Embed Size (px)
Citation preview
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa ŁOacuteDŹ 17022015
Leczenie boacutelu ostrego w oparciu o rekomendacje 2014
Małgorzata Malec-Milewska
International Association for the Study of Pain 1979
Jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek
Boacutel
albo też odczuciem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia
Boacutel przewlekłyzłożony mechanizm powstawania
nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej
ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie
wielokierunkowe postępowanieterapeutyczne
leczenie boacutelu
Boacutel ostrynajczęściej
receptorowy
rolaostrzegawczo-
obronna
terapia
uśmierzenie boacutelu J Wordliczek
Boacutel RECEPTOROWY bdquonormalny (somatyczny trzewny )
FIZJOLOGICZNY KLINICZNY
NIE-RECEPTOROWY
NEUROPATYCZNY
PSYCHOGENNY
wg J Wordliczek
Simon Haroutiunian The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematicliterature review PAIN 2013 154 95ndash102
Przetrwały boacutel pooperacyjny
PBP - czynniki ryzyka
Płeć - kobiety
Silny boacutel-przed operacja
- po operacji-radio i chemioterapia
Czynnikipsychiczne
stresdepresja
Rodzaj zabiegutyp cięcia
czas trwaniagt3h
Predyspozycjagenetyczna
Wiek - młody
Baron R Lancet Neuroch2010 (9)807-819
Rekomendacje PBP
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie technik AR infiltracja rany LZM blokada przykręgowa do zabiegoacutew gruczołu piersiowego ciągłego ZO do zabiegoacutew w zakresie klatki piersiowej oraz jamy brzusznej
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny w okresie okołooperacyjnym
bull Pomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się stosowanie dożylnych wlewoacutew z lidokainą u pacjentoacutew z grup ryzyka
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
Rekomendacje PBP cdPomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się
bull Wdrożenie postępowania przyczynowego np odbarczenie lub zespolenie uszkodzonego nerwu (jeżeli jest to możliwe)
bull Postępowanie wg zaleceń leczenia BN
bull W przypadku zlokalizowanego boacutelu zaleca się zastosowanie 5 lidokainy w postaci plastra w monoterapii lub w połączeniu z l stosowanymi systemowo
bull W wybranych nie-reagujących na farmakoterapię zespołach PBP należy rozważyć zastosowanie interwencyjnych technik leczenia boacutelu
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
BOacuteL jako bdquoPIĄTY PARAMETR ŻYCIOWYrdquo
bull W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Boacutelu uznało boacutel za piąty parametr życiowo-ważny 1
bdquoGdyby bowiem boacutel oceniać z takim samym zapałem jak w
przypadku innych parametroacutew życiowych byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo iż będzie prawidłowo leczony Musimy szkolić
lekarzy i pielęgniarki by traktowali boacutel jako parametr życiowy
Jakość opieki polega na tym by boacutel mierzyć i leczyćrdquo
1 Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Boacutelu
11 listopada 1995
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
International Association for the Study of Pain 1979
Jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek
Boacutel
albo też odczuciem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia
Boacutel przewlekłyzłożony mechanizm powstawania
nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej
ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie
wielokierunkowe postępowanieterapeutyczne
leczenie boacutelu
Boacutel ostrynajczęściej
receptorowy
rolaostrzegawczo-
obronna
terapia
uśmierzenie boacutelu J Wordliczek
Boacutel RECEPTOROWY bdquonormalny (somatyczny trzewny )
FIZJOLOGICZNY KLINICZNY
NIE-RECEPTOROWY
NEUROPATYCZNY
PSYCHOGENNY
wg J Wordliczek
Simon Haroutiunian The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematicliterature review PAIN 2013 154 95ndash102
Przetrwały boacutel pooperacyjny
PBP - czynniki ryzyka
Płeć - kobiety
Silny boacutel-przed operacja
- po operacji-radio i chemioterapia
Czynnikipsychiczne
stresdepresja
Rodzaj zabiegutyp cięcia
czas trwaniagt3h
Predyspozycjagenetyczna
Wiek - młody
Baron R Lancet Neuroch2010 (9)807-819
Rekomendacje PBP
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie technik AR infiltracja rany LZM blokada przykręgowa do zabiegoacutew gruczołu piersiowego ciągłego ZO do zabiegoacutew w zakresie klatki piersiowej oraz jamy brzusznej
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny w okresie okołooperacyjnym
bull Pomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się stosowanie dożylnych wlewoacutew z lidokainą u pacjentoacutew z grup ryzyka
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
Rekomendacje PBP cdPomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się
bull Wdrożenie postępowania przyczynowego np odbarczenie lub zespolenie uszkodzonego nerwu (jeżeli jest to możliwe)
bull Postępowanie wg zaleceń leczenia BN
bull W przypadku zlokalizowanego boacutelu zaleca się zastosowanie 5 lidokainy w postaci plastra w monoterapii lub w połączeniu z l stosowanymi systemowo
bull W wybranych nie-reagujących na farmakoterapię zespołach PBP należy rozważyć zastosowanie interwencyjnych technik leczenia boacutelu
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
BOacuteL jako bdquoPIĄTY PARAMETR ŻYCIOWYrdquo
bull W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Boacutelu uznało boacutel za piąty parametr życiowo-ważny 1
bdquoGdyby bowiem boacutel oceniać z takim samym zapałem jak w
przypadku innych parametroacutew życiowych byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo iż będzie prawidłowo leczony Musimy szkolić
lekarzy i pielęgniarki by traktowali boacutel jako parametr życiowy
Jakość opieki polega na tym by boacutel mierzyć i leczyćrdquo
1 Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Boacutelu
11 listopada 1995
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Boacutel przewlekłyzłożony mechanizm powstawania
nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej
ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie
wielokierunkowe postępowanieterapeutyczne
leczenie boacutelu
Boacutel ostrynajczęściej
receptorowy
rolaostrzegawczo-
obronna
terapia
uśmierzenie boacutelu J Wordliczek
Boacutel RECEPTOROWY bdquonormalny (somatyczny trzewny )
FIZJOLOGICZNY KLINICZNY
NIE-RECEPTOROWY
NEUROPATYCZNY
PSYCHOGENNY
wg J Wordliczek
Simon Haroutiunian The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematicliterature review PAIN 2013 154 95ndash102
Przetrwały boacutel pooperacyjny
PBP - czynniki ryzyka
Płeć - kobiety
Silny boacutel-przed operacja
- po operacji-radio i chemioterapia
Czynnikipsychiczne
stresdepresja
Rodzaj zabiegutyp cięcia
czas trwaniagt3h
Predyspozycjagenetyczna
Wiek - młody
Baron R Lancet Neuroch2010 (9)807-819
Rekomendacje PBP
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie technik AR infiltracja rany LZM blokada przykręgowa do zabiegoacutew gruczołu piersiowego ciągłego ZO do zabiegoacutew w zakresie klatki piersiowej oraz jamy brzusznej
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny w okresie okołooperacyjnym
bull Pomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się stosowanie dożylnych wlewoacutew z lidokainą u pacjentoacutew z grup ryzyka
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
Rekomendacje PBP cdPomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się
bull Wdrożenie postępowania przyczynowego np odbarczenie lub zespolenie uszkodzonego nerwu (jeżeli jest to możliwe)
bull Postępowanie wg zaleceń leczenia BN
bull W przypadku zlokalizowanego boacutelu zaleca się zastosowanie 5 lidokainy w postaci plastra w monoterapii lub w połączeniu z l stosowanymi systemowo
bull W wybranych nie-reagujących na farmakoterapię zespołach PBP należy rozważyć zastosowanie interwencyjnych technik leczenia boacutelu
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
BOacuteL jako bdquoPIĄTY PARAMETR ŻYCIOWYrdquo
bull W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Boacutelu uznało boacutel za piąty parametr życiowo-ważny 1
bdquoGdyby bowiem boacutel oceniać z takim samym zapałem jak w
przypadku innych parametroacutew życiowych byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo iż będzie prawidłowo leczony Musimy szkolić
lekarzy i pielęgniarki by traktowali boacutel jako parametr życiowy
Jakość opieki polega na tym by boacutel mierzyć i leczyćrdquo
1 Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Boacutelu
11 listopada 1995
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Boacutel RECEPTOROWY bdquonormalny (somatyczny trzewny )
FIZJOLOGICZNY KLINICZNY
NIE-RECEPTOROWY
NEUROPATYCZNY
PSYCHOGENNY
wg J Wordliczek
Simon Haroutiunian The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematicliterature review PAIN 2013 154 95ndash102
Przetrwały boacutel pooperacyjny
PBP - czynniki ryzyka
Płeć - kobiety
Silny boacutel-przed operacja
- po operacji-radio i chemioterapia
Czynnikipsychiczne
stresdepresja
Rodzaj zabiegutyp cięcia
czas trwaniagt3h
Predyspozycjagenetyczna
Wiek - młody
Baron R Lancet Neuroch2010 (9)807-819
Rekomendacje PBP
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie technik AR infiltracja rany LZM blokada przykręgowa do zabiegoacutew gruczołu piersiowego ciągłego ZO do zabiegoacutew w zakresie klatki piersiowej oraz jamy brzusznej
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny w okresie okołooperacyjnym
bull Pomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się stosowanie dożylnych wlewoacutew z lidokainą u pacjentoacutew z grup ryzyka
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
Rekomendacje PBP cdPomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się
bull Wdrożenie postępowania przyczynowego np odbarczenie lub zespolenie uszkodzonego nerwu (jeżeli jest to możliwe)
bull Postępowanie wg zaleceń leczenia BN
bull W przypadku zlokalizowanego boacutelu zaleca się zastosowanie 5 lidokainy w postaci plastra w monoterapii lub w połączeniu z l stosowanymi systemowo
bull W wybranych nie-reagujących na farmakoterapię zespołach PBP należy rozważyć zastosowanie interwencyjnych technik leczenia boacutelu
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
BOacuteL jako bdquoPIĄTY PARAMETR ŻYCIOWYrdquo
bull W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Boacutelu uznało boacutel za piąty parametr życiowo-ważny 1
bdquoGdyby bowiem boacutel oceniać z takim samym zapałem jak w
przypadku innych parametroacutew życiowych byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo iż będzie prawidłowo leczony Musimy szkolić
lekarzy i pielęgniarki by traktowali boacutel jako parametr życiowy
Jakość opieki polega na tym by boacutel mierzyć i leczyćrdquo
1 Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Boacutelu
11 listopada 1995
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Simon Haroutiunian The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematicliterature review PAIN 2013 154 95ndash102
Przetrwały boacutel pooperacyjny
PBP - czynniki ryzyka
Płeć - kobiety
Silny boacutel-przed operacja
- po operacji-radio i chemioterapia
Czynnikipsychiczne
stresdepresja
Rodzaj zabiegutyp cięcia
czas trwaniagt3h
Predyspozycjagenetyczna
Wiek - młody
Baron R Lancet Neuroch2010 (9)807-819
Rekomendacje PBP
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie technik AR infiltracja rany LZM blokada przykręgowa do zabiegoacutew gruczołu piersiowego ciągłego ZO do zabiegoacutew w zakresie klatki piersiowej oraz jamy brzusznej
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny w okresie okołooperacyjnym
bull Pomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się stosowanie dożylnych wlewoacutew z lidokainą u pacjentoacutew z grup ryzyka
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
Rekomendacje PBP cdPomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się
