Tratamiento Sintomático de los Síntomas Cognitivos y Conductuales de la Enfermedad de Alzheimer. Mejorando la Calidad de Vida

Tratamiento sintomático de los síntomas Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos y conductuales de la enfermedad de cognitivos y conductuales de la enfermedad de

AlzheimerAlzheimer

Mejorando la calidad de vidaMejorando la calidad de vida

Nilton CustodioNilton Custodio

Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa

Subject: Teresa

From: "Pedro Solis" <[email protected]>

Date: Fri, December 3, 2010 12:12 am

To: "Nilton Custodio" <[email protected]>

Cc: Pedro Solís Pellanne <[email protected]> (more)

Priority: Normal

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Nilton:

La confusión de Teresa es abrumadora. Desde hace algunos dias se ha obsesionado con

que quiere ir a "su" casa. Insiste mucho. No entiende que su casa, donde nació y

vivió su infancia y adolescencia en Ica, ya no existe. Ha regresado a esos tiempos.

Nada la convence. Habla de su padre y su madre. Pero ellos han fallecido hace muchos

años. Acepta esto, pero al momento siguiente vuelve a insistir que quiere ir a su

casa, Allá tengo todo, mis cosas, mis hermanas, mis padres. No sé ya cómo

protegerla. Ayer fuimos donde una de sus hermanas. Ella le explicó que la casa de

Ica ya no existe. Hoy ni siquiera se acordaba de que habíamos ido a verla.

Saludos

Pedro

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Subject: La obsesión de Teresa


Date: Tue, December 7, 2010 12:00 am



Priority: Normal


Nilton

Teresa insiste en que quiere ir a su casa de Ica. He conseguido muy precariamente

distraerla y a veces pasa gran parte del dia sin el tema, Pero ya en el depa,

comienza a ponerse tensa y se obsesiona, Considera una maldad que no la quiera

ayudar. Eso no se hace con un ser humano.Yo creía que tú eras bueno y me querías,

Como ella dice que sus hermanas viven en Ica, mañana la llevaré a almorzar donde una

de ellas. Hoy la he visto desesperada, ¿ No será ya conveniente darle algun

ansiolítico? ¿ o, al menos tenerlo como un recurso de emergencia?

Saludos

Pedro






Subject: viaje a Ica


Date: Wed, December 8, 2010 10:44 pm



Priority: Normal


Nilton:

Disculpa que interrumpa tus merecidas vacaciones, Teresa sigue con su tema de su

casa de Ica. No es igual todos los dias. Está totalmente desorientada y confundida.

Eso le produce angustia. Hoy le di por primera vez el Bromazepán, pero el efecto ha

sido muy limitado.

Si el fin de semana la llevamos a Ica, ella, evidentemente, puede sentir que estamos

tratando de ayudarla, pero ¿ qué puede pasar cuando encuentre que "su" casa ya no

existe y que todas las personas que ella "sabe" que están allá y lo pasan muy bien,

o han fallecido o están todas viviendo en Lima?

¿ Como sugieres que se puede manejar esto?

Gracias

Saludos






Subject: bromazepan


Date: Sun, December 12, 2010 8:04 pm



Priority: Normal


Nilton:

Teresa ya está tomando bromazepán en las dosis recomendadas, El efecto ya se nota.

Pero sigue mostrándose irritable. Se lamenta porque nos quedamos en el depa. Y se

lamenta e irrita cuando salimos. Se irrita si alguien habla, o si se queda callados.

desconcertante.

PREGUNTA TÉCNICA : Teresa está acostumbrada a tomar una copa de vino tinto en el

almuerzo. ¿Hay incompatibilidad del vino con el bromazepán?





Subject: Bromazepán


Date: Sun, December 19, 2010 1:02 am



Priority: Normal


Nilton:

Mañana domingo cumplimos una semana con 6 mg para todo el dia. La irritabilidad

continúa y su obsesión por "su" casa de Ica, también. Ahora sabe que sus padres

están viviendo con sus hermanos en Ica. Y quiere salir a caminar porque su casa

está a unas cuadras.

