tecnológico
QPS 1.4 Establecen comunicación efectiva con el personal
QPS 1.5 Educa al personal en las actividades del programa
El “Programa de Control de
Infecciones”
tiene como objetivo identificar y
disminuir, de manera proactiva y
coordinada, los riesgos de contraer y
transmitir infecciones entre los
pacientes, el personal y toda persona que
se encuentre en el hospital.
Perspectiva GeneralPrevención
y Control de Infecciones
Áreas de enfoque
Liderazgo y coordinación del programa
Foco del programa
Procedimientos de aislamiento
Técnicas de barrera e higiene de manos
Integración con la mejora de la calidad y la seguridad del paciente
Educación al personal
Prevención y Control de Infecciones
Liderazgo y coordinación
Es supervisado y elaborado por personal capacitado y
multidisciplinario
se basa en el conocimiento científico actual y tiene fundamento en
normatividad y reglamentación vigente
abarca todas las áreas del establecimiento y cuenta con los
insumos necesarios
Foco del programa
Se identifican los procesos asociados al riesgo de infección
Se implementan estrategias para reducir los riesgos
Se integra el Programa con la mejora de la calidad y la seguridad del
paciente
¿Qué se evalúa?Prevención
y Control de Infecciones
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
Procedimientos deaislamiento
Precauciones de barrera y procedimientos de protección a pacientes, visitantes, personal y pacientes inmunodeprimidos.
Técnicas de barrerae higiene de manos
Identificación de situaciones dónde se requieran y capacitación para su uso
Identificación de áreas precisas de lavado de manos y procesos de
desinfección de superficies
Evaluación de procedimientos de lavado de manos y desinfección
¿Qué se evalúa?
Prevención y Control de Infecciones
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
Integración con la mejora de la calidad y seguridad
Se realizan mediciones, construyen indicadores y tasas
se emplean para diseñar o modificar procesos que reduzcan
los riesgos de infección
Se comparan con otros establecimientos
los resultados se comunican al personal y a las autoridades
correspondientes.
Educación al personal
Imparte educación y capacitación al personal, pacientes y familiares
para la reducción de las infecciones nosocomiales
¿Qué se evalúa?
Prevención y Control de Infecciones
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
Revisión de Documentos
Rastreador del Sistema de Infecciones
Nosocomiales
Rastreadores de paciente
¿Cómo se evalúa?Prevención y Control de Infecciones
PCI 1. Supervisión del programa por personal capacitado.PCI 2. Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales: funciones y constitución.PCI 3. El programa está basado en conocimiento científico actual, pautas de práctica aceptadas y conforme a la reglamentación vigentePCI 4. Disponibilidad de recursos / Sistemas de manejo de información respaldan el programa de control de infecciones
PCI 5. Programa Integral, adecuado a las características del establecimiento ynecesidades del paciente. Vigilancia sistémica y proactiva.PCI 5.1 Cubre todas las áreas de pacientes, personal y visitantes de la organización.PCI 6. Prioridades del Programa: Infecciones de vías respiratorias, vías urinarias,dispositivos invasivos, heridas quirúrgicas, enfermedades y organismos relevantes,infecciones emergente o recurrentes.PCI 7. Identifica e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección.
PCI 7.1 Métodos de limpieza y esterilización de equipos / re-uso demateriales desechables / manejo de ropa sucia y ropa de cama.PCI 7.2 Desecho de residuos peligrosos biológico-infecciososPCI 7.3 Desecho de objetos punzocortantes y agujas.PCI 7.4 Instalaciones asociadas con el servicio de alimentación, controlesmecánicos y de ingeniería.PCI 7.5 Demoliciones, construcción o reformas.
PCI 8. Protección a pacientes,visitantes y personal. Aislamientoconforme a normas y guías clínicas,capacitación del personal en técnicasde aislamiento, políticas de acceso.Habitaciones: limpieza y presiónnegativa.