bull Wdrożenie postępowania przyczynowego np odbarczenie lub zespolenie uszkodzonego nerwu (jeżeli jest to możliwe)
bull Postępowanie wg zaleceń leczenia BN
bull W przypadku zlokalizowanego boacutelu zaleca się zastosowanie 5 lidokainy w postaci plastra w monoterapii lub w połączeniu z l stosowanymi systemowo
bull W wybranych nie-reagujących na farmakoterapię zespołach PBP należy rozważyć zastosowanie interwencyjnych technik leczenia boacutelu
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
BOacuteL jako bdquoPIĄTY PARAMETR ŻYCIOWYrdquo
bull W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Boacutelu uznało boacutel za piąty parametr życiowo-ważny 1
bdquoGdyby bowiem boacutel oceniać z takim samym zapałem jak w
przypadku innych parametroacutew życiowych byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo iż będzie prawidłowo leczony Musimy szkolić
lekarzy i pielęgniarki by traktowali boacutel jako parametr życiowy
Jakość opieki polega na tym by boacutel mierzyć i leczyćrdquo
1 Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Boacutelu
11 listopada 1995
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
PBP - czynniki ryzyka
Płeć - kobiety
Silny boacutel-przed operacja
- po operacji-radio i chemioterapia
Czynnikipsychiczne
stresdepresja
Rodzaj zabiegutyp cięcia
czas trwaniagt3h
Predyspozycjagenetyczna
Wiek - młody
Baron R Lancet Neuroch2010 (9)807-819
Rekomendacje PBP
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie technik AR infiltracja rany LZM blokada przykręgowa do zabiegoacutew gruczołu piersiowego ciągłego ZO do zabiegoacutew w zakresie klatki piersiowej oraz jamy brzusznej
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny w okresie okołooperacyjnym
bull Pomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się stosowanie dożylnych wlewoacutew z lidokainą u pacjentoacutew z grup ryzyka
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
Rekomendacje PBP cdPomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się
bull Wdrożenie postępowania przyczynowego np odbarczenie lub zespolenie uszkodzonego nerwu (jeżeli jest to możliwe)
bull Postępowanie wg zaleceń leczenia BN
bull W przypadku zlokalizowanego boacutelu zaleca się zastosowanie 5 lidokainy w postaci plastra w monoterapii lub w połączeniu z l stosowanymi systemowo
bull W wybranych nie-reagujących na farmakoterapię zespołach PBP należy rozważyć zastosowanie interwencyjnych technik leczenia boacutelu
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
BOacuteL jako bdquoPIĄTY PARAMETR ŻYCIOWYrdquo
bull W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Boacutelu uznało boacutel za piąty parametr życiowo-ważny 1
bdquoGdyby bowiem boacutel oceniać z takim samym zapałem jak w
przypadku innych parametroacutew życiowych byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo iż będzie prawidłowo leczony Musimy szkolić
lekarzy i pielęgniarki by traktowali boacutel jako parametr życiowy
Jakość opieki polega na tym by boacutel mierzyć i leczyćrdquo
1 Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Boacutelu
11 listopada 1995
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Rekomendacje PBP
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie technik AR infiltracja rany LZM blokada przykręgowa do zabiegoacutew gruczołu piersiowego ciągłego ZO do zabiegoacutew w zakresie klatki piersiowej oraz jamy brzusznej
bull W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju PBP zaleca się zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny w okresie okołooperacyjnym
bull Pomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się stosowanie dożylnych wlewoacutew z lidokainą u pacjentoacutew z grup ryzyka
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
Rekomendacje PBP cdPomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się
bull Wdrożenie postępowania przyczynowego np odbarczenie lub zespolenie uszkodzonego nerwu (jeżeli jest to możliwe)
bull Postępowanie wg zaleceń leczenia BN
bull W przypadku zlokalizowanego boacutelu zaleca się zastosowanie 5 lidokainy w postaci plastra w monoterapii lub w połączeniu z l stosowanymi systemowo
bull W wybranych nie-reagujących na farmakoterapię zespołach PBP należy rozważyć zastosowanie interwencyjnych technik leczenia boacutelu
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
BOacuteL jako bdquoPIĄTY PARAMETR ŻYCIOWYrdquo
bull W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Boacutelu uznało boacutel za piąty parametr życiowo-ważny 1
bdquoGdyby bowiem boacutel oceniać z takim samym zapałem jak w
przypadku innych parametroacutew życiowych byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo iż będzie prawidłowo leczony Musimy szkolić
lekarzy i pielęgniarki by traktowali boacutel jako parametr życiowy
Jakość opieki polega na tym by boacutel mierzyć i leczyćrdquo
1 Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Boacutelu
11 listopada 1995
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Rekomendacje PBP cdPomimo małego stopnia wiarygodności danych zaleca się
bull Wdrożenie postępowania przyczynowego np odbarczenie lub zespolenie uszkodzonego nerwu (jeżeli jest to możliwe)
bull Postępowanie wg zaleceń leczenia BN
bull W przypadku zlokalizowanego boacutelu zaleca się zastosowanie 5 lidokainy w postaci plastra w monoterapii lub w połączeniu z l stosowanymi systemowo
bull W wybranych nie-reagujących na farmakoterapię zespołach PBP należy rozważyć zastosowanie interwencyjnych technik leczenia boacutelu
Szczudlik A i wsp Rekomendacje i leczenie boacutelu neuropatycznego przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu i Towarzystwa Neurologicznego Neurologia i Neurochirurgia Polska sierpień 2014 48 262-271
BOacuteL jako bdquoPIĄTY PARAMETR ŻYCIOWYrdquo
bull W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Boacutelu uznało boacutel za piąty parametr życiowo-ważny 1
