VITAMINA D Y

SALUD DE LA MUJERDr. J. Vicent Carmona Moral

Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Francesc de Borja

Gandía, 2016

INDICE• Introducción• Vitamina D y embarazo• Vitamina D en lactancia• Vitamina D en RN e infancia• Vitamina D y OPM• Vitamina D y otras patologías• Conclusiones

INTRODUCCIÓN

FUNCIONES DE LA VITAMINA D• La vitamina D es un nutriente que se aporta con la dieta (5-10%) y una

hormona que sintetiza en la piel (sol) a partir del colesterol (90-95%).• Papel muy importante en la salud de la mujer (vida fértil, pre y post

menopausia). • Múltiples funciones:

• Metabolismo del calcio (resorción ósea, transporte intestinal de calcio)• Modulación de la transcripción de las proteínas del ciclo celular• Diferenciación celular• Función antiinflamatoria • Propiedades inmunomoduladoras

Gallo Vallejo J.L. et al. Importancia de la vitamina D en la salud de la mujer. Enfoque multidisciplinar. Toko-ginecología práctica · Julio 2015

IMPORTANCIA DE LA VITAMINA D• Vitamina liposoluble.

• En los seres humanos existen 2 formas:• Ergocalciferol (vitamina D2):

sintetizada por los vegetales• Colecalciferol (vitamina D3):

sintetizada en la piel a partir del colesterol

• Metabolismo

• “Sistema endocrino de la vitamina D” con amplio papel en la salud: 3% genoma humano está regulado por la Vit D (más de 200 genes)

Rosen CJ, Adams JS, Bikle DD, Black DM, Demay MB, Manson JE, et al. The nonskeletal effects of vitamin D: An Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev 2012;33:456-92

DEFICIENCIA DE VITAMINA D

• La deficiencia de vitamina D es causa de:• Raquitismo en la infancia y osteomalacia en el adulto. • Algunos tipos de cáncer• Enfermedades cardiovasculares e HTA• Enfermedades del sistema inmunitario • Enfermedades de la piel • Relación con la diabetes y la obesidad• Papel en el dolor crónico (fibromialgia)• Patología obstétrica (esterilidad, preeclampsia, DG,

RCIU, aumento de cesáreas,…)

Gallo Vallejo J.L. et al. Importancia de la vitamina D en la salud de la mujer. Enfoque multidisciplinar. Toko-ginecología práctica. 2015

NIVELES DE VITAMINA D

• Niveles de 25-OH-Vitamina D (colecalciferol) en sangre:• Deficiencia severa: < 10 ng/ml• Deficiencia: 10-20 ng/ml• Insuficiencia: 21-29 ng/ml• Suficiencia: ≥ 30 ng/ml

• Prevalencia déficit: • 88% (<30), 37% (<20), 7% (<10)

Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357(3):266-81Hilger J, Friedel A, Herr R, Rausch T, Roos F, Wahl DA, et al. A systematic review of vitamin D status in populations worldwide. Br J Nutr 2014;111:23-45

Asturias: Gómez-Alonso C. et al. Kidney International, 63, Suppl 85 (2003): S44–S48Madrid: Aguado et al . Osteoporos Int. 2000; 11: 739-44. Córdoba: Quesada JM et al Geneva 2005Las Palmas: M Suárez et al. 1ª Reunión del grupo de trabajo en OP de la SEMI: Valencia 2004.

VITAMINA D EN EL EMBARAZO

VITAMINA D Y EMBARAZO• La 25-OH-Vit D atraviesa la

placenta y el feto la transforma en la forma activa• La placenta sintetiza la forma

activa• Altas tasas de déficit de

vitamina D en gestantes.

Prevalencia del déficit de vitamina D en una población de embarazadas | Gómez F et al. Rev Méd Urug 2016; 32(2):87-97

DÉFICIT VITAMINA D Y EMBARAZOComplicaciones fetales/neonatales

• Bajo peso al nacer• Restricción del crecimiento (RCIU)• Infección de las vías respiratorias. • Aumento incidencia de alergias• Problemas de desarrollo

psicomotor y del lenguaje• Mayor incidencia de rasgos autistas• Aumento de riesgo de DTN (OR=2)

Weinert LS, Silveiro SP. Maternal-fetal impact of vitamin d deficiency: a critical review. Matern Child Health J 2015 Jan;19(1):94-101. doi:10.1007/s10995-014-1499-7.

