ESPALDA SANA

INTRODUCCIÓN

El dolor de espalda es un padecimiento generalmente benigno y autolimitado, de

compleja etiopatogenia, en la que desempeñan un importante papel los factores

emocionales y sociales. Su elevada frecuencia y su tendencia a la cronicidad le

confieren una enorme repercusión social y económica. Una alta proporción de

problemas laborales se producen por este trastorno, común en todos los países

industrializados y con clara tendencia al alza.

El dolor de espalda acompaña a la historia del hombre. En el papiro de Edwin Smith

(1500 a C.) se describe un dolor agudo lumbar y su exploración. Desgraciadamente el

escriba no terminó su relato y desconocemos el tratamiento efectuado. En la

actualidad, se han encontrado cambios degenerativos en las vértebras del hombre de

Neandertal, en las momias egipcias y en otros pueblos de la antigüedad.

Con la revolución industrial y particularmente con la construcción de ferrocarriles se

empieza a relacionar el dolor lumbar con la sobrecarga postural y los traumatismos

acumulativos.

La evolución histórica demuestra el desarrollo de la complejidad del problema. La

evolución tecnológica ofrece nuevas posibilidades tanto diagnósticas como

terapéuticas, pero no todos los tratamientos son eficaces y su elección es difícil. Por

otra parte el dolor de espalda compete a diversas especialidades médicas. Existe

confusión en cuanto a la terminología y a la clínica que dificulta no sólo la comparación

de datos epidemiológicos y resultados terapéuticos, sino también el quehacer diario

de interconsulta entre diferentes áreas de conocimiento. Palabras como dolor lumbar,

lumbociática o ciatálgia se utilizan habitualmente como diagnostico sin serlo. No hay

que confundir el síntoma con el diagnóstico, y aunque los medios de que disponemos

en la actualidad, tanto de imagen como biológicos y electrofisiológicos, nos lo facilitan,

la secuencia no siempre es la correcta.

LA ESPALDA

Básicamente, la espalda sirve para:

1. Sostener el cuerpo y permitir su movimiento.

2. Contribuir a mantener estable el centro de gravedad, tanto en reposo como, sobre todo, en movimiento.

3. Proteger la médula espinal en una envuelta de hueso.

Para poder sostener el peso del cuerpo, la espalda tiene que ser sólida. Está compuesta por huesos muy resistentes y músculos potentes.

Para permitir el movimiento, la columna vertebral tiene que ser flexible. Por eso no

está compuesta por un gran hueso sino por 33 vértebras separadas, dispuestas una encima de otra y sostenidas por un sistema de músculos y ligamentos.

Para contribuir a mantener estable el centro de gravedad, la contracción de

musculatura de la espalda actúa como un contrapeso que compensa los movimientos del resto el cuerpo. Para actuar así, la musculatura tiene que ser potente.

Para proteger la médula espinal, las vértebras tienen una forma especial; un agujero en su centro por el que discurre la médula.

La columna vertebral

La columna vertebral del humano está formada por 33 vértebras. Las 7 cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares están separadas por los 23 discos intervertebrales

correspondientes. Las 5 sacras están fusionadas, al igual que las 4 coxígeas, formando los huesos sacro y coxis.

Si se observan de frente, las vértebras están perfectamente alineadas y forman una

vertical. Sin embargo, de perfil, forman unas curvas. La superior -en la zona cervical- y la inferior -en la lumbar- son cóncavas hacia atrás y se llaman lordosis -cervical y

lumbar respectivamente-. La curva media es cóncava hacia adelante y se llama cifosis dorsal.

Esta disposición permite que la columna sea muy resistente a la carga aplicada en dirección vertical, puesto que sus curvaturas le dan flexibilidad. Si la carga es muy importante, las curvaturas pueden aumentar transitoriamente, amortiguando la presión que sufren las vértebras. Por eso, en algunos países era tradicional transportar la carga sobre la cabeza. Además, al hacerlo así se mantenía el centro de gravedad en el eje de la columna, por lo que la musculatura de la espalda apenas tenía que trabajar.

DEFINICIÓN

Dolor de espalda es el dolor de la parte posterior del tronco, del occipucio al sacro.

También se incluyen en este concepto los procesos dolorosos localizados en aquellas

zonas cuya inervación corresponde a las raíces o nervios raquídeos (lumbociatalagia, cervicobraquialgia) De todos los dolores de espalda, el porcentaje más importante (un

70%) corresponde a la zona lumbar. Es la región de la columna sometida a mayor sobrecarga. Le sigue en frecuencia el dolor cervical por ser esta zona la de mayor rango

de movimiento. La menor movilidad de la columna dorsal frente a la cervical o lumbar justifica la menor incidencia de la patología mecánica en este segmento.

Lumbalgia y lumbociatalgia son síntomas, no enfermedades. Como síntomas son la

manifestación clínica de diversas patologías con pronósticos muy distintos y algunos de gravedad.

El dolor de espalda puede ser desde un dolor leve y constante hasta punzadas agudas repentinas que dificulten el movimiento. El dolor puede surgir de repente, con una caída o al levantar algo pesado. También puede empeorar poco a poco.

FACTORES DE RIESGO

Cualquiera puede sufrir de dolor de espalda, pero hay varios factores que aumentan el

riesgo de padecerlo, entre ellos:

Envejecer. El dolor de espalda es más común a medida que se envejece. El dolor puede comenzar entre los 30 y 40 años de edad.

Tener una pobre condición física. El dolor de espalda es más común entre aquellas personas que no realizan ejercicio con regularidad (sedentarismo).

Aumentar de peso. Una dieta alta en calorías y grasas puede hacerle aumentar de peso. El sobrepeso puede hacer que la espalda se esfuerce demasiado y

causar dolor. Factores hereditarios. Algunas causas del dolor de espalda, como la

espondilitis anquilosante, un tipo de artritis que afecta la columna vertebral, pueden tener un componente genético.

Tener otras enfermedades. Algunos tipos de artritis y cáncer podrían causar dolor de espalda.

Hacer algunos tipos de trabajo. Levantar, empujar y jalar al mismo tiempo que se tuerce la columna vertebral puede causar dolor de espalda. Si trabaja en un

escritorio todo el día y no se sienta derecho, también podría tener dolor de espalda.

Fumar. Si usted fuma, es posible que su cuerpo no pueda llevar suficientes nutrientes a los discos de la espalda. La tos de fumadores puede provocar dolor de espalda. A los fumadores les toma más tiempo recuperarse, así que el dolor de espalda podría durarle más tiempo.

