VIA DEL PARTO Y REPERCUSIONES SOBRE EL NEONATO

DR. KEVIN DICKENS G.ESPECIALISTA EN GINECO-OBSTETRICIADEPARTAMENTO MATERNO-INFANTILHOSPITAL IESS MILAGRO “FEDERICO BOLAÑOS MOREIRA”

CONTEXTO DE DECISIÓN PARA ENFOCARSE EN LA CESÁREA

Cambios rápidos en creencias incluyendo nuevas ideas:

“El parto vaginal es dañino”“El parto vaginal causa problemas en el suelo pélvico”“La cesárea es segura, sobretodo cuando es electiva”

CONTEXTO DE DECISIÓN PARA ENFOCARSE EN LA CESÁREA

Cambios rápidos en la práctica:

La tasa de cesárea está creciendo exponencialmente (30% o más)La tasa de cesárea está creciendo para todas las indicaciones y poblacionesNuevas indicaciones para cesáreaIncremento en la tasa de cesárea electiva sin indicaciónDisminución en las tasas de parto vaginal, instrumentado, PVPC

Declercq et al, BMJ (2005); Kalish et al. Obstetrics & Gynecology (2004);Declercq et al., American Journal of Public Health

CONTEXTO DE DECISIÓN PARA ENFOCARSE EN LA CESÁREA

Cambios rápidos sin evidencia

Revisiones sistemáticas para indicaciones específicas (cesárea previa)No tratar de comprender de forma completa los dañosRevisiones “narrativas” por lo general están a favor o en contra de la cesárea casual o sin indicación

Revisiones narrativas son poco fiables

Declercq et al, BMJ (2005); Kalish et al. Obstetrics & Gynecology (2004);Declercq et al., American Journal of Public Health

CONTEXTO DE DECISIÓN PARA ENFOCARSE EN LA CESÁREA

Confusión y controversia entre la mujeres y público en general

Cobertura de los medios es incompleta, engañosa y potencialmente inexacta

Declercq et al, BMJ (2005); Kalish et al. Obstetrics & Gynecology (2004);Declercq et al., American Journal of Public Health

MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATAL POSTERIOR A CESÁREA ELECTIVA

Tener en cuenta:

Edad gestacional menor 39 semanas

Mismo riesgo de mortalidad neonatal que en parto vaginal

Número necesario a tratar – nacimiento previene la muerte perinatal – la cesárea per se

Signore C, Hemachandra A, Klebano M. Neonatal mortality and morbidity ffafter elective cesarean delivery versus routine expectant management: a

decision analysis. Semin Perinatol 2006;30:288–95

MORBILIDAD RESPIRATORIA

Evidencias indican que los neonatos nacidos por cesárea electiva presentan altas tasas de morbilidad respiratoria que en neonatos nacidos por parto vaginal.

Sobretodo en embarazos menores a 39 semanas de gestación

MORBILIDAD RESPIRATORIA

MECANISMOS

Prematurez iatrogénica con deficiencia de surfactante

Atenuación del pico de catecolaminas fetales durante el trabajo de parto

Jain L. Alveolar fluid clearance in developing lungs and its role in neonatal transition. Clin Perinatol 1999; 26(3): 588

ASFIXIA NEONATAL O ENCEFALOPATÍA Y DAÑO NEUROLÓGICO PERMANENTE

Vías “atraumáticas” de parto disminuirían el riesgo de daño neurológico intraparto y parálisis cerebral

Escasos datos y contradictorios a la vez (Badawi – Towner)

Se deben realizar entre 3000 a 5000 cesáreas para prevenir daño neurológico.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

Towner estudió 583,000 partos entre 2500 a 4000 gramos en nulíparas:

FORMA DE PARTO %

Parto vaginal instrumentado 0,4%

Cesárea con TP iniciado 0,1%

Cesárea sin TP 0,05%

Parto vaginal espontáneo 0,05%

SEPSIS NEONATAL

Hook compararon datos sobre infecciones en 497 mujeres con cesárea repetida y 492 con intentaron parto vaginal post-cesárea

Tasas de casos sospechosos y confirmados fueron menores en el grupo de cesárea a repetición

Tasa de sospecha de sepsis fue del 12% en trabajos de parto fallidos vs 2% en parto vaginal post-cesárea exitoso

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

Principal temor del parto vaginal --- distocia de hombro con lesión del plexo braquial

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

Muchos trabajos han estudiado el beneficio potencial de realizar una cesárea para prevenir una lesión del plexo braquial

Un gran estudio poblacional en California examinó las tasa de lesiones de plexo braquial en neonatos que pesan entre 2500 g y 4000 g

Resultado: cesárea menos frecuente encontrar lesión del plexo braquial en comparación con parto vaginal

LACERACIONES O TRAUMAS FETALES

Los neonatos nacidos por cesárea están en riesgo de laceraciones por instrumentos cortantes o en partos instrumentados

Ocurren en el 0,1% al 3,1% de las cesáreas.

Sobretodo en la cesáreas de emergencia

Otros factores de riesgo: presentación anormal, ruptura de membranas.

LACERACIONES FETALES

TRAUMA FETAL

HIPÓTESIS DE LA HIGIENE

Alteración en la flora microbial en neonatos no expuestos a la flora vaginal durante el parto

Afecta a la maduración de las células T y predispone a patologías más adelante.

HIPÓTESIS DE LA HIGIENE : PARTO VAGINAL

DESARROLLO NORMAL DE LA

INMUNIDAD

EXPOSICION A

MICROFLORA VAGINAL

SIEMBRA MICROBIAL

NORMAL TGI

HIPÓTESIS DE LA HIGIENE : CESÁREA

FALTA DE EXPOSICION

A MICROFLORA VAGINAL

SIEMBRA MICROBIAL ANORMAL

TGI

DESARROLLO ANORMAL DE LA

INMUNIDAD

HIPÓTESIS DE LA HIGIENE: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA ASOCIADAS A CESÁREA

ENFERMEDADPROBABILIDAD VS PARTO VAGINAL

Rinitis alérgica 1.37 (1.14 – 1.63)

Asma 1.24 (1.01 – 1.53)

Enfermedad celiaca 1.80 (1.13 – 2.88)

Diabetes mellitus tipo 1 1.19 (1.04 – 1.36)

Gastroenteritis 1.31 (1.24 – 1.38)

Gastroenteritis y asma 1.74 (1.36 – 2.23)

Renz-Polster H, David MR, Buist AS, et al. Caesarean section delivery and therisk of allergic disorders in childhood. Clin Exp Allergy 2005;35(11):1466–72.

INFECCIONES NEONATALES

La cesárea puede prevenir un número limitado de infecciones de la madre al neonato

Fuerte evidencia: VIRUS DEL HERPES - VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA – ESTREPTOCOCO DEL GRUPO BETA

Poca evidencia: VIRUS HEPATITIS B y C

CESAREA

MORBILIDAD RESPIRATORIA

LACERACIONES FETALES

ENFERMEDADES (HIPOTESIS HIGIENE)

PARTO

DAÑO NEUROLÓGICO

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

LESION PLEXO BRAQUIAL

TRAUMA FETAL

INFECCIONES NEONATALES

En la decisión de la vía del parto debe primar siempre el criterio clínico:

LA VIA QUE ASEGURE UN MEJOR RESULTADO PARA EL BINOMIO

GRACIAS POR SU ATENCION