Saludos

Pedro


Subject: carbamazepina 200


Date: Sun, December 26, 2010 11:52 pm



Priority: Normal


Nilton:

Con la toma de 100 en la mañana + 200 a la noche el resultado es: menor

irritabilidad, menor obsesión. Ya no menciona Ica. Solamente quiere ir a su casa.

Con la metodología de seguirle el humor, las cosas están mejor. Si insiste en salir

ya, para ir a su casa,. basta con salir, aunque sea a caminar sin rumbo, y se queda

contenta.

Por otro lado, la noto mucho más incoherente en sus palabras, incluso con tartamudeo

o palabras equivocadas o sin terminar. A veces balbucea como que no acierta a decir

lo que quiere.. No sé si estas manifestaciones son solo el avance de su enfermedad o

efecto secundario de la droga.

Espero conseguir cita para esta última semana del año

Felices fiestas. Un abrazo

Pedro

Progresión de síntomas cognitivos y conductuales en EAProgresión de síntomas cognitivos y conductuales en EA

3030

2525

2020

1515

1010

55

Punt

aje

MM

SEPu

ntaj

e M

MSE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Feldman H. Neurology 2005;65:S26-S35Feldman H. Neurology 2005;65:S26-S35

• Olvidos

• Pérdida MCP

• Reiteración

• Pérdida interés

• Pérdida Hobbies

• Compromiso AVD i

• Anomia

• Progresión Cognitiva

• Afasia

• Disejecución

• Compromisos AVD b• Agitación

• Trastorno sueño

• Dependencia

DCLEA leve

EA moderada

EA Severa

AñosAños

Agenda

• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.

• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.

• Manejo de los síntomas conductuales en EA.

• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.

• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.

Agenda

• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.





Metabolismo y perfusión cerebral en EA + psicosis

Síntoma principal Localización en reducción FSC Método Autor, año

Alucinaciones Lobulo parietal SPECT Kotrla, 1995

Psicosis Lobulo frontal SPECT Sultzer, 1995

Agitación Lobulo frontal + temporal SPECT Sultzer, 1995

EA+P vs no-PFrontal dorsal, cingulo anterior izquierdo, estriado

ventral izquierdo, corteza parietal dorsolateralSPECT Mega, 2000

EA + P mujeres Corteza frontal derecha y temporal inferior PET Moran, 2008

DelusionesCorteza pre-frontal, cingulo anterior, temporal+parietal

derechaPET Sultzer, 2003

Casanova MF, et al. Acta Neuropathol 2011 DOI 10.1007/s00401-011-0821-3

Hallazgos en IRM de pacientes con EA + psicosis

Síntoma principal Principales cambios Método Autor, año

Alucinaciones visuales Vol. Occipital/Cerebral total IRM Holroyd, 2000

Delusiones Densidad SG frontal izq, F-P der, claustrum izq

Volumen SG hipocampo derecho.

Vol IRM

Vol IRM

Bruen, 2008

Serra, 2010

Falsas interpretaciones LSB frontal bilateral, P-O, y ganglio basal izquierdo IRM Lee, 2006

Apatía Densidad SG cingulo anterior y frontal bilateral Vol IRM Bruen, 2008

Agitación Volumen SG insula izquierda, cingulo anterior bilateral

Vol IRM Bruen, 2008

Casanova MF, et al. Acta Neuropathol 2011 DOI 10.1007/s00401-011-0821-3

Hallazgos neuro-patológicos en pacientes con EA + psicosis

Síntoma principal Hallazgos neuro-patológicos principales Autor. año

Alucinaciones + delusiones paranoides Severa perdida neuronas girus parahipocampo Forstl, 1994

Falsas interpretaciones delusionales Perdida neuronas hipocampo CA1 Lai, 2010

Agresividad Incremento carga ONF hipocampo Lai, 2010

Ismail Z, et al. Curr Psychiatry Rep 2011;13:211-218

Alucinaciones visuales en pacientes con DEP Y DCLewy

Ismail Z, et al. Curr Psychiatry Rep 2011;13:211-218

Circuitos entre funciones afectivas y cognitivas

Tálamo

GPI/SNr

Corteza Prefrontal

Caudado/Putamen

GPENST

PV

Cingulo/Orbitofrontal

Accumbens

Amigdala

Limbico

Olfatorio

Agenda


• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.