Otro factor es la raza. Por ejemplo, las mujeres de raza negra tienen de dos a

tres veces más probabilidad que las mujeres de raza blanca de tener un disco dislocado.

CLASIFICACION

Existen varias clasificaciones de Dolor de Espalda. Una de ellas está basada en la manifestación clínica del dolor interpretando la inervación de la columna vertebral:

Agudo / crónico. Lumbalgia aguda es la que cura en seis semanas. Crónica la que se prolonga más de tres meses. Cuando la duración del cuadro doloroso se sitúa entre las seis semanas y los tres meses podríamos hablar de lumbalgia subaguda. Si las crisis de lumbalgia son frecuentes, más de tres en un año, se puede considerar que el proceso se cronifica.

Localizado / Irradiado. Localizado en la zona lumbar baja, lumbalgia, e irradiado, lumbociatalgia o ciatalgia, cuando el dolor se proyecta desde la zona lumbar a las extremidades inferiores siguiendo un patrón anatómico de distribución (dermatoma o esclerotoma), llegando por la cara anteroexterna del muslo hasta la rodilla o hasta los dedos de los pies. El dolor puede irradiarse de una manera más imprecisa (pseudociatalgia) hacia los glúteos, muslo y

pierna por la cara posterior o hacia la cara lateral del abdomen e ingle. La irradiación puede ser unilateral o bilateral.

Irritativo / Deficitario. El dolor puede manifestarse con más o menos intensidad pero sin presentar alteraciones sensitivas o motoras: irritativo

versus deficitario, valorando déficit sensitivo y motor. Mecánico/ Radicular/ Claudicante / Inespecífico, según sus cualidades y los

factores que lo agravan o lo alivian. El dolor mecánico se relaciona con el movimiento y mejora con el reposo, no existe dolor nocturno espontáneo. El

radicular tiene características neuropáticas. El claudicante aparece al rato de caminar y se acompaña o predomina la pérdida de fuerza.

EPIDEMIOLOGÍA

Entre el 70% y el 85% de la población adulta sufre de dolor de espalda alguna vez en su vida. La prevalencia anual se coloca entre el 15% y el 45% y es mayor en mujeres de más de 60 años. La mayoría de episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes, siendo la segunda causa más frecuente de visita médica por dolor crónico después de la cefalea. Pocos pacientes se reincorporan al trabajo después de una baja

superior a seis meses y ninguno después de dos años.

La prevalencia de la lumbalgia en la población española adulta es de un 14% y en un

tercio de los pacientes el dolor es de intensidad importante. Un 40% consulta a su

médico por este motivo y un 4,3% acude a un servicio de urgencias. En un 15%, la lumbalgia les obliga a guardar cama y en un 22% les incapacita para actividades

laborales. Genera 2 millones de consultas / año en Atención Primaria.

El pico de incidencia se sitúa alrededor de los 45 años para ambos sexos. El dolor lumbar es una de las primeras causas de baja laboral en España y en todo el mundo

occidental, siendo un motivo muy frecuente de incapacidad y de dolor crónico. Un 7% se cronifican, consumiendo el 85% de los recursos sanitarios.

En un estudio epidemiológico de dolor en Cataluña, el dolor de espalda fue la queja del 50,9% de los individuos encuestados, la más frecuente por delante del dolor de cabeza.

En España el dolor de espalda es el motivo del 54,8% de las jornadas laborales

perdidas. Da lugar a un 6-12% de incapacidad laboral y supuso en el año 1994 un saldo por indemnizaciones de más de 10.569 millones de pesetas. La media de días de baja

por lumbalgia aguda en nuestro país es de 41 días.

En estudios en embarazadas, a lo largo del mes previo al momento en el que se

recogieron los datos, el 71,3% de las embarazadas había sufrido dolor lumbar, el 46,2%

dolor irradiado, y el 64.7% dolor pélvico.

Los factores asociados con un mayor riesgo de haber padecido dolor lumbar fueron;

haber padecido episodios previos de dolor lumbar (siendo indiferente que hubieran

aparecido durante embarazos o partos previos, o independientemente de ellos), el

hecho de que el dolor aumentara al prolongar el tiempo en la cama, y la ansiedad.

Ningún factor obstétrico (número de embarazos o partos previos, semana de

embarazo, etc.) se asoció con un mayor o menor riesgo de haber padecido dolor

lumbar durante el embarazo. Los factores asociados con un mayor riesgo de haber

padecido dolor irradiado fueron; padecer dolor lumbar, una edad más joven, un nivel

académico inferior, un mayor índice de masa corporal, un menor número de horas

diarias de sueño diario y un mayor grado de depresión. Los factores asociados con un

mayor riesgo de haber padecido dolor pélvico fueron; mayor duración del embarazo,

mayor grado de depresión y mayor índice de masa corporal.

CAUSAS

El dolor de espalda puede tener muchas causas. Los problemas relacionados con la

mecánica de la espalda misma pueden causar dolor. Por ejemplo:

Discos lesionados

Espasmo

Tensión muscular

Hernia discal.

Las lesiones causadas por esguinces, fracturas, accidentes y caídas pueden resultar en

dolores de espalda.

El dolor de espalda también puede ocurrir junto con algunas otras condiciones y

enfermedades tales como:

Escoliosis

Espondilolistesis

Artritis

Estenosis lumbar

Embarazo

Piedras en los riñones

Infecciones

Endometriosis

Fibromialgia.

Las infecciones, los tumores y el estrés también podrían causar dolores de espalda.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Por la clínica deducimos de donde procede el dolor pero no sabemos la causa que lo

produce, no tenemos un diagnostico etiológico.

La causa mecánico degenerativa es la etiología más frecuente. Su prevalencia es de un

97% de todos los dolores lumbares. En este grupo de etiología mecánica la

espondiloartrosis tiene una prevalencia de un 10%, la estenosis espinal un 3%, la

espondilolistesis un 2%, la hernia discal un 4% y porcentajes inferiores al 1%, las

fracturas por traumatismos y la patología congénita. Un 70% se clasifica como dolor

lumbar idiopático o inespecífico, con intolerancia a la actividad, en el que factores

sociológicos, laborales y psicológicos participan en el mantenimiento, gravedad y

cronificación del problema, por lo que en estos pacientes hay que evaluar además

factores no médicos.

