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Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
CASOS CLIacuteNICOS EN URGENCIAS
iquestPediatras o Sherlock Holmes
laquohellipelemental querido Watsonhellipraquo
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Lactante de 10 meses que acude a Urgencias por tos y mucosidad abundante de 5 diacuteas de evolucioacuten sin fiebre
◻ Es valorada por su pediatra que inicia tratamiento antibioacutetico con amoxicilina por posible faringoamigdalitis aguda
◻ A las 48 horas se cambia el antibioacutetico a cefixima por aparicioacuten de fiebre
◻ 24 horas antes de acudir a nuestro Hospital comienza con estridor inspiratorio y dificultad respiratoria por lo que se pauta dexametasona con diagnoacutestico de laringitis aguda
◻ Acude a nuestro Hospital por empeoramiento de los siacutentomas rechazo de la ingesta y decaimiento progresivos
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 9400 T 365ordmC Sat 98 FC 152 lpm FR 35 rpm◻ Aceptable estado general Normocoloreada bien hidratada◻ Tiraje subclavicular marcado cuello en hiperextensioacuten◻ Estridor inspiratorio◻ AC normal AP buena ventilacioacuten no crepitantes ni
sibilancias◻ Faringe hipereacutemica con mucosidad muy abundante◻ Neuroloacutegico normal
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Trasladarla a una UCIP por la posibilidad de una epiglotitis aguda
Continuar con el tratamiento pautado cefixima y dexametasona
Realizar pruebas complementarias
Administrar nebulizacioacuten de budesonida yo adrenalina
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN EN URGENCIAS◻ Se administran aerosoles de budesonida y posteriormente de
adrenalina sin clara mejoriacutea◻ Hace una toma de pecho se queda maacutes tranquila◻ Se realizan pruebas complementarias◻ Anaacutelisis de sangre
Leucocitos 20420 75N 20LC1 Met1 Gasometriacutea venosa ph 742 pCO2 32 HCO3 20 Glucosa 160 mgdl resto normal PCR 7780 mgL
◻ Tras resultado de analiacutetica se realiza radiografiacutea de toacuterax para descartar neumoniacutea
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN ◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre
◻ Endoscopia urgente cuerpo extrantildeo punzante en tercio superior de esoacutefago con perforacioacuten de pared y formacioacuten de absceso que comprime viacutea respiratoria
◻ Extraccioacuten del cuerpo extrantildeo y drenaje del absceso antibioterapia iv y ventilacioacuten mecaacutenica durante 7 diacuteas
◻ Evolucioacuten satisfactoria a la curacioacuten completa
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Supragloacuteticas Infragloacuteticas
InfecciosasEpiglotitis
Absceso retrofariacutengeo periamigalino
Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana
No infecciosasCuerpo extrantildeo
NeoplasiaAngioedema hereditario
Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia
CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR
Infecciosas
No infecciosas
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Lactante de 10 meses que acude a Urgencias por tos y mucosidad abundante de 5 diacuteas de evolucioacuten sin fiebre
◻ Es valorada por su pediatra que inicia tratamiento antibioacutetico con amoxicilina por posible faringoamigdalitis aguda
◻ A las 48 horas se cambia el antibioacutetico a cefixima por aparicioacuten de fiebre
◻ 24 horas antes de acudir a nuestro Hospital comienza con estridor inspiratorio y dificultad respiratoria por lo que se pauta dexametasona con diagnoacutestico de laringitis aguda
◻ Acude a nuestro Hospital por empeoramiento de los siacutentomas rechazo de la ingesta y decaimiento progresivos
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 9400 T 365ordmC Sat 98 FC 152 lpm FR 35 rpm◻ Aceptable estado general Normocoloreada bien hidratada◻ Tiraje subclavicular marcado cuello en hiperextensioacuten◻ Estridor inspiratorio◻ AC normal AP buena ventilacioacuten no crepitantes ni
sibilancias◻ Faringe hipereacutemica con mucosidad muy abundante◻ Neuroloacutegico normal
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Trasladarla a una UCIP por la posibilidad de una epiglotitis aguda
Continuar con el tratamiento pautado cefixima y dexametasona
Realizar pruebas complementarias
Administrar nebulizacioacuten de budesonida yo adrenalina
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN EN URGENCIAS◻ Se administran aerosoles de budesonida y posteriormente de
adrenalina sin clara mejoriacutea◻ Hace una toma de pecho se queda maacutes tranquila◻ Se realizan pruebas complementarias◻ Anaacutelisis de sangre
