The Use of Biosynthetic Omniflow-II Vascular Grafts on Aorto-ilio-femoral

Bypass Procedures

Tugrul Göncü, Hakan Vural, Osman Tiryakioglu, Gündüz Yümin, Faruk Toktas, Sinan Demirtas, Önder Bozkurt, Senol Yavuz, Ahmet Ozyazicioglu

Department of cardiovascular surgery, Bursa Yuksek Ihtisas Education and Research Hospital, Bursa Turkey

Günümüzde ideal özelliklere sahip vasküler greft bulma arayışları tüm hızıyla devam etmektedir.

Günümüzde kullanılan birçok prostetik greft, biyolojik ve sentetik materyallerin karışımından oluşmaktadır.

Birçok biyolojik greft sentetik bir mesh içermekte, sentetik greftlerin çoğunda ise albümin veya kollojen kullanılarak, greftlerin trombojeniteleri ve kan kaybı azaltılmaya çalışılmaktadır.

GİRİŞ

.

Son zamanlarda geliştirilmiş olan Omniflow II Biosentetik greft, polyester bir mesh ile kuvvetlendirilmiş koyun kollojeninden üretilmiştir.

Bu greftler otojen venlerin kullanılamadığı hastalarda diz üstü, diz altı ve femoropopliteal bypass gibi orta ve küçük çaplı damarları ilgilendiren periferik vasküler rekonstrüktif girişimlerde ve hemodiyaliz grefti olarak uzun süredir kullanılmaktadır.

Ancak bu greftlerin abdominal aorta ve aorto-ilio-femoral vasküler rekonstrüktif girişimlerdeki kullanımına dair yeterli deneyim yoktur

Bu çalışmada Omniflow II biosentetik vasküler protezin, aortofemoral, aorto-iliak, ilio-femoral bypass operasyonları gibi nispeten büyük ve orta çaplı arterleri ilgilendiren cerrahi rekonstrüktif girişimlerdeki kullanımının kısa ve orta dönem sonuçları değerlendirilmeye çalışılmıştır.

Kliniğimizde 2004-2010 yılları arasında 14 hastada aorto-ilio-femoral bypass girişimlerinde 19 Omniflow II biosentetik greft kullanıldı.

Bu hastalarda ◦ Primer ve sekonder greft açık kalma oranları, ◦ Greft enfeksiyonu, ◦ Anevrizmatik dilatasyon gelişimi retrospektif olarak değerlendirildi.

MATERYAL VE METOD

Preoperatif dönemde akut arteriyel yaralanma ile müracaat eden bazı hastalar hariç tüm hastalar klinik değerlendirmenin yanında Arteriyel anjiyografi ve veya MR anjiyografi ile değerlendirildi.

Tıkayıcı damar hastalığı olan olguların preoperatif klinik değerlendirmelerinde “Fontain sınıflaması” kullanıldı.

Hastalarda genel anestezi, veya kombine spinal and epidural anestezi tekniği ile anaestezi sağlandıktan sonra :

Proksimal ve distal arteriyel anastomoz bölgeleri hazırlanarak askıya alındı ve nativ damar trasesine uygun olarak tünel oluşturuldu. Anastomoz öncesi 100Ü/kg heparin intravenöz olarak uygulandı.

Olgularda yaklaşık 10 dakika süreyle heparinle muamele edilerek biocompatibıl hale getirilen uygun çap ve boydaki biosentetik greft materyalleri kullanıldı.

Operatif Teknik

Aorto bifemoral bypass yapılan olgularda proximal greft anastomozu biosentetik greft materyali şekilde gösterildiği tarzda uç kısımlarından side to side anastomoz tekniği ile birleştirilerek pantolon greft şeklinde veya aortaya ayrı ayrı anastomoze edildi.

Postoperatif dönemde hastaların hepsine antiplatelet tedavi (asetil salisilik asit ve veya clopidogrel) başlandı ve yaklaşık 2 hafta süre ile düşük molekül ağırlıklı heparin verildi.

Hastaların postoperatif takipleri 1. ay, 3. ay, daha sonra her 6 ayda bir yapıldı.

Hastaların postoperatatif takipleri klinik muayene, doppler USG, ve gerektiğinde MR veya konvansiyonel anjiografi ile yapıldı.

Hastalardaki ortalama yaş 56,4 (min 12 ila maks 76) idi. Bu hastaların 11 ü erkek 3ü kadındı.

◦ 7 olguda batın içi veya ingüinal bölgede veya daha önce konulmuş bypass greftinde enfeksiyon mevcuttu. 3 hastada aorto-femoral bypass greft okluzyonu ile birlikte

greft enfeksiyonu, 2 hastada aorto-enterik fistül, 1 ateşli silah yaralanmasına bağlı iliak pseudo anevrizma, 1 ateşli silah yaralanmasına bağlı intestinal yaralanma ile

birlikte infrarenal aortik yaralanma Diğer 7 olgularda ise çeşitli sevyelerde aorto iliak atherosiklerotik tıkayıcı damar hastalığı mevcuttu.

BULGULAR

◦ 19 greftten 5i aorto-femoro-popliteal, 4 ü aorto femoral 2 si aorto bifemoral, 3 ilio femoral, 1 i aotro-iliak 2 si ilio-femoro-popliteal pozisyonda kullanıldı.

Hastalarda ortalama takip süremiz 27.7 ay (min 3- maks 49) idi.

Ortalama takip süreleri içinde greftlerin primer açık kalma oranı 88.8 % olarak tespit edildi.

Ortalama takip süresi içinde hiçbir greftte anevrizmal dilatasyon gelişimi gözlemlenmedi.