bdquoGdyby bowiem boacutel oceniać z takim samym zapałem jak w
przypadku innych parametroacutew życiowych byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo iż będzie prawidłowo leczony Musimy szkolić
lekarzy i pielęgniarki by traktowali boacutel jako parametr życiowy
Jakość opieki polega na tym by boacutel mierzyć i leczyćrdquo
1 Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Boacutelu
11 listopada 1995
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
BOacuteL jako bdquoPIĄTY PARAMETR ŻYCIOWYrdquo
bull W 1995 roku Amerykańskie Towarzystwo Boacutelu uznało boacutel za piąty parametr życiowo-ważny 1
bdquoGdyby bowiem boacutel oceniać z takim samym zapałem jak w
przypadku innych parametroacutew życiowych byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo iż będzie prawidłowo leczony Musimy szkolić
lekarzy i pielęgniarki by traktowali boacutel jako parametr życiowy
Jakość opieki polega na tym by boacutel mierzyć i leczyćrdquo
1 Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Badania Boacutelu
11 listopada 1995
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
śpiśpi1112III
śpiśpi2222II
śpiśpi422423I
52śpi4282Doba
400
2400
2000
1600
1200
800
Godz
Natężenie boacutelu (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
brak boacutelu boacutel nie bdquodo zniesieniardquo
NRS lt 3 pkt
Natężenie boacutelu powinno być systematycznie mierzone co pozwala na optymalizację postępowania przeciwboacutelowego
(poziom I wg EBM)
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutel (u 52 ndash 70 chorych )
Best Practiceamp Research Clin Anaesth 2010ClinJPain 2012
82 pacjentoacutew leczonych chirurgicznie w trybie tzw chirurgii ndash jednego dnia opuszcza oddział zabiegowyz boacutelem o nasileniu wg NRS gt 5
a 29 z boacutelem o nasileniu wg NRS gt 7
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Czy boacutel pooperacyjny jest skutecznie leczony w polskich
szpitalach
Boacutel pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany
u ponad połowy pacjentoacutew
Głoacutewne kryterium wyboru leku
przeciwboacutelowego
bull Cenabull Przyzwyczajeniebull Dostępność lekoacutew przeciwboacutelowych
wg Polskiego Towarzystwa Badania Boacutelu 2008
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE ILOŚĆ OPAKOWAŃ
XI 2011
ILOŚĆ OPAKOWAŃ
VIII 2013
HOSP 274 416 3 963 624 N02B0 PARACETAMOL METAMIZOL SŁABE OPIOIDY DEXKETOPROFEN 172 037 194 514 PARACETAMOL 27 533 32 932
METAMIZOLE SODIUM 79 986 99 125
TRAMADOL 64 410 62 321
DEXKETOPROFEN TROMETAMOL 108 136
M01A1 NLPZ (KETOPROFEN DICLOFENAK MELOXICAM) 78 418 69 276 KETOPROFEN 67 754 61 001
DICLOFENAC 10 514 8061
MELOXICAM 167 214
N02A0 SILNE OPIOIDY 23 961 26 056 MORPHINE 15 473 18 760
PETHIDINE 7 602 5 947
PENTAZOCINE 540 404
BUPRENORPHINE 317 406
OXYCODONE 29 539
Czy coś się zmieniło po wprowadzeniu Zaleceń 2011 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Rynek szpitalny XI 2011 i VIII 2013
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Standardy optymalnego pooperacyjnego postępowania przeciwboacutelowego
Odpowiednia i wyczerpująca informacja dla pacjentoacutew Stosowanie analgezji zbilansowanej PCA znieczulenia ZO i anestezjologii regionalnej Regularne określanie stopnia natężenia boacutelu Regularne szkolenie całego personelu medycznego Używanie protokołoacutew postępowania Stosować się do zaleceń z 2014
1 The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists Commission on the provision of surgical services report of the working party on pain after surgery London UK HMSO19902 Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service US Department of Health and Human Services Acute Pain Management in Adults Operative Procedures Quick Reference Guide for Clinicians AHCPR Pub No 92-0019 Rockville MD19923 International Association for the Study of Pain Management of acute pain a practical guide In Ready LB Edwards WT eds Seattle 19924 H Misiołek E Mayzner-Zawadzka J Dobrogowski J Wordliczek Zalecenia 2014 Anestezjologia Intensywna terapia 20144 235-259
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Przed zabiegiem operacyjnymW celu indukowania efektu bdquoanalgezji z wyprzedzeniemrdquo
(analgezji ochronnej ndash protective analgesia) zastosowanie alternatywne
bull metamizol 1-25 g iv lub pobull paracetamol 1-2 g iv lub po bull ketoprofen 50-100 mg iv lub po (deksketoprofen 25-50 mg)bull ibuprofen 200-400 mg pobull diklofenak 50-100 mg pobull inny NLPZ (naproksen nimesulid meloksikam) - po
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 201442 35-259
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Nowe NLPZ - deksketoprofen
bull Izomer prawoskrętny ketoprofenubull 2 krotnie silniejsze działanie przeciwboacutelowe w
poroacutewnaniu do ketoprofenu - możliwość zmniejszenia dawki
bull Mniejsze ryzyko uszkodzenia goacuternego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek
bull Mniejszy efekt antyagregacyjnybull Światłoczuły podobnie jak ketoprofen
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (min)
C(gml)
0 5 30 34Ketoprofen100 mg
30 minutowy wlew dożylny
264Dawka maksymalna
200 mgdobęCmax
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Farmakokinetyka dożylnego podaniaKETOPROFENU
ChPL Ketonal
t (h)
C(gml)
0 8Ketoprofen100 mg
8 godzinny wlew dożylny
Dawka maksymalna200 mgdobę
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Niewielki uraz tkanek (NRSlt4)bdquoMałerdquo zabiegi chirurgiczne na powłokach ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw bdquochirurgii jednego dniardquo)bull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniem-ochronnardquo (NLPB)
bull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv lub po ilubbull paracetamol 1 g co 6 godzin (max4gd) iv lub po + nieselektywny NLPZ iv we wlewie ciągłym co 8-12h lub po lub selektywny COX-2 po
