Vdef.cbs aer val_chu_pensersyst_santé_2016.10.17_hb_b_da_ag_hp_ar_final_v2

2016.10.17 1

Penser Système appliqué à la santéFragilité des personnes âgées

TeaTime du lundi 17 octobre 2016Cité de la Santé La Grave à Toulouse

2016.10.17 © Brigitte DANIEL-ALLEGRO 2

Déroulé du teatime

Introduction à la fragilité des personnes âgées :Professeur Henri Boccalon (Gérontopole)

Présentation de l’INCOSE / de l’AFIS / chapitre Occitanie :M. Alain Roussel (président de l’AFIS)

Qu'est-ce que le Penser Système ? Applications à la santé : Mme Brigitte Daniel-Allegro (AFIS & INCOSE Healthcare)

Etude de cas de la vignette clinique d'un parcours patient personnalisé:Pr Hervé Pingaud ( ISIS/CHL)

Expérience de la fragilité: Dr Antonio Güell (MEDES)

Discussions autour du projet

2016.10.17 3

Introduction à la fragilité des personnes âgées Professeur Henri Boccalon (Gérontopole)

© Henri BOCCALON

PERSONNE AGEE FRAGILE :MODELE DU PENSER SYSTÈME ?

Henri BOCCALON

2016.10.17 © Henri BOCCALON 4

SYSTÈME :

- organisation COMPLEXE

- constituée d’éléments qui INTERAGISSENT

- entre EUX et avec l’ENVIRONNEMENT

- en fonction d’un BUT (finalité, mission)

2016.10.17 5© Henri BOCCALON

ARCHITECTURE DE LA VIE

CORPS

HUMAIN

ENVIRONNEMENT


TYPES DE SYSTEMES

• NATURELS : organismes vivants, solaire

• CREES PAR L’HOMME :

– Techniques : véhicules, distribution fluides

– Socio-techniques : économique, territorial

– Communautaire : familial, associatif


SI QUESTION COMPLEXE : décomposer en multitude de questions partielles, simples à analyser (Descartes)

RISQUES :

- perdre vision d’ensemble de question initiale

- ignorer interactions entre questions partielles


LE PENSEUR SYSTÈME :

• Aborde un système dans sa globalité

• Accepte les différents points de vue d’autres parties

• Cherche à comprendre l’influence de l’environnement.


SOCIAL ECONOMIQUE

FAMILIALURBAIN

nerveux

cardio

endocmétab

osseux

(…)

ENVIRONNEMENT

(----)

CORPS HUMAIN


PERSONNE AGEE FRAGILE :SITUATION FREQUENTE ET COMPLEXE

40 %• PERSONNE : interactions systèmes de l’organisme

• AGEE : interactions perturbées/vieillissement

• FRAGILE : interactions - altérées par pathologies

- modifiées/environnement


Fragilité

Dépendance

Adulte Décès

12

Espérance de vie

Sans

incapacité

Avec

incapacité

2016.10.17 © Henri BOCCALON

6 QUESTIONS A POSER

FACTEUR SOCIAL vit seul

FACTEUR COGNITIF se plaint de sa mémoire

FACTEUR PHYSIQUE

(depuis 3 à 6 mois)

a perdu du poids

se dit davantage fatigué

a des difficultés à se déplacer

marche plus lentement

TOTAL : 1 à 2 : PRE-FRAGILE

3 et + : FRAGILE


PROFIL D’UNE PERSONNE AGEE FRAGILE

• Femme• 83 ans• 5 comorbidités : troubles vision

troubles auditifstroubles dentairesincontinence urinairepathol. cardiovasculaireproblèmes cognitifs vitamine D


PLAN PERSONNALISE DE SOINS

• PROPOSITIONS MEDICALES

• MODIFICATIONS DU COMPORTEMENT :

de type social

adaptation de l’activité physique

conseils nutritionnels

activités cognitives


PENSER SYSTÈME ET PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE

• APPREHENDER LE SYSTÈME

• PERCEVOIR

• ETABLIR DES RELATIONS

• METTRE AU POINT UNE STRUCTURE DE VIE


APPREHENDER LE SYSTÈME : PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE DANS SA GLOBALITE

Ex : Chute de P.A.

soit soins immédiats seuls

soit entrée parcours de soins :

• Bilan fragilité

• Plan personnalisé de soins

Ex : Fatigue inhabituelle + perte de poids chez P.A.

