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Experiencia en el tratamiento del cancer de recto en el hospital de jerez. Presentado por el Dr. Juan de Dios Franco en la mesa redonda de la reunion de la ASAC 2009
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Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
JD Franco Osorio
Hospital SAS Jerez
JD Franco Osorio
Tratamiento del Cáncer de Recto
Nuestra experiencia
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Única opción terapéutica con posibilidades de curación
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS
TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN / TTO ONCOLÓGICO
ETM
• Integridad mesorrecto
• Margen Radial
RNM / EEA / (PET)
Neoadyuvancia
Nuevos Esquemas QT
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS
ETM
• Integridad mesorrecto
• Margen Radial
RNM / EEA / (PET)
Neoadyuvancia
Nuevos Esquemas QT
Enfoque Multidisciplinario
TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN / TTO ONCOLÓGICO
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS
Recidiva Loco Regional
(15 – 40%)
Supervivencia 5 años
(< 50%)
Recidiva Loco Regional
(< 10%)
Supervivencia 5 años
(> 70%)
(Kapiteijn E et al. Surg Clin North Am 2002;82:995–1007)
(Heald RJ et al. Arch Surg 1998;133:894–899.
(Guillem JG et al Ann Surg 2005;241:829–836)
(German Rectal Cancer Group, N Engl J Med
2004;351:1731-40)
(Harnsberger JR et al. Dis Colon Rectum 1994;37:73-87)
(Phillips RK et al. Br J Surg 1984;71:12-6)
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Nuestra experiencia
• Abordaje Laparoscópico
• Cáncer de Recto Bajo Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Tratamiento del Cáncer de Recto por Laparoscopia
Servicio de Cirugía
Hospital SAS de Jerez
Abordaje Laparoscópico
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Área Sanitaria de Jerez: 350.000 hab.
Incidencia actual: 50 Ca. de recto / año
Nuevos casos 1995 – 2008: n= 500
Abordaje Laparoscópico
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Protocolo de selección de los pacientes
▪ No contraindicación para la laparoscopia
▪ Estadios:
- (I) T1-2 – N0
- (II / III) T3 y/o N1-2 y algunos T4 sometidos a neoadyuvancia
- Según protocolo del ensayo clínico que se realice
Abordaje Laparoscópico
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Gestos Laparoscópicos: 240 / 500
Cirugía Exerética Laparoscópica: 203
◘ Resección anterior: n = 121
◘ Amputación abdominoperineal: n = 75
◘ Hartmann distal: n = 7
Abordaje Laparoscópico
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Conversión: 20%
Dehiscencia sutura: 10%
Morbilidad: 22%
Mortalidad: 2%
Cirugía Exerética Laparoscópica: n = 203
Abordaje Laparoscópico
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
CONSIDERACIONES:
2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos:
▪ Arco de la Arteria Mesentérica Inferior / Fascia de Told
▪ Visualizar uréter izquierdo , disecarlo /referenciarlo ??
▪ Sección del recto: Difícil en algunas pelvis masculina
(Conversión ≈ 100% por dificultad al seccionar el recto)
Abordaje Laparoscópico
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
CONSIDERACIONES:
2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos:
▪ Se considera conversión después de finalizar la ETM??
▪ Ileostomía de protección en suturas bajas de alto riesgo (ETM / RT / Comorbilidad / > de 2/3 disparos)
▪ Minilaparotomía vertical / Phanestield ??
▪ Protección minilaparotomía.