bull Analgezja miejscowa ostrzykiwanie linii ciecia przed zabiegiem LZM ponowne ostrzykiwanie brzegoacutew rany po zabiegu lub ciągły wlew LZM przez cewnik - strzykawka automatyczna pompa elastomerowa
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
E Ozturk i wsp The beneficial effects of preperitoneal catheter analgesia following colon and rectal resections a prospective randomized double-blind placebo-controlled study Tech Coloproctol 2011
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Niewielki uraz tkanekW kolejnych dobach po zabiegu (doustnie) alternatywnie
bull metamizol 500 mg ilubbull paracetamol 05-1 g (maks 4 gd) +- NLPZ
ndash ketoprofen 50 mg co 6-8hndash deksketoprofen 25 mg co 6-8hndash diklofenak 50 mg co 8hndash ibuprofen 400 mg co 8h ndash naproksen 250-500 mg co 8hndash nimesulid 100 mg co 12-24hndash meloksykam 75-15 mg co 24h
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Paracetamol - mechanizm działania
bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash3 bull Zahamowanie ośrodkowej COX ndash2 bull Hamowanie syntazy tlenku azotubull Aktywuje układ opioidowybull Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3)bull W 2006r odkryto że paracetamol ulega przekształceniu do
N-arachidonofenolaminy inaczej AM404 ktoacutera jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem
Ottani A i wsp The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade
of cannabinoid CB1 receptors Eur J Pharmacol 2006
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Paracetamol ndash metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby
Wiązanie z kwasem
glukuronowym
60 - 80
Wiązanie z kwasem siarkowym
20 - 30Niezmieniony paracetamol
lt 4
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
CytochromP 450
Metabolizm wątrobowy
paracetamol
Wiązanie z glutationemWydalaniez moczem
Whitcomb DC et al JAMA 1994272(23)1845-50
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
- Hamowanie COX-1 COX-2 i COX-3 1
- Powinowactwo do receptoroacutew kannabinoidowych CB1 i CB2 1
- Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i moacutezgu 2
- Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid i serot 2
- Działanie spazmolityczne 1
1 Rogosch T et al Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol) Bioorg Med Chem 2012 20(1)101-72 Pietrzak B et al The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence] Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011 65606-15
amidy kwasoacutew tłuszczowych
1
2
NOWE BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Metamizolbull Metamizol jest nieopioidowym analgetykiem skutecznym w
uśmierzaniu boacutelu ostrego oraz w leczeniu gorączki
bull Metamizol w uśmierzaniu boacutelu pooperacyjnego stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z opioidami i paracetamolem
bull Ze względu na dodatkowe działanie spazmolityczne wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu boacutelu kolkowego
bull Metamizol dostępny jest w postaci preparatoacutew doustnych jak roacutewnież preparatoacutew do podania dożylnegodomięśniowego
bull Metamizolu nie łączyć w jednej strzykawce z innymi lekami
JDobrogowski EMayzner-Zawadzka LDrobnik KKusza JWoroń JWordliczek Uśmierzanie boacutelu pooperacyjnego zalecenia 2008 Boacutel 2008 Tom 9 Nr 2
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Chory operowany w trybie chirurgii jednego-dnia - pakiety lekowe na 4-5 dni
Lek p-boacutelowy + lek p-wymiotny (jeżeli stosowane są opioidy)
bull paracetamol (40 tabl a 05g) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dni oraz NLPZ npbull ketoprofen (20 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 6h przez 4-5 dnibull deksketoprofen (15 tabl a 25 mg) dawkowanie 1 tabl co 8-12h przez 4-5 dnibull diklofenak (15 tabl a 50 mg) dawkowanie 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull ibuprofen (15 tabl a 400 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull naproksen (15 tabl a 500 mg) 1 tabl co 8h przez 4-5 dnibull nimesulid (granulat 10 saszetek a 100 mg) 1 saszetka co 12h przez 4-5 dnibull meloksykam (5 tabl a 15 mg 1 tabl co 24h przez 4-5dni
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Mierny uraz tkanek NRSgt4 utrzymujący się do 3 dni
bull Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości pp i otwierania j otrzewnej (cholecystektomia nefrektomia adrenalektomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegoacutew na miednicy i klatce piersiowej zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne oraz zabiegi neurochirurgiczne
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Mierny uraz tkanekbull bdquoAnalgezja z wyprzedzeniemrdquo = bdquoanalgezja ochronna - protective analgesiardquo
jak w grupie z małym urazem dodatkowo - wybioacuterczo lub łącznie koanalgetyki ndash bdquoanalgezja zapobiegawcza - preventive analgesia)rdquo
bull Klonidyna tabl 75-150μg na 1h przed zabiegiem lub powolny wlew dożylny 150 μg bezpośrednio przed indukcja znieczulenia
bull Deksmedetomidyna 200 μg powolny wlew dożylny bezpośrednio przed indukcją znieczulenia
bull Gabapentyna doustnie 600 mg 4h przed zabiegiembull Pregabalina doustnie 50-75 mg1h przed zabiegiembull Lidokaina 15 mgkg powolny wlew dożylny przed indukcją znieczuleniabull Ketamina 50 mg bolus dożylny przed indukcja znieczulenia
bull Śroacutedoperacyjnie lidokaina 15-3 mgkgh
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4 235-259
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Analgezja zapobiegawcza (preventive analgesia)
Polega na stosowaniu w całym okresie około-operacyjnym
(przed- śroacuted- i po-operacyjnie) leczenia przeciw-boacutelowego
oraz lekoacutew hamujących rozwoacutej hiperalgezji (np klonidyna
lidokaina dekmedetomidyna ketamina GBP ) a celem tego
postępowania jest zahamowanie rozwoju sensytyzacji w OUN
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Mierny uraz tkanek cdbull metamizol 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv
ilubbull paracetamol 05-1 g co 6 godzin iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50-100 mg ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym dożylnym co 8 -12h
ilubbull Lidokaina 05-1 mgkgh Dodatkowo w razie boacutelu na żądanie chorego - małe dawki opioidoacutew iv metodą NCA (okres
refrakcji 10 min) zamienniebull Tramadol 10-20 mgbull Morfina 1-2 mg bull Oksykodon 1-2 mg
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Mierny uraz tkanek cdbull Przy braku oczekiwanej skuteczności poprzedniego postępowania zaleca się
zastosowanie metodą PCA podaż dożylną opioidoacutew
bull oksykodon bolus 003 mgkg czas refrakcji 5-10 minutbull morfina bolus 05-25 mg czas refrakcji 5-15 minutbull fentanyl bolus 20-50 μg czas refrakcji 5-10 minutbull sulfentanyl bolus 4 μg czas refrakcji 10 minutbull nalbufina bolus 1-3 mg czas refrakcji 6-10 mimutbull tramadol bolus 10-25 mg czas refrakcji 5-10 minut
bull MOŻLIWOŚĆ ŁĄCZENIA OKSYKODONU Z MORFINĄ FENTANYLEM LUB SULFENTANYLEM
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259s
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Mierny uraz tkanekOd II doby (leki podawane doustnie w dawkach frakcjonowanych)
bull Metamizol 500 mg (max 5gdobę) ilubbull Paracetamol 500 mg (max 4gdobe) +- NLPZ (np) zamiennie
ndash ketoprofen 50 mg (max 200mgdobę)ndash deksketoprofen 25 mg (max 75 mgdobę)ndash naproksen 250-500 mg (max 1250mgdobę)ndash dklofenak 50 mg (max 200 mgdobę)ndash nimesulid 100 mg (max 200 mgdobę)ndash meloksykam 15mg (max 15 mgdobę)
bull Opioidy zamiennie w osłonie lekoacutew p- wymiotnych metoclopramidondansetron - tramadol 5-20 kropli co 6-8h (max 400 mgd) (lewomepromazyna 125-50 mg)- oksykodon 10-20 mg tabl o kontr uwal (max 10-20mg co 12h)- buprenorfina 02-04 mg co 6-8h (max 24mgdobę)
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Znaczny lub rozległy uraz tkanekNRSgt6 czas trwania boacutelugt5 dni
bull Znaczny uraz tkanek - zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z koniecznością otwarcia jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi w zakresie kręgosłupa
bull Rozległy uraz tkanek - operacje dotyczące jedno-czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Analgezja z zapobiegawcza ndash bdquo preventive analgesiarsquo jp
Ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej bdquometodą miareczkowaniardquo lub PCA iv w skojarzeniu z
bull Metamizolem 1-25 g (max 5 gd) co 6 - 12 godzin iv ilubbull Paracetamolem 05-1 g co 6 godz iv (max 4gd) +-
ndash ketoprofen 50 -100 mg (lub)ndash deksketoprofen 25-50 mg we wlewie ciągłym co 8-12h
bull Analgezja miejscowa ndash zo ciągłe pp ciągłe blokada przykręgowa znieczulenie doopłucnowe blokada ciągła splotoacutew TAP- block
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
bull Uśmierzać tzw boacutele przebijające poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidoacutew
ndash Morfina 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 10 - 15 minutach)ndash Oksykodon 1-2 mg iv (można powtoacuterzyć po 15 minutach)
W kolejnych dobach po zabiegubull Modyfikować postępowanie przeciwboacutelowe z doby okołooperacyjnej w oparciu o badanie poziomu natężenia boacutelu z użyciem skali NRS
Znaczny lub rozległy uraz tkanek
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 20144 235-259
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Lokalizacja receptoroacutew opioidowych zakręt kory obręczy
jądra migdałowate
roacuteg tylny RK
obwodowe receptory opioidowe
Opioidypodawanesystemowo
Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego
wg J Wordliczek
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
P R Nchory zaczyna odczuwać boacutel
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwboacutelowego
przygotowanie iniekcji ( dawka częstozmniejszana przez pielęgniarkę o 25 - 50 )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie boacutel
sedacja
wg J Wordliczek
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
stęż
enie
ana
lget
yku
Boacutel
Analgezja
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
PRN amp MSSA
d dd
MSSA
J Wordliczek
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Strategia stosowania opioidoacutew Ustalenie dawki wysycającej ldquodrogą miareczkowania poziomu boacutelurdquo- iv
Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia w surowicy krwi przez cały okres leczenia boacutelu
1 CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDOacuteW
2 PCA NCA wg J Wordliczek
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
bdquoDawka wysycającardquo - np 12 mg MF oksykodonu iv w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA
2 mgh iv (6 mg3h)
Ustalenie dawki wysycającej
Podawać iv 2 mg MF oksykodonu co 2-3 minuty aż do istotnej redukcji poziomu boacutelu
Ciągły dożylny wlew opioidoacutew
wg J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
MSSA
Analgezja
Boacutelanalgetyk
wlew iv
J Wordliczek
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
uśmierzenie boacutelu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie lekuz receptorami
chory zaczyna odczuwać boacutel
P C A
J Wordliczek
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Sedacja
0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz
Analgezja
Boacutelanalgetyk analgetyk analgetyk analgetykanalgetyk
MSSA
wg J Wordliczek
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Nieinwazyjna analgezja ( PCTS )
anodażel
katodażel
Bateria Elektronika
S k oacute r anaczynia krwionośne
bull Analgetyk fentanyl
bull Miejsce aplikacji ramię lub klatka piersiowa
bull Dawka bdquożądanardquo 40 μg fentanylu
bull Okres refrakcji 10 min (do 6 dawek na 1h)
bull System działa do 24h lub do 80 dawekwłącznik systemu
LEDA
IONSYStrade
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
OxyNorm - amp oksykodonu po 10 i 20 mg do podawania dożylnego lub podskoacuternego
