Διατροφικές παρεμβάσεις και καρδιομεταβολικοί παράγοντες κινδύνου

 Ομιλητής

Παρασκευάς Παπαχρήστος, Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, M.Sc.

ΣυντονιστήςΧάρης Δημοσθενόπουλος, Κλινικός Διαιτολόγος-Βιολόγος, M.Med.Sci, SRD

Webinar ΕΜΠΑΚΑΝ 28.05.2015

Καρδιαγγειακά νοσήματα (CVD)

Τα καραδιαγγειακά νοσήματα αφορούν σε μια ομάδα από διαταραχές της καρδιακής και αγγειακής λειτουργίας και περιλαμβάνουν:

1. την αγγειακή παροχή αίματος στην καρδιά, στον εγκέφαλο και τους περιφερικούς ιστούς

2. μυοκαρδιοπάθειες και βαλβιδοπάθειες λόγω μηχανικής βλάβης ή μολυσματικής νόσου

3. γενετικές δυσμορφίες της καρδιάς4. θρομβοεμβολές

Οι κύριες εκδηλώσεις της πρώτης κατηγορίας είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο με υποκείμενη παθολογία την αθηροσκλήρωση. Και είναι αυτή που είναι πιο άμεσα συνδεδεμένη με τη διατροφή και παράγοντες του τρόπου ζωής.

Ορισμός από ΠΟΥ

Επιδημιολογικά στοιχεία

1η αιτία θανάτων παγκοσμίως 

• Τα ¾ των CVD αφορούν σε χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα.• Οι γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, εμφανίζουν καθυστερημένα 7-10 χρόνια αργότερα καρδιαγγειακά νοσήματα. 

WHO, Fact sheet No 317 (Jan 2015), Towfighi et al 2009

31%των θανάτων το 2012 αποδίδονται σε καρδιαγγεικά 

}42%αφορά σεΣτεφανιαίανόσο

38%σε εγκεφα-λικά επει-σόδια

2012 2030

17.5εκατ. 

23.3εκατ. 

ΘάνατοιΑπό CVD }

Mozzafarian et al 2015 (NHANES data)

Mozzafarian et al 2015

Οι μισοί θάνατοι στην περιοχή της Ευρώπης αποδίδονται σε CVD.

Τα επίπεδα CVD είναι υψηλότερα στην κεντρική και ανατολική Ευρώπη σε σχέση με την Δύση, τον Βορρά και τον Νότο.

Μέχρι πριν από 10 χρόνια τα επίπεδα κατάληξης από CVD αυξάνονταν ραγδαία. Πλέον, έχουν μία πτωτική τάση στις περισσότερες χώρες τις Ευρώπης.

196.000.000.000 Ευρώ/χρόνοκοστίζουν στην Ευρωπαϊκή οικονομία τα CVD

80% των πρόωρων καρδιακών και εγκεφαλικών 

επεισοδίων μπορεί να προληφθεί

WHO/Europe, European Cardiovascular Disease Statistics 2012

Ποια είναι η κατάσταση στην Ευρώπη

2012 European Cardiovascular Disease Statistics - Visuals

Θνησιμότητα από Στεφανιαία νόσο

ΒουλγαρίαΓαλλίαΟυγγαρίαΚαζακστάνΡωσίαΗν. Βασίλειο

European Health Strategy Project 2 (EHN, ESC)

Age-standardised DALYs rate for CHD, 2002, Europe

European Health Strategy Project 2 (EHN, ESC)

Age-standardised death rates for CHD, men

3.799 άτομαΣύνολο, το 2009 

European Health Strategy Project 2 (EHN, ESC)

Age-standardised death rates for CHD, wοmen

1.161 άτομαΣύνολο, το 2009 

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τα καρδιαγγειακά

• Ηλικία• Φύλο• Κάπνισμα• Υπερχοληστερολαιμία• Υπέρταση• Σακχαρώδης διαβήτης• Παχυσαρκία• Σωματική Δραστηριότητα• Διατροφή• Δυσλιπιδαιμίες• Αυξημένο σάκχαρο αίματος• Αυξημένη αρτηριακή πίεση• Ατμοσφαιρική ρύπανση• Επίπεδο φτώχειας

Εκτίμηση 10ετούς κινδύνου για θανατηφόρο καρδιαγγειακό συμβάν

European HeartScore, 2012

Παράδειγμα: Άνδρας, 55 ετών, καπνιστής, με φυσιολογική χοληστερόλη (180mg/dL), πίεση 140mmHg που λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή. 