Prevalencia de SNPs de muestras de pacientes en comunidad evaluados con NPI en tres estudios europeos

MAASBEDMMSE 15-28

N=199

REAL-FR MMSE 11-20

N=255

REAL-FRMMSE-21-30

N=244

EADCMMSE 4-28

N=138

PromedioN=836

Delusiones 34.7 24.7 10.2 19.4 22.0

Alucinaciones 13.1 7.8 5.7 7.9 8.5

Agitación 28.6 44.3 32.8 30.9 35.0

Depresión 57.3 42.7 36.9 45.3 44.9

Ansiedad 39.2 46.3 44.3 33.8 42.0

Euforia 7.0 9.8 4.5 5.0 6.8

Apatía 59.3 63.5 47.9 48.9 55.5

Desinhibición 12.6 13.3 10.2 14.4 12.4

Irritabilidad 39.7 25.0 28.3 31.7 30.6

Conducta motora aberrante 34.7 29.8 14.7 18.7 24.7

Sueño 18.1 12.9 13.5 12.9 14.3

Apetito 24.6 24.3 20.5 12.9 21.4

Robert PH, et al. European Psychiatry 2005;20:490-496

Steinberg M, et al. Int J Geriat Psychiatry 2008;23:170-177

Prevalencia a 5 años de SNPs en EA: Cache County Study

Craig D, et al. Am J Geriat Psychiatry 2005;13:460-468

SNPs en EA según MMSE: Cache County Study

Agenda






Tratamiento de Síntomas NP en demenciaPaciente con Demencia y problema conductual

D/C delirio, dolor, causas ambientales

Manejo no farmacológico

Mejora problemas conductuales?

Con s+s de depresión/ansiedad?

Recibe un IChE?

Inicie IChE c/s Memantina


Inicie Tratamiento con Antipsicóticos Atípicos*


Inicie ISRS


Considere CBZ/VPA

Inicie ISRS

Monitoree

No Si

No

No

No

No

Si

Si

Monitoree

Si

Monitoree

Si

Monitoree

SiNoSink KM et al. JAMA 2005; 293:596-608Sink KM et al. JAMA 2005; 293:596-608

Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372 Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372

Reducción de agitación y cambios en el MMSE después de 12 semanas de tratamiento con risperidona/haloperidol

Agitación medida por Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)

Cambios en el Mini-Mental State Examination (MMSE)

*

*

De Deyn PP et al. Neurology 1999; 53:946-955 De Deyn PP et al. Neurology 1999; 53:946-955

Reducción en puntajes de agitación del NPI-NH después de 12 semanas de tratamiento con Olanzapina

Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:968-976 Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:968-976

**

Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538 Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538

521 pac. elegibles

421 pac. randomizados

142 Placebo94 Quetiapina 85 Risperidona100 Olanzapina

80 Descontinuaron

•39 falta de eficacia

•24 Intolerabilidad

•17 Otras razones

77 Descontinuaron



•12 Otras razones

66 Descontinuaron



•14 Otras razones

121 Descontinuaron



•17 Otras razones

Antipsicoticos atípicos en manejo de agitación de pacientes con EA

Los antipsicotipicos atípicos son retirados rapidamente y no se titula a las dosis óptimas

Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538 Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538

Olanzapina (n=99)

Quetiapina (n=94)

Risperidona (n=84)

Placebo (n=139)

Dosis inicial promedio, mg/d (rango) 3.2 (0-10) 34.1(0-100) 0.7 (0.5-2.5)