En el dolor de espalda no mecánico encontraremos clínica de la enfermedad causal

cuyo origen puede estar en la columna o fuera de ella (abdomen, pelvis, espacio

extraperitoneal). El dolor no estará relacionado con el movimiento, ni calmará con el

reposo.

El dolor lumbar por patología abdominal y pélvica representa un 2%, con diagnósticos

tan importantes como úlcera duodenal posterior, pancreatitis, cáncer de páncreas, de

colon y recto-sigma. Enfermedades renales pueden ser también causa de lumbalgia:

litiasis, pielonefritis, absceso perirenal. Enfermedades de órganos pélvicos: pros tatitis,

endometriosis; aneurisma de aorta, hemorragia retroperitoneal.

En el dolor lumbar de etiología inflamatoria el dolor será lento y progresivo con otras

características. Representa un 0,3% del dolor lumbar y los diagnósticos más

prevalentes son: espondilitis anquilopoyética, espondilitis psoriásica y síndrome de

Reiter. Menor incidencia (0,01%) corresponde a causas infecciosas: espondilodiscitis,

osteomielitis vertebral bacteriana, tuberculosa o fúngica, absceso paraespinal, absceso

epidural. En estos pacientes existirá un cuadro febril con más o menos repercusión

sobre el estado general. Un cuadro de lumbalgia aguda puede ser la manifestación

clínica de una fractura por osteoporosis. En la columna vertebral, la localización más

frecuente es la zona dorsal media y lumbar superior (D7-L1). Ocurre por un

traumatismo mínimo y el dolor suele ser agudo, transfixiante o irradiado en cinturón,

aumenta con maniobras de válsala y cede con el reposo

El dolor constante, sordo, claramente progresivo y sin mejoría con el reposo nos

orientará a un origen tumoral. Puede acompañarse de un síndrome tóxico o de

antecedente de neoplasia, pero a veces una metástasis vertebral es el primer signo de

una enfermedad tumoral y el paciente ha consultado por dolor de espalda

presuntamente artrósico. El dolor lumbar de etiología neoplásica tiene dos orígenes:

invasión ósea (mieloma múltiple, osteoma osteoide, metástasis) e invasión neural

(plexopatía lumbosacra, carcinomatosis meníngea, síndrome de compresión espinal).

La prevalencia del dolor lumbar por neoplasia es del 0,7%.

Para orientar correctamente el diagnóstico es fundamental empezar por la historia

clínica, el examen físico y la exploración neurológica. Después se seleccionarán las

pruebas complementarias a pedir y se buscará la correlación entre la clínica, la

exploración y las pruebas de imagen. El estudio EPISER reveló que en los casos de

lumbalgia sólo se realiza una historia detallada y una exploración en el 27% de los

casos 13. No hay que confundir el síntoma con el diagnóstico etiológico que implica

distintos niveles de gravedad.

TRATAMIENTO

Los tratamientos para el dolor de la espalda pueden ser muy variados y distintos unos

de los otros. Algunos tratamientos están encaminados a tratar los episodios dolorosos

y otros a disminuir el riesgo de padecerlos o acelerar la recuperación de la movilidad.

Uno de los objetivos es evitar la cronificación. Sólo un 7,7% de las lumbalgias se

cronifican pero son las que consumen el 85% de los recursos. Hay que establecer una

rápida clasificación del tipo de dolor, sencilla y práctica que nos conduzca a una buena

orientación diagnóstica de entrada.

El dolor de espalda de causa inflamatoria, metabólica, infecciosa, tumoral o traumática

tiene un tratamiento específico y a veces inmediato. La historia natural del dolor de

espalda de etiología mecánica es favorable, la mayor parte de los pacientes curan

entre una y siete semanas. El problema está en las recaídas, un 40%, en un período de

seis meses. En los casos de hernia discal sólo un 10% de los pacientes presentan clínica

incapacitante después de seis semanas de tratamiento. La estenosis de canal se

mantiene estable en el 70% de los pacientes, empeora en un 15% y otro 15% mejoran

en cuatro años.

Las medidas terapéuticas deben orientarse a conseguir una rápida reincorporación a la

actividad normal y a evitar las recaídas.

Cuando el dolor de espalda se cronifica los objetivos terapéuticos buscarán:

- conseguir la mejor analgesia posible

- ayudar al paciente a enfrentarse con el dolor residual y sus consecuencias

- restaurar la funcionalidad del paciente para sus actividades laborales y

recreativas

- evitar la burocracia que dificulta la recuperación

- evaluar sistemáticamente al paciente para detectar efectos s ecundarios o

complicaciones del tratamiento.

Será indicación de tratamiento quirúrgico urgente la compresión radicular aguda con

déficit. Esto puede acontecer en caso de fracturas vertebrales inestables o luxaciones,

síndrome de la cauda equina, hernia discal, tumor, absceso, hematoma epidural o

yatrogenia quirúrgica (tornillos pediculares).

Hay que valorar el tratamiento quirúrgico cuando existe dolor ciático s evero,

persistente o en aumento después de un tratamiento de cuatro semanas o cuando se

repitan los episodios incapacitantes de dolor lumbar.

Los factores psicológicos y las situaciones socio-laborales deben analizarse con cuidado

antes de indicar una cirugía que no reúna los criterios de urgencia neurológica puesto

que condicionan el éxito de la intervención.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La medicación analgésica y coadyuvante es, junto con el reposo, el tratamiento

prescrito con mayor frecuencia. Su objetivo es tratar el dolor, la inflamación y el

espasmo muscular. Los AINES son más efectivos que el placebo en pacientes con dolor

lumbar agudo de tipo articular, pero no en el radicular.

Existe moderada evidencia de que sean efectivos en el dolor lumbar crónico y fuerte

evidencia (nivel 1) de que todos los tipos de AINES son igual de efectivos. Hay que

tener en cuenta los efectos secundarios, principalmente a nivel gastrointestinal y renal,

la edad del paciente y la duración del tratamiento.

La elección del AINE debe individualizarse en función de su eficacia, seguridad y coste.

Los derivados del ácido propiónico se asocian a una menor incidencia de alteraciones

gastrointestinales. ( ibuprofeno, dosis de 400- 800 mg cada 4-6 horas; ketoprofeno 50

mg/6h).

Las formas retard mejoran el cumplimiento al permitir la toma una o dos veces al día.

