DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO

Teresa Bellido BelTutor: Amor Melguizo

Prácticas 6º de medicinaCentro de Salud Torre Ramona

Caso clínico

Paciente varón 35 años

No antecedentes familiares ni personales de

interés

Dolor abdominal inespecífico y leve, de 2 meses de evolución,

astenua. NO otros síntomas acompañantes. Afebril

Exploración física normal

Pruebas complementarias

Bioquímica:

• PCR: 3.29• Glucosa 71• Cretainina 0.65• Colesterol 261• HDL 69• LDL 176• FA 129• GOT 77• GGT 364• LDH 311• Bilirrubina directa 0,22• Bilirrubina total 1,33

Resto sin alteraciones

Diagnóstico diferencial dolor abdominal inespecífico

Estreñimiento

Distensión abdominal, gases

Diverticulitis

Infección urinaria

Apendicitis

Parásitos o virus

Úlcera péptica

Colecistitis aguda

Cólico biliar

Pancreatitis

Hepatopatía

Infarto agudo de miocardio

Isquemia intestinal

Obstrucción intestinal

Tumores digestivos

• El paciente continúa con dolor abdominal. • Exploración física: posible hepatomegalia• Se repite el AS que resulta igual que el

anterior.• Se solicita radiografía de tórax y abdomen

urgentes• Se solicitan serologías • Se solicitan marcadores tumorales

Radiografía de tórax• Múltiples nódulos pulmonares bilaterales, algunos mayores

de 1 cm y otros subcentimétricos, que podrían corresponder a metástasis en “suelta de globos”

RX abdomen

• Borramiento parcial del psoas derecho, sugestivo de masa retroperitoneal.

Podría corresponder a un tumor renal y/o conglomerado adenopático retroperitoneal.

DD dolor abdominal inespecifico

• Estreñimiento• Distensión abdominal,

gases• Diverticulitis• Infección urinaria• Apendicitis• Parásitos o virus• Úlcera péptica

• Colecistitis aguda• Cólico biliar• Pancreatitis• Hepatopatía• Infarto agudo de

miocardio• Isquemia intestinal• Obstrucción intestinal• Tumores digestivos

Serologías

• Hepatitis A: Anti VHA IgM –• Toxoplasma: Ac IgM –• Hepatitis C: Anti VHC –• VIH 1 y 2: Combo As y Ac –• Epstein-Barr: EB VCA IgM –

Marcadores tumorales

• AFP en suero: 115 597• OV MONITOR en suero (CA 125): 222,9• GI MONITOR en suero (CA 19.9): 9,4• CEA en suero: 0,9

Tumor digestivo

MARCADORES TUMORALES

ECO abdominal

• Hígado con múltiples lesiones nodulares de predominio en lóbulo derecho de diferente morfología y tamaño, contenido heterogéneo, algunas con pared gruesa irregular y con región central anecoica en muy probable relación con metástasis

• Rama derecha de la porta con defecto de captación de Doppler en probable relación con trombosis.

• Riñón de tamaño, morfología y ecoestructura normal

Hallazgo de nódulo > 1 cm en eco

TAC o RMN con contraste

Biopsia hepática

TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste

• Pequeños ganglios axilares bilaterales. • Metástasis pulmonares múltiples diseminadas• Metástasis osteolitica de tercio anterior de la 1ª costilla

izquierda con masa extrapleural• Hepatomegalia tumoral con múltiples lesiones diseminadas

de tamaño variable, algunas de ellas confluentes, una de 9 cm en segmento VIII y la mayor de 15 cm en V-VI que presenta un área de necrosis o fibrosis central, con hematoma subcapsular en margen anteroinferior

• Resto normal

Diagnóstico definitivo

• Hepatocarcinoma multicéntrico con diseminación metastásica pulmonar y ósea (también se le realiza biopsia hepática)– Tumor primario hepático más frecuente (90%)– 85% de los casos en sudeste asiático y África– Hombres (2:1)– Países desarrollados: 60-70 años, VHC– Países en desarrollo 40-50 años, VHB

Child-Pugh

Manejo• Para seleccionar el tratamiento se evalúa:

- Estado general del paciente (PS)• 100 - Normal; no complaints; no evidence of disease.• 90 - Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms of disease.• 80 - Normal activity with effort; some signs or symptoms of disease.• 70 - Cares for self; unable to carry on normal activity or to do active work.• 60 - Requires occasional assistance, but is able to care for most of their

personal needs.• 50 - Requires considerable assistance and frequent medical care.• 40 - Disabled; requires special care and assistance.• 30 - Severely disabled; hospital admission is indicated although death not

imminent.• 20 - Very sick; hospital admission necessary; active supportive treatment

necessary.• 10 - Moribund; fatal processes progressing rapidly.• 0 - Dead

- Extensión tumoral: tumor múltiple con metástasis a distancia- Función hepática: gradiente de presión portal (N<10 mmHg), bilirrubina

sérica (N) y Child-Pugh (A)- Comorbilidades: no

ESTADIO C (AVANZADO)

• Sorafenib: QT sistémica vía oral. Inhibidor de la TK, bloquea diferentes vías de

señalización asociadas a la proliferación tumoral.

Reduce la angiogénesis y la velocidad de proliferación celular.

Alarga la supervivencia de 7 a 11 meses.

Bibliografía• Bruix Tudó J, Bru Saumell C. Tumores del hígado. Medicina

Interna Farreras-Rozman. Edición XVII. Barcelona: Elsevier; 2012. p 344-348.

• AMIR. Abscesos y tumores hepáticos. Digestivo y cirugía general. 8º edición. 2015. p 48-51.

• Cholongitas, E; Papatheodoridis, GV; Vangeli, M; Terreni, N; Patch, D; Burroughs, AK (Dec 2005). “Systematic review: The model for end.stage liver disease should it replace Child-Pugh’s classification for assessing prognosis in cirrhosis?”.. Alimentary pharmacology & therapeutics 22 (11-12): 1079–89