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Hospital Roberto Calderón GutiérrezFacultad de Ciencias Médicas
Escuela de MedicinaUrgencia y Emergencia
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Managua, Nicaragua. Jueves, 11 de Febrero de 2016
Expositora: Fernanda Pineda Gea. Medico Pre- interno
Docente: Dra. Martha Bendaña. Especialista Medicina Interna
Epidemiologia
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
400
350
300
250
200
150
100
50
02001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Intoxicación por Fosfina. Nicaragua 1999-2010. Casos y Fallecidos.
Casos Fallecidos
1999 2000
N: 2516
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
0
50
100
150
200
250
99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10F M
N: 2516
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de AluminioIntoxicación por Fosfina. Nicaragua
1999- 2010. Casos por Sexo
Aspectos de la sustancia Toxica
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
DL50 de Fosfuro de aluminio
20 mg por kg.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Dosis Letal del fosfuro de aluminio.
• Tabletas:– 0.5 gramos– 2 gramos– 5 gramos– 10 gramos
• Saches:– Sobres de 100, 2 gramos cada sobre.
Presentaciones del fosfuro de aluminio. Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
• Phostek®• Gastoxin®• Gastion®• Tekphos®• Phosfino® • Fumigas®• Acostoxin®• Phostoxin®• Celfos®• Detia Gas®• Nombres coloquiales:
- Pastilla de curar frijoles o Maiz.- Pastilla del amor.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Nombre comerciales de Fosfuro de aluminio.
1) Dosis altas: mas de 2 gramos2) Tiempo de Evolución prolongado: mas de 8 horas.3) Arritmias: ventriculares multifocales en primeras 24 horas4) Bronco aspiración 5) Edema Agudo de Pulmón
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Factores que influyen en el Fallecimiento de los Pacientes intoxicados por fosfuro de aluminio (Fosfina)
• Voluntaria:- La intoxicación aguda por Fosfuro de
Aluminio, es principalmente por intento de autoeliminación.
• Involuntaria:‒ Accidental‒ Laboral
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Tipos de intoxicaciones
1- Dérmica:
La Hidrólisis del Fosfuro de Aluminio en la piel intacta, trae consigo la formación de fosfina gaseosa, lo cual se absorbe por vía inhalatoria. La absorción por la piel es insignificante, y no se reportan casos de intoxicación por esta única vía.2- Oral:La ingestión de pastillas de Fosfuro de Aluminio, resulta en la detección de fosfina hidrolizada en el hígado, la que indica que se absorbe por dicha vía en un buen porcentaje. La pastilla de Fosfuro de Aluminio al ingresar al sistema digestivo trae consigo la formación de fosfina gaseosa, la cual facilita la absorción además por la vía respiratoria.
3- Mucosa:Se ha determinado que al ponerse en contacto con membranas mucosas (vagina), hay evaporación de la fosfina la que favorece su absorción por vía respiratoria. Sin embargo en dicha mucosapuede haber mínima absorción.
4- Vía aérea:
El 90% es absorbido por esta vía. La exposición a bajas concentraciones de fosfina en el aire, permite que el tóxico sea absorbido fácilmente por el aire inspirado, encontrándose nivelestóxicos rápidamente en sangre de los individuos afectados.
Es importante señalar que todas las vías anteriores favorecen la absorción respiratoria.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Vías de absorción:
Fisiopatología
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Que pasa al Manipular las Tabletas de Fosfuro de aluminio.
En las primeras 12 a 24 horas se evapora mas del 80%.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Principal vía de entrada al organismo del Fosfuro de Aluminio es la vía oral. Sin embargo su principal vía de absorción es la vía respiratoria.