PCI 9. Disponibilidad de recursos, usocorrecto, identificación de áreas.
PCI 11. Educación sobre prevención ycontrol de infecciones a personal,pacientes y familiares.
PCI 10. Integración del programa con el programa de mejora de la calidad yseguridad del paciente, liderazgo, supervisión.PCI 10.1 / PCI 10.2 Medición de riesgos, tasas, tendencias / Uso deindicadores/ Reportes de notificación inmediata y notificación mensual deinfecciones nosocomiales.PCI 10.3 Empleo de la información para reducir el riesgo de infecciones.PCI 10.4 Bases de datos comparativas.PCI 10.5 Comunicación de los resultados de control a directivos y personal.PCI 10.6 Notificación a autoridad sanitaria correspondiente.
LIDERAZGO Y
COORDINACIÓN DEL
PROGRAMA
FOCO DEL PROGRAMA
PROCEDIMIENTOS DE
AISLAMIENTO
TÉCNICAS DE BARRERA E
HIGIENE DE MANOS
EDUCACIÓN AL PERSONAL
INTEGRACIÓN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA DE
LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Prevención y Control de Infecciones
PLAN MAESTRO
Prevención y Control de Infecciones
Todas las actividades del hospital se gestionan con un
liderazgo efectivo que ejercen quienes gobiernan,
administran y conducen el establecimiento, de acuerdo a la
misión y visión del hospital, la normatividad y
reglamentación vigente y bajo un marco ético que genere
mejores resultados.
Perspectiva General
Gobierno , Liderazgo y Dirección
Gobierno
Liderazgo
Dirección de Departamentos y Servicios
Ética
Áreas de Enfoque
Gobierno , Liderazgo y Dirección
Definición, establecimientoy control del marco ético ylegal del establecimiento ydel personal
Capacitación en la mejora de la calidad y seguridad del paciente
Selección y capacitación del personal Control de los servicios y desempeño del
personal
GLD
Los responsables del cuerpo degobierno llevan a cabo laplaneación estratégica y operativadel establecimiento
Garantizan los recursos necesarios
Cumplimiento de leyes,reglamentos y normatividadvigente
Supervisión de serviciossubrogados
HumanosMaterialesFinancierosTecnológicos
Identificación de necesidades de los pacientes y la comunidad
¿Qué se evalúa?
• GLD.6 Definición y establecimiento del marco ético por losdirectivos
• GLD.6.1 Marco ético incluye conflictos comerciales yprofesionales
Ética
Gobierno Liderazgo Dirección de deptos. y servicios
GLD.1/GLD.4 Documentos que establezcan laestructura organizativa del establecimiento, lasresponsabilidades y evaluación del desempeñode los directivos / Existen estructurasorganizacionales efectivas de acuerdo a laestructura y complejidad de la organización /Personal familiarizado con misión, visión yvalores del hospital.
GLD.1.1/GLD.1.2/GLD.1.3/GLD.1.6 Aprobaciónde: misión, planes estratégicos, políticas yprocedimientos, programas de capacitación,educación médica e investigaciones / Aprobacióndel capital y presupuestos / Aprobación del plandel establecimiento para la calidad y seguridaddel paciente / Recepción de informes delseguimiento del plan.
GLD.1.4/GLD.1.5 Responsabilidad sobre:nombramiento del director general / Evolucióndel desempeño del gerente general /Implementación de procesos que propician yrespaldan la comunicación y cooperación /Licencia del Responsable Sanitario del Hospital.
GLD.2 Responsabilidades del director del establecimiento.
GLD.3 Participación de los responsables de áreas,participan en la elaboración de la misión, así como laspolíticas y procedimientos para cumplir con la misma.
GLD.3.1/GLD.3.2 El establecimiento participa en laeducación de la comunidad sobre promoción de la salud yprevención de enfermedades / Se proporcionan serviciosacorde con la misión.