La cubierta entérica y los supositorios disminuyen la irritación directa sobre la mucosa

gastrointestinal, pero no hay que olvidar que el principal daño gastrointestinal se

produce por vía sistémica. Las formas dispersables son útiles para las personas con

dificultades al tragar. Las formas flas son de efecto más rápido por alcanzar antes los

niveles plasmáticos al saltarse el primer paso hepático.

No hay estudios que avalen el uso de corticoides por vía oral o intramuscular.

El paracetamol no tiene efectos antiinflamatorios, pero es un analgésico seguro para

dolores leve-moderado. Debe usarse en dosis correctas (de 500mg a 1g, cada 6-8

horas) y se utiliza tanto en el dolor agudo como en el dolor crónico, sólo o combinado

con codeína (30mg/6 horas).

Los relajantes musculares están indicados en casos agudos y por períodos cortos,

siendo igual la efectividad de los distintos tipos de relajantes. Su uso en casos crónicos

conlleva la aparición de efectos secundarios (somnolencia, sedación) sin aportar

ningún beneficio. Sólo hay un estudio controlado que demuestra que el tetrazepam

obtiene mejores resultados en casos de dolor lumbar crónico.

Los antidepresivos se utilizan como coadyuvantes en el tratamiento del dolor por su

efecto bloqueante sobre la recaptación de la noradrenalina y serotonina. No hay

evidencia científica suficiente para indicarlos en los casos de dolor lumbar crónico.

Muchos estudios no son lo suficientemente válidos, ya que debido a los efectos

colaterales existe un porcentaje importante de abandono del tratamiento. Estarían

indicados en el dolor neuropático (radicular), potenciando el efecto de otros

analgésicos y mejorando el insomnio.

Los antiepilépticos (clonazepam, gabapentina, topiramato) como fármacos

estabilizadores de membrana, asociados a los antidepresivos, como tratamiento del

dolor neuropático postlaminectomía.

Los opioides son una opción razonable siempre que el dolor supere el techo

terapéutico de otros recursos analgésicos. En el dolor lumbar agudo no parecen ser

más efectivos que otros analgésicos. Cuando se indiquen como tratamiento del dolor

lumbar crónico es importante la selección cuidadosa del paciente, la del opioide y la

vía de administración, respetando las directrices recomendadas para la indicación de

opioides en el dolor crónico no oncológico.

El fentanilo transdérmico es una alternativa útil a la vía oral cuando están indicados

los opioides.

MEDIDAS FÍSICAS

No hay evidencia científica para indicar la tracción en el dolor lumbar agudo o crónico.

Puede obtener beneficio por efecto descontracturante muscular y analgésico por

estimulación de los mecanoreceptores. La manipulación obtiene resultados

contradictorios en diversos estudios y puede producir complicaciones graves si no se

seleccionan los pacientes. Las ortesis tienen indicaciones muy concretas por sus

efectos biomecánicos. Algunos autores creen que es útil temporalmente el corsé

lumbosacro, en algunos pacientes, para ayudar a que tengan más movilidad.

Las ortesis deben usarse temporalmente hasta que se haya conseguido un buen tono

de la musculatura abdominal, dorsal y la reducción de peso.

La acupuntura no es superior al placebo o a la acupuntura simulada.

El TENS es ampliamente usado por su inocuidad, pero no hay evidencia de su beneficio

en el dolor lumbar crónico. Las características de la corriente en frecuencia e

intensidad, el lugar de aplicación y la duración pueden tener importancia en los

resultados.

La cinesiterapia no es más efectiva que otros tratamientos conservadores en la fase

aguda en la que solo estarían indicadas las contracciones isométricas de los grupos

abdominales. Sí es eficaz en el dolor lumbar crónico, pero los resultados son

contradictorios en cuanto al tipo de ejercicios. Se suelen entrenar específicamente los

músculos que rodean la columna que son los que proporcionan estabilidad dinámica y

control segmentario. Debe estar dirigida por un fisioterapeuta.

La termoterapia y electroterapia se utilizan por su efecto analgésico especialmente en

el dolor lumbar agudo, pero no hay evidencia de su eficacia. Tampoco se ha

demostrado el efecto del masaje, como terapia única, en el dolor lumbar no específico.

Las técnicas de neuroreflexoterapia han demostrado su eficacia para mejorar el dolor y

la limitación de la actividad diaria en pacientes con lumbalgia crónica en los que la

medicación no es efectiva.

El tratamiento conductual parece ser un tratamiento eficaz para los pacientes con

dolor lumbar crónico, pero todavía no se sabe qué tipo de pacientes obtienen el mayor

beneficio con qué tipo de terapia conductual.

FISIOTERAPIA

Cuando el episodio de dolor de espalda ha durado más de una semana o si se

producen recaídas frecuentes, es razonable considerar la realización de ejercicios

dentro de la fisioterapia como tratamiento.

Para poder aliviar y controlar tu dolor de espalda o de cuello, necesariamente debes

involucrarte y participar activamente en la rehabilitación y realizar el ejercicio físico

necesario. La fisioterapia te ayuda a fortalecer tus puntos débiles y a recuperar la

fuerza y el tono muscular que puedan haberse perdido por causa de la inactividad

física.

El fisioterapeuta diseña un programa de ejercicios a la medida de las necesidades,

según la naturaleza de la dolencia y el grado de dolor. El programa suele incluir una

combinación de estiramientos, fortalecimiento muscular y ejercicio aeróbico.

Por lo general, la fisioterapia tiene por objetivo disminuir el dolor de la espalda,

incrementar su funcionalidad y proveer un programa de mantenimiento para prevenir

futuras recaídas.

Básicamente existen dos modalidades de fisioterapia para tratar los problemas de la

espalda: la pasiva y la activa.

Fisioterapia Pasiva

Las terapias pasivas llevan el nombre porque se aplican en el paciente sin necesidad de que este participe activamente. Tienen por finalidad disminuir el dolor y relajar el cuerpo. Algunos ejemplos de terapias pasivas:

Masaje de tejido profundo. Tratamiento de frío-calor.

TENS o estimulación eléctrica nerviosa transcutánea. Ultrasonido.