K. Nasri et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 134 (2016) 131–134

Complicaciones maternas:• Preeclampsia• Parto prematuro• Mayor riesgo de cesárea • Vaginosis bacteriana• Anemia gestacional• Aumento en la incidencia de DG

PREECLAMPSIA• Relación directa entre déficit de vitamina D

en 1º trimestre y PE grave (factor de riesgo independiente)• Todavía no existen estudios que

demuestren que la suplementación disminuye este riesgo ni a que dosis

Achkar M et al. Vitamin D status in early pregnancy and risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2014 Nov 13. pii: S0002-9378(14)02208-X. doi: 10.1016/j.ajog.2014.11.009

DÉFICIT VITAMINA D Y EMBARAZO• Parto prematuro: • Suplementar desde SG 12-16

hasta final del embarazo : disminuye 47% la incidencia de PP.• Recomiendan 4,000 UI/día• Niveles óptimos: 32-100 ng/ml

Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC, Ebeling M, Wagner CL. Vitamin D supplementation during pregnancy: double-blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res 2011 Oct;26(10):2341-57

• Mayor riesgo de cesárea: • Déficits severos (<10 ng/ml)

durante embarazo: x4 riesgo de cesárea.

Merewood A, Mehta SD, Chen TC, Bauchner H, Holick MF. Association between vitamin D deficiency and primary cesarean section. J Clin Endocrinol Metab 2009 Mar;94(3):940-5

VITAMINA D Y LACTANCIA• La leche materna contiene cantidades muy

bajas de vitamina D (40 UI/L).• La exposición al sol de los lactantes es

insuficiente• Se recomienda un suplemento de 400

UI/día a todos los lactantes desde el principio

Cabezuelo G, Vidal S, Abedelo A, Frontera P. Niveles de 25-hidroxivitamina D en lactantes. Relación con la lactancia materna. An Pediatr (Bar) 2007;66:491-5.

VITAMINA D Y EMBARAZO: RECOMENDACIONES

• La gestante que recibe una exposición regular a la luz solar no requiere suplementos de vitamina D (Gr-B).

• En las demás gestantes, se requiere una dosis de 400-600 UI/día (10-15 μg/día).

• Trabajos más recientes sugieren dosis más altas de vitamina D (4000 IU/día) para normalizar el metabolismo de la vitamina D en la mujer embarazada (Reino Unido).

• En España el 92,6% de gestantes no ingieren suficiente vitamina D.

• La ingesta adecuada de vitamina D en las mujeres en edad reproductiva y durante el embarazo es de 5 μg (200 UI)/día y de 10 μg (400 UI)/día en la lactancia.

• La SEGO considera la suplementación con vitamina D segura durante el embarazo a las cantidades recomendadas

Carcel C, Quiles J, Rico B, Sanchis T. Adecuación de la ingesta nutricional de embarazadas de segundo y tercer trimestre. Rev Esp Nutr Comunitaria 2005;11(3):136-44

Fabre E, Haya J, Bartha JL, Gallo M, González de Agüero R, Melchor JC. Nutrición en el embarazo. Documentos de Consenso de la SEGO. Madrid, 2008

Fármacos y gestación: Protocolo Nº 37 SEGO(actualizado en 2004). Prog Obstet Ginecol 2005;48(2):106-10.

Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D requirements and supplementation during pregnancy. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011;18:371-5.

Finer S, Khan KS, Hitman GA, Griffiths C, Martineau A, Meads C.Inadequate vitamin D status in pregnancy: evidence for supplementation. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2012;91:159-63.

VITAMINA D EN LA INFANCIA

VITAMINA D EN LA INFANCIA• Se recomienda una ingesta de 400

UI/día (10 µg) desde el nacimiento hasta la adolescencia

• Déficit severo (<10 ng/ml) de vitamina D en la gestante se asocia a:

• Bajo peso al nacer• Retraso o disminución de crecimiento• Problemas esqueléticos en la infancia

(raquitismo)• Hipocalcemia neonatal• Convulsiones por hipocalcemia• Alteraciones en el esmalte dental• Fallo cardíaco• Aumento del riesgo de transmisión del VIH• Mayor prevalencia de diabetes tipo 1, asma

y esquizofreniaMulligan FL Felton SK, Riek AE, Bernal- Mizrachi C. Implications ofvitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol2010 May;202 (5):429.e1.