GLD.3.21/GLD.3.3 Se toman en cuenta recomendacionesde organismos gubernamentales en relación con el equipoy los insumos para proporcionar los servicios /Existe unproceso para la aprobación de servicios contratados asícomo evaluaciones a estos servicios.
GLD.3.4 Los líderes médicos, enfermería y otros recibieroneducación con conceptos y métodos de mejora de lacalidad / Participan en procesos de mejora de la calidad yseguridad de los pacientes / Se controla el desempeñoprofesional.
GLD.3.5 Proceso para el reclutamiento de personal,retención del personal, desarrollo individual y educacióncontinua del personal.
GLD.5.1 Planificación de servicios / Coordinación eintegración de servicios dentro de cada área y conotras áreas o servicios.
GLD.5.1.2 Los responsables de cada área o serviciorecomiendan: el espacio, equipo, competencia delpersonal, otros recursos para prestar el servicio.
GLD.5.5 Los responsables de área implementancontroles de calidad en los servicios prestados,desempeño del personal/ Se proporciona a losresponsables de área o servicio los datos y lainformación necesaria para mejorar los servicios einforman los resultados obtenidos.
GDL.6.2 Respaldo de toma de decisiones del paciente.GLD.7 Acciones de promoción de la industria farmacéutica.
Gobierno, liderazgo y direcciónGLD
Existencia de una gestión efectiva de la infraestructura del establecimiento, el equipo
médico y no médico para proporcionar una instalación segura y funcional que ofrezca
apoyo a los pacientes, familiares, personal y visitantes, a través de acciones y
estrategias clave, como:
Perspectiva General
Reducir y controlar peligros y
riesgos
Prevenir accidentes y lesiones
Mantener condiciones seguras
Gestión y Seguridad de la Instalación
Áreas de Enfoque y ¿Qué se evalúa?
- Reducir y controlar peligros y
riesgos
- Prevenir accidentes y
lesiones
- Mantener condiciones
seguras
Liderazgo y planificació
nSeguridad
y protección
Materiales peligrosos
Manejo de emergencia
sSeguridad
contra incendios
Equipo médico
Sistemas de
servicios básicos
Educación al personal
Gestión y Seguridad de la Instalación
Liderazgo y planificación
FMS 1. Cumplimiento de reglamentación
vigente.
FMS 2. Diseño e implementación de planes
para el manejo de riesgos
FMS 3. Personal calificado para la
supervisión e implementación
FMS 4. Programa para controlar el manejo
de riesgos
Seguridad y protección
FMS.4 Planificación e implementación de un
programa para proporcionar un entorno físico seguro
y protegido. Comité de Protección Civil.
FMS. 4.1 Inspección de los edificios para la
reducción de riesgos
FMS. 4.2 Planificación y presupuestación de la
actualización o sustitución de sistemas, edificios o
componentes clave, por inspección de la instalación
y cumplimiento de leyes.
Materiales Peligrosos
FMS 5. Identificación de materiales y RPBI, manejo,
almacenamiento, etiquetado y usos seguros, notificación sobre
accidentes, cumplimiento de reglamentación vigente. Contenidos
específicos
Gestión y seguridad de las instalaciones
Gestión y Seguridad de la Instalación
Manejo de Emergencias
FMS.7 Programa integral de seguridad contra
incendios que incluya todas las áreas del Hospital.
FMS. 7.1 Programa incluye: reducción y evaluación
de riesgos, detección temprana y extinción de fuego
y humo, evacuación segura.
FMS. 7.2 Simulacros, capacidad de respuesta,
capacitación.
FMS. 7.3 Tabaquismo. Reglamentación de áreas
libres de humo de tabaco.
Seguridad contra incendios
FMS.6 Identificación de Desastres y emergencias,
planificación de la respuesta, coordinación de
acciones con el Comité Estatal de Protección Civil.
Documentación, dictamen de seguridad estructural,
mapa de riesgos del establecimiento.
FMS. 6.1 Simulacros y capacidad de respuesta.