Dosis final promedio, mg/d (rango) 5.5(0-17.5) 56.5 (0-200) 1.0 (0-2.0)

Descontinuación por alguna razón, n(%) 79(80) 77(82) 65(77) 118(85)

Tiempo estimado descontinuación, sem. 8.1 5.3 7.4 8.0

Descontinuación -falta de eficacia, n (%) 39(39) 50(53) 37(44) 97(70)

Tiempo estimado descontinuación, sem. 22.1 9.1 26.7 9.0

Descontinuación -intolerabilidad, n (%) 24(24) 15(16) 15(18) 7(5)

Tiempo estimado descontinuación, sem. 13.7 29.4 20.1 ?

Seguridad , tolerabilidad y mortalidad de los antipsicoticos atipicos en el manejo de la agitación de EA

Manejo de los síntomas conductuales en EA con inhibidores de colinesterasa (IChE)

IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales de pacientes con demencia

Fuente Diseño N Tiempo Droga Reside Demencia

McKeith, 2000

RCT 120 20 sR

(9.4 mg/d)Com

DCLMMSE 17.9

Feldman, 2000

RCT 290 24 sD

(74%: 10 mg/d)Com

EA MMSE 11.8

Tariot, 2001

RCT 208 24 sD

(9.5 mg/d)NH

EA MMSE 14.4

Erkinjuntti, 2002

RCT 592 24 sG

(24 mg/d)Com

DV MMSE 20.5

Olin, 2003 Meta-anal 2 RCT

1364 12-20 sG

(16, 24, 32 mg/d)Com EA L-M

Courtney, 2004

RCT 565 > 4 aD

(5 ó 10 mg/d)Com

EA MMSE 19

Holmes, 2004

RCT 96 12 sD

(10 mg/d)Com

EA MMSE 21

Reisberg, 2003

RCT 252 28 sM

(20 mg/d)Com

EA MMSE 7.9

Tariot, 2004

RCT 404 24 sM

(20 mg/d)Com

EA MMSE 10

Fuente Resultados Significancia Eventos Adversos

McKeith, 2000

R vs Pla : No diferencia en NPI-4

NoR > Pla Tasa retiro: 23% R, 19%Pla

Feldman, 2000

D > Pla : 5.6 puntos NPID > Pla: CIBIC-Plus

SiD > PlaTasa retiro: 8% D, 6% Pla

Tariot, 2001

D vs Pla: No diferencia en NPI-NH

NoD> PlaTasa retiro:18% D, 11% Pla

Erkinjuntti, 2002

G > Pla : 2.2 puntos NPID > Pla: CIBIC-Plus

SiG> PlaTasa retiro:20% G, 8% Pla

Olin, 2003

G 16 mg > Pla: 2.1 puntos NPI

Si Dependen de la dosis

Courtney, 2004

D vs Pla: No diferencia en NPINo

D > PlaTasa retiro: 6% D, 1% Pla

Holmes, 2004

D > Pla : 6.2 puntos NPID > Pla: 2.8 puntos NPIc

SiD > PlaTasa retiro:18% D, 15% Pla

Reisberg, 2003

M vs Pla : No diferencia en NPI y CIBIC-Plus

NoM > PlaTasa retiro:17% M, 10% Pla

Tariot, 2004

M > Pla : 3.7 puntos NPIM > Pla: CIBIC-Plus

SiM > PlaTasa retiro:25% M, 15% Pla

IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales de pacientes con demencia

Rivastigmina y síntomas conductuales tras 6 meses de tratamiento en pacientes con EA

Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895 Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895

Reporte de cuidadores y cambios en dosis de psicotrópicos tras 6 meses con Rivastigmina

Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895 Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895

Observaciones sobre el uso de IChE y el manejo de sintomas conductuales EA:

– Inicio temprano de IChE puede diferir la emergencia de síntomas

conductuales.

