Zehirlenmeler

ZEHİRLENMELERSemih KÜÇÜKCANKURTARAN

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dönem 5

ZEHİR NEDİR?Biyolojik sistemler üzerinde toksik veya zararlı etki oluşturan, fonksiyonları önemli ölçüde bozan veya ölüme yol açan kimyasal maddelere ZEHİR (TOKSİN) denir.

TOKSİDROM (TOKSİK SENDROM) NEDİR?

Bir maddeyle karşı karşıya kalındıktan sonra, hastanın gözlenmesi sırasında görülen bulgu ve semptomların toplamıdır. Zehirlenme nedeni olan madde kesin olarak tanımlandığı zaman yararlıdır. Kolinerjik Toksidrom:

Diyare, diürez, miyozis, bradikardi, emezis, lakrimasyon, salivasyo

n

ZEHRİN VÜCUDA GİRİŞ YOLLARI

• Oral yolla• İnhalasyonla• Cilt• Parenteral• İntraoküler• Rektal• Üretral• Vajinal• Peritoneal• İntratekal

ZEHİRLERİN GENEL ETKİ MEKANİZMALARI

• Reseptöre bağlanmayı engellemek

• Zar fonksiyonlarını bozmak

• Hücre enerji yapımını engellemek

• Biyomoleküle bağlanmayı engellemek

• Kalsiyum homeostazisini bozmak

• Selektif hücre kaybına neden olmak

• Somatik hücrelerde genetik değisikliklere yol açmak

Zehirlenme sözkonusu olduğunda hastada meydana gelen klinik

belirtiler• Toksik maddenin miktarına

• Etkinliğine

• Biyoaktivitesine

• Enzim indüksiyonu ya da inhibisyonu yapmasına

• Hastanın önceki sağlık durumuna

• Böbrek fonksiyonlarına

• Tedavinin başlama zamanına bağlı olarak değişebilmektedir.

SİSTEMLERDE ETKİLİ OLAN MADDELER VE

BELİRTİLERİ

Santral Sinir Sistemi

ETKİLEYEN MADDELER BELİRTİLER

AlkolBarbitüratlarAntikonvülzanlarAntidepresanlarAntipsikotiklerOpiyoidlerSalisilatAntikolinerjiklerMAO inhibitörleriKlorlu hidrokarbonlarStrikninMantar

Ani gelisen bilinçbozukluklarıKonvülziyonlarBeyin ödemiRefleks değisiklikleriSolunum depresyonuPupil değisiklikleriSolunum arresti

Solunum Sistemi


Toksik gazlarSiyanidAspirinAlkolOpioidlerSedatiflerKimyasal madde aspirasyonu

Solunum sayısı <8 soluk/dk,>30 soluk/dkHipoksi ve/veya hiperkapniAkciğer grafisindeinfiltrasyonAkut solunum sıkıntısısendromu (ARDS)Respiratuvar asidozSolunum arresti

Kardiyovasküler Sistem


AlkolAmfetaminlerAntikolinerjiklerSalisilatSempatomimetiklerTeofilinTrisikliklerBeta reseptör antagonistleriDijitalKolinesteraz inhibitörleriSedatiflerAntiaritmiklerAntihipertansifler

Uzamıs QTcYeni gelisen aritmilerBradikardiTasikardiHipotansiyonHipertansiyonA-V bloklarKardiyak arrest

Hepatotoksik Etki


AsetaminofenĐzoniyazidRifampisinTetrasiklinNSAĐĐKarbon tetraklorürBazı mantarlarDemirKolsisinHalotanEritromisinKarbamazepinKlorpromazinAlkol

Bilinç değisikliğiAni baslayan sarılıkKaraciğer enzimlerinde ani veilerleyici bozuklukHipoglisemiKaraciğer yetmezliği

Nefrotoksik Etki


AnaljeziklerAminoglikozidlerKloratSiklosporinBazı mantarlarEtilen glikolAğır metallerKlorlu hidrokarbonlarArsin, naftalen, oksitleyiciler

