Trauma de Columna y Medula Espinal

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATOIRM.GABRIELA VITERI

Introducción

Son lesiones que de no ser sospechadas pueden pasar inadvertidas.

Aproximadamente el 55% de las lesiones ocurren en columna cervical, y un 15% en cada una de las restantes regiones.

El 10% de los pacientes con lesión, tienen otra lesión no contigua.

Puntos Clave

Mientras el paciente este inmovilizado se puede diferir la evaluación de la Columna.

En pacientes lucidos la ausencia de dolor o hiperestesia excluyen una lesión grave.

Retirar la tabla espinal tan pronto como sea posible.

Anatomia: Reseña

ANATOMÍAo Columna Vertebral

o La Vertebra:

ANATOMÍA

o La Medula Espinal: Solo se pueden

evaluar clínicamente tres tractos medulares:CorticoespinalEspinotalamicoColumnas

posteriores

ANATOMÍA

Examen Sensorial

El conocimiento de algunos dermatomas es fundamental para determinar el nivel de la lesión.

El nivel sensorial es el dermatoma mas distal con función normal

EXAMEN SENSORIALPuntos claves:1. C5 sobre deltoides2. C6 dedo medio3. C7 pulgar4. C8 meñique5. T4 pezón6. T8 v apéndice xifoides7. T10 ombligo8. T12 sínfisis del pubis9. L4 superficie medial de la pierna10. L5 espacio entre 1 y 2 dedo11. S1 borde lateral de pie12. S3 tuberosidad Isquiática13. S4 Y 5 región peri anal

Miótomos

Cada nervio periférico inerva mas de un músculo, y cada músculo esta inervado por dos nervios.

Siempre evaluar de forma bilateral.

CLASIFICACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR

PUNTUACIÓN RESULTDO DEL EXAMEN0 parálisis total1 contracción visible o

palpable

2 eliminando gravedad3 contra gravedad4 completo pero < fuerza5 fuerza normal

NT no examinable

La alteración de las fibras simpáticas a nivel cervical o torácico, determinan la perdida del tono vasomotor y el consecuente estado de Shock Neurogenico.

La perdida del tono muscular y los reflejos, luego de una lesión medular, de carácter reversible, es lo que se conoce como Shock Medular.

RECORDAR:La incapacidad de sentir dolor puede

enmascarar síntomas típicos y esconder lesiones asociadas.

Clasificación

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Según: Nivel Gravedad del déficit Síndrome de Cordón Espinal Morfología

Según el Nivel de la Lesión El nivel neurológico es el segmento mas

caudal con función sensorial y motora conservada.

El nivel sensorial hace solo referencia al nivel mas caudal con sensibilidad conservada.

El nivel motor es aquel mas caudal con una función de por lo menos 3/5.

Los remanentes de función por debajo de las áreas descriptas se conocen como Zona de Preservación.

El nivel óseo es la altura a la que el hueso esta dañado.

Gravedad del Déficit De acuerdo a esta clasificación tenemos:

Paraplejía Incompleta

Paraplejía CompletaCuadriplejía

IncompletaCuadriplejía

CompletaPuntuación Resultado0 Plejia1 Contracción palpable o visible2 Movimiento que no vence la

gravedad3 Movimiento contra gravedad4 Movimiento contra fuerza

disminuida5 Fuerza normal

Síndromes Medulares

Síndrome Medular Central

• Perdida del poder motor de las extremidades superiores mayor que las inferiores. Se produce por compromiso vascular de la Vertebral Anterior que irriga el centro de la medula.

• El mas común

• 75 % posibilidad de recuperarse

• Recuperación secuencial: 1 –

MMII; 2 – función vesical; 3 –

MMSS; 4 – manos.

Síndrome Medular Anterior

Se caracteriza por Paraplejía y perdida sensorial al dolor y la temperatura.

Déficit motor y sensitivo completo

Se produce por infarto del territorio de la Espinal Anterior.

De todas la incompletas, es la de peor pronostico.

Debido a la compresión o

flexión del canal medular

Síndrome medular posterior:

El menos frecuente

Conserva propiocepción, dolor y presión profundos

Síndrome de Brown Sequard

Resulta de la hemisección de la medula.

Hay perdida motora y sensorial ipsilateral y perdida de la sensación al dolor y la temperatura contralateral.

Puede tener algo de recuperación.

Clasificación

Según: Nivel Gravedad del déficit Síndrome de Cordón Espinal Morfología

Morfología

Pueden describirse como: Fracturas Fracturas Luxaciones LMESAR Lesiones Penetrantes

A fines prácticos y terapéuticos, todos los pacientes con una lesión radiográfica, o déficit

neurológico, deben ser tratados como portadores de una lesión inestable de Columna.

TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES

Sobrecarga axial

Flexión

Extensión Distración

Flexión Lateral

Rotación

Pueden ser la consecuencia de uno o varios de los siguientes mecanismos:

Luxación Atlanto Occipital

Son poco frecuentes y resultan de un trauma grave

Se considera una lesión fatal, ya que se asocia a lesión severa del bulbo.

Es más frecuente en niños debido a inmadurez osteoligamentaria de la charnela occipito-cervical.

Tienen una alta mortalidad y morbilidad.

Si se la sospecha debe mantenerse la inmovilización cervical y debe obtenerse la IC con un Experto.

Dislocación occipito-atlantoidea. Llamativo aumento de la

separación occipital-atlas.