Fisioterapia activa

Adicionalmente, y posteriormente a las terapias pasivas, también es importante

realizar terapias activas. La terapia activa consiste básicamente en una serie de ejercicios físicos adecuados para rehabilitar la columna. Un programa de recuperación

de dolor de espalda suele incluir una combinación de:

Ejercicios de estiramiento para el dolor de espalda. Casi todas las personas que

sufren de dolor de espalda deberían estirar sus músculos isquiotibiales una o dos veces por día. Este tipo de estiramientos no toma mucho tiempo y lo complicado

suele ser incorporarlos como parte de una rutina diaria, en especial si no se atraviesa una crisis de dolor. Los ejercicios de estiramiento muscular, en especial

de los músculos isquiotibiales, deberían convertirse en una rutina diaria.

Ejercicios de fortalecimiento de la espalda. Para fortalecer la musculatura de la espalda se suele prescribir de 15 a 20 minutos de ejercicios de estabilización lumbar otros días. También se suele trabajar la musculatura abdominal que apoya en el sostén de la columna.

Acondicionamiento físico aeróbico de bajo impacto. Los ejercicios aeróbicos de bajo impacto como por ejemplo caminar, la bicicleta o nadar deberían realizarse de 2 a 3 veces a la semana de 30 a 40 minutos en días alternos.

INFILTRACIONES

Se utilizan con finalidad diagnóstica y terapéutica. Con finalidad diagnóstica cuando

queremos confirmar que es el nervio bloqueado el responsable de la transmisión del

dolor y que la nocicepción contribuye al dolor que manifiesta el paciente. Si se utilizan

con fines terapéuticos debemos diferenciar si buscamos un tratamiento etiológico o

sintomático. Se han querido utilizar con finalidad pronóstica en el dolor lumbar para

predecir el resultado de la cirugía.

Para los bloqueos diagnósticos se utilizan los anestésicos locales (a.l.) y para los

terapéuticos, una mezcla de a.l. y antinflamatorios, generalmente corticosteroides.

También con otras substancias como los opioides, ketamina o clonidina para potenciar

la analgesia.

El éxito del bloqueo está en función de que se alcance la estructura diana, para lo cual

es necesario un conocimiento anatómico y un material adecuado. No todos los fallos

son imputables a una técnica deficiente, puesto que existen vías nociceptivas

alternativas y células ganglionares ectópicas.

CIRUGÍA

Se establece la indicación quirúrgica cuando es posible identificar un cuadro mecánico,

compresivo o de inestabilidad que no responde al tratamiento conservador y pueda

solucionarse con un gesto mecánico de descompresión y/o estabilización quirúrgica. La

indicación y selección de una técnica intervencionista debe hacerse teniendo en

cuenta la evolución de la clínica, la respuesta a otros tratamientos, las peculiaridades

del paciente, la tasa de complicaiones y la posibilidad de recidivas.

Los procedimientos quirúrgicos a utilizar son la descompresión radicular y la artrodesis

vertebral o la suma de los dos en ciertas patologías. La descompresión libera los

elementos neurales comprimidos por estructuras óseas o discales que son la causa del

dolor y del déficit. Las técnicas quirúrgicas son laminectomia, facetectomía o

foraminotomia. Cuando la laminectomía es muy amplia o se asocia la extirpación de las

facetas, se produce una inestabilidad importante que justifica el asociar una artrodesis.

El objetivo de la artrodesis vertebral es eliminar el movimiento entre dos o más

vértebras, causa del dolor. Hay varios tipos de artrodesis: la posterolateral, la

intersomática y la circunferencial (anterior y posterior). La artrodesis puede hacerse

con injerto óseo o instrumentada. Las inestabilidades por ruptura del istmo vertebral

(espondilolisis) pueden solucionarse mediante técnicas de reconstrucción del istmo

con avivamiento de los extremos, injerto óseo y osteosíntesis.

Existen opciones quirúrgicas mínimamente invasivas. La quimionucleolisis actúa por

acción de la quimiopapaína sobre los proteoglicanos del núcleo pulposo,

degradándolo. Está indicada en las hernias discales con anillo íntegro, no en las

extrusas . Debe hacerse una discometría previa. Es una técnica controvertida y, aunque

pocas, las complicaciones son graves: reacción anafiláctica frente a la enzima o la

posibilidad de paraplejia cuando la enzima entra en el espacio subaracnoideo. La

nucleotomía percutánea automatizada representa una alternativa a la

quimionucleolisis. Los resultados obtenidos con estas técnicas difieren mucho entre

ellas lo que pone en duda su efectividad.

Variedades de las técnicas percutáneas son las videoendoscópicas y la fulguración del

contenido discal por láser. Los resultados son muy variables según las series y la

experiencia. Más complejo es el aprendizaje de la cirugía laparoscópica de la columna

lumbar.

Estas técnicas poco invasivas resultan atractivas pero requieren indicaciones acertadas

respetando los principios quirúrgicos del dolor de espalda.

OSTEOPATÍA

La osteopatía es una práctica basada en la teoría de que muchas enfermedades son consecuencia de la pérdida de la integridad estructural de nuestro organismo y, por tanto, del desequilibrio del cuerpo.

El tratamiento de osteopatía apunta a restablecer el equilibrio de todos los sistemas del cuerpo (sistema musculo esquelético, respiratorio, digestivo, endócrino, craneosacral, circulatorio) para que de esta manera funcione en forma óptima.

La osteopatía ayuda a tratar dolencias como la ciática, lumbagias, tensiones musculares, dolores cervicales, dolores de cabeza, esguinces, luxaciones, etc. Estas y

otras patologías son provocadas por los desajustes mecánicos a los que nos lleva la vida sedentaria, falta de ejercicio o algún traumatismo.

En una sesión normal de osteopatía, el osteópata busca mediantes diferentes pruebas en todo el cuerpo cuál puede ser es el o los orígenes del dolor de espalda. El paciente

se encuentra sentado o tumbado en una camilla y el osteópata mueve partes del cuerpo mediante suaves movimientos. Después de encontrar lo sitios que están interfiriendo en el normal funcionamiento del organismo los corrige mediante suaves maniobras que no deben provocar dolor. QUITOPRÁCTICA La Quiropráctica se ocupa del diagnóstico, tratamiento y prevención de desordenes del sistema músculo-esqueletal y los efectos de estos desordenes sobre el sistema nervioso y la salud general, con énfasis en el tratamiento manual, incluida la manipulación. La Quiropráctica trata el dolor de espalda, dolor de cuello y ciática, problemas de articulaciones, desgarros, esguinces, osteoartritis y otras dolencias músculo-

esqueletales. Un quiropráctico no prescribe medicinas o cirugía, sino que se basa en una serie de

terapias manuales que incluyen la manipulación y movilización de la columna para mejorar la función y proveer alivio al dolor para sus pacientes.