– Ante presencia de síntomas conductuales, IChE pueden ser iniciados

previo al uso de antipsicóticos.

– Tienen mejores efectos sobre depresión, apatía y conducta motora

aberrante.

– El uso de IChE permite usar dosis bajas de antipsicóticos, o minimizar la

duración de los periodos de tratamiento.

– El retiro de Los IChE, exacerba los síntomas conductuales.

Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372 Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372

• Primero, proponga medidas no farmacológicas.

• El uso de antipsicóticos debe ser valorado en base a factores

cardiovasculares.

• Los IChE pueden “estabilizar” los síntomas conductuales.

• Los IChE pueden retrasar el inicio del manejo con neurolépticos.

• En ausencia de opciones seguras y efectivas el uso de IChE es una

estrategia apropiada.

Tratamiento Sintomático-Conductual en EA: Conclusiones

Agenda




• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.


Diagnóstico DCLEA Leve

EA Moderada

EA Severa

EA Muy Severa

CDR 0.5 1 2 3 4-5

GDS 3 4 5 6 7

MMSE 29 26 15 10 5 0

Años 0 7 9 10.5 13 19

Progresión de EA según Escalas

Reisberg B et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1994;8(suppl 1):5188-5205Reisberg B et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1994;8(suppl 1):5188-5205

Progresión de pérdida de la “funcionalidad” en EA

EDAD

DCL EA L-M EA-S

Pre-Sintomático Sintomático

“Funcionalidad”

Función cognitiva

Carga patológica

Declinación cognitiva según MMSE en no tratados

30

25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

20

15

10

5

Punt

aje

MM

SE

Años

Síntomas cognitivos

Diagnóstico

Pérdida Independencia Funcional

Problemas Conductuales

Institucionalización

Small G et al. Int J Clin Prac 2005;59:473–477Small G et al. Int J Clin Prac 2005;59:473–477

Declinación cognitiva según ADAScog en no tratados

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Prom

edio

en

punt

aje

AD

AS

cog(

DS)

23 puntos: Umbral para EA “MODERADA”

45 puntos: Umbral para EA “SEVERA”

33 puntos: Umbral para EA “MODERADAMENTE SEVERA”

semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260

Bullock R et al. Int J Clin Pract 2005;59:817–822Bullock R et al. Int J Clin Pract 2005;59:817–822

Declinación anual de 7 puntosDeclinación anual de 7 puntos

Declinación cognitiva según SIB en no tratados

Semana: 16 24 36 52 64 76 88 104

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5SI

B, C

ambi

os d

esde

bas

al

-35

Basal

Feldman H et al. Neurology 2001;57:613–620Feldman H et al. Neurology 2001;57:613–620

Declinación anual de 18-24 puntosDeclinación anual de 18-24 puntos

Declinación funcional ADCS-ADL en no tratados

Semana: 16 24 36 52 64 76 88 104

-24

-20

-16

-12

-8

-4

0

4

AD

CS

-AD

L, C

ambi

os d

esde

bas

al

Basal

Declinación anual de 11.5 puntosDeclinación anual de 11.5 puntos

Aisen PS et al. JAMA 2003;289:2829–2823Aisen PS et al. JAMA 2003;289:2829–2823

Lo que se pierde, no se recupera!

INCREMENTO SEVERIDAD INCREMENTO CARGA

Estadio 7 – Muy severo

Estadio 6 – Severo

Estadio 6 – Severo

Estadio 5 – Moderad. severo

Estadio 4 – Moderado

Estadio 3 – Leve

Estadio 2 – Muy leve

Estadio 1 – Aparent. normal

Años después del inicio

0 5 10 1520

Pierde el lenguaje, marcha,conciencia; muerte

Necesita cuidados todo el tiempo;institucionalizado

No puede cuidarse por si mismo;incontinente, deprimido

Nopuede pasar mucho tiempo sin asistencia personal; agitado, necesita cuidados

Familia y amigos notan ciertos problemas

Normal

Declinación cognitiva no evidente

Deficit funcional leve – ‘olvidadizo’

Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9

Agenda





• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.