Targin - tabl oksykodonu z naloksonem o kontrolowanym uwalnianiu do stosowania co 12h po 5 10 20 40 mg
Nalbufina - amp po 2 ml 1ml=10mg chlorowodorku nalbufiny nalbufiny
Nowe opioidy
Woroń J Materiały z konferencji Jachranka 2011
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Nalbufinabull Mech działania agonista rec ҝ antagonista rec μbull Bez wpływu na mięśnie gładkie p pokarmowego i układu
moczowego - w minimalnym stopniu opoacuteźnia pasaż jelitowy i nie powoduje trudności w oddawaniu moczu
bull Pułap dla depresji oddechowej (30mg)bull Metabolizm wątrobowy bull Wydalanie przez nerkibull Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i
nerek i łącznie z agonistami receptora μbull Dostępność amp po 2ml 1ml=10 mg chlorowodorku
nalbufinybull Dawkowanie (dożylnie 01-03mgkgdobę cc dorośli 10-
20mgdobę)
William R Kennedy The Journal of Pain 2010
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Oksykodon
bull Oksykodon jest poacutełsyntetyczną pochodną tebainy Został zsyntetyzowany w roku 1916 Podany drogą doustną ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny podany parenteralnie jest nieznacznie silniejszy od morfiny (wspoacutełczynnik dawek ekwianalgetycznych wynosi 107)
A Modlińska i wsp Oksykodon ndash słaby czy silny opioid Onkologia w Praktyce Klinicznej 20117 31-33
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Farmakokinetyka oksykodonu w boacutelu ostrym
Po podaniu dożylnym Tmax = 20 minut Vd = 3Lkg Stopień wiązania z białkami 45 Tfrac12 = 4 godziny niezależnie od drogi podania Brak efektu pułapowego Metabolizowany w wątrobie wydalany przez nerki Bardzo dobra penetracja do OUN (8x lepsza niż dla morfiny)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Szybkość przechodzenia przez barierę krew ndash moacutezg (T12)
Opioidy Okres poacutełtrwaniaMorfina 16 ndash 48 hM-6-G 62 ndash 82 hHydromorphon 18 ndash 38 min
Oxycodon 11 min(L)-methadon 77 minFentanyl 47 ndash 66 minAlfentanyl 06 ndash 13 minRemifentanyl 08 ndash 16 min
Loumltsh J et al Clin Pharmacokinet 2006451051-60
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Oksykodon ndash metabolizm wątrobowy
OKSYKODON
noroksykodon oksymorfon
noroksymorfon
Ośrodkowe działanie oksykodonu zależy tylko od oksykodonu przy pomijalnym efekcie metabolitoacutew
NISKIE RYZYKO INTERACJI
CYP 3A4 CYP 2D6
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Wydalanie oksykodony
Nerki 19 oksykodonu wydalane w postaci niezmienionej Nie stosować w schyłkowej
niewydolności nerek i wątroby
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Patogeneza boacutelu trzewnegobull Szereg badań wskazuje że decydującą rolę w patogenezie boacutelu
trzewnego odgrywają receptory ҝ
bull Receptory ҝ zlokalizowane są w zakończenia obwodowych nerwoacutew czuciowych w obrębie jelit i rogach grzbietowych rdzenia kręgowego
bull Leki ktoacutere działają poprzez receptory kappa są skuteczniejsze w leczeniu boacutelu trzewnego od czystych agonistoacutew meceptora mi
bull Zasadnicze działanie oksykodonu polega na selektywnym pobudzaniu obwodowych i ośrodkowych receptoroacutew mi oraz kappa
T Dzierżanowski A Ciałkowska-Rysz Oksykodon ndash lek pierwszego rzutu w leczeniu silnego boacutelu nowotworowego Medycyna Paliatywna 2010 3 12
J Woroń Nowe leki w farmakologii boacutelu ostrego Jachranka zeszyty naukowe 201152-53
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Boacutel trzewny a oksykodonBOacuteL W OIT Niedokrwienie mięśnia sercowego Kolka nerkowa Zapalenie trzustki Nowotwory jamy brzusznej (trzustka)BOacuteL POOPERACYJNY Boacutel po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej Boacutel po zabiegach ginekologicznych (nie w położnictwie)
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Materiał i metodybull W latach 2012-2013 (rok kalendarzowy) u 30 chorych
leczonych w OIT zastosowano w leczeniu boacutelu oksykodon
bull Oksykodon podawany był parenteralnie (iv lub sc) w dawce 5-10mg (6x dobę) i doustnie (targin) w dawce 10-20mg (2x dobę)
bull Pacjenci leczeni oksykodonem należeli do dwoacutech grup chorzy po zabiegach operacyjnych - wymagający monitorowania w OIT (22 chorych) i chorzy wymagający leczenia przeciwboacutelowego (8 chorych)
Zielińska-Borkowska U Malec-Milewska M Zastosowanie oksykodonu u chorych w OITAnestezjologia i Ratownictwo 20133 278-284
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Lp Zabieg operacyjnyrozpoznanie
Przeciwwskazania do innej metodyinne
Dawka iv SC
[mg]Liczba
pacjentoacutew
1 Laparotomia Zaburzenia krzepnięcia małopłytkowość 10 7
2 PZT stan po splanchnicectomii
Nieskuteczna terapia innymi preparatami opioidowymi 10 2
3 Laparotomia z powodu Ca recti Brak zgody na zo 10 5
4 Stan po rękawowej resekcji żołądka
Otyłość olbrzymia BMI gt 50 obturacyjny bezdech senny 15 2
5 Laparotomia z powodu niedrożności Zaburzenia krzepnięcia 10 5
6 Operacja plastyczna w jamie ustnej
Chora wymagała 24 godzinnej wentylacji 10 1
7 Zmiany zwyrodnieniowe stawoacutew biodrowych
Chory z POCHP wentylowany mechanicznie rehabilitowany 10 1
8 OZT Terapia po zaprzestaniu wlewu do zo 10 6
9 Złamanie kości udowej Brak możliwości założenia zo 25 1
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
WYNIKIbull U wszystkich 30 chorych uzyskaliśmy
zadawalającą kontrolę boacutelu (NRSlt3 punktoacutew)
bull U 6 chorych w trakcie leczenia wystąpiły nudności u 2 chorych wymioty wymagające leczenia
bull U żadnego chorego nie wystąpiły epizody desaturacji
bull Nie obserwowano innych objawoacutew niepożądanych
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Oksykodonbull Oksykodon może być stosowany u chorych powyżej 12 roku życia
bull Jest bezpiecznym lekiem przeciwboacutelowym u ludzi w wieku podeszłym (nie ma konieczności modyfikowania dawki)
bull Ostrożność w stosowaniu leku należy zachować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby i nerek
bull Oksykodon można podawać wszystkimi drogami (nie dokanałowo)