En tanto que los ajustes quiroprácticos de las articulaciones se asocian comúnmente con esta profesión, los médicos quiroprácticos no se limitan únicamente a la

manipulación de la columna. Muchos tratamientos pueden incluir el empleo de ultrasonido, la estimulación eléctrica sobre los nervios y la tracción, así como la

incorporación de ejercicios y programas nutricionales y posturales.

PREVENCION La prevención del dolor lumbar es uno de los pilares fundamentales de su tratamiento,

con el fin de disminuir sus graves repercusiones socieoeconómicas. Como

consecuencia de la elevada incidencia de la patología lumbar, se han introducido

programas de prevención en el ámbito laboral como una tentativa de disminuir su

incidencia y a la vez, disminuir el absentismo y los costes económicos subsecuentes.

Además de la adaptación ergonómica del puesto de trabajo, estos programas de

prevención incluyen la educación del individuo para ayudarle a conocer su problema,

manejarlo y evitarlo. Dentro de los programas de prevención del dolor lumbar el más

extensamente utilizado, con todas sus variantes, es la Escuela de Columna iniciada en

Suecia en 1969. Aunque su uso es relativamente reciente, la gran preocupación ha sido

siempre su efectividad real para cambiar los hábitos posturales y de vida de los

individuos.

HÁBITOS POSTURALES PREVENTIVOS

Postura sentado

Pegue las nalgas al respaldo del asiento y apoye las plantas de los pies en el suelo.

Traslade el peso del cuerpo de una nalga a otra simultáneamente y perciba la presión

sobre uno y otro isquion. A continuación, deje que la espalda se desplome como si

fuera un trapo. Poco después imagine que alguien le coge de un mechón de pelo de la

coronilla y tira de usted hacia arriba. Una vez erguido, relaje ligeramente la tensión.

Así, estará sentado correctamente.

Recomendaciones al estar acostado

Por término medio, pasamos de 6 a 8 horas al día tumbados, tiempo durante el cual la

columna descansa sin soportar el peso del cuerpo. Por esto, es importante cuidar la

postura que se adopta cuando se está tumbado:

1. La postura ideal al estar tumbado o durmiendo, es la que permite tener apoyada

toda la columna en la posición que ésta adopta habitualmente cuando uno está de pie.

Una buena postura es la posición fetal, tumbado de lado sobre un costado con las

rodillas y caderas flexionadas y con la cabeza y el cuello alineados con el resto de la

columna. Otra postura buena se adopta tumbado boca arriba con las rodillas

flexionadas y una almohada colocada debajo de éstas.

2. Dormir boca abajo no es recomendable salvo en caso de indicación médica, al

modificarse la curvatura normal de la columna lumbar, así como obligar al cuello a

permanecer girado hacia uno de los lados para poder respirar.

3. El colchón y el somier deben ser rectos y de dureza intermedia, ni demasiado duros

ni demasiado blandos, permitiendo una buena adaptación a las curvas naturales de la

columna. La almohada debe ser baja para no forzar la curvatura del cuello, y la ropa de

la cama será manejable y de poco peso. Las camas grandes son más recomendables,

especialmente si se duerme acompañado, permitiendo mantener posturas más

relajadas, así como cambiar de postura con frecuencia y facilidad.

4. Evite dormir siempre en la misma posición, en camas pequeñas, sobre un somier y

un colchón excesivamente duros o blandos, con una almohada muy alta o sin ella, y

tumbado boca abajo.

Recomendaciones al vestirse

Aunque sea una acción que no se tenga demasiado en cuenta, es sabido que durante

el acto de vestirse se adoptan frecuentemente posiciones forzadas para la espalda,

siendo precisa su modificación en un intento por evitar la aparición de dolor.

1. Permanezca sentado al ponerse los calcetines y zapatos, elevando la pierna a la

altura de la cadera o bien cruzándola sobre la contraria, manteniendo la espalda recta.

2. Para atarse los cordones, agáchese con las rodillas flexionadas o eleve el pie

apoyándolo en una silla o taburete.

Recomendaciones al levantarse y sentarse en una silla o sillón

Es un gesto que se realiza varias veces al día y que conlleva la adopción de posturas

forzadas para la espalda y la realización de un esfuerzo muscular de cierta intensidad,

aspectos ambos con capacidad demostrada para favorecer el desarrollo de un proceso

doloroso vertebral. Por este motivo, es conveniente llevar a cabo ambas acciones de la

mejor manera posible, intentando descargar la parte inferior de la columna:

1. Para pasar de sentado a la posición bípeda, realice un buen apoyo con las manos

(reposabrazos, borde del asiento, muslos o rodillas) y desplace el cuerpo hasta el

borde anterior del asiento, retrasando levemente uno de los pies, que servirá tanto de

apoyo como de impulso para incorporarse.

2. Para sentarse, es importante hacerlo de forma controlada, utilizando los apoyos

disponibles y dejándose caer suavemente sobre el asiento.

3. Es fundamental evitar levantarse de un salto sin ningún tipo de apoyo, así como

desplomarse pesadamente a la hora de sentarse sobre cualquier tipo de asiento.

Recomendaciones al acostarse y levantarse de la cama

Es especialmente importante realizar de forma adecuada los gestos de acostarse y

levantarse de la cama, especialmente este último, después de haber estado varias

horas tumbado en la cama con la columna vertebral en una posición relajada. Las

posturas forzadas que se adoptan al realizar estos movimientos, pueden influir

negativamente en la aparición de dolor de espalda, siendo preciso desarrollarlos de la

manera más apropiada y segura para la columna.

1. Para levantarse de la cama partiendo desde la posición de decúbito supino

(tumbado boca arriba), lo primero es flexionar las rodillas, girar el cuerpo sobre uno de

los costados y después, apoyándose en las manos, incorporarse de lado hasta quedar

sentado en la cama. Una vez sentado al borde de la cama, apoyarse en el colchón con

las manos e impulsarse hacia arriba y adelante. Nunca debe sentarse directamente

desde la posición de decúbito supino, al ser uno de los movimientos con más riesgo

para la columna por la importante sobrecarga que genera sobre la región lumbar.

2. Al acostarse debe hacer el movimiento contrario, es decir, sentado al borde de la

cama, se recostará sobre uno de los lados apoyándose inicialmente en los brazos,

después elevará las piernas del suelo flexionadas y finalmente las colocará sobre la

cama.