soit considéré « lié à l’âge »

soit évoquant un état de fragilité et avec sa prise en charge


PERCEVOIR DIFFEREMMENT

• En changeant d’angle de vue

• Etre capable de modifier son appréciation

Ex : soit diagnostic de fragilité ou sa prise en charge au décours d’une consultation

soit diagnostic complété ou modifié après infos/aidants

soit PPS revu après infos concernant difficultés sociales


ETABLIR DES RELATIONS : REPERER INFLUENCES ET BESOINS

• Influence de l’environnement sur le comportement ainsi que sur la réalisation du PPS

• Comportement : isolement, climat, urbanisme, logement

• PPS : isolement, transports, quartier

• Interactions avec les différentes pathologies associées

EX : Personne âgée fragile

en famille : stimulée, aidée

seule et isolée : non motivée, non stimulée, économiquement en difficultés, limitation pour alimentation équilibrée, difficultés nutrition

Réévaluer les priorités selon état des diverses pathologies


METTRE AU POINT UNE STRUCTURE DE VIE

OBJECTIFS :

- constituer un réseau, resocialiser

- établir et réévaluer une hiérarchie pour les interventions

- anticiper des alternatives si difficultés

SCHEMA : fonctionnement associant

- la personne âgée fragile à son domicile

- l’aidant ou les aidants

- le MG

- le référent (gériatre, autre spécialiste)

Communication selon protocole pré-établi

Facilitation possible par technologie, e-santé….2016.10.17 20© Henri BOCCALON

CONCLUSION

• PENSER SYSTÈME EN MÉDECINE :

C’EST ACCOMPLIR CORRECTEMENT SA MISSION

• MAIS PAR DÉFAUT DE TEMPS OU DE MOTIVATION

RISQUE DE RACCOURCIS DANGEREUX

• CAS PATHOLOGIQUES COMPLEXES :

EXPOSENT A CE RISQUE

RECOURS UTILE A UNE METHODOLOGIE


2016.10.17 22

Présentation de l’INCOSE, de l’AFIS, du chapitre OccitanieM. Alain Roussel (président de l’AFIS)

[email protected]

http://www.afis.fr/pages/accueil.aspx

2016.10.17 23

Présentation de l’INCOSE

© Brigitte DANIEL-ALLEGRO

12000

Association Française d’Ingénierie système- Profil -

24

Créée en1999

Société à but non-lucratif

Membre affilié à l’INCOSE(International Council on Systems Engineering)

Composée :

de Membres(grands groupes, PME, TPE, Etablissements d’enseignement & recherche)

d’Adhérents Individuels

Structurée en 8 Comités Techniques (Recherche et Innovation en Ingénierie Système,-IS-Facteurs HumainsFormation et CompétencesModel Based Systems Engineering Management de l’IS Processus GlobauxVérification, Validation et SûretéSystèmes de systèmes, Services et Architecture

En 2016 :

41 Sociétés et Etablissements d’enseignement & de recherche

570 AdhérentsPrésentation AFIS 2016.10.17

25

Déploiement de l’AFIS en chapitres régionaux

Ce déploiement a pour objectifs :

D’être proche des acteurs institutionnels, académiques et industriels

De faciliter l’implication de nos membres dans les activités de l’AFIS

D’accroitre le déploiement de l’Ingénierie Système à travers la dissémination et le retour d’expérience régional

Progression du déploiement des chapitres régionaux :

Mature : Occitanie Méditerranée Pyrénées

Montée en puissance : Rhône-Alpes ; Nord-Est ; Saclay

Création : Nouvelle Aquitaine ; PACAChapitres AFIS

NouvelleAquitaine

Occitanie

Rhône-Alpes

Nord-Est

PACA

Saclay

Présentation AFIS

Délégué P. De-ChazellesSecrétaire A. KerbratMarketing/Publicité A. Roussel, DucampDéjeuners conférences M. Galinier, P. Thuillez, JL. MartyTask-force Enseignement et Recherche V. Chapurlat, JC. Chaudemar, B. Daniel

Allegro, H. Demmou, D. Prun. Task-force Penser Système, déploiement IS dans le domaine de la santé

V. Chapurlat,

,B. Daniel Allegro, H. Pingaud

Task-force régionale PME V. Chapurlat, JP. Daniel, R. Faudou, S. Galinier, M. Galinier, A. Kerbrat, R. Mazzella, A. Roussel

2016.10.17


le Penser Système appliqué à la santé Mme Brigitte Daniel-Allegro

[email protected]

INCOSE biomedical Healthcare Working group Engagement

Better Healthcare

The Healthcare Enterprise

Medical Technology

Understanding

Complex Disease

Where we came from

Where we are going

Next step?