California Medicaid Programme (n = 17,742)

Singh G et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1269–70 Singh G et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1269–70

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

200 400 600 800 1000 1200

Prob

abili

dad

acum

ulad

a de

cont

inua

r el

tra

tam

ient

o

Tiempo promedio para Tiempo promedio para

descontinuar tratamiento:descontinuar tratamiento:

• 135 días para135 días para

rivastigmina oralrivastigmina oral

• 120 días para 120 días para

donepezilo (p = NS)donepezilo (p = NS)

Días

donepezilorivastigmina

Muchos pacientes bajo tratamiento con IChE, suspenden tras 6 meses de inicio

En la práctica clínica diariamuchos pacientes no alcanzan altas dosis

Entre 5,462 pacientes con EA, 65% recibian “bajas dosis” por mas de 9 meses

Raschetti R et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:361–8Raschetti R et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:361–8

Rivastigmina Donepecilo Galantamina

‘Baja’ ≤ 6 mg or 5 mg or ≤ 16 mg

‘Alta’ > 6 mg or 10 mg or > 16 mg

No.

de

paci

ente

s

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Baja Alta

Eventos Adversos- relacionados a titulación rápida

• Los Eventos Adversos Colinérgicos incluyen: náusea, vómitos, dolor

abdominal, vértigo, pérdida de peso, anorexia.

• Tienden a ser transitorios, mas frecuentes durante la titulación y de leve a

moderada intensidad.

• Nausea y vómitos son centrales, causados por un rápido incremento de los

niveles cerebrales de Ach.

Imbimbo BP. CNS Drugs 2001;15:375–90Imbimbo BP. CNS Drugs 2001;15:375–90

Jhee SS et al. Jhee SS et al. Clin Neuropharmacol 2002;25:122–3Clin Neuropharmacol 2002;25:122–3

Qué pasa cuando retrasas el inicio de algún IChE?

-4

-2

0

+2

+4

+6

+8

+10

MEJORÍA

DETERIOROCam

bios

en

AD

ASc

ogCa

mbi

os e

n A

DA

Scog

des

dede

sde

el b

asal

el b

asal

12 26 38 44 52

******

****

****

* p<0,001 vs placebo* p<0,001 vs placebo

** p<0,001 vs placebo proyectado** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241

Doble Ciego Abierto

9-12 mg/día3-6mg/día Placebo

Todos los pacientes con Rivastigmina

Efectos de la descontinuación de los IChE en pacientes con demencia

Continuad:116 / Descontinuad: 62 Cambio/mes 95% CI p

Conductual: Escala agresividad

Descontinuadores IChE 0.08 0.01-0.16 0.03

Continuadores IChE -0.01 -0.06-0.04 0.66

Diferencia entre grupos 0.09 0.01-0.18 0.03

Cognicion: Escala de performance cognitiva

Descontinuadores IChE 0.06 -0.013-0.13 0.10

Continuadores IChE 0.02 -0.006-0.05 0.12

Diferencia entre grupos 0.04 -0.044-0.12 0.38

Funcionabilidad: Escala actividades de vida diaria

Descontinuadores IChE 0.10 0.02-0.17 0.01

Continuadores IChE 0.03 0.01-0.06 0.02

Diferencia entre grupos 0.07 -0.01-0.14 0.10

Funcionabilidad: Tiempo empleado en actividades placenteras

Descontinuadores IChE 0.11 0-0.23 0.04

Continuadores IChE -0.26 -0.50 - -0.02 0.03

Diferencia entre grupos 0.37 0.10-0.65 0.01

Daiello LA et al. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:74-83Daiello LA et al. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:74-83

Todos los IChE han demostrado que retrasan la declinación

Linea Basal

Cam

bio

desd

e la

Lin

ea d

e Ba

se

Tratados

No Tratados

Gauthier S. Brain Aging 2002;2:9–22Gauthier S. Brain Aging 2002;2:9–22

Cam

bio

desd

e la

Lin

ea d

e Ba

se

Tratado

No Tratado

Aumento de la Dosis

Nosotros debemos ser capaz de Retrasar otra vezRetrasar otra vez….