İlio-femoro-popliteal bypass yapılan ve aorto-femoral bypass yapılan birer hastaya erken greft trombozu nedeni ile greft embolektomisi uygulandı. ◦ Embolektomi sonrası sekonder greft açıklık oranı

6 ayda %100 olarak tespit edildi. 1 hasta enfeksiyona bağlı septik şok ve

multipl organ yetmezliği nedeni ile postperatif 12. günde kaybedildi.

Bu bahsedilen olgu hariç hiçbir greft enfeksiyonu ve mortalite gözlemlenmedi.

Aorto-iliak, aorto-femoral veya ilio-femoral bypass gibi nispeten büyük ve orta çaptaki arterleri ilgilendiren vasküler rekonstrüktif prosedürlerde PTFE ve dacron gibi sentetik greft materyalleri günümüzde başarıyla kullanılmaktadır.

Ancak bu anatomik bölgelerde veya daha önceki greftte enfeksiyon varlığında alternatif greft materyallerine ihtiyaç duyulmaktadır.

Vasküler protez enfeksiyonları nispeten vasküler cerrahinin nadir bir komplikasyonudur sentetik greftler için rapor edilen enfeksiyon oranı ortalama %2.1 dir. Abdominal kavitede bu oran % 0.5 ila % 2 olarak rapor edilmekte distal ansatomotik bölgelerde özellikle de femoral bölgede bu oran % 6 ya kadar çıkmaktadır.

TARTIŞMA

Vasküler protez enfeksiyonu varlığında enfekte greft materyalinin ve vasküler dokuların rezeksiyonu ile birlikte uygun arteriyel rekonstrüksiyon uygulanması günümüzde kullanılan en geçerli yaklaşımdır.

Günümüzde bu vakalarda arteriyel rekonstrüksiyon ◦ Ekstra -anatomik bypass la ◦ Enfekte greftin in situ replasmanı ile sağlanabilir.

Superfisyal femoral popliteal ven, Arteriyel allogreftler Homolog doku greftleri özelliklede ksenogreftler

**Bu greftlerin enfeksiyon direnci normal sentetik greftlere göre daha fazla olmakla birlikte anevrizmatik dilatasyon gelişimi oranları oldukça yüksektir

Çalışmamızda elde ettiğimiz veriler daha önceki greftte enfeksiyon varlığında veya enfeksiyon riski yüksek olan hastalarda biyosentetik greft kullanımının oldukça iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir.

Yayınladığımız seride greft enfeksiyonu sadece 1 olguda (%1.92) gözlemlenmiştir, ancak bu olguda greft kontamine olmuş bir bölgede kullanılmıştır.

Klinik gözlemlerimize benzer şekilde birçok çalışmada omniflow greft kullanılan hastalarda greft enfeksiyon oranları oldukça düşük bulunmaktadır.

Koch ve arkadaşları tarafından yayınlananan omniflow biosentetik vasküler greftlerin alt ekstremitede kullanımı ile ilgili 274 vakalık büyük bir seride enfeksiyon oranı %0 olarak bildirilmekte, Nakajima ve arkadaşlarınca yayınlanan 90 vakalık başka bir seride ise ortalama 38 aylık takip süresi içinde sadece 2 hastada enfeksiyon bildirilmektedir.

Sunduğumuz vaka serisinde ortalama 27.7 aylık takip süresince aorto-ilio-femoral revaskülarizasyon uyguladığımız hiçbir hastada greftlerde anevrizmal gelişim saptanmamıştır.

Omniflowla alt ekstremite revaskülarizasyonunda yapılan bazı çalışmalarda bu oran bizim bulgularımızla uyumlu olarak ortalama 1 yıllık takip süresi içinde %0 olarak bildirilirken, 314 vakalık büyük bir seride ortalama 46.4 ayda, %3,14 anevrizmal dilatasyon geliştiğ rapor edilmektedir.

Köpekler üzerinde yapılmış deneysel çalışmalarda biosentetik vasküler greftlerin aortik, aortoiliak ve common iliac pozisyonlarda 2 yılın üzerindeki açık kalma oranları %100 ün üzerinde olduğu tespit edilmiş ve bu süre içerisinde anevrizmal dilatasyon gözlemlenmemiştir.

Sunduğumuz çalışmada primer greft açık kalma oranları; ortalama 27.2 ayda 88.8 % olarak bulunmuştur.

Koch ve arkadaşları omniflow I ve II biosentetik greft kullanılan 274 olguluk bir seride 3 yıllık patensi oranlarını◦ diz üstü femoro-popliteal bypassta 61,9%, ◦ diz altı femoro-popliteal bypassta 55.4% olarak bildirmektedir. ◦ Femoro-crural bypassta ise bu oran 2 yıllık takip süresinde

28.7% olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar bu greftin büyük ve orta çaplı arteriyel

rekonstriktif girişimlerde, periferik arteriyel girişimlere oranla daha iyi sonuç verdiğini düşündürmektedir.

Daha önce yapılan çalışmalar ve taktim ettiğimiz hasta grubundaki sonuçlarımız değerlendirildiğinde, biosentetik greftlerin;◦ Enfeksiyon direncinin yüksek olması,◦ Anevrizmal dejenerasyon gelişim oranlarının

oldukça düşük olması◦ Uygun açık kalma oranları ile aorto-ilio-femoral

girişimlerde diğer greft materyallerine uygun bir alternatif materyal olduğu kanaatine varılmıştır.

SONUÇ;

Dr. Tuğrul Göncü ve Arkadaşları Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

TEŞEKKÜRLER