Equipo Médico
FMS.8 Programa de manejo y mantenimiento
FMS. 8.1 Control del Programa, mejora.
FMS. 8.2 Sistema de retiro de circulación de
productos y equipo.
Gestión y seguridad de las instalaciones
Gestión y Seguridad de la Instalación
Sistema Servicios Básicos
FMS. 9 Disponibilidad de agua potable y energía
eléctrica
FMS. 9.1/ FMS. 9.2 Fallas eléctricas, contaminación
o interrupción del agua potable, fuentes alternativas.
FMS. 10. Inspección, mantenimiento y mejora de los
sistemas clave.
FMS. 10.1 Calidad del agua
FMS. 10.2 Información y mejora del Programa.
Educación del Personal
FMS. 11 Capacitación al personal para proporcionar
una instalación segura.
FMS. 11.1/ FMS. 11.2 Capacitación del personal en
cada una de las áreas de enfoque (planes).
FMS. 11.3. Simulacros
Gestión y seguridad de las instalaciones
Gestión y Seguridad de la Instalación
Gestión y Seguridad de la Instalación
Gestión y seguridad de las instalaciones
FUEGO
EQUIPO MEDICO
MATERIALES
PELIGROSOS
EMERGENCIAS Y
DESASTRES
SISTEMAS Y SERVICIOS
BASICOS
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
Equipo contra incendiosPrograma contra el tabaquismo
Agua, Energía eléctrica, gases medicinalesPlantas de emergencia
Inventario de sustancia químicas, radioactivas y quimioterapias. RPBI
Uso de identificaciónRobo o extravió de infante
SimulacrosPlan para Pandemias
Mantenimiento preventivo y correctivoPrograma de retiro de equipo obsoleto
Es necesario contar con personal capacitado ycalificado para cumplir la misión delestablecimiento y cubrir las necesidades de lospacientes.
Los responsables del hospital deben de contarcon políticas y procesos coordinados,estandarizados y eficientes para elreclutamiento, evaluación, designación ycapacitación del personal
Perspectiva General
Calificación y Educación del Personal
Planificación
Orientación y Educación
Personal Médico
Personal de Enfermería
Otros Profesionales de la Salud
Áreas de Enfoque
Calificación y Educación del Personal
Planificación
Definición de la educación, aptitudes, conocimientos y requisitos internos
Define las responsabilidades conforme al perfil de puesto
Elabora e implementa procesos de evaluación, reclutamiento y designación
Asegura el conocimiento y aptitudes del personal sean coherentes con las necesidades del paciente
Obtiene información documentada del personal y asigna al personal
Orientación y Educación
Educación al personal acerca del funcionamiento de su área y responsabilidades
Capacitación al personal designado en RCP y su actualización cada 2 años
Programa académico para médicos, enfermeras, profesionales de la salud y administrativos
Programa de salud y seguridad para el personal (vacunación, prevención y control de infecciones)
Evaluación de Capacitación del Personal
Calificación y Educación del Personal
Personal Médico
Proceso de verificación de competencia, documentación (Originalidad) y revisión de expediente cada 3 años
Evaluación de desempeño
Personal de Enfermería, Profesionales de la Salud
Proceso de verificación de competencia, documentación (Originalidad)
Identificación y asignación de responsabilidades
Participación en actividades de mejora
Evaluación de Capacitación del Personal
Calificación y Educación del Personal
Sesión de
apertura
Revisión de Documentos
Sesión sobre calificaciones y educación del personal
Rastreador del sistema
de información
Sesión de Liderazgo
Rastreadores de paciente y de
sistemas
¿ Cómo se evalúa?
Calificación y Educación del Personal
Calificaciones y Educación del Personal
SQE 1. Definición de la educación, las aptitudes, conocimientos y demás requisitos deseados de todos el personal.
SQE 1.1 Define las responsabilidades de acuerdo al perfil de puesto.