Hellenic HeartScore

Έχει 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο 7% (για την φαρμακευτική αγωγή προσθέτουμε 1%).Αυτό σημαίνει ότι η πιθανότητα να υποστεί θανατηφόρο καρδιαγγειακό επεισόδιοτην επόμενη δεκαετία είναι 7%.

Elisaf et al 2014

Αλγόριθμος αντιμετώπισης δυσλιπιδαιμιών

Υγιές σωματικό βάρος Μελέτη Αττική

20 < ΔΜΣ < 25: Θεωρείται ένα σωματικό βάρος που σχετίζεται με τη μικρότερη πιθανότητα να νοσήσει κάποιος από χρόνια νοσήματα (καρδιαγγειακά, σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, λιπώδες ήπαρ, άπνοια ύπνου, υπογονιμότητα κ.ά.)

Whitlock et al 2009, Pitsavos et al 2003

Απώλεια σωματικού βάρους της τάξης του 5-10% είναι ικανή να επιφέρει μείωση σε αυξημένους καρδιομεταβολικούς δείκτες υγείας.

20% των ανδρών και

15%των γυναικώνστην Ελλάδα είναιπαχύσαρκοι.

Σωματικό λίποςO ενδοσπλαχνικός λιπώδης ιστός συνδέεται πιο άμεσα με καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου. 

Περιφέρεια μέσης 

Haslam & James 2005, WHO report on Obesity 1997

Men ≤ 94-102cmWomen ≤ 80-88cm

> 102cm> 88cm

Κλάσμα περιφέρειας μέσης προς ύψος

Savva et al 2013

• Απώλεια βάρους με ενεργειακό έλλειμα το οποίο θα επιτυγχάνεται από συνδυασμό μειωμένης ενεργειακή πρόσληψης και αυξημένης ενεργειακής δαπάνης. (-7000kcal/ βδομάδα)

• Ρυθμός απώλειας βάρους: 0.5 – 1.0kg/ βδομάδα

• Επαναξιολόγηση ανθρωπομετρήσεων - επανεκτίμηση στόχου

• Παράδοξο της παχυσαρκίας

• Σημαντικός σύμβουλος για ένα ρεαλιστικό στόχο με διαρκή αποτελέσματα: η συμμόρφωση του ασθενούς.

Lavie et al 2009, Joint ESC Guidelines 2012

Οδηγίες για απώλεια βάρους

Διατροφή

Η υγιεινή διατροφή περιλαμβάνεται στις συστάσεις ως ο ακρογωνιαίος λίθος για την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων.Τα βασικά της χαρακτηριστικά είναι:

Κορεσμένα λιπαρά

Trans λιπαρά

Αλάτι

Φυτικές ίνες

Φρούτα

Λαχανικά

Ψάρι

Οινοπνευματώδη ποτά

<10% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης αντικαθιστώντας τα 

με πολυακόρεστα λιπαρά

<1% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης από φυσικές πηγές και όχι 

επεξεργασμένα τρόφιμα κατά προτίμηση

<5g/ ημέρα

30-45g ημερησίως

200g ημερησίως (2-3 μερίδες)

200g ημερησίως (2-3 μερίδες)

τουλάχιστον 2 φορές τη βδομάδα και το ένα να είναι λιπαρό

<=2 ποτήρια/ ημέρα για τους άνδρες και 

<=1 ποτήρι/ ημέρα για τις γυναίκες

ΛιπαράΚορεσμένα λιπαρά: Για κάθε 1% της ημερήσιας ενέργειας από κορεσμένα που αντικαθίσταται με πολυακόρεστα λιπαρά, μειώνεται ο κίνδυνος για στεφανιαία νόσο κατά 2-3%. Σύσταση: <=10%

Μονοακόρεστα λιπαρά: επιδρούν ευεργετικά στην HDL χοληστερόλη του αίματος όταν αντικαθιστούν τα κορεσμένα και τους υδατάνθρακες στη διατροφή.