Leucocitos 20420 75N 20LC1 Met1 Gasometriacutea venosa ph 742 pCO2 32 HCO3 20 Glucosa 160 mgdl resto normal PCR 7780 mgL
◻ Tras resultado de analiacutetica se realiza radiografiacutea de toacuterax para descartar neumoniacutea
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN ◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre
◻ Endoscopia urgente cuerpo extrantildeo punzante en tercio superior de esoacutefago con perforacioacuten de pared y formacioacuten de absceso que comprime viacutea respiratoria
◻ Extraccioacuten del cuerpo extrantildeo y drenaje del absceso antibioterapia iv y ventilacioacuten mecaacutenica durante 7 diacuteas
◻ Evolucioacuten satisfactoria a la curacioacuten completa
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Supragloacuteticas Infragloacuteticas
InfecciosasEpiglotitis
Absceso retrofariacutengeo periamigalino
Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana
No infecciosasCuerpo extrantildeo
NeoplasiaAngioedema hereditario
Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia
CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR
Infecciosas
No infecciosas
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 9400 T 365ordmC Sat 98 FC 152 lpm FR 35 rpm◻ Aceptable estado general Normocoloreada bien hidratada◻ Tiraje subclavicular marcado cuello en hiperextensioacuten◻ Estridor inspiratorio◻ AC normal AP buena ventilacioacuten no crepitantes ni
sibilancias◻ Faringe hipereacutemica con mucosidad muy abundante◻ Neuroloacutegico normal
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Trasladarla a una UCIP por la posibilidad de una epiglotitis aguda
Continuar con el tratamiento pautado cefixima y dexametasona
Realizar pruebas complementarias
Administrar nebulizacioacuten de budesonida yo adrenalina
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN EN URGENCIAS◻ Se administran aerosoles de budesonida y posteriormente de
adrenalina sin clara mejoriacutea◻ Hace una toma de pecho se queda maacutes tranquila◻ Se realizan pruebas complementarias◻ Anaacutelisis de sangre
Leucocitos 20420 75N 20LC1 Met1 Gasometriacutea venosa ph 742 pCO2 32 HCO3 20 Glucosa 160 mgdl resto normal PCR 7780 mgL
◻ Tras resultado de analiacutetica se realiza radiografiacutea de toacuterax para descartar neumoniacutea
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN ◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre
◻ Endoscopia urgente cuerpo extrantildeo punzante en tercio superior de esoacutefago con perforacioacuten de pared y formacioacuten de absceso que comprime viacutea respiratoria
◻ Extraccioacuten del cuerpo extrantildeo y drenaje del absceso antibioterapia iv y ventilacioacuten mecaacutenica durante 7 diacuteas
◻ Evolucioacuten satisfactoria a la curacioacuten completa
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Supragloacuteticas Infragloacuteticas
InfecciosasEpiglotitis
Absceso retrofariacutengeo periamigalino
Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana
No infecciosasCuerpo extrantildeo
NeoplasiaAngioedema hereditario
Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia
CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR
Infecciosas
No infecciosas
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Trasladarla a una UCIP por la posibilidad de una epiglotitis aguda
Continuar con el tratamiento pautado cefixima y dexametasona
Realizar pruebas complementarias
Administrar nebulizacioacuten de budesonida yo adrenalina
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN EN URGENCIAS◻ Se administran aerosoles de budesonida y posteriormente de
adrenalina sin clara mejoriacutea◻ Hace una toma de pecho se queda maacutes tranquila◻ Se realizan pruebas complementarias◻ Anaacutelisis de sangre
Leucocitos 20420 75N 20LC1 Met1 Gasometriacutea venosa ph 742 pCO2 32 HCO3 20 Glucosa 160 mgdl resto normal PCR 7780 mgL
◻ Tras resultado de analiacutetica se realiza radiografiacutea de toacuterax para descartar neumoniacutea
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN ◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre
◻ Endoscopia urgente cuerpo extrantildeo punzante en tercio superior de esoacutefago con perforacioacuten de pared y formacioacuten de absceso que comprime viacutea respiratoria
◻ Extraccioacuten del cuerpo extrantildeo y drenaje del absceso antibioterapia iv y ventilacioacuten mecaacutenica durante 7 diacuteas
◻ Evolucioacuten satisfactoria a la curacioacuten completa
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Supragloacuteticas Infragloacuteticas
InfecciosasEpiglotitis
Absceso retrofariacutengeo periamigalino
Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana
No infecciosasCuerpo extrantildeo
NeoplasiaAngioedema hereditario
Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia
CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR
Infecciosas
No infecciosas
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN EN URGENCIAS◻ Se administran aerosoles de budesonida y posteriormente de
adrenalina sin clara mejoriacutea◻ Hace una toma de pecho se queda maacutes tranquila◻ Se realizan pruebas complementarias◻ Anaacutelisis de sangre
Leucocitos 20420 75N 20LC1 Met1 Gasometriacutea venosa ph 742 pCO2 32 HCO3 20 Glucosa 160 mgdl resto normal PCR 7780 mgL
◻ Tras resultado de analiacutetica se realiza radiografiacutea de toacuterax para descartar neumoniacutea
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN ◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre
◻ Endoscopia urgente cuerpo extrantildeo punzante en tercio superior de esoacutefago con perforacioacuten de pared y formacioacuten de absceso que comprime viacutea respiratoria
◻ Extraccioacuten del cuerpo extrantildeo y drenaje del absceso antibioterapia iv y ventilacioacuten mecaacutenica durante 7 diacuteas
◻ Evolucioacuten satisfactoria a la curacioacuten completa
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Supragloacuteticas Infragloacuteticas
InfecciosasEpiglotitis
Absceso retrofariacutengeo periamigalino
Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana
No infecciosasCuerpo extrantildeo
NeoplasiaAngioedema hereditario
Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia
CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR
Infecciosas
No infecciosas
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN ◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre
◻ Endoscopia urgente cuerpo extrantildeo punzante en tercio superior de esoacutefago con perforacioacuten de pared y formacioacuten de absceso que comprime viacutea respiratoria
◻ Extraccioacuten del cuerpo extrantildeo y drenaje del absceso antibioterapia iv y ventilacioacuten mecaacutenica durante 7 diacuteas
◻ Evolucioacuten satisfactoria a la curacioacuten completa
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Supragloacuteticas Infragloacuteticas
InfecciosasEpiglotitis
Absceso retrofariacutengeo periamigalino
Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana
No infecciosasCuerpo extrantildeo
NeoplasiaAngioedema hereditario
Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia
CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR
Infecciosas
No infecciosas
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN ◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre
◻ Endoscopia urgente cuerpo extrantildeo punzante en tercio superior de esoacutefago con perforacioacuten de pared y formacioacuten de absceso que comprime viacutea respiratoria
◻ Extraccioacuten del cuerpo extrantildeo y drenaje del absceso antibioterapia iv y ventilacioacuten mecaacutenica durante 7 diacuteas
◻ Evolucioacuten satisfactoria a la curacioacuten completa
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Supragloacuteticas Infragloacuteticas
InfecciosasEpiglotitis
Absceso retrofariacutengeo periamigalino
Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana
No infecciosasCuerpo extrantildeo
NeoplasiaAngioedema hereditario
Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia
CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR
Infecciosas
No infecciosas
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
EVOLUCIOacuteN ◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre
◻ Endoscopia urgente cuerpo extrantildeo punzante en tercio superior de esoacutefago con perforacioacuten de pared y formacioacuten de absceso que comprime viacutea respiratoria
◻ Extraccioacuten del cuerpo extrantildeo y drenaje del absceso antibioterapia iv y ventilacioacuten mecaacutenica durante 7 diacuteas
◻ Evolucioacuten satisfactoria a la curacioacuten completa
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Supragloacuteticas Infragloacuteticas
InfecciosasEpiglotitis
Absceso retrofariacutengeo periamigalino
Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana
No infecciosasCuerpo extrantildeo
NeoplasiaAngioedema hereditario
Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia
CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR
Infecciosas
No infecciosas
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
Supragloacuteticas Infragloacuteticas
InfecciosasEpiglotitis
Absceso retrofariacutengeo periamigalino
Laringitis viacutericaTraqueiacutetis bacteriana
No infecciosasCuerpo extrantildeo