Al exponerse al vapor de agua
Tabletas de fosfuro de aluminio
Se Evapora
Fosfina
Se une al endotelio
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de AluminioFisiopatología de la intoxicación por Fosfuro de aluminio
FosfinaHidrolizada
Pulmón Riñón Sistema circulatorio
Formación de Radicales libres
Estimulación de fosfolipasa
degradación de los lípidos de la
membrana celular
Alteraciones de la permeabilidad de la
membranaFormación de la
citocromo oxidasa nivel de la mitocondria
Introducción de calcio al interior dela célula
Inhibe la respiración celular
nivel celularvasoplejia generalizada
Ayuda a eliminar Radicales libres Formación de Oxido
Nítrico nivel Enzimático
Inhibición de enzima
Enlentecimiento de las reacciones bioquímicas
Muerte celular
Corazón
Pericarditis Miocarditis
Shock Cardiogénico
Neumocito
Formación de Radicales libres
Disminución de surfactante
Disminución de la permeabilidad de
la Membrana Alveolo capilar
Edema Agudo de Pulmón
Disminuye GC
Capilares Renales
Provoca Vasoplejía
Insuficiencia Renal
Arritmias
Respiratoria: Representa la principal vía de eliminación. Por ella se elimina aproximadamente un 90% del tóxico absorbido; Esta puede mantenerse hasta 3 a 5 días posterior a la intoxicación, lo que nos permite determinar las concentraciones del tóxico en el aire expirado para el diagnóstico. El 10% aproximadamente puede eliminarse a nivel:• Renal• Digestiva
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Vías de Eliminación:
Manifestaciones Clínicas
Complicaciones
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Manifestaciones clínicas
Pueden presentarse inmediatamente o en las
primeras horas dependiendo de la dosis
absorbida
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Manifestaciones clínicas: Cuadro Inicial
El paciente, presenta un cuadro de:1. Ansiedad, angustia.2. Halitosis característica a pescado en descomposición.3. Puede presentar tinnitus, acúfenos.4. Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal.5. Trastornos de la conciencia, desde somnolencia hasta coma y
posterior la muerte.6. Cuadro de hipotensión arterial, que si no es controlada a
tiempo, precipita el shock cardiogénico y el edema agudo de pulmón.
Síndrome Cardiovascular de Hipotensión Arterial
Síndrome Renal Síndrome Hepatotoxico Síndrome Respiratorio
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Síndromes Tóxicos provocados por la fosfina
Arritmias cardíacas constituyen la principal causa de muerte en las primeras 24 horas.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Manifestaciones clínicas: Complicaciones A nivel cardiovascular
HipotensiónArterial
Pericarditis y Miocarditis que
provoca el tóxico
TaquicardiaSinusal
Alteración delIntervalo ST
1
Se visualiza en electrocardiograma
Posible Registro Electrocardiográficos
Bloqueo de la rama izquierda del Haz de
Hiz
Extrasístoles ventriculares
Taquicardia ventricular
Fibrilación ventricular
Bloqueo Aurículo- Ventricular Completo.
Paro Cardíaco
Es de evolución corta: 6 a 12 horas
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Manifestaciones clínicas: Complicaciones A nivel Renal
Si hipotensión Arterial
No es controlada en las primeras horas
Paciente
Oliguria
Azoemia
Desencadena IRA
Favorecida por daño renal directo
Empeora la evolución del paciente
Es de evolución tardía después de 12 horas
Bajo gasto
Disminución del volumen urinario
Creatinina.
Potasio.
Nitrógeno de urea
Se controla estabilizando
la PA
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Manifestaciones clínicas: Complicaciones A nivel pulmonar
Es de evolución tardía después de 12 horas
Fosfina
Endotelio pulmonar
Daño membrana alveolo- capilar
Acumulación de Liquido
Intersticio y alveolo
Edema Agudo de Pulmón
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Manifestaciones clínicas: Complicaciones A nivel Hepático
Paciente
Fosfina
Hepatocitos
Desencadena Hepatitis Toxica
coagulaciónintravascular
diseminada (CID)
Son alteraciones Pocos Frecuentes
Refiere
Dolor en Hipocondrio
Derecho
Adhiere a Endotelio
Alteraciones enzimáticas
Muerte
Diagnostico
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Interrogatorio: – La cantidad del tóxico ingerido. – La vía de penetración del tóxico al organismo. – El tiempo transcurrido desde su ingesta. – La confirmación de si se trata del fosfuro de aluminio (ya sea con
el nombre del plaguicida, comercial o genérico si lo conocen y/o si conservan el recipiente del mismo y el uso que le dan al mismo).
– Si vomitó posterior a su ingesta. – Los primeros auxilios que recibió antes de su ingreso a
emergencia. – Si el paciente lo ingiere accidental mente o por intento suicida.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Diagnostico: Historia clínica
Examen Físico: – Es importante detectar el olor característico
de la intoxicación por fosfina (como de pescado en descomposición). Esta halitosis se presenta básicamente en los pacientes que han ingerido por vía digestiva el Fosfuro de Aluminio.– Hipotensión arterial.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Diagnostico: Historia clínica
Exámenes Complementarios: – Electrocardiograma con monitoreo cardíaco permanente:
Presentara alternancia eléctrica y alteraciones del ST. Datosde Pericarditis: Infradesnivel del Punto J con infra o supradesnivel del ST de acuerdo a la derivación.