Recomendaciones al asearse

Muchas de las recomendaciones dadas hasta el momento, guardan relación directa

con el aseo personal de cada uno, por lo que es precisa su correcta aplicación cuando

éste sea llevado a cabo.

En las actividades de aseo, debe tener en cuenta la altura a la que se encuentra el

lavabo, ya que el realizar una excesiva flexión del tronco hacia delante para lavarse la

cara, los dientes, las manos, etc., puede resultar perjudicial y especialmente doloroso

para la región inferior de la espalda, y sobrecargar de una forma excesiva la zona

lumbar. La postura más adecuada es agacharse con la espalda recta y con las rodillas

flexionadas, buscando siempre que sea posible, el apoyo de una de las manos sobre

una estructura firme (lavabo, pared).

Conviene conocer igualmente las recomendaciones útiles en el desarrollo de las

diferentes actividades de la vida diaria, dado el riesgo de provocar una proceso

doloroso vertebral que habitualmente llevan implícito.

A la hora de realizar las labores propias del hogar, procure alternar a lo largo del día

aquellas tareas que requieran diferentes posiciones, como estar andando, de pie,

sentado, etc., respetando los periodos de descanso entre las mismas.

Recomendaciones al ir a la compra

1. Es conveniente repartir la compra a lo largo de varios días, evitando el riesgo que

supone una compra excesivamente voluminosa y pesada.

2. Para transportar la compra se recomienda la utilización de un carro, siendo mejor

empujarlo que arrastrarlo, ya que se evitará una postura forzada en rotación de la

columna. El asa del carro debe ser alta, y si es posible que llegue a la altura de los

codos, siendo preferibles los carros de cuatro ruedas frente a los de dos. En el caso de

emplear bolsas, es conveniente repartir adecuadamente el peso de la compra entre

ambos brazos, evitando transportar más de 4-5 kilogramos de peso en cada lado, y

manteniendo las bolsas lo más cerca posible del cuerpo.

Recomendaciones al planchar

1. Procure no acumular la ropa de plancha para un solo día de la semana.

2. Es importante que la altura a la que se encuentra la tabla de planchar, quede

ligeramente por encima de la cintura para evitar una inclinación excesiva del cuerpo

hacia delante. Mantenga un pie más adelantado y/o elevado que el otro, de forma

alternativa, apoyándolo sobre un pequeño taburete que le permita mantener las

curvaturas naturales de la columna vertebral.

Recomendaciones al barrer, fregar o limpiar el suelo

1. La longitud del palo de la escoba y/o la fregona ha de ser adecuada a su altura,

permitiendo que llegue al suelo sin tener que inclinar hacia delante la espalda. Las

manos cogerán el palo a una altura entre la cadera y el pecho, manteniéndolo lo más

cerca posible del cuerpo. Al moverlo, deberá hacerlo con movimientos de los brazos y

las muñecas, y no con la cintura. Los giros o movimientos de vaivén se realizarán con

las piernas y no mediante rotaciones forzadas del tronco.

2. Al pasar la aspiradora, es recomendable hacerlo con una pierna más adelantada y

semi-flexionada que la otra, y cuando sea necesario agacharse, hágalo flexionando una

de las rodillas sin inclinar el tronco hacia delante.

Recomendaciones al hacer la cama

1. Para hacer la cama de forma adecuada, separe los pies para conseguir una base

amplia de apoyo. Para remeter bien la ropa, es preferible arrodillarse sin tener que

inclinar el tronco hacia delante.

2. Si la cama está pegada a la pared, sepárela de ésta para poder hacerla

cómodamente, de forma que le permita el acceso por ambos lados, evitando la

adopción de posturas excesivamente forzadas para la columna.

Recomendaciones a la hora de limpiar cristales, puertas, paredes, etc.

1. Se recomienda hacerlo con un pie más adelantado que el otro. Sí utiliza

habitualmente la mano derecha para limpiar, adelante el pie izquierdo en tanto se

apoya con la mano izquierda sobre la superficie que vaya a limpiar. La mano empleada

en la limpieza, permanecerá a una altura situada entre el pecho y la cabeza.

2. Si tuviera que limpiar a una altura superior a la de su cabeza, utilice un taburete para

evitar una postura forzada en extensión de la columna vertebral. Por el contrario, en el

caso de que hubiera que limpiar a una altura baja, conviene ponerse en cuclillas para

evitar la flexión anterior del tronco.

Recomendaciones al colocar o sacar de los armarios objetos y/o utensilios de

cocina

Lo más pesado y lo que utilice con más frecuencia deberá estar colocado donde cueste

menos trabajo sacarlo, y a una altura intermedia entre la cintura y el pecho. Si hay que

coger algo de un armario o un estante cerca del suelo, se adoptará la posición de

cuclillas realizando un buen apoyo con una de sus manos.

Recomendaciones al meter y sacar la ropa de la lavadora

Lo más indicado es colocarse enfrente de la lavadora en cuclillas, y proceder a meter o

sacar la ropa del interior sin inclinar la espalda hacia delante, manteniéndola recta en

todo momento.

Recomendaciones durante el embarazo y cuidado de niños pequeños

1. Durante el embarazo se recomienda el descanso en posición de decúbito lateral con

las piernas flexionadas, en una cama de dureza intermedia.

2. Para dar el pecho o el biberón al bebé, procure estar bien sentada y relajada.

3. Al pasear al niño, utilice un carrito. Al llevarlo en brazos, utilice una mochila o bien

póngalo en el centro del cuerpo, lo más pegado que sea posible, con una pierna a cada

lado.

4. A la hora de asear y vestir a niños pequeños, utilice bañeras y vestidores altos, con

lo que la sobrecarga de la columna será menor que sí se hace en una bañera normal o

se viste al niño encima de la cama. Tenga siempre en cuenta las normas de higiene

postural previamente recomendadas que requieran actividades prolongadas de pie o

en posición estática.

5. En los niños mayores que se bañan en una bañera normal, es recomendable seguir

una pauta adecuada tanto para introducirlos como para sacarlos de la bañera:

permaneciendo de pie junto a la bañera con el niño en brazos, lleve una de las piernas

hacia atrás y apoye la rodilla de la pierna retrasada en el suelo, manteniendo los codos

en el borde de la bañera; sujete al niño con un brazo, apoye el otro en el extremo

opuesto de la bañera y coloque lentamente el niño dentro de ésta; para sacarlo, repita

la misma operación pero en orden inverso.

