View
36
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Механизмы боли
В.И. Илляшенко, врач-нейрохирург,
Универсальная клиника «Оберіг»
Каждый 5 европеец страдает от хронической боли
Актуальность проблемы (по данным европейской группы экспертов по изучению хронических болевых синдромов – Pain in Europe Survey
http://www.paineurope.com/articles/assessing-chronic-pain-in-europe):
- во взрослой популяции один из пяти человек страдает от хронической боли
- по меньшей мере один из членов каждой семьи страдает от
хронической боли
- примерно третья часть пациентов с хроническими болевыми синдромами имеют ощущение того, что не смогут переносить боль
дальше
- у 21% пациентов с хронической болью диагностируется депрессия
- примерно половину всех пациентов с хронической болью составляют пациенты с болью в спине
- 80-90% людей имеют личный опыт болей в спине на протяжении жизни.
Определение боли
• Боль – это неприятное чувственное или эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей (IASP)
Классификация боли. Онкологическая и неонкологическая. Острая и хроническая. Ноцицептивная, нейропатическая, смешанная.
Старая модель
• Болевой стимул→БОЛЬ
• Повреждение тканей = боль
Как в таком случае можно объяснить…
• Фантомные боли в конечностях
– даже у людей рожденных без конечностей
• Отсутствие болей при боевых ранениях
• Выраженная болезненность при порезе листом бумаги или при укусе ребенком
Примеры
• Ветеран WWII – пуля в шее более 60 лет, о которой он даже не знал!
• Серферы, подвергшиеся нападению акулы!
Боль продукт мозга
Но если вы
убегаете от льва
и наступаете на
кнопку… скорее
всего вы даже не
заметите этого!
Для восприятия боли необходимы
2 компонента
Сенсорные сигналы
от нервных
окончаний
(ноцицепция)
Комплексный анализ и
интерпретация поступающих
сигналов мозгом (психологические факторы)
Боль продукт мозга
Восприятие боли зависит от контекста
• Восприятие уровня угрозы изменяет ощущение боли в соответствии с ситуацией
• Одинаковая травма пальца руки у профессионального скрипача vs. танцора
Нисходящая модуляция
descending
inhibition
Нисходящее
торможение –
внутренняя
система для
облегчения
боли
Internal Pain
Relieving
Chemicals
Dopamine
Serotonin
Dynorphin
Endorphin
Enkephalin
Noradrenaline
Endocannabinoid
Periaqueductal
Gray Rostroventral
Medulla
Нисходящее
облегчение
descending facilitation
О чем это говорит нам?
• Боль исходит из мозга, не из мышц, сухожилий, дисков и т.д.
а также…
• БОЛЬ ≠ ПОВРЕЖДЕНИЕ
Значение получаемой информации в восприятии боли:
Наши мысли и убеждения тоже являются
нервными импульсами.
Если они способствуют повышению уровня угрозы (пример, грыжа диска на
МРТ – это опасно!) - активируется нисходящее облегчение, болевые
ощущения усиливаются.
“Да здесь диски совсем
стерлись! У вас
позвоночник 90-летнего!”
• Острая боль – симптом заболевания или повреждения. Симптоматическое лечение.
• Хроническая или рецидивирующая боль – самостоятельная медицинская проблема. Требует специальных подходов в лечении, специальных знаний и навыков у персонала.
Хроническая боль всё больше отделяется от физической основы. Вместо этого данное состояние всё в большей степени ассоциируется с эмоциональным дистрессом, депрессией, потерпевшим неудачу лечением, адаптацией к роли больного (sick role) и т.д. Хроническая боль прогрессивно становится самоподдерживающимся состоянием, резистентным к традиционному медицинскому подходу.
Сенситизация
Периферическая • Повышенная
чувствительность после повреждения
– Аллодиния, гипералгезия
• Нормальное явление, должно пройти по мере заживления тканей
• Персистирует у людей с хронической болью
“Inflammatory Soup”
Центральная сенситизация • Усиление нервных сигналов в ЦНС • Клетки спинного мозга и головного мозга становятся
более чувствительными • Усиление активности системы нисходящего
облегчения • Ингибиция нисходящей антиноцицептивной системы • Долговременая потенциация – усиление
синаптической передачи • Активация коллатеральных синапсов • Апоптоз габаэргических ингибиторных
интернейронов и др. • Роль глии • Нейроимунные процессы
• Характеризуется клинически: – Боль длится дольше обычного времени заживления
тканей (дольше 3-х мес)
– Распространенная боль
– Усиление боли
– Даже незначительные движения вызывают боль
– Непредсказуемая боль (то, что вызвало боль однажды, может не вызвать боль в следующий раз, или воспоминание о ситуации может вызвать боль)
Способствующие факторы
• Стресс, психоэмоциональное напряжение
• Усталость
• Недостаточный сон
• Характерологические особенности (склонность к катастрофизации)
• Проблемы в семье, на работе
• и др.
