Interna Alexandra Volosky Servicio Cirugía – Hospital Claudio Vicuña

2015

Protocolo BLUE

Protocolo FEEL

Protocolo FAST

Trauma de pelvis

Lesión vascular traumática

Shock

TEC

Protocolo FEEL FOCUSED ECHOCARDIOGRAPHIC

EVALUATION IN LIFE SUPPORT

Cardiólogos y no Cardiólogos

Permite identificar causas tratables de ◦ TEP ◦ Taponamiento cardiaco ◦ Disfunción ventricular severa ◦ Hipovolemia ◦ Distintos tipos de AESP

Paciente crítico ◦ Hipotensión ◦ Disnea severa ◦ Taquipnea ◦ Evolución inestable

RCP de alta calidad ◦ Por lo menos 2 minutos o 5 ciclos ◦ Preparar y probar el ecógrafo portatil ◦ Informar al equipo «estoy preparando un ecocardiograma» ◦ Preparar el escenario

Obtención del ecocardiograma ◦ Decir en voz alta «al finalizar el ciclo se realizará ecocardiografía» ◦ Posicionar el transductor ◦ Si no logra identificar el corazón al cabo de 3 segundos abandone el intento y repita

luego de 5 ciclos

Reinicio de RCP ◦ Si logró correcta visualización, al cabo de 9 segundos a más tardar, indique al equipo

«continúe RCP»

Interpretación y conductas ◦ Movimiento cardiaco ◦ Función ventricular ◦ Dilatación ventricular derecha ◦ Derrame pericárdico

El protocolo FEEL tiene la idea de ser usado por médicos no cardiólogos, por lo tanto NO se esperan mediciones, sino tener un

examen simplificado que se basa en mediciones semicuantitativas con un «ojo entrenado».

Rol del Protocolo

Identificación de ritmos ◦ Actividad eléctrica sin pulso

Identificación de causas tratables ◦ Taponamiento cardiaco

◦ TEP

◦ Hipovolemia

Tromboembolismo Pulmonar

Hipovolemia

Dilatación de VD

Hipokinesia de VD

Movimiento paradojal del septum

Trombo intracavitario

VD vacío, sin llene VI hiperdinámico Paredes del VI

acercándose a la VCI VCI de <2cm de

diámetro con colapso >50% durante la inspiración

Limitantes Conclusiones

Aumenta los tiempos sin masaje cardiaco externo en paciente con PCR

Personal entrenado capaz de lograr una visión en corto tiempo (menos de 10 segundos)

Correcta interpretación de las imágenes obtenidas

Examen sistematizado y fácil de duplicar y aprender

Visión objetiva del corazón durante el PCR y si este tiene o no una causa potencialmente tratable

PROTOCOLO BLUE BEDSIDE LUNG ULTRASOUND IN

EMERGENCY

Ventanas a analizar: ◦ Artefactos Líneas A y B

◦ Presencia/ausencia de Sliding pulmonar

◦ Presencia de Consolidación alveolar

◦ Presencia de derrame pleural

◦ Venas profundas

Análisis de Artefactos Líneas A ◦ Pulmón normalmente aireado ◦ Una o más líneas orientadas horizontalmente hacia lo

profundo de la línea pleural ◦ Con Sliding + Pulmón normalmente aireado

Líneas B ◦ Pulmón edematoso y procesos infiltrativos del intersticio

pulmonar (inflamación, neoplasia, fibrosis) ◦ Orientación vertical y una o más por campo ◦ Colas de cometa ◦ Borran las líneas A donde las intersectan ◦ Se mueven sincrónicamente con el movimiento pulmonar ◦ Excluyen neumotórax

Sliding Pulmonar Transductor orientación longitudinal entre 2

costillas adyacentes La línea pleural se ubica a 0,5 cm de

profundidad desde las costillas Las líneas pleurales se mueven una contra la

otra durante el ciclo ventilatorio Ausencia: ◦ Adherencias ◦ Atelectasias ◦ Neumotórax

Neumotórax

Ausencia de líneas B

Signo de la estratósfera o código de barras

Punto pulmonar

Consolidación Pulmonar

Densidad similar al hígado Hepatización ecográfica del pulmón

Límites profundos irregulares

Broncogramas aéreos Focos hiperecogénicos

Derrame Pleural

Mejor sensibilidad que la radiografía

Imagen anecogénica en la región posterobasal

Signo estático agudo

Señal sinusoidal dinámica

Signo del plancton

Venas

Trombo intracavitario

Ausencia de compresibilidad en la zona inguinal de la vena femoral común

PROTOCOLO FAST FOCUSSED ASSESSMENT WITH

SONOGRAPHY IN TRAUMA

Trauma cerrado de tronco con inestabilidad hemodinámica

S: 78-99% y VPN: 93-99%

Umbral mínimo de detección: 30-70 ml

(+): Líquido libre en cualquier ventana

La dependencia del hemoperitoneo como único indicador de lesión visceral abdominal, limita la utilidad del FAST como

herramienta diagnóstica en pacientes estables TAC

Ventanas Subxifoidea: Corazón y pericardio ◦ Derrame pericárdico

Perihepático (Morrison): Pleura y espacio de Morrison ◦ Hemotórax ◦ Heperitoneo

Periesplénico: Pleura y bazo ◦ Rotura de bazo ◦ Hemotórax ◦ Hemorragia (espacio de Koller)