Πολυακόρεστα λιπαρά: μειώνουν την χοληστερόλη (και την LDL και την HDL αλλά σε λιγότερο βαθμό). Ω-3 (EPA & DHA) δεν έχουν κάποια επίδραση στη χοληστερόλη του αίματος αλλά μειώνουν τον κίνδυνο κατάληξης από στεφανιαία νόσο ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Trans λιπαρά: μειώνουν την HDL και αυξάνουν την LDL χοληστερόλη. Αύξηση κατά 2% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης από trans λιπαρά, αυξάνει τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο κατά 23%. Σύσταση <1% 

Διαιτητική χοληστερόλη: Είναι πολύ χαμηλή η συσχέτισή της με την χοληστερόλητου αίματος και αναπόφευκτα η εφαρμογή των προηγούμενων οδηγιών μειώνεικαι την διαιτητική χοληστερόλη. Στην Ευρώπη, δεν υπάρχει οδηγίασυγκεκριμένη όπως σε άλλες χώρες (<300mg/ ημέρα)

Astrup et al 2011, Mensink et al 1992, He et al 2004, Mozzafarian et al 2006 & 2009

Αλάτι Πολύ καλά μελετημένο ως προς την επίδραση στην αρτηριακή πίεση.

Η κλινική μελέτη DASH όπου εφαρμόστηκε η σχετική δίαιτα, καταγράφηκε μία δοσοεξαρτώμενη σχέση της ποσότητας αλατιού με την αρτηριακή πίεση.

Η μείωση της ΑΠ έφτανε τα 11.5 mmHg σε υπερτασικά άτομα.

Μέγιστη σύσταση: 5g/ ημέραΙδανική πρόσληψη: ~3g/ ημέρα

Έρευνα στις ΗΠΑ έδειξε ότι μείωση τουαλατιού κατά 3g την ημέρα θα οδηγούσεσε μέιωση της επίπτωσης στεφανιαίας Νόσου κατά 5.9-9.5% και του αγγειακούεγκεφαλικού επεισοδίουκατά 5.0-7.8%!

Sacks et al 2001, Bibbins-Domingo 2010

Φυτικές ίνεςΠιθανός μηχανισμός: μειώνει την απόκριση της γλυκόζης μεταγευματικά αλλά και τα επίπεδα LDL χοληστερόλης

Σύσταση: 30-45g/ ημέρα

Πηγές: Προϊόντα ολικής αλέσεως, όσπρια, φρούτα, λαχανικά, ξηροί καρποί.Weickert & Pfeiffer 2008, American Institute of Medicine, Joint ESC Guidelines

Φρούτα και λαχανικάΣύσταση: 200g φρούτων και 200g λαχανικών ημερησίως

Για κάθε επιπρόσθετη μερίδα φρούτων και λαχανικών:

Επίδραση των φρούτων και λαχανικών στην ΑΠ:•Λόγω υψηλής περιεκτικότητας σε Κ (βοηθά στηναπέκκριση περίσσειας Na από τον οργανισμό)•Περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες καιαντιοξειδωτικά

Dauchet et al 2006, He et al 2006

-4% -5% -11%

-26%

κίνδυνος για στεφανιαία

νόσο

κίνδυνος για αγγειακό

εγκεφαλικό επεισόδιο

Aυτός που τρώει 3-5 μερίδες φρούτων

και λαχανικών ημερησίως έχει 11% μικρότερο κίνδυνο για εγκεφαλικό σε σύγκριση με αυτόν που καταναλώνει 

λιγότερες

Αν κάποιος κατα- ναλώνει πάνωαπό 5 μερίδες

το ποσοστό αυτό ανεβαινει στο 26%

-36%την θνησιμότητα λόγω καρδιαγγειακών

-17%την θνησιμότητα από οποιαδήποτε αιτία

Ψάρι Σύσταση: τουλάχιστον 2 φορές τη βδομάδα (εκ των οποίων η μία να αφορά σε λιπαρό ψάρι)

Ο μηχανισμός δράσης έχει να κάνει με την περιεκτικότητα σε ω-3 λιπαρά οξέα. Η σχέση κατανάλωσης ψαριού και καρδιαγγειακών νοσημάτων δεν είναι γραμμική αλλά εκθετική.