Por último, dentro de la finalidad preventiva que tiene el conocimiento y la aplicación

de las normas básicas de higiene postural, no debemos olvidar las recomendaciones

que deben tenerse en cuenta en los niños en edad escolar, por la elevada incidencia de

problemas dolorosos vertebrales dentro de este colectivo, que sin duda alguna, crea

una gran inquietud en padres, profesores e incluso en los propios alumnos que

demandan asesoramiento e intervención en este tipo de problemas.

Un dato a tener en cuenta es, que el escolar realiza la mayor parte de sus actividades

sentado en su pupitre o ante su mesa de trabajo, resultando fundamental que la

postura que adopte sea la más correcta posible.

Así, una actitud postural inadecuada es fatigosa, y a la larga puede producir daños, a

veces irreparables, en el aparato locomotor.

Es fácil encontrar cada vez con más frecuencia en los centros escolares, alteraciones de

la columna vertebral relacionadas con las actitudes y hábitos posturales incorrectos de

los escolares. Se observa que el mobiliario escolar existente en las aulas es homogéneo

para todos los alumnos de un mismo ciclo educativo (infantil, primaria y secundaria),

en tanto que los alumnos de un mismo curso o ciclo no son homogéneos, de manera

que habría que adaptar el mobiliario escolar a los alumnos, considerando su

constitución, preferentemente la talla.

Igualmente, es habitual ver las malas posturas que los alumnos adquieren al sentarse,

agacharse, caminar, etc., y el importante peso que a diario transportan en sus mochilas

o carteras, la mayor parte de las veces de forma inadecuada.

Por último, el hecho de que los hábitos posturales adquiridos puedan corregirse si se

actúa de forma precoz, hace que actuaciones de educación postural a estas edades

resulten altamente rentables a la sociedad.

Además de las recomendaciones generales realizadas sobre las situaciones más

habituales de la vida diaria, para los escolares se recomienda fundamentalmente:

Programar la actividad escolar, de forma que pueda combinarse la actividad escolar

mayoritariamente en posición de sentado, con juegos, deportes u otras actividades

que requieran una actividad física.

Para el transporte del material escolar, se recomienda llevar a diario sólo lo necesario,

utilizando para ello una mochila central apoyada en ambos hombros y con una cincha

o anclaje en la cintura, o un carrito que preferiblemente se empujará en vez de

arrastrar.

Respecto al mobiliario escolar, la altura adecuada de la mesa coincidirá con el pecho

del niño, la silla tendrá un tamaño proporcional a la mesa, y ambos elementos deberán

estar en relación con el tamaño del niño, evitando por lo tanto el empleo de mobiliario

estándar.

Deberá sentarse correctamente, evitando los giros repetidos y forzados de la columna.

Apoyará los pies cómodamente en el suelo, manteniendo las rodillas en ángulo recto

con las caderas, y éstas con el tronco. En el caso de que no llegara al suelo, es preciso

colocar un taburete para que pueda apoyar los pies. La espalda descansará

firmemente y en toda su extensión en el respaldo de la silla. Al escribir en la pizarra,

deberá hacerlo a una altura adecuada, para evitar la adopción de posturas exce-

sivamente forzadas para la columna.

Finalmente, es necesario evitar que el niño pase demasiadas horas al día viendo la

televisión, ya que mantendría una posición sentada prolongada, siendo conveniente

sustituir ese tiempo con prácticas deportivas o juegos.

Debe estimularse entre los niños en edad escolar, la práctica regular y moderada de

actividad física y deporte, que permita mejorar su situación funcional, desarrollando la

musculatura, aumentando la resistencia y mejorando la coordinación, y finalmente

incrementar la sensación de confianza del niño en su propia capacidad física.

Es preciso, siguiendo las indicaciones proporcionadas por los grandes expertos en el

manejo terapéutico del dolor vertebral, y muy especialmente del dolor lumbar,

conocer la importancia que tiene el combinar convenientemente la aplicación de las

diferentes normas básicas de higiene vertebral y ergonomía vertebral con la puesta en

marcha de un programa de ejercicios específicamente diseñados, dado que dicha

combinación ha demostrado ser claramente efectiva en la prevención de nuevos

episodios dolorosos vertebrales.

Protección de la espalda en el trabajo dinámico

APROXIMACIÓN DE CARGAS

Para levantar una carga hay que aproximarse a ella de modo que el centro de gravedad

de la persona se acerque al máximo al de la carga. En caso contrario el esfuerzo es

cinco veces superior.

BUSCAR EL EQUILIBRIO

El equilibrio de la persona depende de la situación de sus pies, por ello al levantar una

carga se debe:

– enmarcar la carga según la posición de los pies

– mantener los pies ligeramente separados

– situar uno ligeramente adelantado respecto al otro.

FIJAR LA COLUMNA

Las cargas se deben levantar manteniendo la columna recta. La torsión del tronco,

mientras se levanta una carga, puede producir lesiones, por ello es preciso realizar el

movimiento en dos tiempos: primero levantando la carga, y luego girar todo el cuerpo

moviendo los pies mediante pequeños desplazamientos.

ASEGURAR LA PRESA DE LAS MANOS Y APROVECHAR LA REACCION DE LOS OBJETOS

UTILIZAR LA FUERZA DE LAS PIERNAS

Se deben utilizar los músculos de las piernas para dar el primer impulso a la carga que

vamos a levantar. Para ello se reflexionan las piernas doblando las rodillas de modo

que el muslo y la pantorrilla formen un ángulo superior a 90º.

TRABAJO DE LOS BRAZOS A TRACCIÓN SIMPLE

Los brazos se deben trabajar estirados, es decir, manteniendo las cargas suspendidas,

no elevadas, de este modo el transporte de la carga resultará menos costoso, ya que

evita la fatiga inútil que resulta al contraer los músculos del brazo alargando a los

bíceps a realizar esfuerzos quince veces superiores a peso que levanten.

APROVECHAR EL PESO DEL CUERPO

– Empujando con los brazos extendidos y bloqueando un móvil, de modo que

nuestro peso se transmitirá íntegro.

– Tirando de una caja o bidón que se desea tumbar para hacerle perder el

equilibrio.

– Resistiendo para frenar el descenso de una carga haciendo de contrapeso.

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