Residencia UTI-A

* Two steps forward in bedside monitoring of lung mechanics: transpulmonary pressure and lung volume

Gustavo A Cortes and John J Marini*

* Presion esofagica y presion transpulmonar

* INTERPRETANDO LA PRESION ESOFAGICA

¿Qué es lo que estamos midiendo?

*Agostoni et al., los cambios en la PES se correlacionan con los de la presión pleural, permitiendo de este modo una estimación válida de PTP. Sin embargo, el vector de la presión generada por el peso del contenido del mediastino (artefacto mediastinal) puede aumentar Pes en la posición supina . Además, Pes representa la presión local menos positiva a lo largo de un eje horizontal (gravitacional)

* Incluso sin cambios posturales, los valores absolutos de PTP a lo largo del pecho son teóricamente diferentes. Por tales razones, la capacidad de los PES para seguir los cambios globales promedio en la presión pleural puede ser limitado en posición supina y en presencia de enfermedad pulmonar asimétrica

* Otras consideraciones

* El aumento de la presión intraabdominal (PIA) y los cambios de volumen pulmonar relacionados con la posición

*Owens et al. [12] Artefactos de medición de Pes impuestas por el peso del mediastino y los efectos posturales están dentro de un rango clínicamente aceptable.

* Estos autores [12] compararon los cambios en PES al final de la espiración que sucedian al cambiar de posicion, en una cohorte de pacientes con respiración espontánea -sobrepeso / obesos- con los que se producen en sujetos delgados.

*PES p. supina > p. sentada. Obesos/sobrepeso >, la magnitud de los cambios fue similar en ambos grupos [12] . Estos resultados apuntan hacia un incremento relativamente constante en Pes atribuible a 'artefacto mediastinal'

*La PIA elevada y la disminución de la distensibilidad de la pared torácica parecen explicar los mayores valores de PES entre los sujetos con sobrepeso / obesidad

* Conclusion fisiopatológica

*Pes como sustituto confiable para la presión pleural

*La estimación por balón esofágico de la presión pleural puede estar influenciada por las características regionales del plano horizontal (en posición supina) y también por condiciones pumonares y extrapulmonares: PIA elevada, obesidad y la heterogeneidad de la enfermedad de pulmón

* El rol de la presión transpulmonar en la injuria pulmonar aguda

*Se han diseñado estudios que buscan el nivel optimo de peep en base a la PTP, monitoreando la pes. en pacientes con LPA / SDRA

* Diseño: grupo PES-PTP para estimar PEEP adecuada./"grupo de control" se ventiló de acuerdo con las recomendaciones ARDS Network

*Niveles de PEEP se ajustaron para lograr una PTP-final de la espiración dentro de un rango positivo de 0-10 cm de H2O y el volumen tidal se limita a mantener el final de la inspiración PTP <25 cm de H2O - un umbral nunca encontrado en ninguno de los pacientes estudiados. A las 72 horas, los pacientes en el "grupo de presión guiada esofágico" tenían una relación de la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) con un promedio de 88 mm Hg más alta que en el grupo control. También se observó mejoría de la compliance.

NO MEJORA LA SOBREVIDA NI LA MORTALIDAD ASOCIADA A AVM

* Sin embargo existen otras consideraciones…….

*Grasso et al. evaluaron si mantener la PTP dentro de un rango teóricamente inocuo podría permitir aumentos seguros de PEEP en la búsqueda de una mejor oxigenación. Estos autores encontraron que la ventilación segura (justificada por los cálculos PTP) puede evitar el uso innecesario de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes con LPA / SDRA por influenza A (H1N1)

*NO HAY NADA DEMOSTRADO !!!!!! LA PES/PTP DEBE SER ACOGIDA CON PRECAUSION !!!!!!!!!!!!!!!

* CRF: Razón para su monitoreo en cuidados críticos *El efecto de PEEP sobre FRC ha sido evaluado y

cuantificado por muchos investigadores , concluyendo que la PEEP aumenta invariablemente FRC.

*Resulta del reclutamiento de unidades reabiertas y la expansión de las ya patentes. Si dicha información se usa en conjunto con la información PV espirometría, puede teóricamente ayudar a dilucidar las consecuencias reales de la aplicación de PEEP.

*En un estudio, este efecto incremental de la PEEP se observó con pulmones normales, enfermedad pulmonar primaria, y enfermedad pulmonar secundaria

*Para valores de PEEP hasta 15 cm de H2O; FRC aumentó en proporción a los incrementos de PEEP aplicada

Debe asociarse a:Oxigenación

Cest

* CONSIDERACIONES

*Rylander y cols. [37] encontraron que la CRF fue un indicador más sensible de aireación inducida PEEP que la compliance.

*Lambermont et al. [34] mostraron que la CRF puede ser potencialmente útil en la identificación de un nivel de PEEP óptima cuando se asocia con la mejor complianceo y el menor espacio muerto.

*Todavía no hay información irrefutable en cuanto a la gama de valores de FRC que se esperan encontrar en LPA / SDRA. Sin embargo, gran parte de los datos disponibles apoyan firmemente el uso potencial de la FRC en la toma de decisiones terapéuticas y su utilidad como herramienta de diagnóstico

* Implicancias clínicas de la medición de la CRF

*Su medicion tiene un correlato funcional con el volumen pulmonar

*El volumen de pulmon aireado durante el reposo de corresponde con: la oxigenación, el riesgo para la VILI, el trabajo respiratorio y el atrapamiento aereo.

*Cambios en el volumen pulmonar podrían ayudar a caracterizar la naturaleza y gravedad de la enfermedad pulmonar.

*Conocer el valor de CRF facilita la separación de enf. restrictiva de la obstructiva y permite una mejor interpretación de la eficacia del intercambio gaseoso.

*Se puede evaluar la rta del sist. Resp a un strees impuesto.

* Al determinar el tamaño del «baby lung», la CRF tiene el potencial para dilucidar la tensión mecánica incurridos durante la administracion del VT y el riesgo para la VILI en la LPA / SDRA

Roles potenciales de la PTP y la CRF en el monitoreo.Riesgo de VILI.

*Los valores negativos de PTP asociados con valores de PTP positivos sugiere ciclos de apertura / collapso potencialmente dañinos. El volumen pulmonar en reposo (FRC) puede usarse en una ecuación de strain.

* CONCLUSION

*La ventilación mecánica guiada por cálculos PTP abre posibilidades para personalizar y mejorar el análisis de los mecanismos de la lesión pulmonar. Parece claro que estas nuevas herramientas disponibles, utilizados por separado y / o en conjunto, tienen el potencial para mejorar la prestación de la asistencia respiratoria mediante la caracterización de la respuesta a las intervenciones o para el curso de la enfermedad. Por otra parte, los patrones y las tendencias de los índices de correlación de FRC y PTP reconocibles, además de las herramientas tradicionales de monitoreo, podrían ayudar a diagnosticar y / o proporcionar una alerta temprana para el clínico de un peligro inminente en la configuración de las anomalías de la pared torácica (por ejemplo, elevado IAP) y las enfermedades pulmonares distribuidas asimétricamente a menudo se encuentran en cuidados intensivos. En lugar de la primera respuesta es la intervención en crisis o costosas pruebas, la evaluación temprana y la prevención se puede lograr mediante el uso y la comprensión de los valores de FRC y PTP