bull Oksykodon charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi stosowanymi lekami
Charakterystyka produktu leczniczego OxyNorm 10mgml
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Synergizm efektu przeciwboacutelowego oksykodonu
NLPZ Nieopioidowe leki przeciwboacutelowe
(paracetamol metamizol) Morfina
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Litkowski LJ Analgesic efficacy and tolerability of oxycodone 5 mgibuprofen 400 mg compared with those of oxycodone5 mgacetaminophen 325 mg and hydrocodone 75 mgacetaminophen 500 mg in patients with moderate to severepostoperative pain a randomized double-blind placebo-controlled single-dose parallel-group study Clin Ther 2005 27 418-429
oksykodon + NLPZ
Skala bdquoulgirdquo w boacutelu
0 ndash brak1 ndash niewystarczająca2 ndash niewielka3 ndash wystarczająca4 ndash całkowita
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo połączenia oksykodonu z metamizolem
W schemacie leczenia boacutelu pooperacyjnego u chorych bariatrycznych najlepszą kontrolę boacutelu uzyskano u chorych otrzymujących oksykodon iv +metamizol iv
Chorzy w tej grupie nie wymagali zwiększenia dawek leku i stosowania dodatkowych lekoacutew przeciwboacutelowych
Rupniewska-Ładyko A Napioacuterkowska M Borelowska K Malec-Milewska M Wybrane postępowanie okołooperacyjne u osoacuteb otyłych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka- doswiadczenie własne POstepy Nauk Medycznych 2014
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Oksykodon rzadziej od morfiny powoduje
Sedację Nudności Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Halucynacje i koszmary senne
Woroń J Anestezjologia i ratownictwo 4 2011468-472
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Właściwości oksykodonu w poroacutewnaniu do morfiny
bull Ośrodkowe działanie przeciwboacutelowe powoduje aktywny lek w mniejszym stopniu jego głoacutewne metabolity -noroksykodon i oksymorfon W przypadku morfiny pierwotna substancja jest nieaktywna aktywny jest metabolit morfiny - morfino-6 glukuronian
bull Lepsza biodostępność po podaniu doustnym 42-87 (MF 22-48)
bull Mniejsza aktywność wewnętrzna w stosunku do receptora mi od morfiny ale silniejszy efekt przeciwboacutelowy ze względu na znacznie lepsza penetrację (8x) przez barierę krew-moacutezg
bull Brak działania immunosupresyjnego
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Oksykodon w boacutelu pooperacyjnym
Wyższa skuteczność od morfiny Korzystniejszy profil bezpieczeństwa Lepsza kontrola boacutelu
(Blumenthal Anesth Analg 2007 105 233
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Oksykodon wykazuje skuteczność w boacutelu
naczyniowym poroacutewnywalną do bupiwakainy
podanej zewnątrzoponowo
(Dekel Eur J Vasc Eurovasc Surg 2010 1 5
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Oksykodon rzadziej
od morfiny powoduje
hiperalgezję
Olsen BJQ 2010 70 189
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Oksykodon w mniejszym
stopniu niż morfina
powoduje zaburzenia
perystaltyki jelit
(Clemens Int J Clin Practice 2011 65 472
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Dawkowanie oksykodonubull Najskuteczniejszą metodą ustalania adekwatnej dawki oksykodonu jest
miareczkowanie
bull Bolusy dożylne w celu uzyskania MSSA zaleca się powolne podawanie po 2mg oksykodonu co 2-3 minuty aż do uzyskania MSSA
bull (dalej) Kontynuowanie infuzji ciągłej wg wyliczonej dawki (zwykle jest to dawka 1-2 mgh)
bull Techniką PCA (w naszym materiale dobowe zapotrzebowanie w 1- dobie po operacji bariatrycznej wynosi od 16-36mg24h)
bull Jeżeli wybieramy drogę podskoacuterną lub dożylną podawania oksykodonu zwykle wystarczająca dawka wynosić 5 mg
J Woroń I Filipczak-Bryniarska J Dobrogowski J Wordliczek Oksykodon - trafny wyboacuter w farmakoterapii boacutelu Anestezjologia i Ratownictwo 2011 5 468-472
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Targin
bull Lek dostępny jest w dawkach 5mg 10mg 20mg 40mg
bull Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania - terapia sekwencyjna)
bull Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek należy przyjmować je w całości nie wolno ich łamać żuć ani kruszyć
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Targinbull Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego
przejścia w ponad 97 stąd nie antagonizuje ogoacutelnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu Natomiast w sposoacuteb konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki
bull Oksykodon podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny
Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+25 tabletki o przedłużonym działaniu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Farmakoterapia boacutelu pooperacyjnego u dzieci
Analgetyki nieopioidoweParacetamol ivpopr
Ibuprofen po gt 3 mż
Naproksen popr gt5 rż
Diklofenak popr gt 14 rż
Ketoprofen iv gt15rż
Metamizol ivpo gt 15 rż
Analgetyki opioidoweMorfina ivsc
Fentanyl iv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iv gt 18 mż
Tramadol iv gt 1 rż
Oksykodon ivpo gt 12 rż
Misiołek H et al Zalecenia 2014 postępowania w boacutelu ostrym i pooperacyjnym Anestezjologia i Intensywna Terapia 2014 4235-259
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Znieczulenie w położnictwie(cięcie cesarskie ndash TAP-block)
Belavy D Cowlishaw PJ Howes M Phillips F Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery Br J Anaesth 2009 Nov 103(5)726-30 Epub 2009 Aug 22
m skośny zewnętrzny
m skośny wewnętrzny
m poprzeczny
otrzewna
LZM
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
Prowadzeniedokumentacji
medycznej
Monitoring skuteczności stosowanej
terapii
Rozumieć mechanizmy powstawania
boacutelu
multimodalnastrategia
około-operacyjna
Edukacja pacjentoacutew
Znajomośćmetod
pooperacyjnej analgezji
Monitoringnasilenia
pooperacyjnego boacutelu