Oligüri ya da anüriBöbrek fonksiyonlarındabozulmaMetabolik asidozHematüriHiperkalemiÜremiBöbrek yetmezliği

ZEHİRLENMİŞ HASTAYA YAKLAŞIM

Yaşamsal Bulguların

Değerlendirilmesi (Bilinç, hava

yolu, solunum, dolaşım)

Zehirlenme Öyküsü

Şuurlu ise kendisinden

Şuur değilse yakınlarından

*Hastanın mesleği

* Epidemik seyir

Fizik Muayene

- Toksidrom

- Pupil Çapı

- Özel kokular

Laboratuvar Bulguları

- Arteriyel kan gazları

- Kan Şekeri

- Elektrolitler

- Karaciğer Fonksiyon Testi

- Böbrek Fonksiyon Testi

- EKG

- PAAG

- Direkt karın grafisi

- Gebelik testi

ZEHİRLENMELERDEGENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ

•Havayolu açıklığını sağlayıcı tedbirler alınır.

•Oksijen verilir. Solunum yetmezliği, hipoksi, bronkospazm varsa tedavi edilir.

•Damar yolu açılır ve sıvı tedavisi başlanır. İdrar sondası takılır. Bradikardi, taşikardi, blok, aritmi, hipotansiyon, hipertansiyon varsa tedavi edilir.

•Bilinç değişikliği, konvülsiyon varsa tedavi edilir.

Semptomatik Tedavi

•İnhalasyon yolu

•Enjeksiyon yolu

•Cilt ve mukozalar yolu

•Sindirim sistemi kaynaklı: Kusturma, mide lavajı, aktif kömür ve katartikler

Absorbsiyonun Önlenmesi

• Zorlu diürez: Alkalen diürez, asit diürez

• Diyaliz

• Hemoperfüzyon

• Exchange transfüzyon yöntemleri

Eliminasyonun Artırılması

Antidot Uygulanması

ZEHİRLENME NEDENLERİİLAÇLAR Antidepresanlar, antiepileptikler, antihistaminikler, antikolinerjikler,

antipsikotikler, beta blokörler, demir içerenler, kalsiyum kanal blokörleri, kardiyak glikozidler, lityum, parasetamol, salisilatlar, sedatif hipnotikler

TARIM VE BÖCEK İLAÇLARI Organafosfatlı böcek öldürücüler, karbamatlı böcek öldürücüler, organoklorlu böcek öldürücüler, pretrin ve pretroidler, amitraz, kemirgen öldürücüler, fosfin ve fosfür, yabanıl ot öldürücüler, mantar öldürücüler, fumigantlar

EV KAYNAKLI Karbonmonoksit, ev kimyasalları vb

HİDROKARBONLU BİLEŞİKLER Petrol ürünleri (benzin, gaz yağı, tiner, vernik, propan, bütan vb),aromatik hidrokarbonlar (benzen, naftalin, toluen, ksilen, karbontetraklorür vb), neft yağı

BOTULİZM Besin kaynaklı, bebeklik botulizmi, yara botulizmi, biyoterör

MANTARLAR Muskarin, ibotenik asit, musimol, koprin, siklopeptidler (amatoksin, fallotoksin, virotoksin), monometilhidrazin, psilosibin, psilosin, orellin, orellanin

ALKOLLER Etanol, etilen glikol (antifriz), metanol vb

BAĞIMLILIK YAPAN MADDELER Opioid analjezikler, benzodiazepinler, barbitüratlar, amfetamin ve türevleri, kokain, kannabinoid, halüsinojenler, uçucu maddeler

SANAYİ KAYNAKLI VE AĞIR METALLER Arsenik, cıva, kurşun, demir, siyanür vb

BİTKİLERLE ZEHİRLENMELER Acı kavun, hint yağı, üzerlik otu, adam otu, zakkum, acıbadem (siyanür), baldıran otu, güzel avrat otu vb

Not: Sunumda değinilecek zehirlenmeler koyu yazılmıştır.

TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR

• Amitriptilin• İmipramin• Doksepin• Antikolinerjik etkili

ajanlardır• Yarı ömürleri uzun (10-

30 saat)• 5 mg/kg üzeri toksik doz• 10-20 mg/kg ağır

zehirlenme yapar

Kardiyak anormalik

- EKG’de iletimde yavaşlama

- QRS genişlemesi

- PR ve QT mesafesinde uzama

- 2. ve 3. derece kalp blokları

Konvülsiyonlar

Koma3

K B

ELİR

TİSİ

TEDAVİ

• Kusturma, mide lavajı, aktif kömür, katartikler

• 30-40 mEq NaHCO3 ve hiperventilasyon

• Supraventriküler takikardide β blokör

• Ventriküler takikardide 1-2 mg/kg lidakoin (IV)

• Konvülsiyonlar için fenitoin (15-18 mg/kg)

• Ağır vakalarda pacemaker

• Şuur kapalı ise solunum desteklenmeli

• Hipotansiyonda dopamin ve dobutamin

SALİSİLATLAR

• Asetilsaisilik asit (aspirin)• Sodyum salisilat• Salisilamid• Metilsalisilat• Letal dozları 0,2-0,5gr/kg

Semptomlar• Hiperpne• CO2’ nin aşırı atılımı respiratuar alkaloz• Metabolik asidoz (kompanzasyon)• Böbreklerle K, Na ve HCO3 atılımı artışı• CI tutulur• O2 tüketimi artar• CO2 üretimi artar• Hipopotasemi ve dehidratasyon• Yüksek ateş• Aşırı terleme• Bulantı-kusmaya bağlı sıvı kaybı• Kan glukozunda düşme

Kronik Zehirlenmelerde• Kulak çınlaması• Mide ve retinada kanamalar• Mide ülseri• Kilo kaybı• Cilt erupsiyonları• İşitme bozuklukları• Baş ağrısı• Baş dönmesi• Bulantı-kusma

Laboratuvar Bulguları6. saatte

• Salisilat düzeyi 45 mg/dl şüphelenilmeli

• 90-120 mg/dl ağır toksisite• 120 mg/dl letal doz

TEDAVİ

• Oral alımlarda kusturma, mide lavajı, aktif kömür• Sıvı-elektrolit replasmanı• Asid-baz denge bozukluklarında replasman• Ateş düşürülür• NaHCO3

» asidozu tedavi eder» İdrarı alkalileştirerek salisilat atılımını artırır

• Solunum desteklenir• Salisilat düzeyi 120 mg/dl ise hemodiyaliz• Kanamalar ve hipoprotrombinemi için 10 mg im K

vitamini• Kan glukoz düzeyi optimize edilir

ORGANOFOSFATLIBÖCEK ÖLDÜRÜCÜLER

• Evlerde ve tarımda• TEPP, Malation• Paration• Diazinon• Kolinesteraz enzimini inhibe

ederler

SEMPTOMLAR

Muskarinik Nikotinik Santral

Miyozis, bulanık görme, bulantı, kusma,salivasyon, lakrimasyon, bradikardi,bronkospazm, bronş sekresyonunda artmaabdominal ağrı, kramp, terleme, idrarinkontinansı, gaita inkontinansı

Kas fasikülasyonları, paralizi kaslardazayıflık, hipertansiyon, takikardi, solukluk,midriazis (nadiren)

Bilinç kaybı, konfüzyon, toksik psikoz,yorgunluk, konvülziyon, solunumdepresyonu

Geç Komplikasyonlar

• Kan diskrazileri• Koagülapati• Astım• KC fonksiyon bozukluğu

TEDAVİ

• Atropin sülfat 2 mg i.v. başlangıçtaÇocuklarda 0.05 mg/kg

5-10 dk., 2-4 mg i.v. 24 saatte 40 mg• Atropinizasyon belirtileri:

– Midriyazis– Takikardi– Yüzde kızarma– Anhidroz, kuruluk

• Pralidoksim (24-36 saatte uygulanmalı)• İnsektisidin fosforunu kolinesteraz enziminden ayrıştırır.• 2-PAM çocuklarda 20-50 mg/kg

erişkinlerde 1gr i.v 30-60 dk infüze edilir.1-2 saat sonra yinelenebilir.

