AUDIT INFORMASI KLINIS (CLINICAL INFORMATION AUDIT)

LILY KRESNOWATI

AUDIT INFORMASI KLINIS

• Merupakan kegiatan yang seharusnya dilakukan secara regular oleh Divisi yang melakukan penjaminan mutu dan performance.

• TUJUAN : Untuk memeriksa data pasien-pasien Rawat Inap, dengan penekanan pada akurasi koding ICD-10 dan penetapan Kode CBGs.

• Kasus2 yang diseleksi secara random untuk di audit kemudian di kode ulang (re-coded) langsung berdasarkan review data Ringkasan Keluar dan Rekam Medis di level RS.

LATAR BELAKANG

• Adanya kecenderungan ketidakakuratan koding diagnosis dalam dokumen klaim

• Belum sesuainya penulisan diagnosis dan prosedur dengan kaidah koding

• Berkembangnya isu fraud dalam proses reimbursement potensi fraud dalam koding

• Perlunya peningkatan mutu dokumentasi klinis guna menunjang peningkatan dan pengembangan sistem reimbursement berbasis activity

TUJUAN KODING KLINIS

• Tujuan koding adalah untuk menggambarkan perjalanan klinis dan pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam satu episode pelayanan.

• Kode yg diberikan harus merefleksikan isi dari dokumen RM.

• Dokumentasi ini meliputi observasi, bukti adanya suatu proses pengambilan keputusan dalam menetapkan suatu diagnosis, adanya rencana pengobatan, dan semua hasil-hasil tes, tindakan/operasi dan perawatan.

HASIL AUDIT

• Hasil audit/review perlu ditindaklanjuti dengan konfirmasi pada dokter penanggungjawab perawatan untuk memperoleh kejelasan dan jika diperlukan penyesuaian kode sesuai dengan hasil klarifikasi PHYSICIAN QUERY

PHYSICIAN QUERY = Lembar Konfirmasi Dokter• Sudah dikembangkan sejak diberlakukannya DRG

system. • Khususnya th 1998-2000 saat mulai marak adanya isu

‘upcoding’ dan potensi fraud dalam reimbursement di AS

• Hanya memberikan klarifikasi dan konsisten dengan dokumentasi yang ada dalam dokumen RM

• tidak boleh mengarahkan dan juga tidak boleh menambahkan suatu informasi baru yang tidak ada dalam rekam medis.

Kapan diajukan PHYSICIAN QUERY

1. Jika ada ketidak sesuaian (disconnect) antara clinical terminology dan sistem klasifikasi

2. ketiadaan dokumentasi yang cukup untuk mendukung pengajuan klaim/biaya

3. Dokumentasi dan pembiayaan tidak memenuhi medical necessity

4. Dokumentasi yang bertentangan atau ambigu5. Dokumentasi yang non-spesifik

?

Physician Query ini dapat dilakukan dengan cara : 1. Saat dilakukan koding (pre-billing). 2. Retrospektif ; setelah koding dan billing

dilakukan. 3. Yang saat ini banyak dilakukan dalam program

Clinical Documentation Improvement adalah dilakukan secara concurrent, atau ‘real time’ yaitu saat pasien masih dirawat di RS, sehingga memungkinkan proses klarifikasi lebih mudah.

BEBERAPA PANDUAN YG DIPERLUKAN DALAM MELAKUKAN AUDIT

• Beberapa batasan / definisi untuk memastikan bahwa informasi yang diberikan sesuai dengan kondisi yang terdokumentasi dalam dokumen rekam medis

• Aturan Koding guna memastikan bahwa data/informasi telah diolah dgn tepat menggunakan tata cara koding yang sesuai.

• Standar Pelayanan Medis guna memastikan kesesuaian antara data diagnosis dengan manajemen pelayanan pasien terutama aspek medical necessity.

DEFINISI

1. Diagnosis Utama Kondisi utama (Dx Utama) kondisi yang, didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan, terutama bertanggung jawab menyebabkan seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan atau pemeriksaan (focus of treatment)

Syarat Diagnosis Utama : a. Present on Admission harus ada saat pasien

masuk dirawat (admisi).b. Menjadi alasan dirawat / dilakukan tindakanc. Merupakan manajemen utama (fokus

perawatan)

2. Diagnosis SekunderTerdapat 2 macam dx sekunder

• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur atau pengobatan selama dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-operatif

• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan meningkatkan monitoring ataupun clinical care

Syarat dx sekunder :a. Membuat perubahan pada manajemen dx utamab. Menambahkan extra manajemen ; diagnostik,

terapeutik maupun monitoringc. Bukan merupakan symptom, sign dan hasil lab

abnormal yang merupakan bagian integral dari penyakit/dx utama-nya

d. Bukan tergolong kode kombinasie. Dx yg dikelola / ditangani sesuai dengan standar

pelayanan

3. Prosedur utamaa. Prosedur utama adalah prosedur yang paling

signifikan, yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama.