Αύξηση κατά 1-2 μερίδεςψαριού εβδομαδιαίωςΜειώνει:

Mozzafarian & Rimm 2006, Joint ESC Guidelines

Οινοπνευματώδη ποτάΣύσταση

Η σχέση κατανάλωσης αλκοόλ με την πρόληψη από καρδιαγγειακά είναι της μορφής J. 

Φαίνεται να ξεχωρίζει η επίδραση του κρασιού(Πολυφαινόλες και ιδιαίτερα ρεσβερατρόλη) 

Opie & Lecour 2007

≤10g/ ημέραγια τις γυναίκες

≤20g/ ημέραγια τους άνδρες

10gΙσοδυναμoύνμε ένα ποτό

περίπου

Pοφήματα με ζάχαρηΤακτική κατανάλωση σακχαρούχων ροφημάτων αυξάνει κατά 35% τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο στις γυναίκες (2 μερίδες ημερησίως vs 1 μερίδα το μήνα).

Οι ολιγοθερμιδικές γλυκαντικές ουσίεςδε σχετίζονται με τη νόσο.

Malik et al 2010, Fung et al 2009

Λειτουργικά τρόφιμα

Προϊόντα με το πιο πολυμελετημένο συστατικόπου οδηγεί σε ισχυρισμό υγείας «Μειώνει αποτελεσματικάτην χοληστερόλη του αίματος»

Φυτικές στερόλες και στανόλεςΚατανάλωσή του σε ποσότητα 2g/ ημέρα μειώνεικατά 10% περίπου τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης στο αίμα. Η παρούσα, μέσηπρόσληψη σε μια δυτικού τύπου διατροφή είναι200-300mg/ ημέρα

Η επίδραση αυτή είναι ανεξάρτητη και επιπρόσθετη μιας υποθερμιδικής διατροφής χαμηλών λιπαρών και της χρήσης στατινών.

Law 2000, Berger et al 2004

Διατροφικά πρότυπαΤρόφιμο/συστατικό  Παράγοντας κινδύνουΔιατροφικό σχήμα/πρότυπο  Πλήρες προφίλ καρδιαγγειακού κινδύνου

Η Μεσογειακή διατροφή αναδείχθηκε από την μελέτη των 7 χωρών την δεκαετία του ’60 και παραμένει η σύσταση των κατευθυντήριων οδηγιών μέχρι σήμερα. 

Πρόσφατη μετανάλυση έδειξε ότι 2 πόντοι παραπάνω στο MedDiet  Score σχετίζονται με:• 10% χαμηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών και θνησιμότητας από αυτά, όπως και• 8% μείωση θνησιμότητας από κάθε αιτία.

Sofi et al 2010, Verschuren et al 1995

Σημεία ενδιαφέροντος διατροφικής προσέγγισης

• Η ομοκυστεΐνη  δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τα καρδιαγγειακά καθώς δεν συνδέεται με αιτιολογική σχέση με αυτά.

• Πρόκληση παραμένει για την θεραπευτική ομάδα η ανάπτυξη μιας αποτελεσματικής στρατηγικής προσέγγισης που θα βοηθήσει τους ασθενεις να πετύχουν τις αλλαγές στη διατροφή και βάρος τους αλλά και να τις διατηρήσουν.

Σακχαρώδης διαβήτηςΤα άτομα με διαβήτη βρίσκονται σε μία γρηγορότερη τροχιά ανάπτυξης καρδιαγγειακών νοσημάτων σε σχέση με το γενικό υγιή πληθυσμό:διπλάσιο κίνδυνο!