KARBONMONOKSİT

• Hb’nin CO’e affinitesi oksijene göre 200-250 kat yüksektir.

• COHb miktarıyla orantılı doku hipoksisi

• COHb düzeyi %45 ↑ dissosiasyon eğrisinde sola kayma

CO Hb %

%10 Baş ağrısı, egzersizde dispne

%30 Şiddetli baş ağrısı, irritabilite, Bulanık görme

%40-50 Başağrısı, bulantı, konfüzyon

%60-70 Koma, konvulziyonlar

%80 Bilinç kaybı, sol yetmezliği, ölüm

TEDAVİ

• Efor yaptırmadan ortamdan uzaklaştırılır.

• O2 tedavisi ve destekleyici tedavi hızla uygulanır.

– Oda havasında CO yarılanma ömrü 5-6 saattir.

– %100 02 maske ile verildiğinde 80 dk.

– %100 02 ile hiperventilasyonda 40dk.

– 2,5-3 atmosfer basınçta 02 ile 22 dk.

BOTULİZM

• Clostridyum Botilinum basilinin anaerobik ekzotoksini

• Basil saprofit olarak toprakta, ot ve ağaç yapraklarında, konserveler, ev konserveleri, tütsülenmiş ve vakumlu paketler (sucuk, salam)

• Anaerobik ortamda 7 adet taoksin (ABCDEFG)

• Sporlar ısıya dayanıklı toksin dayanıksızdır. 100 oC’ de 1 dk ve 80 oC’ de 10 dk kaynamakla parçalanırlar.

Semptomlar (8-24 Saat Sonra)

• Bulantı-kusma• Ağız ve boğaz kuruluğu• Akomodasyon bozukluğu, çift

görme• Pitozis, pupil dilatasyonu• Çiğneme, yutma ve konuşma

bozukluğu• Aspirasyon pnömonisi• Kas paralizileri• Ortostatik hipotansiyon, kabızlık

TEDAVİ

• Erken gelen vakalarda kusturma, mide lavajı

• Hastane tedavisi şart

• Botilinium antitoksini

– A ve E antitoksini oldukça efektif

– Bir doz IM bir doz IV

– 4 saatte bir semptomlar gerileyene kadar

– Anaflaksi yapabilir, cilt testi yapılmalı

AMATOKSİN VE FALLOTOKSİNİÇEREN MANTARLAR

Semptomlar

• I. Period (6-10 saat sonra)– Bulantı– Kusma– Diyare– Ağır sıvı-elektrolit kaybı

• II. Period (24-48. saat)– Karaciğer enzimleri yükselmeye başlar

• III. Period (48-72. saat)– Fulminan KC nekrozu ve yetmezliği– Asid-baz ve sıvı-elektrolit denge bozukluğu– Pıhtılaşma bozuklukları– Oligüri, anüri– MOF

TEDAVİ

• İpeka ile kusturulur

• Mide lavajı, aktif kömür

• Sıvı-elektrolit replasmanı

• Toksik asit

• Kortikosteroidler

• 250 mg/kg iv penisilin günlük

• Silibinin (hepatotoksisiteyi önlemede)

kombinasyonu

MUSKARİN İÇEREN MANTARLAR

Semptomlar

• Salivasyon, lakrimasyon

• İdrar ve gaita inkontinansı

• GİS motilitesinde artış

• Kusma, bradikardi, bronkospazm

• Bronş sekresyonu artışı

• Terleme, miyozis, hipotansiyon, aritmiler (%5 fatal)