SQE 2. Elabora e implementa procesos para reclutar, evaluar y designar al personal.
SQE 3. / SQE 4. Utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y aptitudes del personal clínico y no
clínico sean coherentes con las necesidades del paciente.
SQE 5. Obtiene información documentada sobre el personal (calificaciones, resultados de evaluaciones, historial
laboral)
SQE 6. Asignación del personal.
SQE 7. Educación al personal acerca del funcionamiento del área asignada y sus responsabilidades.
SQE 8.1 Capacitación al personal designado en RCP y actualización cada 2 años
SQE 8.2 Se dispone de instalaciones y tiempo para la educación y capacitación del personal.
SQE 8.3 La educación al personal sanitario está guiada por parámetros educativos definidos por un programa
académico. Supervisión de médicos residentes y profesionales de la salud en formación. Asignación de médicos
internos y residentes: supervisión, prácticas clínicas complementarias, número de alumnos.
SQE 8.4 Programa de salud y seguridad para el personal (vacunas, prevención y control de infecciones)
SQE 9. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar
competencias. Verificación de fuente original, documentos
actualizados y vigentes, revisión de expedientes al menos cada 3
años.
SQE 10. Autorización y otorgamiento de privilegios.
SQE 11. Evaluación del desempeño.
SQE 12. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar
competencias. Verificación de fuente original.}SQE 13. Identificación y
asignación de responsabilidades.
SQE 14. Participación en actividades de mejora.
PLANIFICACIÓN
ORIENTACIÓN Y EDUCACIÓN
PERSONAL MÉDICOPERSONAL DE ENFERMERÍA Y OTROS
PROFESIONALES DE LA SALUD
Plan Maestro
SQE
Perspectiva General
Las fallas de comunicación son una de las
causas principales y más comunes de los
incidentes de seguridad de los pacientes y de
la mala calidad de la atención.
La información es un recurso que las
autoridades deben manejar en forma efectiva
para mejorar los resultados de los pacientes y
el desempeno de la organización
Manejo de la Comunicación y de la Información
Áreas de Enfoque
Comunicación con la comunidad
Comunicación con los pacientes y sus familiares
Comunicación entre prestadores, dentro y fuera del establecimiento
Liderazgo y planificación
Expediente clínico del paciente
Manejo de la Comunicación y de la
Información
Con la Comunidad o Facilitar el acceso a la atención. o Información sobre los servicios otorgados y su calidad.
Con pacientes y familiares o Pacientes y familiares sobre su atención y servicios y
alternativas cuando el establecimiento no puede prestar atención.
o Formato e idioma comprensible. Carta de los derechos de paciente.
¿Qué se evalúa?
Manejo de la Comunicación y de la
Información
En el establecimiento
Información del paciente durante la transferencia del paciente.
Disponibilidad del expediente clínico.
Comunicación y coordinación entre áreas y servicios.
Comunicación efectiva en todo el establecimiento y con otros establecimientos, con pacientes y familiares.
¿Qué se evalúa?
Manejo de la Comunicación y de la Información
Planificación y diseño de procesos del
manejo de la información.
Privacidad / Confidencialidad.
Seguridad e integridad de la
información.
Conservación del expediente
Tecnología de información
Educación y capacitación del personal para el
manejo y uso de la información.
Requisitos para elaborar políticas y
procedimientos.
¿Qué se evalúa?
Manejo de la Comunicación y de la Información
Comunicación e Información
Expediente Clínico del Paciente
Expediente Clínico para cada paciente
Información en el expediente clínico de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998
Expediente en atención de urgencia
Personal autorizado para registrar información.