Cancer, Inflammation and the AT1 and AT2 receptors

Angiotensin and Systems Thinking

Understanding Pre-eclampsia with Systems thinking

Understanding Sepsis with Systems thinking

Defence and Security Architectural Parallels in Engineered and

Biological Systems


Des préoccupations majeures …/…

la situationactuelle de la

santé

crise dansle domainede la santé

LePenseurSystème

populationviellisante

augmentationmaladies

autoimmunes

augmentationallergies

résistanceaux

antibiotiques

modes devie

néfastes

d'aidessoutenues

de visites ouséjours àl'hôpital

desconditions de

santéprécaires

des complicationssérieuses, petites

blessures ouinterventionschirurgicales

despandémiespotentielles

globalisation

diabetestype 2

EXEMPLESTELS QUE

qui révèle une

cherche àcomprendre

abesoin

abesoin

vit pluslongtemps

dans

menace

favorise

quis'aggrave


… avec une augmentation

de la population à soigner

qui fragilise le système de santé …/…


paradigmeactuel de la

santé

lesmaladies etaffections

patientsvivant avecune maladie

partiellementdue au

qui traite

augmentantla population

de

ce quiconduit à

exarcerberla

ce quiamplifie la


… dans un contexte contraint

par ses ressources et ses moyens.


innovation

budget duprogramme

World HealthAssembly

PolitiquesNationales de

Santé

budgetspolitique

financière

ExecutiveBoard

Politiqueeuropéenne

OMS

qui allouent à courtet moyen terme des

qui orientent &limitent la rechercheet l'innovation à long

terme

ce qui peutcontribuer à

la

impacte les

prise encompte par

supervise la

conseille & facilite le travail du

approuve le

impacte la

qui influence les


santé


LePenseurSystème

une situationradicalement

différente

nouveauparadigmede la santé

bonnesanté

casd'études

NHSVHA SepsisTrust

AerospaceValley

CancerBio Sante

ConnectedHealth Lab Medes,

Gérontopôle,CHU

King'sFund

AAMI

organisationsactuellementcontactées

UKF

US

qui révèle une qui contribue àalléger la


qui pourraientaider à évaluer

pouvant bénéficier desefforts conjugués deassocient

leurs effortsdans des

et visualiseglobalement

qui focalise surle maintien en

conduisantà un


Nouveau paradigme sociétal.

Prévention et maintien en bonne santé

Exemple de construction d’une vision partagée sur une situation



santé


paradigmeactuel de la

santé

lesmaladies etaffections

patientsvivant avecune maladie

LePenseurSystème

une situationradicalement

différente

nouveauparadigmede la santé

bonnesanté

populationviellisante

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autoimmunes

augmentationallergies

résistanceaux

antibiotiques

modes devie

néfastes

d'aidessoutenues

de visites ouséjours àl'hôpital

desconditions de

santéprécaires

des complicationssérieuses, petites

blessures ouinterventionschirurgicales

despandémiespotentielles

casd'études

NHSVHA SepsisTrust

AerospaceValley

CancerBio Sante

ConnectedHealth Lab Medes,

Gérontopôle,CHU

King'sFund

globalisation

diabetestype 2

innovation

budget duprogramme

World HealthAssembly

PolitiquesNationales de

Santé

budgetspolitique

financière

ExecutiveBoard

Politiqueeuropéenne

AAMI

EXEMPLESTELS QUE

organisationsactuellementcontactées

OMS

UKF

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partiellementdue au

qui révèle une

qui traite

augmentantla population

de

ce quiconduit à

exarcerberla

qui contribue àalléger la

ce quiamplifie la


abesoin

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qui pourraientaider à évaluer

pouvant bénéficier desefforts conjugués de

favorise

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respectent lesexigences des

qui allouent à courtet moyen terme des

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qui orientent &limitent la rechercheet l'innovation à long

terme

ce qui peutcontribuer à

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prise encompte par

supervise la

conseille & facilite le travail du

approuve le

contribuentaux

impacte la

qui influence les

et visualiseglobalement

qui focalise surle maintien en

conduisantà un

Paradigme Santé _BDa

Quelques préoccupations majeures en santé

2016.10.17 33

Systèmes opérationnels de santé constitués de façon « bottom-up ».