En lugar de usar toda la eficacia desde el inicio, qué pasa si reservamos algo para después?

Cam

bio

de la

Lin

ea d

e Ba

se

Tratado

No Tratado

Aumento de la Dosis

Y ………otra vez…………..

Estrategia óptima en el manejo de la EA

• Iniciar tratamiento efectivo tan pronto como la demencia es diagnosticada

(lo más temprano posible).

– Iniciar tratamiento con baja dosis (titulación lenta), pero llegar a las dosis

mas altas permitidas (“Lo mejor desde el inicio”).

• Elegir el IChE correcto para su paciente, no todos son iguales.

– Seguimiento regular y aumentar dosis cuando considere una declinación

significativa(“Lo mejor para después”).

• Minimizar los efectos adversos con una muy lenta titulación.

Diagnostico Temprano

Rivastigmina oral 3 mg/díaRivastigmina patch 4.6 mg/24 hDonepecilo tabletas 5 mg/díaGalantamina ER tabletas 8 mg/día

‘Tratamiento Óptimo’Lo mejor para después


Rivastigmina oral 3 mg/díaRivastigmina patch 4.6 mg/24 hDonepecilo tabletas 5 mg/díaGalantamina ER tabletas 8 mg/día

Aumentar la Dosis!Rivastigmina oral 12 mg/díaRivastigmina patch 9.5 mg/24 hDonepecilo tabletas 10 mg/díaGalantamina ER tableta16 mg/día



Rivastigmina oral 3 mg/díaRivastigmina parche 4.6 mg/24 hDonepecilo tabletas 5 mg/díaGalantamina ER tabletas 8 mg/día

Aumentar la Dosis!Rivastigmina oral 12 mg/díaRivastigmina patch 9.5 mg/24 hDonepecilo tabletas 10 mg/díaGalantamina ER tableta16 mg/día

Si hay una dosis mayor disponible, AUMENTARLA!


Aumentar la Dosis?Rivastigmina patch 13.3 mg/24 hGalantamina ER tableta 24 mg/díaDonepecilo 20 mg/día

Y sí realizamos los maximos esfuerzos para iniciar el tratamiento más efectivo que tenemos, lo más temprano posible?

Tiempo

Fun

cio

n C

ogni

tiva

Tratamiento Temprano

Sin Tratamiento

Tratamiento Tardio

Prediciendo los resultados del Tratamiento TempranoPrediciendo los resultados del Tratamiento Temprano

Qué pasa cuando se inicia temprano, algún IChE?

-4

-2

0

+2

+4

+6

+8

+10

MEJORÍA

DETERIOROCam

bios

en

AD

ASc

ogCa

mbi

os e

n A

DA

Scog

des

dede

sde

el b

asal

el b

asal

12 26 38 44 52

******

****

****

* p<0,001 vs placebo* p<0,001 vs placebo

** p<0,001 vs placebo proyectado** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241

Doble Ciego Abierto

9-12 mg/día3-6mg/día Placebo

Todos los pacientes con Rivastigmina

Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos

Mejoria

Anand R et al. Int J Geriatr Psychopharmacol 2000;2:68–72Anand R et al. Int J Geriatr Psychopharmacol 2000;2:68–72

Med

ia d

e C

ambi

o de

sde

el B

asal

del

AD

AS

-cog

-1

0

1

2

3

4

0 2 4 6 8 10 12

Ultima dosis prescripta de rivastigmina oral (mg/dia)

95% Interv.ConfianzaRespuesta Predecida

n = 2,791

Rivastigmina(26 semanas)

Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos

Burns A et al. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:237–44Burns A et al. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:237–44