TEDAVİ

• Mide lavajı

• Aktif kömür

• Katartikler

• Sıvı-elektrolit dengesini sağlamak

• Kolinerjik belirtiler için ATROPİN

ETANOL

• Birada %5-8• Şarapta %13• Kuvvetli şarapta %18-20• Votkada %40• Fatal dozu (saf etanolün) 1 saatten kısa sürede

300-400 ml alındığında alkol miktarıyla orantılı korteksten medullaya doğru inici depresyon

• Stupora yol açan dozu fatal doza yakındır• Barbitüratlar ve diğer depresanlar etkilerini

potansiyalize eder

ETANOL

• Kumadin• İnsulin• Sedatif ve hipnotikler• Trankilizanlar• Antihistaminikler• MAO inhibitörleri• Antidepresanların etkisini

artırır

• Alkol SSS’ ini deprese eder– Kanda alkol yoğunluğu 1,5 mg/ml hafif– Kanda alkol yoğunluğu 3,0 mg/ml orta– Kanda alkol yoğunluğu 3-5 mg/ml ağır

ORTA ZEHİRLENME BELİRTİLER• Görme bozukluğu• Hafif musküler inkoordinasyon• Reaksiyon zamanında

yavaşlama• Konuşma bozukluğu

AĞIR ZEHİRLENMEDE BELİRTİLER• Ağır musküler inkoordinasyon• Bulanık ve çift görme• Gözlerde deviasyon• Tek ya da çift taraflı rijidite• Trismus• Konvulsiyonlar, hipokinezi, bazen

hipotermi• 5 mg/ml kan düzeyi ve üzeri

bilinç kaybı• Solunumdayavaşlama• Reflekslerde azalma• Tam duyu kaybı• Koma

TEDAVİ

• Destek tedavisi

• Hava yolu açıklığı sağlanır

• Aspirasyonun önlenmesi için özel dikkat

• Kusturma mide lavajı

• Damar yolu açılır (B kompleks ve C vitamini)

• 0,01 mg/kg naloksan akut komada etkilidir

• Vücut ısısı korunmalı

• Zorlu diürez

METANOL

• Fatal dozu 60-120 ml• Solid alkoller• Boya çıkarıcılar• Otomobil cam suları• Antifiriz• Vernik• Zehirlenme oral,

inhalasyon, ciltten emilimle oluşur

• Hafif vakalarda• Baş ağrısı• Bulantı• 12-24 saat sonra geçici görme

bozukluğu• Orta şidette vakalarda

• Şiddetli baş ağrısı• Baş dönmesi, bulantı-kusma• SSS depresyonu• 2-6 gün sonra geçici veya kalıcı

görme bozukluğu

Ağır metanol zehirlenmesinde;• Bulgular hızla ilerler• Progresif ani körlük• Tedavi edilmezse metabolik asidoz nedeniyle %25 vakada

solunum yetmezliği ölüm nedenidir• Kan metanol düzeyi 50 mg/dl ise hemodiyaliz

TEDAVİ

• 2 saat içinde gelen hastalar kusturulur

• Mide lavajı bikarbonat ilavesiyle

• Etil alkol metil alkolün yıkımını yavaşlatır

– Oral uygulama» %50 etanol 2 ml/kg

– İntravenöz uygulama » %10 etanol 7 ml/kg

• Metabolik asidoz için NaHCO3

OPİOİD ANALJEZİKLER

• Sedasyon

• Hipotansiyon

• Bradikardi

• Hipotermi

• Sol. depresyonu

• Pupillalar (pin point pupil)

• Bradipne

• Hipoventilasyon

• Siyanoz

• Deliryum

• Ajitasyon

• Şok

• Apne

• Koma

• Konvülsiyonlar

TEDAVİ

• Oral alımda bilinç açık kusturma,

• Mide lavajı

• Hava yolu açıklığı sağlanmalı

• Şok ve hipotermi ile mücadele

• Naloksan 0,005-0, 01 mg/kg i.v.

(yarı ömrü 1-2 saat)

Health & Medicine

Zehirlenmeler