Difficile de créer des synergies et des réductions de coûts pour améliorer les systèmes de systèmes qu’ils sont devenus

sans vision globale

Interopérabilité et sécurité sont les défis majeurs à relever en terme de technologie.


2016.10.17 34

Le chapitre Occitanie de l’AFIS a l’ambition de rapprocher des acteurs de l’ingénierie système avec

des acteurs du système de santé (mission définie fin 2015)

Il s’agira d’établir une fertilisation croisée entre ces domaines en mettant en pratique les apports du « Penser Système » sur

un premier cas pilote.

Engagement du groupe de travail au niveau local.



Initiatives pour promouvoir le Penser Système dans la santé

juin

2016

Tea-time17 oct

Validation pertinence du cas pilote avec Dr A.Güell

Choix du thème de la fragilité avec CHL & Ecole des mines

d’Albi

mi juilletjan

Contacts Aerospace Valley, CHL,

Ecole des mines d’Albi

mars

Contact CBS

International Symposium INCOSE

Tutorial Penser Système & Panel « how to keep people

out of hospital? »

Contact GérontopôlePr H.Boccalon

fin juillet

Préparation teatime CBS, Aerospace Valley et CHU


Etude de cas de la vignette clinique d'un parcours patient personnalisé:

Pr Hervé Pingaud (CHL)

Pratiquer le Penser Systèmedans un living lab

Cas d’études au CHL

La plate-forme permet de tester et d’évaluer des technologies numériques sur des parcours de soins d’un patient.

Changement de pratiques dans un type de système :

Maintien à domicile (SAP, HAD, SSIAD)

Visite médicale de médecine libérale

Passage en officine

Soins d’urgence ou de réanimation

Séjour hospitalier

Changement de pratiques sur un parcours : Flux d’information versus flux patient

Interopérabilité dans un contexte de système de systèmes

Valeur d’usage des nouvelles solutions technologiques

Etude « in vitro » de parcours patients

Démarche de l’ingénieur système

Chambre UD

Cabinet MG

Officine UDChambreUCSalle

OpératoireUC

Implantation des espaces au Connected Health Lab

SAS Entrée CHL

Off

icin

eU

C

Vue conceptuelle de la structure

Une collection de 5 systèmesrépartis sur 220m²

Vue réelle de la structure

Démarche de l’ingénieur système

SUC MUD

IUC IUD

PUC PUD

AUC AUD

Pharmacien hospitalier

Personnel administratif

Médecin généraliste

IDE libérale

Pharmacien d'officine

Assistante sociale

IDE Hôpital

Cartographie du retour à domicile

Distribution des rôles

Spécialiste

Soigner le

patient en unité

clinique (UC)

Transférer

le patient au

domicile

Soigner le

patient au

domicile (UD)

Vue conceptuelle du comportementImaginer un scénario de simulation

Cabinet MG

Chambre UCSalle OpératoireUC

Etapes du parcours patient Scénario simple

2 4

3

1

51 Demande

2 Admission UC

3 PEC

4 Sortie UC

5 Admission UD

Chambre UD

Off

icin

e U

C

Officine UD

UC

MG

Pharma

Piloter les flux (1)

Pil

ota

ge

Parc

ou

rs

pati

en

t

Soigner le patient hospitalisé

Préparer

l'admission UC

Coordonner

la prise en

charge UC

Préparer la sortie

UC

Admettre le

patient

Soigner le

patientPréparer la sortie

Demande admission

Traitements habituels

Antécédents

Analyses

Feuille de soins

Analyses

Diagnostic

Prescription

Traitement

Plan de soins

Synthèse du dossier médical

Ordonnance

Protocole de PEC

Courrier de sortie

Informations administratives

Données / Informations de l’admission à la sortie d’UC

Piloter les flux (2)

Démarche

Cinq étapes

1- Définir le parcours patient comme un système existant

2- Lancer la définition de simulations au CHL

3- Réaliser les expériences dans le lab

4- Analyser les expériences pour identifier l’apport des solutions numériques

5- Faire du co-design agile du système d’information dans le système cible

AS IS TO BEIT to be improved

Synthèse

L’arbre du Penser Système peut aider à :