Pélvico: Douglas ◦ Hematoma

FAST Extendido

Mejora complementaria a la modalidad FAST

Agrega la exploración de: ◦ Ambas bases pulmonares

◦ Tórax anterior

◦ Correderas paracólicas derecha e izquierda

◦ Fondo de saco de Douglas

TRAUMA DE PELVIS

Posibles lesiones genitourinarias, vasculares, venosas y arteriales, colorrectales y osteomusculares

Alta energía Posible lesión abdominal Sangrado intrapélvico: 3-5 litros Aplicación de protocolo E-FAST ◦ Líquido libre intrapélvico en Fondo de saco de

Douglas (ventana suprapúbica) ◦ Colección hipoecogénica alrededor de la vejiga

Signo de Mickey Mouse

Signo de aleta de tiburón

Evaluación Genital Masculina

Exploración testicular ◦ Hemorragia

◦ Rotura testicular

Irregularidades de bordes

Hematocele

Áreas hipoecogénicas

Engrosamiento escrotal

Zonas de falta de flujo sanguíneo

Exploración peneana

Embarazada

Trauma contuso

Líquido libre intra-abdominal/pelviano

Evaluación del feto

Rotura uterina

Útero vacío con abundante líquido intraperitoneal

Feto y placenta libres en cavidad peritoneal

TRAUMA VASCULAR

Injurias vasculares <3%

Complicaciones severas

Gold Standard: Angiografía

Permite evaluar: ◦ Partes blandas

◦ Luz venosa y arterial

◦ Presencia o ausencia de flujo, sus características y dirección

Tipos de

Lesiones

Venosas Arteriales Mixtas

Lesiones

Venosas

Ruptura

completa

Lesión intimal

Trombosis

post-traumática

Trombosis Venosa Método por compresión ◦ Compresión gradual y

controlada ◦ Presión suave, creciente y

controlada ◦ Tiempo: 5 minutos Vena Normal o Corte transversal o Estructura redondeada u

ovalada o Anecogénica o De mayor tamaño y con la

pared más delgada que la arteria adyacente

o Colapso fácil y total ante compresión

Vena Trombosada ◦ Dilatada

◦ No compresible ante la presión con el transductor

◦ Material sólido ocupando la luz

Examen con EcoDoppler

Ecografía en modo B convencional

Compresión

Examen de flujo ◦ Doppler pulsado

◦ Doppler color

Tiempo: 15-30 minutos

Doppler pulsado Doppler Color

Corte Longitudinal ◦ Presencia/ausencia de flujo

◦ Dirección

◦ Variabilidad respiratoria

◦ Aumento de la velocidad del flujo ante la compresión del miembro inferior

Flujo venoso normal

o Aplanado

o Espontáneo en reposo

o Velocidad variable según los movimientos respiratorios

o Variación con el Valsalva

Estudio más rápido y fácil

El color es un indicador de dirección del flujo ◦ Rojo: El flujo se acerca al

transductor

◦ Azul: El flujo se aleja del transductor

Irregularidad de la pared ◦ Leve irregularidad con hematoma de la pared

Lesión intimal ◦ Despegamiento de la íntima ◦ Imagen delgada, ecogénica, que está unida a la pared

arterial y se mueve en la luz del vaso ◦ Doppler: Turbulencia e irregularidad del mapa color

dependiendo del tamaño del flap

Trombosis arterial ◦ Material ecogénico ocupando la luz ◦ Doppler: Ausencia de flujo (Pulsado y Color)

Pseudoaneurisma

• Causa: Traumática vs Iatrogénica

• Formación anecoica o hipoecoica, similar a un hematoma, pero con ecos moviéndose en su interior (hematoma pulsátil)

• Doppler Color: Signo del “Ying Yang”

• Doppler Pulsado: Flujo turbulento inespecífico y “to and fro”

• Terapéutica

Pseudoaneurisma

• Causa: Traumática vs Iatrogénica

• Formación anecoica o hipoecoica, similar a un hematoma, pero con ecos moviéndose en su interior (hematoma pulsátil)

• Doppler Color: Signo del “Ying Yang”

• Doppler Pulsado: Flujo turbulento inespecífico y “to and fro”

• Terapéutica

SHOCK

Protocolo RUSH:

Bomba

Sistema venoso y su llenado

Cavidades

Sistema arterial, aorta y sistema venoso de las extremidades inferiores Trombos

Causas de

Shock

Hipovolémico

Distributivo

Obstructivo

Cardiogénico

Evaluación del Corazón 4 Ventanas Espacio pericárdico Tamaño y contractibilidad ventricular izq. Relación entre ventículos La evaluación de la bomba permite: Shock obstructivo Derrame pericárdico y crecimiento de

cavidades derechas por hipertensión pulmonar aguda Shock cardiogénico Alteración de la motilidad por

patología isquémica, reflujo valvular severo, dilatación o hipertrofia de cavidades y bajo volumen eyectivo

Shock hipovolémico o distributivo Cavidades pequeñas

e hiperdinámicas

Evaluación del contenido del Sistema Venoso

Evaluación de la Vena Cava Inferior ◦ Ventana subxifoidea

◦ Lateral izquierda del lóbulo hepático izquierdo

◦ Plano transversal y longitudinal Tamaño y colapsabilidad con la inspiración

Shock Obstructivo

- Diámetro >2 cm

- Colapso <50%

Shock Hipovolémico

- Diámetro <2 cm

- Colapso >50% en insp.

Evaluación de Cavidades

Abdomen y Tórax

Líquido libre Sangre intracavitaria

Aire extrapulmonar Neumotórax a tensión

Se puede realizar mediante el Protocolo E-FAST (Extended Focuse Assesment Sonography in Trauma) ◦ 3 Ventanas abdominales

◦ 3 Ventanas torácicas

Evaluación de las Arteras y Venas Aorta tóraco-abdominal ◦ Disección aórtica ◦ Rotura aneurismática

◦ Ventana paraesternal larga Nacimiento ◦ Visión supraesternal Callado aórtico ◦ Región epigástrica Emergencia ◦ Región umbilical Bifurcación

Territorio venoso de EEII: Femoral y Poplíteo ◦ Trombos intravenosos TEP

TEC GRAVE

Una de las principales causas de muerte y discapacidad en población adulta joven

“Epidemia silenciosa”

Enfermedad dinámica y heterogénea

Prevención y correción de todas las noxas capaces de agravar y/o perpeturr el daño primario

Hipoxemia e hipotensión arterial

↑PIC, ↓PPC, Alteraciones del FSC y del metabolismo cerebral Lesión isquémica

Utilidad del Doppler: Medir la velocidad sanguínea a nivel de las arterias de la base del cráneo ◦ Velocidad sistólica peak (VS)

◦ Velocidad diastólica final (VD)

◦ Velocidad media (Vm)

◦ Pulsatilidad o grado de variabilidad

Resistencias vasculares cerebrales

Velocidad de acortamiento miocárdico

Distensibilidad de la pared de los vasos

Patrones Básicos en el Registro del DTC

Normalidad VS, VD, VM e IP normales

Baja velocidad Reducción del FSC ◦ Hipotensión arterial ◦ Hipotermia ◦ Hipertensión endocraneana ◦ Oclusión arterial

Alta velocidad ◦ Hiperemia o aumento del FSC ◦ Aumento de las resistencias vasculares

Alta pulsatilidad Incremento de las RVP ◦ Vasoconstricción activa Hiperventilación,

indometacina

◦ Compresión vascular extrínseca Hipertensión endocraneana

◦ Estados hiperdinámicos o consumo de aminas simpaticomiméticas

Baja pulsatilidad Descenso de

RVP distales ◦ Malformaciones arterio-venosas ◦ Vasodilatación Drogas,

hipercapnia, etc.

Patrón de paro circulatorio cerebral (PCC) ◦ Alta resistencia con índices de

pulsatilidad muy elevados Descenso marcado de las velocidades

◦ Ausencia de flujo telediastólico postivo Separación diástole-sistole

Flujo invetido en telediástoles

Flujo sistólico en espiga

Patentes Hemodinámicas El FSC durante el TECg es heterogéneo No existe perfil hemodinámico bien definido Patrón hemodinámico trifásico: Fase inicial: Primeras 24 horas Hipoperfusión con bajas

velocidades ◦ Con IP conservado

Hipotensión arterial Excesiva hiperventilación Uso de vasoconstrictores cerebrales Disección arterial intracraneana

◦ Con IP elevado Hipertensión endocraneana

Fase intermedia: 2° y 4° día Hiperemia Fase final: >5° día Vasoespasmo

Hipertensión Endocraneana

↓ PPC y FSC + ↑RVC: Patrón de alta resistencia ◦ Disminución de la velocidad media (VM) y la

telediastólica (VD) Patrón de bajo velocidad

◦ Aumento del índice de pulsatilidad por encima de 1,2 (patrón de elevada pulsatilidad)

◦ Tener en cuenta: Niveles de CO2, Hemoglobina, temperatura y drogas utilizadas

Diagnostico de Paro Circulatorio Cerebral Diagnóstico de PCC y confirmación de muerte

encefálica Mecanismo de muerte: HTE Patrones de muy alta resistencia con

modificación de morfología a medida que pasa el tiempo ◦ Separación de sístole-diástole ◦ Inversión del flujo diastólico ◦ Espigas sistólicas ◦ Ausencia de señal