NeoplasiaAngioedema hereditario
Cuerpo extrantildeoCompresioacuten extriacutensecaLaringotraqueomalacia
CAUSAS DE OBSTRUCCIOacuteN DE LA VIacuteA AEacuteREA SUPERIOR
Infecciosas
No infecciosas
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ La ingesta de cuerpos extrantildeos es un accidentemuy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacioacuten de endoscopia urgente
◻ El 20 de los cuerpos extrantildeos quedan alojados en esoacutefago con el conseguienteriesgo de aspiracioacuten y perforacioacuten
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm1 el inquietante lactante del cuello extendido
◻ Pensar en la posibilidad de ingestaaspiracioacutende cuerpo extrantildeo en los cuadros respiratoriosde evolucioacuten toacuterpida y realizar radiografiacutea cervical o toraacutecica en los mismos
PUNTOS CLAVE
◻ Transmitir a los padres la importancia de preveniren la medida de lo posible este tipo de accidentes
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de evolucioacuten
◻ Es una nintildea sana sin antecedentes de intereacutes con desarrollo psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos
◻ En el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
◻ Peso 8 Kg T 365ordmC Sat 98 FC 155 lpm TA 8541◻ Buen estado general Normocoloreada bien hidratada No
exantemas ni petequias◻ ACP normal◻ Abdomen blando y depresible no masas ni megalias◻ ORL normal no adenopatiacuteas◻ Neuroloacutegico ECG 14 tiende a cerrar los ojos responde con
normalidad a estiacutemulos pupilas y pares craneales normales no movimientos anormales coordinacioacuten adecuada pero con lentitud de movimientos
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a esta paciente
Hacer un TAC para descartar lesioacuten intracraneal
Hacer un anaacutelisis de sangre y de orina para descartar alteraciones hidroelectroliacuteticas metaboacutelicas y toacutexicos
Dejarla en observacioacuten para vigilar evolucioacuten cliacutenica
Realizar puncioacuten lumbar para descartar infeccioacuten SNC
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitisbull Intoxicaciones depresores del SNCbull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ANAacuteLISIS DE SANGRE Hemograma 10320 leucocitos (foacutermula normal) Hb 94
VCM 64 HCM 19 316000 plaquetas Gasometriacutea venosa normal Bioquiacutemica glucosa 88 creatinina 027 urea 40 albuacutemina
43 calcio 102 sodio 140 potasio 4 GPT 564 GOT 625 Coagulacioacuten normal
ANAacuteLISIS DE ORINA
Toacutexicos POSITIVO A OPIOIDES resto negativo
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
bull TCEbull Malos tratos
bull Vascular hemorragias infartosbull Tumores
bull Hidrocefalia
bull Infeccioacuten SNC meningitis encefalitis
bull Intoxicaciones depresores del SNC
bull Convulsiones y estado postcriacuteticobull Encefalopatiacutea hipertensivabull Metabolopatiacutea hipohiperglucemia fallo hepaacutetico
errores congeacutenitos metabolismo siacutendrome Reye uremia trastornos hidroelectroliacuteticos
bull Siacutendrome hemoliacutetico - ureacutemico
CAUSAS DE DISMINUCIOacuteN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
A la vista de los resultados iquestqueacute hariacutea ahora
Informar raacutepidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad deun maltrato infantil
Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide
Reinterrogar a los padres para completar la historia cliacutenica
Solicitar de todas maneras un TAC craneal no se puede descartar causa estructural
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
SE REINTERROGA A LOS PADRES
Ninguno de ellos consume drogas La madre estaacute actualmente acatarrada y estaacute en tratamiento
con laquounas pastillasraquo que le ha mandado su meacutedico desde hace una semana cada 8 horas Las aporta posteriormente se trata de ibuprofeno 400mgcodeiacutena 30mg
La nintildea a pesar de tener 13 meses hace muacuteltiples tomas de lactancia materna
Nunca se ha realizado una anaacutelisis de sangre a la nintildea con lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
wwwe-lactanciaorg
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
helliphellipiquestY queacute pasa con las transaminasas
hellipEn el momento actual no estaacute tomando ninguna medicacioacuten aunque hace dos semanas finalizoacute tratamiento con isoniazida por exposicioacuten a TBC baciliacutefera (padre) que tomoacute durante dos meses Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento y a los dos meses
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira salmonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis agudabull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN EXTRAHEPAacuteTICO
AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)bull Extraccioacuten dificultosa muestra hemolizadabull Enfermedades hemoliacuteticasbull Enfermedades cardiacuteacas infarto miocarditis pericarditisbull Otras pancreatitis enfermedades pulmonares renaleshellip
AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPTbull Enfermedades musculares y neuromusculares distrofias musculares glucogenosis dermatomiositis inyecciones
imbull Grandes quemadosbull Hipo o hipertiroidismobull Faacutermacos heparina
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologiacutea celiacuteaca negativa perfil tiroideo normal Colestasis GGT bilirrubina fosfatasa alcalina normales Serologias VHA VHB VHC CMV VEB toxoplasma negativas Alfa 1 antitripsina normal ceruloplasmina normal Ferritina lt 5
Ecografiacutea abdominal normal
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
EVOLUCIOacuteN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS
GOT GPT
Diacutea 1 625 564
Diacutea 2 560 418
Diacutea 3 468 438
Diacutea 10 306 363
Diacutea 40 50 29
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
DE ORIGEN HEPAacuteTICO
bull Virus hepatotropos VHA VHB VHC VHD VHEbull Virus con afectacioacuten sisteacutemica CMV VEB VIH herpes adenovirusbull Infeccioacuten por toxoplasma listeria brucela leptospira samonelabull Infecciones extrahepaacuteticas infeccioacuten urinaria gastroenteritis aguda
bull Medicamentos paracetamol isoniacida valproatobull Enfermedad celiacabull Hepatitis autoinmunebull Deacuteficit de alfa1 antitripsina enfermedad de Wilsonbull Colestasis intra o extrahepaacuteticabull Neoplasias hepaacuteticasbull Hepatopatiacutea asociada a la obesidadbull Otras hepatitis alcohoacutelica cirrosis biliar primaria amiloidosis porfiria cutaacutenea tardahellip
CAUSAS DE ELEVACIOacuteN DE TRANSAMINASAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicioacuten a tuberculosis y de la infeccioacuten tuberculosa
latenteGrupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espantildeola de Infectologiacutea
Pediaacutetrica
Los nintildeos que estaacuten recibiendo isoniacida o rifampicina como tratamiento deberaacuten vigilarse cliacutenicamente con el objeto de asegurar una buena adherencia al tratamientoNo es necesario realizar analiacutetica de control si el nintildeo estaacute asintomaacutetico ya que es infrecuente la toxicidad hepaacutetica en los nintildeosAn Pediatr (Barc) 2006 64(1)59-65
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm2 la pequentildea durmiente
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicacioacutenen los casos de disminucioacuten del nivel de conciencia aunque se trate de lactantes
PUNTOS CLAVE
◻ Consultar posibles efectos en el lactante de faacutermacos tomados por la madre
◻ Valorar la posibilidad de realizar controles analiacuteticos en nintildeos que reciben faacutermacos potencialmente hepatotoacutexicos
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
◻ Nintildeo de 2 antildeos que acude a Urgencias por mordedura de serpiente en el tobillo derecho seguacuten refieren los padres
◻ Estaban en la sierra de Madrid y el padre ha hecho una foto del animal
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Mordeduras de serpiente
Tipos de dientesDientes no inoculadores de veneno (aglifos) lisos regularesLa mayoriacutea de las culebras de Espantildea
Dientes inoculadores de venenoanteriores tubulares(solenoglifos)Viacuteboras
Dientes inoculadores de venenoposteriores con surco (opistoglifos)Culebra bastarda y culebra de cogulla
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
CULEBRAS (Colubridae)
VIacuteBORAS (Viperidae)
Diferencia entre culebra y viacutebora
Mordeduras de serpiente
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
VIacuteBORAS (Viperidae)
bull Viacutebora hocicuda (Vipera latastei)
bull Viacutebora aacutespid ( Vipera aspis)
bull Viacutebora ibeacuterica (Vipera senoanei)
CULEBRAS (Colubridae)
bull Culebra bastarda o de Montpellier (Malpolom monspessulanus )
bull Culebra de cogulla ( Macroprotodon cucullatus)
Serpientes venenosas en Espantildea
Mordeduras de serpiente
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Viacutebora hocicuda toda la peniacutensula excepto cornisa cantaacutebrica y Pirineos
Mordeduras de serpiente
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Viacutebora aacutespid nordeste Pirineos Paiacutes Vasco Burgos Soria
Mordeduras de serpiente