Déployer l’ingénierie système en parcourant les différents chemins des racines de l’arbre

Développer et partager une vision commune avec les acteurs impliqués dans une situation à un moment donné

Avoir un point d’entrée pour réaliser une analyse de situation, traiter des difficultés et développer une réponse

Faciliter le brainstorming pour contrôler la cohérence des décisions de conception

Etre en capacité de formuler de nouveaux problèmes quand le système évolue

Etre partie prenante de la dynamique de projet

Perspectives

Que reste-t’il à faire ?

Le Penser Système peut-il aider à mobiliser les méthodes d’ingénierie système pour concevoir des expériences de living lab ?

Eprouver le méta-modèle basé sur un découpage en situation système et système de réponse pour mieux diriger la co-conception

Le graphe d’influence peut il aider à développer de l’agilité durant la vie du projet ?

Le « Connected Health Lab »

« L’innovation ouverte pour le développement de la santé connectée »

Développeurs

Usagers

Praticiens


Qu'est-ce que le Penser Système ? Mme Brigitte Daniel-Allegro

#PenserSysteme c’est observer et appréhender globalement une situation pour la comprendre

2016.10.17 52

Penser Système ! Quezaco


532016.10.17

Qu’est-ce que Penser Système?Qu’est-ce qu’une approche systémique?


2016.10.17

Qu’est-ce qu’une approche systémique?

Constat a posteriori de panne systémique

13 juillet 1977New York City

plongée dans le noir pendant 25 heures

25 heures après plus de 1000 incendies criminels et plus de 1600 magasins pillés annonçait le New York Times.

54© Brigitte DANIEL-ALLEGRO

http://cityroom.blogs.nytimes.com/2007/07/09/remembering-the-77-blackout/?_r=0

2016.10.17

Que s’est-il passé ?Un orage + chocs de foudre successifs sur des lignes de transport => perte des lignes de transport et des groupes de production. Délestages trop lents => Surcharges des lignes puis disjonctions en cascade.

Quelles conséquences ?Pannes en cascades

Fermeture des aéroports pendant 8h Tunnels routiers fermés (manque de ventilation) Evacuation du métro Stadium fermé pendant un match Stations de télévision de la ville inopérantes Actes de vandalisme, pillages, incendies criminels Emeutes Arrestation de 4000 personnes dans des conditions

difficiles pour la police (obscurité)

http://thetimes-tribune.com/news/

55




2016.10.17

A qui la faute?Est-ce la faute de personne? Y-a-t-il aucune faute?

Prise de conscience des interconnections au moment de la cascade de pannes .

Essayer de comprendre les

interconnections demande d’explorerdes territoires inconnus.

56




2016.10.17 57


Explorer a priori plutôt que constater a posteriori

D’une vision

À la réalité


« Penser système » est ce que vous avez à faire face à l’inexplicable

582016.10.17

« Le problème n’est pas

le problème.

Le problème est

votre attitude par rapport au problème. »


Le Penseur Système s’affranchit de la règle des trois unités du théâtre classique:

temps, lieu et action.

25/11/2015

Le Penseur Système en action

59

passé futur

Cours Penser Système Brigitte DANIEL ALLEGRO - 2013


passé

futurprésent

Le Penseur Système

Recherche les événements du passé;

Se projette dans le futur;

Pour comprendre une situation présente.

25/11/2015 60




2016.10.17

Le Penseur système aborde un sujet dans sa globalité.

Il accepte les différents points de vue de

différents acteurs ou observateurs d’une situation.

Le Penseur système est capable à tout moment de se mettre à la place

de l’autre.

61




Penser Système permet de poser

les bonnes questions au bon moment

Penser Système incite àse remettre en question.