VITAMINA D Y OSTEOPOROSIS

VITAMINA D Y OSTEOPOROSIS

• OP constituye un gran problema de salud:• Alta prevalencia (y en aumento por

envejecimiento de la población)• Elevada morbi-mortalidad (fracturas)• 3ª causa de muerte en mujeres tras ECV

y cáncer• Genera elevado gasto económico

• Vit D: FR de OP, caídas y fractura de cadera• Se puede prevenir y tratar

IMPORTANCIA SOCIO-SANITARIA DE LA OP

Alta Prevalencia Fr OP: 17% 500.000 fracturas vertebrales/año 60.000 fracturas de cadera/año 87.000 estancias hospitalarias Costes: 550 millones €

Datos: Instituto de Salud Carlos III, 2012

2.500.000 > 50 años padecen OP1 de cada 3 mujeres > 50 años tendrá una fractura OP1 de cada 5 hombres > 50 años tendrá una fractura OP

Consecuencias directas: Mortalidad Discapacidad

FACTORES DE RIESGO DE OPNo modificables:• Edad (> 65 años)• Sexo femenino• Raza blanca (x2,5)• Genética (antecedentes familiares; el 70-80% del

pico de masa ósea viene determinado genéticamente)

Modificables:• Bajo peso (IMC < 19 kg/m2)• Déficit estrogénico:

• Menopausia precoz• Amenorrea prolongada

• Tabaco y alcohol• Hipogonadismo (en los dos sexos)• Dieta:

• Baja ingesta de calcio (omeprazol…)• Malnutrición y déficit de vitamina D

• Inactividad física, sedentarismo• Enfermedades y fármacos osteopenizantes

TRATAMIENTO DE LA OP: Calcio y Vitamina D

Aporte medio de calcio por la dieta:

• Población adulta española: 684 mg/día.(Orozco P et al, Aten Primaria. 2004)

• Población adulta de ≥50 años: 600 - 700 mg/día.(Cosman F et al, Osteoporos Int. 2014)

• Población española sometida a densitometría: 630 - 700 mg/día.

(Serv. Reumatol, Hosp. Esperança 2002)

Vitamina D:• Suplementar en

>70 años: siempre < 70 años con niveles < 30 ng/ml

• Monitorizar (en sangre): Ideal 30-50 ng/ml• 0-6 meses• Cada año si dudas en cumplimiento

• Hidroferol© cápsulas orales:• 1/sem – 3 meses• 1 /15 días – 3 meses• 1 /mes - continuo

700 mg en la dieta + 500 mg suplemento• Carbonato cálcico • Citrato o pidolato cálcico si nefrolitiasis• Complejo Oseína-Hidroxiapatita (Osteopor©)

VITAMINA D Y OTRAS PATOLOGÍAS

VITAMINA D Y OSTEOMALACIA• Enfermedad metabólica ósea relacionada con el metabolismo de la

vitamina D (<10 ng/ml)y del fosfato que cursa con:• Alteración de la mineralización• Debilidad muscular característica de predominio proximal, pérdida de masa

muscular, hipotonía y dolor con los movimientos

• Tratamiento: • Vitamina D por vía oral (800 a 4.000 U/día) + calcio (1.000-2.000mg/día).• Alternativamente, pueden administrarse 200.000 o 600.000 U de vitamina D

en una sola dosisRussell JA. Osteomalacic ostheopaty. Muscle Nerve 1994;17:578-80

VITAMINA D Y SARCOPENIA• Pérdida de masa muscular esquelética asociada al envejecimiento• Incrementa el riesgo de caídas, fracturas y de vulnerabilidad a las

lesiones (causa de dependencia funcional y de discapacidad en el anciano)• Relación con Vitamina D < 10 ng/ml y aumento de la PTH en ambos sexos• Tratamiento:

• Vitamina D por vía oral (800 a 4.000 U/día)• Ejercicio físico de resistencia

Visser M, Deeg DJ, Lips P. Longitudinal Aging Study Amsterdam. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5766-72.

VITAMINA D Y CÁNCER• 25-OH- Vitamina D presenta actividad en

relación con el proceso de desarrollo de cánceres a través de:• Activación de macrófagos• Proliferación y diferenciación celular• Apoptosis• Angiogénesis

F. Perez-Lopez. Obstetricia y Ginecologia, Universidad de Zaragoza. 9th European Congress on Menopause and Andropause / Maturitas 71, Supplement 1 (2012) S1–S82

VITAMINA D Y CÁNCER• Niveles altos de Vitamina D en sangre

se asocian a menor riesgo de:• Cáncer de colon y recto (20-30 ng/ml)• Cáncer de mama (20-35 ng/ml)• Cáncer de próstata

• Pero….• Cáncer de páncreas: Incremento de

incidencia (OR=2) con niveles > 40 ng/ml (estudios observacionales en varones fumadores)

Shui I, Giovannucci E. Vitamin D status and cancer incidence and mortality. Adv Exp Med Biol 2014;810:33-51.