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Viacutebora ibeacuterica noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Culebra bastarda toda la peniacutensula excepto noroeste
Mordeduras de serpiente
Culebra de cogulla mitad sur
Mordeduras de serpiente
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarlo raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestQueacute hariacutea ahora tras evaluar a este paciente
Trasladarla raacutepidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar suero antiofiacutedico
Succionar la herida y aplicar un torniquete
Ingresarla para vigilar evolucioacuten y administrar antibioacutetico
Darle de alta con antibioacutetico oral
Efecto del veneno
neurotoacutexico citotoacutexico hemotoacutexico hemoacutelisis trombosis
anafilaxia
Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
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(imiv)
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Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
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3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
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anafilaxia
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Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
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Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
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Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
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Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
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Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
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AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
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Efecto del veneno
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Mordeduras de serpiente
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
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Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
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Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
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Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
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maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Efecto del venenoEn Espantildea producido por viacuteboras y culebras con dientes opistoglifos
(estas uacuteltimas rara vez peligrosas para el ser humano)
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Mordeduras de serpiente
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
bull Calle Montesa 22bull Lunes-viernes 900-1400bull Tlf 915 885 960
915 885 180 915 885 949
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Profilaxis antirraacutebica
Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
Manejo terapeacuteutico
Identificar el tipo de serpiente (culebra viacutebora)
Valoracioacuten del paciente (ABC) y de la herida
Lavado de la herida siguiendo medidas generales
NO vendaje compresivo succioacuten del veneno
Suero antiofiacutedico soacutelo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAVreg contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus Vipera aspis y Vipera ammodytes
Mordeduras de serpiente
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
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AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
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NOSoacutelo si 5 oacute
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NO
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Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
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No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
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Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
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915 885 180 915 885 949
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GRACIAS
Mordeduras de serpiente
Grado 0no siacutentomas locales ni sisteacutemicos
Grado 1Envenenamiento leveedema en el lugar de la mordedura
Grado 2 Envenenamiento moderado edema en todo el miembrohipotensioacuten
Grado 3 Envenenamiento grave edema en tronco shok
Observacioacuten 4h
Hospitalizacioacuten al menos 24h
VIPERFAVreg 4 ml diluiacutedos en 100 ml de SSF 01 ml sc esperar 15 min 025 ml sc esperar 15 min si no efectivo resto en perfusioacuten iv lenta (5 mlh)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antibioacutetica En mordeduras con riesgo alto de infeccioacuten durante 3-5 diacuteas Heridas moderadas o graves con importante afectacioacuten tisular
Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Profilaxis antitetaacutenica
Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
Toxoide tetaacutenico
GGAT250 U im
menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
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NO
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Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
Reservorio en Espantildea perros gatos zorros murcieacutelagos
Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
iacutentegra
Vacuna antirraacutebica en perros obligatoria en Espantildea hasta 1992
Actualmente voluntaria en varias CCAA en Madrid obligatoria
Periacuteodo de incubacioacuten en humanos 4-6 sem (5 diacuteas ndash gt1antildeo)
Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
Uacutenicamente se valora y se administra en el Servicio de Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de Madrid)
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915 885 180 915 885 949
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Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
Heridas en cabeza cara cuello manos pies genitales
Heridas en nintildeos inmunodeprimidos y esplenectomizados
Mordeduras de gato humanas (que sobrepasen la epidermis)
Mordeduras de rata seguacuten las guiacuteas Valorar
AntibioacuteticosELECCION ALTERNATIVA
perro gato (Pasteurella)humanos simiosroedores hurones
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
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Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
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Toxoide tetaacutenico
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NO
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Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
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Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
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Profilaxis antirraacutebica
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Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
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Mortalidad 100
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
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Dra Luciacutea Ayala Bernaldo de Quiroacutes Mayo 2014
GRACIAS
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AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
Oral 50 mgkgd 3 dosisIv 100 mgkgd 3 dosis
TMP-SMX + CLINDAMICINA6-10mgkgd 20 mgkgd2 dosis 3 dosis voiv
CEFUROXIMA + CLINDAMICINA (voiv) (voiv)
Restoreptiles caballo oveja cerdo enterobacterias
reptiles aves P aeruginosa
AMOXICILINA-CLAVULAacuteNICO
+- GENTAMICINA 5-7 mgkgd 1 dosis
(imiv)
GENTAMICINA+ CLINDAMICINA (imiv) (voiv)
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Dosis previas de toxoide tetaacutenico
HERIDA LIMPIA Y PEQUENtildeA
RESTO(contaminada con suciedad heces
salivapunzantes desgarros avulsiones)
Toxoide tetaacutenico
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menos de 3 desconocido SIacute NO SIacute SIacute
3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
maacutes antildeos de la uacuteltima dosis
NOSoacutelo si 5 oacute
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NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
Caso cliacutenico nordm3 la extrantildea mordedura
iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
Le administrariacutea en el Hospital profilaxis antirraacutebica
Le enviariacutea en horario laboral de mantildeana al servicio de inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid
Profilaxis antirraacutebica
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Transmisioacuten mordedura lamidos sobre mucosas o piel no
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Mortalidad 100
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3 oacute maacutesSoacutelo si 10 oacute
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NOSoacutelo si 5 oacute
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NO
MORDEDURAS manejo terapeacuteutico
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iquestY si la mordedura hubiera sido de murcieacutelago
No hay que tener ninguna precaucioacuten especial seguiriacutea el protocologeneral de mordeduras
Enviariacutea al nintildeo a una Unidad de Cuidados Intensivos
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