Нейропластичность
Гомункулюс
• Карта тела в мозге
Расширение зон Размытость Снижение дискриминационного чувства (нежелательная активность нейронов)
Как мы можем справиться с болью?
Постельный режим?
• Ни в коем случае!!!
Движение:
• Аэробные нагрузки. Усиление кровотока способствует заживлению и уменьшению боли
• Переопределяет «нечеткие» зоны в мозге
• Предупреждает атрофии
Хирургия
• Последнее средство
• Затратно
• Риски – Инфекция, повреждение нерва
• Требуется восстановительный период
• Не во всех случаях помогает – Множество людей испытывает боли после
операции
Медикаменты
• Обезболивающие, НПВП, миорелаксанты и др.
• Могут помочь, могут не помочь
• Чаще всего не влияют на действительные причины боли
• Pain education – образовательные программы – Пациенты способны понять теории боли
– Понимание физиологии боли снижает уровень угрозы
• … снижает симпатическую, эндокринную моторную активность.
– Комбинирование обучения физиологии боли и двигательной терапии улучшает физические способности, уменьшает боль, и улучшает качество жизни!
– Доказательная медицина показывает, что pain education
может быть даже эффективнее в профилактике боли чем core stabilization
retrainpain.org
Before Education After Education
Предупреждение!
• Не зависайте на анатомии!
• Больше знаний о боли приводят к лучшему результату, чем знания анатомии (кости, диски, искривление и т.д.)
Запомните • Ваша боль реальна
• Исследования (Xray, MRI) могут ввести в заблуждение
• Постельный режим и ожидание, что он приведет к улучшению, скорее не поможет и может сделать хуже
• Движение – это лекарство
• Боль – это нормально, нет ничего страшного в небольшой боли во время упражнений, если боль у вас уже хроническая
• БОЛЬ ≠ ПОВРЕЖДЕНИЕ
Сообщения, которые наносят вред пациентам с неспецифической болью в спине
Закрепление убеждений о структурных повреждениях/дисфункциях
«У вас дегенерация/артрит/грыжа диска/повреждение диска/ смещение диска»
«Вы повредили себе спину»
«Ваш позвоночник выглядит как у 70-летнего»
«Он износился, есть разрывы дисков» Способствование страхам после острой фазы
«Вы должны быть осторожными/не перегружать себя с этих пор»
«Ваш позвоночник слабый/хрупкий»
«Вы должны избегать наклонов/подъемов тяжестей» Способствуют негативным взглядам в будущее
«Ваш позвоночник изнашивается по мере того, как вы становитесь старше»
«Это сохранится до конца вашей жизни»
«Я не удивлюсь, если вы закончите инвалидным креслом» Боль приравнивается к повреждению
«Остановитесь, если вы почувствуете боль»
«Пусть боль руководит вами»
Сообщения, которые помогут в лечении пациентов с неспецифической болью в спине
Обеспечьте биопсихосоциальный подход к боли
«Боль в спине не означает, что ваш позвоночник поврежден – это может быть результатом сенситизации (повышения чувствительности)»
«Ваша спина может стать чрезмерно чувствительной в результате неловких движений и неудобных положений, мышечного напряжения, неактивности, недостаточного сна, стресса, беспокойства, плохого настроения»
«Большинство болей в спине являются результатом небольших растяжений, которые могут быть очень болезненными»
«Достаточный сон, упражнения, здоровая пища, отказ от курения также помогут вашей спине»
«Мозг работает как усилитель – чем больше вы беспокоитесь и думаете о вашей боли, тем сильнее она становится»
Способствуйте устойчивости: «Позвоночник является одной из самых крепких структур вашего тела»
«Ситуации, которые могут привести к длительному повреждению спины, крайне редки» Поощряйте нормальную активность и движения: «Расслабленные движения помогут вашей боли успокоиться»
«Ваша спина становится сильнее при движениях»
«Движение – это лекарство»
«Защищая свою спину и избегая движений, вы можете сделать себе хуже» Обращайте внимание на чрезмерную озабоченность результатами визуальных методов диагностики, болью: «Обнаруженные при исследованиях изменения являются естественными, наподобие седых волос»
«Боль не означает, что вы наносите себе вред – ваша спина может быть сверхчувствительна»
«Движения могут быть болезненными вначале – но вам будет лучше по мере того, как вы станете активнее» Поощряйте самопомощь: «Давайте разработаем план, чтобы вы смогли помогать себе сами»
«Возврат к работе как только вы сможете, даже на неполный рабочий день вначале, поможет вам выздороветь быстрее»
Спасибо за внимание!