25/11/2015 62




2016.10.17 63© Brigitte DANIEL-ALLEGRO

Attitudes d’un Penseur Système

© 2012 - [email protected]

2016.10.17 64

Cadre pratique pour « Penser Système »

Attitudesd’un Penseur Système

Concepts Systèmes sous-jacents à ces attitudes


Comprendre le sepsis avec le

Penser Système

Propriétés négatives

émergentes: les nombre de cas

de sepsis augmente!


sepsis

thérapiescomplexes

séjours prolongésen soins intensifs

système desanté

sepsis sévère,choc septique,

SDMV

"une santé après lesepsis" où les

personnes

personne enbonne santé

inflammationréponse

inflammatoiresystémique

Infirmiers Docteurs

système d'automédication:

éducation, internet& réseaux sociaux Spécialistes

Unité de soinsintensifs

thérapiessimples

Système de santé

SEPSIS

Hôpital

qui implique des

induisant descoûts élevés au

induisant descoûts élevés au

deviennent plussujettes à

consulte

fournissent desavis à la

consulte

qui conseillent etsoignent en casd'inflammation

si, blessée ouinfectée

présente une

consulte

qui donnent desprescriptions basées sur dessymptomes et les pratiques

courantes

qui fournissent lestraitements hospitaliersbasés sur leur expertise

qui fournissent lestraitements

hospitaliers d'urgence

qui assiste lesfonctions vitales

qui nécessite des

quidégénère en

va à l'hôpital

quidégénère en

quidégénère en

souvent traitée par qui devrait être traitée partraitée par

affaiblit les défenseset conduit à

induisant des coûtspeu élevés au

Progression de l'état d'un patient avec sepsis au sein du système de santé

Comprendre le sepsis avec le

Penser Système

Quelle vie après un épisode de

sepsis


Post SepsisSyndrom

Post TraumaticStress Disorder

hospital

50 % of sepsissurvivors

20 % of sepsissurvivors 40% of sepsis

survivors

Survivors ratefrom sepsis is 80%

Survivors rate fromsevere and sepsis

shock is 50%

Survivors rate from MODwith:

2 organs involved is 25%3 organs involved is 20%4 organs involved) is 0%

Survivors from sepsis

Healthcare system

suffer of

suffer of

are readmittedwithin 30 days

to

over a two years period, they are10 times more likely to have aninfection and be readmitted to

has a long term physicalimpact on the life of the

has a psychologicaleffect on the

requires that thesurvivors consult

requires that thesurvivors consult the

2016.10.17 67

Pièges!

Perte de repères


2016.10.17 68

Mettre en évidence un système de systèmes complexe où le Penser Système facilite l’analyse et la compréhension du sujet.

Mettre en évidence les interactionsou les groupes d’influences autour du patient.

Rôle des différents thérapeutes (psychologues, kiné, nutritionnistes, …) dans un contexte de fragilité du patient.

Dimension des réseaux sociaux, des familles, des aidants

Finalité de l’étude de cas pilote

Médical

Socio

économique

Infrastructure

Familial

Aidants

Réseaux

sociaux

Patient

ENVIRONNEMENT DU PATIENT


2016.10.17 69

Expérimenter le co design (design collaboratif) de nouvelles organisations de santé pendant la réalisation de l’étude de cas.

Mettre en scène l’étude de cas sur un Living Lab, le Connected Health Lab, qui pourra être filmée et rejouée pour être décodée, analysée et servir de terreau à des pistes d’innovation ou d’amélioration.

Finalité de l’étude de cas pilote

Cas pilote



Comment adapter des méthodes IS et PS à cette situation où l’objet que l’on manipule est un organisme vivant

Comment organiser le continuum de la santé et du parcours de soin .

Etre capable de définir des indicateurs de la e-santé et de mettre en exergue le rôle des plans de prévention et de réduction de risques.

Etre capable d’adresser les impacts de la e-santé sur les évolutions du cadre juridique.

Quel rôle pourraient jouer les mutuelles de santé dans les plans de prévention ?

Enjeux de l’étude de cas


Expériences de la fragilitéDr Antonio Güell (MEDES)


Le cas pilote devrait conduire à

une « preuve de concept » ,

pertinence de l’approche « Penser Système » dans le domaine de la santé.

Au vu des premières expérimentations

un bilan et une identification des verrous actuels nous amènera à identifier des études/projets après le cas pilote qui permettront de mettre dans la boucle des industriels (PME, TPE, start-up, etc. ) sous une

forme à définir avec l’intention d’agir sur le terrain.

Une suite… après le cas pilote?

Cas pilote

2016.10.17 74

Clôture et poursuite des discussions

Merci pour votre attention!

Health & Medicine

Vdef.cbs aer val_chu_pensersyst_santé_2016.10.17_hb_b_da_ag_hp_ar_final_v2