b. Prinsip ; multiple codingc. Bila ada prosedur ganda, maka

pengelompokannya berdasarkan resource terbesar (jenis operasi, tingkat kesulitan dan lama di ruang Op)

d. Standarisasi terminologi prosedur sangat penting, khususnya pada alat/teknologi baru

KONSEP KODING UNTUK REIMBURSEMENT

• Pendekatan yang diterapkan adalah Sistem Case-Mix (bauran kasus)

• Pengelompokan kasus berdasarkan kompleksitas muatan kasus, ditinjau dari diagnosis, prosedur, lama dirawat, dan volume sumber daya yang dikeluarkan untuk mengatasi hal tersebut

• Kompleksitas kasus menentukan /menjadi justifikasi pelayanan yang diberikan Standard of Care

• Penetapan tarif yang ideal adalah menggunakan Activity Based Costing

• Kesesuaian kode dapat dilihat dari pengelompokannya, serta kaidah/aturan tata cara koding sesuai panduan yang ada

• Pola Prospective Payment System dengan pengelompokan diagnosis (DRG/CBGs) membatasi penyimpangan-penyimpangan pelayanan yang tidak perlu SPM atau Clinical Pathway pegang peran penting

REVIEW DOKUMENTASI KLINIS

1. Perhatikan kesesuaian koding dengan deskripsi diagnosis dan tindakan

2. Analisis dokumen secara seksama untuk mengetahui manajemen/pengelolaan pasien, mulai sejak masuk RS hingga keluar

3. Perhatikan hasil-hasil pemeriksaan dan pelayanan yang diberikan, guna memastikan kesesuaian dx maupun tindakan/prosedur

BEBERAPA CONTOH KASUS • Pasien Masuk RITL, KLL di diagnosa Maloklusi ec fraktur corpus

madibula, fraktur symphisis mandibula Dextra, fraktur condyle Sinistra.

• Diagnosa Utama: Temporomadibular jointdisorder (K07.6). • Diagnosa Sekunder: Multiple fracture involving skull and facial bones

(S02.71). • Tindakan: Other reconstruction of mandible (76.43), • Closed reduction of mandibular fracture (76.75), • Closed reduction of maxillary fracture (76.73), • Open reduction of mandibular fracture (76.76). • Kode Grouping: M-1-1-III (prosedur kranial dan rekonstruksi tulang

wajah berat). • Biaya: 114.060.900. Tarif riil RS : 17 Juta

• Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas, BAK sedikit, 2 hari SMRS kaki menghitam.

• Masuk tanggal 23 mei jam 23.08 kemudian dirujuk tanggal 24 mei jam 08.04.

• Diagnosa utama: Phlebitis and trombophlebitis of other deep vessel of lower extremities (I80.2).

• Diagnosa sekunder: CHF (I50.0), Pneumonia (J18.9), Thomboanglitis obliterans [Buerger] (I73.1).

• Kode grouping: I-4-12-III (thrombophlebitis dalam pembuluh darah vena berat). Tarif CBG: 13.265.600, tarif RS: 382.400.

• bayi usia 3 hari, BB 3400gr, datang dg kejang 2kali, suhu 38,9"celcius,

• riwayat persalinan : lahir ditolong dukun , tidak langsung menangis, tali pusat dipotong dengan sembilu

• diagnosa utama : BBL aterm +infeksi• diagnosis sekunder : bronkopneumonia,

kejang neonatorum suspect infeksi tali pusat

• Pasien masuk lewat IGD dengan susp STEMI inferior dan HT grade II. Diagnosis Utama: CAD (I25.1). Diagnosis Sekunder: STEMI (I21.1). Prosedur: Insertion of coronary artery stent (36.06); PTCA or coronary atherectomy (00.66); Adjunct vascular system procedures, prosedur on single vessel (00.40). Kode Grouping: I-1-40-III (Prosedur kardiovaskular perkutan berat). Biaya 52.408.600. Tarif riil RS 36.930.600

DU : E141 Unspecified diabetes mellitus with ketoacidosis

DS : G819 Hemiplegia, unspecified I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction R739 Hyperglycaemia, unspecified

Tindakan : 8703 Computerized axial tomography of head

INA CBGS : G-4-14-II CEREBROVASCULAR ACCIDENT WITH INFARCTION

Tarif CBGs : 12.052.237 Tarif RS : 4.255.473

DU : I211 Acute transmural myocardial infarction of inferior wall

DS : I472 Ventricular tachycardia I48 Atrial fibrillation and flutter PX : 8952 Electrocardiogram

8967 Monitoring of cardiac output by oxygen consumption technique 9322 Ambulation and gait training

INA CBGs : I-4-10-III ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Tarif CBGs : 6.729.428 Tarif RS : 1.659.500