2011 2030

8.1%

9.5%

Eπιπολασμός διαβήτη στην Ευρώπη 1.300.000ασθενείς με διαβήτη στην ΕλλάδαΠρώτα αποτελέσματα έρευνας Ε.Δ.Ε. 

Ρυθμίζοντας τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα μειώνεται ο κίνδυνος για καρδιαγγειακά κατά 33-50%. 

90% των ατόμων με διαβήτητύπου 2 είναι παχύσαρκοι 

Επιπρόσθετες διαιτητικές παρεμβάσεις στο διαβήτη

Οι υδατάνθρακες αποτελούν το 45-55% της διατροφής και ενός ασθενούς με διαβήτη. 

Προτίμση σε σύνθετους και ολικής άλεσης υδατάνθρακες, αντί για απλούς, καθώς οι απλοί ανεβάζουν γρήγορα τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

1. Μειώνοντας το γλυκαιμικό φορτίο: • Ποσότητα αμύλου• Φυτικές ίνες• Πρωτεΐνη• Μαγείρεμα

2. Ολιγοθερμιδικές γλυκαντικές ύλες

3. Αλκοόλ

4. Παρακολούθηση• Τήρηση ημερολογίου καταγραφής • Αυτομέτρηση• Τακτικές διαγνωστικές εξετάσεις• Ιατρικές συνεδρίες

5. Πλήρη γεύματα

Πλήρη γεύματα

Ενασχόληση με τακτική σωματική δραστηριότητα και/ή αεροβική άσκηση συσχετίζεται με μείωση της συχνότητας θανάτων από καρδιαγγειακά. 

Σωματική δραστηριότητα

Special Eurpbarometer 412 (2014), Lollgen et al 2009, Taylor et al 2004

Σημαντικό εργαλείο πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης.

<50% των ευρωπαίων είναι σωματικά δραστήριοι στη δουλειά τους ή εμπλέκονται σε κάποια τακτική αεροβική άσκηση

42% των Ευρωπαίων 

59% των Ελλήνων

δεν εμπλέκονται σε καμίασωματική δραστηριότητα

Γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία• Ξόδεψε αρκετό χρόνο με τον ασθενή, ακόμη και λίγα παραπάνω λεπτά μπορούν να κάνουν τη διαφορά- με σκοπό να αναπτύξεις μια σχέση μαζί του.

• Αναγώρισε και την προσωπική οπτική του ασθενή για την κατάστασή του και των παραγόντων που οδήγησαν εκεί.

• Ενθάρρυνε την έκφραση οποιωνδήποτε συναισθημάτων άγχους, ανησυχίας και αυτοεκτίμησης αναφορικά με το κίνητρό του για αλλαγή συμπεριφοράς και ευκαιρίες επιτυχίας.

• Μίλα στον ασθενή στην δική του γλώσσα και να είσαι υποστηρικτικός οποιασδήποτε βελτίωσης στον τρόπο ζωής του.

• Κάνε ερωτήσεις για να ελέγξεις ότι ο ασθενής έχει καταλάβει τις συμβουλές σου και ότι έχει την υποστήριξή σου για να την ακολουθήσει.

• Αναγνώρισε και αποδέξου ότι η τροποποίηση συνηθειών μιας ζωής μπορεί να είναι δύσκολη και ότι σταδιακές, σταθερές αλλαγές είναι συχνότερα πιο μόνιμες απ’ότι απότομες αλλαγές.

• Αποδέξου ότι ο ασθενής μπορεί να χρειάζεται την υποστήριξή σου για μεγάλο χρονικό διάστημα και ότι επαναλαμβανόμενες προσπάθειές σου μπορεί να είναι αναγκαίες για να ενθαρρύνει και να διατηρήσει τις συμπεριφορικές αλλαγές.

• Σιγουρέψου ότι όλοι οι επαγγελματίες υγείας της θεραπευτικής ομάδας παρέχουν πληροφόρηση που βρίσκεται στο ίδιο μήκος κύματος.

Γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία

• Ανέπτυξε θεραπευτικές συμμαχίες

• Συμβουλευτική χρειάζονται όλα τα άτομα σε κίνδυνο να αναπτύξουν την ασθένεια αλλά και όσοι ήδη πάσχουν.