Notas con nombre, fecha y firma
¿Qué se evalúa?Manejo de la Comunicación
y de la Información
Manejo de la comunicación y la información
Con la comunidadCon pacientes
familiaresEn el establecimiento
MCI 1 Para facilitar el acceso a la atención /Información sobre los servicios otorgados ysu calidad
MCI 2 A pacientes y familiares sobre suatención y servicios y alternativascuando no se puede otorgar atenciónMCI 3 Formato e idioma comprensibles /Cartas de derechos de los pacientes
MCI 4 Comunicación efectiva en todo elestablecimiento, con paciente y familiaMCI 5 / MCI 6 Comunicación y coordinaciónentre áreas y servicios, entre personal ycada turnoMCI 7 Disponibilidad del expediente clínicoMCI 8 Información del paciente durante latransferencia
Liderazgo y planificación Expediente clínico Datos e información
agregados
MCI 9 Planificación y diseno de procesos del manejode la informaciónMCI 10 Privacidad / ConfidencialidadMCI 11 Seguridad e integridad de la informaciónMCI 12 Conservación del ECMCI 13 Códigos estandarizadosMCI 14 Necesidades de informaciónMCI 15 Tecnología de informaciónMCI 16 Protección de expedientes e informaciónMCI 17 Educación y capacitación del personal paramanejo y uso de info.MCI 18 Requisitos para elaborar políticas yprocedimientos
MCI 19 Expediente clínico para cadapacienteMCI 19.1 Información en el expediente deacuerdo NOM-168MCI 19.1.1 Expediente en atención aurgenciaMCI 19.2 Personal autorizado pararegistrar información\MCI 19.3 Notas con nombre, fecha y firmaMCI 14 Proceso de revisión y evaluación
MCI 20 Respaldan la atención y lagestiónMCI 19.1 Proceso de agregación dedatosMCI 19.1.1 La atención, educación,investigación y gestión se respaldancon información científica actualMCI 19.2 Bases de datos externas
COMUNICACIÓN
INFORMACIÓN
Manejo de la Comunicación y de la Información
Relación con otros apartados
MCIEstándares
centrados en el paciente
MIPS
Metas internacional es para la seguridad
del paciente
GDL
Gobierno y liderazgo
PCI
Prevención y control de infecciones
QPS
Mejora de la calidad y seguridad del paciente
Metas internacionales de seguridad del paciente
Los eventos adversos aumentan la morbi mortalidad de los
pacientes generan mayor tiempo de estancia hospitalaria,
aumentan costos, aumenta la desconfianza, el estrés para quien
lo recibe como para quien lo produce deteriora el desarrollo
profesional altera los aspectos técnicos científicos, humanos y
éticos, bajo las cuales de desarrolla el ejercicio profesional.
Metas internacionales de Seguridad del
Paciente
La Organización Mundial de la
Salud (OMS) lanza "Nueve
soluciones para la seguridad del
paciente" con la finalidad de
ayudar a reducir el tributo de
daños relacionados con la
atención sanitaria y salvar vidas y
evitar daños.
2 de mayo de 2007
Washington/Ginebra –
• Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
• Identificación de pacientes
• Comunicación durante el traspaso de pacientes
• Realización del procedimiento correcto en ellugar del cuerpo correcto
Las Soluciones para la Seguridad del
Paciente se centran en los siguientes aspectos:
• Control de las soluciones concentradas de electrólitos
• Asegurar la precisión de la medicación en las transicionesasistenciales
• Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
• Usar una sola vez los dispositivos de inyección
• Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infeccionesasociadas a la atención de salud
Metas Internacionales de Seguridad del
paciente
El propósito de las MISP es promover mejoras especificasen cuanto a la seguridad del paciente.
Los objetivos destacan las áreas problemática dentro de laatención medica y describen soluciones consensuadaspara estos problemas, basada tanto en evidencia como enel conocimientos de expertos.
Metas Internacionales de Seguridad del
paciente
Reconociendo que un diseño sólido del sistema esfundamental para la prestación de la atenciónmedica segura y de alta calidad, los objetivos secentran en soluciones que abarcan todo el sistemasiempre que sea posible
Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
MEJORAR LA COMUNICACION EFECTIVA
MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTO DE ALTO
RIESGO