Med

ia d

e C

ambi

o d

el B

asal

del

AD

AS

- co

g

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

05 mg/dia 10 mg/dia

n = 544

Donepecilo(24 semanas) Mejoria

n: 1998 1832 1490 1219 1003 810 611 399 279 166 75

semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Pacientes tratados con Rivastigmina

Proyección basada en Modelos de deterioro de pacientes no tratados

Proyección basada en Modelos de deterioro en pacientes no tratados (ajustada según el estado al ingreso de los pacientes que permanecen en el estudio)

Small GM, et al. Int J Clin Pract 2005;59:473-477Small GM, et al. Int J Clin Pract 2005;59:473-477

Prom

edio

en

punt

aje

AD

AS

cog(

DS)

23 puntos: Umbral para EA “MODERADA”

45 puntos: Umbral para EA “SEVERA”

33 puntos: Umbral para EA “MODERADAMENTE SEVERA”

Beneficio de IChE en el largo plazoVariación ADAScog con Rivastigmina a 5 años

Pueden las dosis iniciales determinar los resultados a largo plazo?

Cam

bio

de la

Lin

ea B

asal Dosis Baja Temprana

No Tratado

Dosis Alta Temprana


Rivastigmina oral 3 mg/diaRivastigmina patch 4.6 mg/24 hDonepecilo tabletas 5 mg/diaGalantamina tabletas 8 mg/dia

‘Tratamiento Óptimo’Lo mejor desde el inicio



Rivastigmina oral 12 mg/diaRivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 hDonepecilo tabletas 10 mg/diaGalantamina tabletas 24 mg/dia









Explicar sobre las expectativas y

beneficios del tratamiento

Explicar sobre las expectativas y

beneficios del tratamiento

Permanecer bajo tratamiento tanto tiempo

como sea posible

Permanecer bajo tratamiento tanto tiempo

como sea posible

Agregar memantina en los casos

moderados/severos

Agregar memantina en los casos

moderados/severos


Cam

bios

des

de e

l bas

al

rescate

rescate

Cam

bios

des

de e

l Bas

al

Bajas dosis iniciales

Altas dosis iniciales

IChE en EA: Lo mejor, después o desde el inicio?

Aproximación por Rescate, Mantener alta dosis “en reserva”

Ofrece un tratamiento personalizado.

Minimiza los eventos adversos por muy lenta titulación.

Permite alcanzar altas dosis.

El profesional cuenta siempre con un tratamiento de rescate.

Utiliza toda la eficacia desde el inicio del tratamiento

No considera las diferencias interindividuales.

Aumenta los efectos adversos.

Promueve la descontinuación del tratamiento.

Incapaz de ofrecer un rescate.

Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’Lo mejor para después

Aproximación por Rescate, Mantener alta dosis “en reserva”

Muy poco , muy tarde.

Dan altas dosis cuando la ventana pasó.

Muy lenta titulacion favorece las presentaciones orales.

Permite al profesional pensar que siempre está haciendo algo.

Utiliza toda la eficacia desde el inicio del tratamiento

Dan alta dosis en el momento más oportuno.

Mantiene la función en el mejor nivel todo el tiempo posible.

Los parches transdérmicos permiten llegar rápido a altas dosis sin problemas de tolerabilidad.

Pensamos en el paciente no en nosotros.

Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’Lo mejor desde el inicio

Finalmente…………….

• Todos los sujetos con Demencia deben ser diagnosticados.

• El tiempo es crucial para el diagnóstico y tratamiento.

• Los pacientes deben ser tratados con dosis terapéuticas adecuadas y

sostenidas.

• Con el advenimiento de nuevas tecnologías se puede mejorar la

tolerabilidad.

• La pregunta es: ¿Cuando proveer la Dosis Alta?

• Que es lo que Ud. piensa?Que es lo que Ud. piensa?

Nilton [email protected]

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Tratamiento Sintomático de los Síntomas Cognitivos y Conductuales de la Enfermedad de Alzheimer. Mejorando la Calidad de Vida