• Βοήθησε τον ενδιαφερόμενο να καταλάβει την σχέση μεταξύ της δικής τους συμπεριφοράς και της υγείας.

• Βοήθησε τον ενδιαφερόμενο να αξιολογήσει τα εμπόδια προς την αλλαγή συμπεριφοράς.

• Εκμαίευσε δεσμεύσεις του ενδιαφερόμενου για τροποποίηση της συμπεριφοράς.

• Να εμπλέξεις και τον ασθενή κατά τη φάση αναγνώρισης και διαλογής των παραγόντων κινδύνου προς αλλαγή.

• Συνδύασε στρατηγικές που περιλαμβανουν ενίσχυση της ικανότητας του ενδιαφερόμενου για αλλαγή.

• Σχεδιασε ένα πλάνο αλλαγής τρόπου ζωής.

• Ενσωμάτωσε στην θεραπευτική προσέγγιση και άλλους επαγγελματίες υγείας όποτε είναι εφικτό.

• Παρακολούθησε την πρόοδο με follow-up συνεδρίες ή επαφές.

Ενδεικτική βιβλιογραφία • Towfighi A, Zheng L, Ovbiagele B. Sex-specific trends in midlife coronary heart disease risk and prevalence. Arch Intern Med. 2009 Oct 26;169(19):1762-6. • Prescott E, Hippe M, Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. J. 1998 Apr 4;316(7137):1043-7.•Maas A.H.E.M. and Appelman Y.E.A. Gender differences in coronary heart disease. Neth Heart J. 2010 Dec; 18(12): 598–602.• European Heart Network, Cardiovascular Diseases Statistics 2012, available on line at http://www.ehnheart.org/cvd-statistics.html• European Society of Cardiology accessed on line at http://www.escardio.org/The-ESC/Initiatives/EuroHeart/2012-European-Cardiovascular-Disease-Statistics-Visuals• Savva S, Lamnisos D and Kafatos A, Predicting cardiometabolic risk: waist-to-height ratio or BMI. A meta-analysis Diabetes Metab Syndr Obes. 2013; 6: 403–419. Published online 2013 Oct 24. •World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic of obesity. Report of the WHO Consultation of Obesity. Geneva, 3-5 June 1997• Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet 2005;366:1197–1209.• Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol 2009;53:1925–1932.• Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3–10.•Weickert MO, Pfeiffer AF. Metabolic effects of dietary fiber consumption and prevention of diabetes. J Nutr 2008;138:439–442.• Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies. J Nutr 2006;136:2588–2593•Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA 2006;296:1885–1899.• Opie LH, Lecour S. The red wine hypothesis: from concepts to protective signalling molecules. Eur Heart J 2007;28:1683–1693•Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Despres JP, Hu FB. Sugar-sweetened beverages, obesity, type 2 diabetes mellitus, and cardiovascular disease risk. Circulation 2010; 121:1356–1364.• Fung TT, Malik V, Rexrode KM, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Sweetened beverage consumption and risk of coronary heart disease in women. Am J Clin Nutr 2009;89:1037–1042.• Law M. Plant sterol and stanol margarines and health. BMJ 2000;320:861–864.• Berger A, Jones P and Abumweis S, Plant sterols: factors affecting their efficacy and safety as functional food ingredients Lipids Health Dis. 2004;                            3: 5. Published online 2004 Apr 7.• Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic                          review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:1189–11• Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation                                     for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682–692.• Lollgen H, Bockenhoff A, Knapp G. Physical activity and all-cause mortality: an updated meta-analysis with different intensity                                                  categories. Int J Sports Med 2009; 30:213–224

Ευχαριστώ πολύ! 

ΟμιλητήςΠαρασκευάς Παπαχρήστος, Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, M.Sc.

ΣυντονιστήςΧάρης Δημοσθενόπουλος, Κλινικός Διαιτολόγος-Βιολόγος, M.Med.Sci, SRD

Webinar ΕΜΠΑΚΑΝ 28.05.2015