Obaidi J, Musallam E, Al-Ghzawi HM1, Azzeghaiby SN, Alzoghaibi IN.. Vitamin D and its relationship with breast cancer: an evidence based practice paper. Glob J Health Sci 2014 Sep 27;7(1):261-6.

Stolzenberg-Solomon RZ, Vieth R, Azad A, et al. A prospective nested case-control study of vitamin D status and pancreatic cancer risk in male smokers. Cancer Res 2006; 66:10213.

Helzlsouer KJ, VDPP Steering Committee. Overview of the Cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer Cancers. Am J Epidemiol 2010; 172:4.

Stolzenberg-Solomon RZ, Jacobs EJ, Arslan AA, et al. Circulating 25-hydroxyvitamin D and risk of pancreatic cancer: Cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer Cancers. Am J Epidemiol 2010; 172:81.

VITAMINA D Y SISTEMA INMUNE• Existen receptores de Vit D en las células del sistema inmune• Papel relevante en la presentación del antígeno a las células

dendríticas y los macrófagos• Correlación entre déficits de Vit D y problemas inmunológicos

(incluyendo mayor susceptibilidad a infecciones, enfermedades autoinmunes y esclerosis múltiple)

• Disminución de rechazos de trasplantes de médula ósea con niveles adecuados de Vit D

C. Mathieu. Endocrinology, KU Leuven, Leuven, Belgium. 9th European Congress on Menopause and Andropause / Maturitas 71, Supplement 1 (2012) S1–S82M.I. Montero Cuadrado. Efecto inmunomodulador de la vitamina D post trasplante alogénico. Tesis doctoral. Universidad de Sevilla 2015

VITAMINA D Y DOLOR CRÓNICO

• Mayor frecuencia de dolor crónico musculo- esquelético, dolor óseo generalizado, dolor por artritis reumatoide, lumbalgias, cefaleas y peor calidad de vida con niveles bajos de Vit D (<20 ng/ml).• Dosis altas de Vit D se asocian a disminución significativa del dolor en varios

ECAs

.

Alcántara Montero A.. Vitamina D y dolor crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2016. doi: 10.20986/resed.2016.3429/2016

Knutsen KV, Madar AA, Brekke M, Meyer HE, Natvig B, Mdala I, et al. Effect of vitamin D on musculoskeletal pain and headache: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial among adult ethnic minorities in Norway. Pain 2014; 155:2591-8.

Le Goaziou MF, Kellou N, Flori M, Perdrix C, Dupraz C, Bodier E, et al. Vitamin D supplementation for diffuse musculoskeletal pain: Results of a before-and-after study Eur J Gen Pract 2014;20:3-9.

Costan AR, Vulpoi C, Mocanu V. Vitamin D fortified bread improves pain and physical function domains of quality of life in nursing home residents. J Med Food 2014;17:625-31.

VITAMINA D Y OTRAS ENFERMEDADES

• Relación de déficit de Vit D con:• Diabetes tipo 1 y 2• Enfermedades cardiovasculares e hipertensión• Asma• Esquizofrenia y demencia• Colitis ulcerosa• Mayor mortalidad

.Vitamin D and extraskeletal health. Roger Bouillon, Clifford J Rosen, Jean E Mulder. UpToDate: Mar 09, 2016

VITAMINA D: DOSIS RECOMENDADAS

FÁRMACOS CON VITAMINA D• HIDROFEROL, 10 Cáps. blandas

0,266 mg /10.000 UI• HIDROFEROL, 10 Amp. Sol. oral

0,266 mg /10.000 UI• HIDROFEROL, Gotas orales en

sol. 0,1 mg/ml• HIDROFEROL CHOQUE Sol. oral 3

mg/120.000 UI

• DELTIUS Sol. oral 10.000 UI/ml• DELTIUS Sol. oral 25.000 UI/2,5

ml• DIVISUN Comp. 800 UI• VITAMINA D3 KERN

PHARMA Solución 2.000 UI/ml

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES• La vitamina D es en realidad un verdadero

«sistema hormonal»• Su déficit se ha relacionado con múltiples

patologías• Altas tasas de deficiencia en la población

española• Importancia de su suplementación: niños,

mujeres gestantes, mujeres menopáusicas, ancianos,…• Tratamiento sencillo y barato

CONCLUSIONES• Múltiples ensayos clínicos en marcha…

CONCLUSIONESEn un futuro próximo oiremos hablar mucho de la vitamina D …

Muchas gracias por vuestra atención