– Cromatografía gaseosa o líquida, para determinar los nivelesdel tóxico en el aire espirado o líquidos biológicos.– Radiografía de tórax.– Pruebas de función hepática y renal: Transaminasas,Bilirrubinas, TP, TPT, Fosfatasas, Nitrógeno de Urea,Creatinina.– Gasometría, ionograma, pH.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Diagnostico: Historia clínica
Tratamiento
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Fases del Tratamiento en todo Intoxicado
1. ABC2. Descontaminación
Disminuir absorción Aumentar Eliminación
3. Uso de Antídoto, si existe4. Controlar S/V y Complicaciones
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Que se Debe de Priorizar en el Abordaje de todo intoxicado en el centro de salud
1) Función Cardiovascular2) Protección de Vías Respiratorias3) Descontaminación
• Canalizar con Expansores– Ideal HEM o Dextran, albuminas o
gelatina.–Plasma Corriente: fresco/congelado.
• Cristaloides–Ringer– Salina Hipertónica. 10 al 20%.• Agregar Dextrosa al 10%.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Con que canalizamos al paciente intoxicado en el centro de salud
Hidroxietilalmidón (HEM).
• Con Dopamina a 7.5 microgramos por minuto, dosis respuesta.
• Con Adrenalina a 10 a 20 microgramos por minuto, pudiendo llegar a 1 a 2 mg por hora.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Con que mantenemos PA al paciente intoxicado en el centro de salud
• Entubación endotraqueal
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Como protegemos las Vías Respiratorias en el paciente intoxicado en el centro de salud
• Si tenemos protegido las vías respiratorias:– Lavado Gástrico– Carbón Activado– Manitol por SNG.
SI NO SE PROTEJE VIAS RESPIRATORIA, MEJOR TRASLADAR AL PACIENTE.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Como cuando y que hacemos en la descontaminación del paciente intoxicado en el centro de salud
1- Mantener Función Cardiovascular2- Descontaminación:– Impedir Absorción Respiratoria– Aumentar Eliminación Respiratoria
3- Controlar Complicaciones:– Arritmias– Edema Agudo de Pulmon– Hepatitis Tóxica– Insuficiencia Renal Aguda.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Que se Debe de Priorizar en el Abordaje de todo intoxicado en Emergencia
• Canalizar con Expansores– Ideal HEM o Dextran, albuminas o gelatina.– Plasma Corriente: fresco congelado.
• Cristaloides– Ringer– Salina Hipertónica: 7 al 20%.
• Agregar Dextrosa al 10%.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Con que canalizamos al paciente intoxicado en Emergencia
Hidroxietilalmidón (HEM).
1. Impedir Absorción con el uso de tubo endotraqueal.2. Aumentar eliminación: con la Ventilación Mecánica: FR:
20 o más, PEEP: 3 a 5, iniciar controlado.-Valorar uso de diuréticos, como la furosemida a dosis de 40-80 mg IV. Se puede Ilegar a utilizar hasta 600 mg en 24 horas. Si es necesario debe colocarse al paciente en ventilador con PEEP.
3. Usar una dosis de Carbón Activado: Dosis - Adultos 1 g/kg. de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.- Niños 0.5 g/kg. de peso corporal diluidos en 100 ml de agua. con
Manitol: Dosis de 3 -4 ml/kg. de peso corporal por vía oral.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es una técnica mecánica que a menudo se utiliza al ventilar a un paciente inconsciente.
Medidas de descontaminación en el paciente intoxicado en Emergencia
• Desde que hacemos el diagnóstico• Iniciamos con:– Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina o
Adrenalina• Hacer Flujograma de Signos Vitales desde
su ingreso:– Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca,
FrecuenciaRespiratoria, Temperatura.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Cuando iniciamos el tratamiento con hipertensores y con cuales en el paciente intoxicado en Emergencia
1. Monitoreo estricto con EKG y monito2. Utilizar Corticoides IV:
Aplicar Hidrocortisona a dosis de 500 mg IV stat y 250 mg cada4-6 horas en el adulto y 5-10 mg/kg en los niños. Si tenemos amano Metilprednisolona aplicar 1 gr IV id por 3d.
Tratar cualquier arritmia desde su inicio:- Taquiarritmias:Debe ser tratada con Digoxina a dosis de
0.25-0.5 mg IV - Bradiarritmias y bloqueos. Atropina a dosis de 0.4-1 mg
IV.- En niños la dosis IV oscila entre 0.01 a 0.03 mg/kg.
Unidad I: Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Como controlamos la pericarditis y la arritmia en el paciente intoxicado en Emergencia
Gracias por vuestra atención