Fractura de Atlas Representan aprox. el 5% de las lesiones cervicales Aproximadamente el 40% se relacionan con fractura de Axis La mas común es la de Jefferson (por estallamiento) Secundarias a sobrecarga axial

Subluxación Rotatoria de C1

Se ve con mayor frecuencia en niños

Puede ocurrir luego de un trauma, IRA, o AR

El paciente tiene la cabeza rotada (tortícolis)

Radiológicamente se ve en proyección con boca abierta.

No debe reducirse la posición de la cabeza

Inmovilizar y referir al especialista

Fractura del Axis Es la vértebra mas grande y de forma mas variada. Representan el 18% de las fracturas cervicales

Axis: Fractura de Odontoides El 60% de las fracturas de Axis compromete a la

Odontoides Son inicialmente identificadas en el perfil Se requiere una TAC para evaluarla Afectan a:

Tipo I: punta Tipo II: base Tipo II: desde base a cuerpo

Axis: Fractura de Cuerpo

Se afectan las facetas interarticulares. Son el 20% de las fracturas de Axis Se producen por extensión forzada Debe inmovilizarse al paciente hasta que lo

evalúe un especialista El ejemplo clasico es la fractura del Ahorcado

Fracturas y Luxaciones Cervicales

Entre C5 y C6 se encuentra la palanca mas móvil Es el sitio que subluxa con mas frecuencia C5 es el sitio mas frecuente de fractura En presencia de luxación facetaria:

80% de los pacientes tienen lesión medular 30% lesión única de raíces 40% lesión medular incompleta 30% lesión medular completa

Fracturas y Luxaciones (C-3 a C-7)

o Una fractura de C-3 es poco común, pero el sitio mas común en adultos es C-5 y C-6, donde ocurre mayor flexión y extensión de la columna vertebral.

o El padrón de lesión más frecuente es fracturas del cuerpo vertebral

TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES

Fracturas Torácicas

Pueden clasificarse en: Fracturas en cuña: se producen por sobrecarga axial.

Por lo general, estables. Fracturas por estallamiento: compresión axial

vertical, inestable Fracturas de Chance: fracturas transversas en el

cuerpo vertebral. Se asocia a lesiones retroperitoneales, inestable.

Fracturas luxaciones: raras. Alta morbilidad, Flexión extrema o a un traumatismo cerrado, raras en region toracica y lumbar; Instable Defict completa .

Fracturas Toraco Lumbares Establecidas por la rigidez de

una y la movilidad de la otra Resultan de la hiperflexión y

rotación agudas Se observa en caídos de altura

y conductores con cinturón Son muy vulnerables a

movimientos de rotación. Una lesión a este nivel produce

disfunción vesical e intestinal y disminuye la sensibilidade y la fuerza de las extremidades inferiores.

Son inestables.

Lesiones Penetrantes

Las lesiones penetrantes mas frecuentes son causadas por armas de fuego o arma blanca.

Es importante establecer el trayecto

Por lo general son estables

Tienen una alta morbilidad

Lesiones cerradas de Vasos

Generalmente se lesionan la Carótida y Vertebral El rastreo esta indicado cuando hay:

Fractura de C1 C3 Fracturas cervicales subluxadas Fracturas que afectan al foramen transverso

Se los estudia con AngioTAC La eficacia del tratamiento no esta bien clara

Evaluación Radiológica

Cervical de Perfil

Esta indicada en todos los pacientes con: Dolor en la línea media Dolor a la palpación de la apófisis espinosa Déficit neurológico Alteración del nivel de conciencia Sospecha de intoxicación

También solicitar RX Transoral Debe verse de la base hasta T1

COLUMNA CERVICAL

Cuando se sospeche lesión cervical solicitar

TAC

El 10% de los pacientes con una fractura de la columna cervical tienen una segunda fractura no contigua.

Esto obliga a realizar una serie completa de radiografías en todo paciente con fractura o comatoso.

Por nada deben realizarse maniobras que produzcan

dolor.

Es necesario tratar primero las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente., evitando cualquier movimiento de la columna vertebral; y, mantener la adecuada inmovilizacion del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la medula espinal o de la columna vertebral. Cuando se sospeche o se detecte cualquier lesion de la columna vertebral, se debe solicitar una interconsulta temprana con el neurocirujano y/o el ortopedista.

MANEJO GENERAL

Inmovilización Líquidos intravenosos

Monitoreo de PVC

Catéter urinario

Sonda NG

Medicamentos Hasta el momento, no se hay evidencia que

apoye el uso rutinario de esteroides (metilprdnisolona) en la lesiones de la medula espinal.

1. Cuadraplegia o paraplegia2. Pacientes alertas con dolor cervical

- Ray X ap lateral y de boca abierta3. Pacientes en estado de coma o muy

jóvenes para descubrir síntomas4. Cuando existe duda dejar el collarín5. Consulta6. Nunca forzar el cuello

RASTREO RADIOLÓGICO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE LESIÓN DE LA COLUMNA

Hay 2 indicaciones: - Progresion de deficit neurologico.- Luxación con deficit neurologico parcial

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE EMERGENCIA

1. Control de via area, ventilación y circulacion el Estado de choque.

2. Exploracion clinica de columna en busca de dolor, deformidad, hundiMientos.

3. Exploracion neurologica.4. Exploracion motora y sensitiva.5. Exploracion de reflejos o.T.6. El n.C. O el ortopeda deben guiar la

exploracion radiologica.7. Inmovilizacion desde el sitio del accidente

hasta no descartar lesion neurologica.8. Inmovilizacion y traccion cervical9. Tratamiento quirurgico10.Rehabilitacion

VALORACIÓN Y MANEJO DEL TRAUMA VERTEBRO-

MEDULAR

Gracias

por su

atención!