Abordaje Laparoscópico
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Tratamiento del Cáncer de Recto Bajo Localmente Avanzado
Servicio de Cirugía
Hospital SAS de Jerez
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Incidencia Ca. Recto Bajo (< 12 cm)
30 / 35 pacientes /año
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
- Unidad de Oncología
- Unidad de Radioterapia
- Unidad de Digestivo
- Servicio Cirugía
Proyecto de Tratamiento Multimodal del Cáncer de Recto Bajo localmente avanzado
(2001)
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
a) Pacientes menores de 75 años que puedan tolerar el tratamiento neoadyuvante y el tratamiento quirúrgico.
b) Adenocarcinoma solitario de recto bajo (borde inferior tumoral a menos de 12 cm.)
c) Neoplasia localmente avanzada (T3-4 y/o N1-2), no metastásica. ( Estadios II y III)
d) Pacientes intervenidos con intención curativa
Criterios de inclusión:
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Estadificación:
● Resonancia Nuclear Magnética
● Ecografía endoanal
● Rx Tórax
● Ecografía hepática
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Modalidad de radioterapia:
Modalidad de quimioterapia:
� 45 – 50 Gy en 25 sesiones preoperatorias
� 5-Fu (infusión continua)
NEOADYUVANCIA
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Modalidad de radioterapia:
Modalidad de quimioterapia:
� 45 – 50 Gy en 25 sesiones preoperatorias
NEOADYUVANCIA
� XELODA
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
• Neoadyuvancia + Escisión total del mesorrecto, 6 –– 8 semanas después de finalizar el tratamiento radioterápico.
• Abordaje convencional / laparoscópico
Tratamiento Multidisciplinario:
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Bibliografía:
1. Minsky BD et al: Preoperative 5-FU, low-dose leucovorin, and radiation therapy for locallyadvanced and unresectable rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 289-295.
2. Read TE et al: Neoadjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum: tumor response and acutetoxicity. Dis Colon Rectum 2001; 44: 513-522.
3. Theodoropoulos G. et al: T-Level Downstanging and Complete Pathologic Response AfterPreoperative Chemoradiation for Advanced Rectal Cancer Result in Decreased Recurrence andImproved Disease-Free Survival. Dis Colon Rectum 2002; 45: 895-903.
4. Heald RJ. The mesorectum in rectal cancer surgery- the clue to pelvic recurrence. Br J Surg,1982; 69:813-816
5. Heald RJ. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133:894-9
6. E. Kapitijn. Total mesorectal excision(TME)with or without Preoperative Radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Eur J surg 1999; 165:410-420
7. Arne Wibe et al. A National Strategic Change in Treatment Policy for Rectal Cancer-Implementation of Total Mesorectal Excision as Routine Treatment in Norway. A National Audit. Dis Colon Rectum, July 2002;45:857-866
8. M. Morino et al. Laparoscopic Total Mesorectal Excision. A Consecutive Series of 100 Patients. Ann Surg 2003; 237:335-342.
9. J. Gacía-Aguilar et al. A Pathologic Complete Response to Properative Chemoradiation IsAssociated With Lower Local Recurrence and Improved Survival in Rectal Cancer Patients Treatedby Mesorectal Excision. Dis Colon Rectum 2003; 46:298-304.
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Serie de pacientes intervenidos con intención curativa: n = 52
0
2
4
6
8
10
12
14
nº de pacientes: n = 52
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
HOSPITAL DE JEREZHOSPITAL DE JEREZ
SERIE CSERIE CÁÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISINCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓÓN TOTAL DEL MESORRECTON TOTAL DEL MESORRECTO
(Incorporación progresiva desde 2001 – diciembre 2007)
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
HOSPITAL DE JEREZHOSPITAL DE JEREZ
SERIE CSERIE CÁÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISINCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓÓN TOTAL DEL MESORRECTON TOTAL DEL MESORRECTO
n = 52- 19 ♀♀
- 33 ♂♂ēē = 60 a.= 60 a. (35 – 76)
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
n = 18
n =34
HOSPITAL DE JEREZHOSPITAL DE JEREZ
SERIE CSERIE CÁÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISINCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓÓN TOTAL DEL MESORRECTON TOTAL DEL MESORRECTO
3,5
7
12
3,5
0
8
0
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
n =23
( 44%) < 3,5 cm.
3,5
7
0
18
34 0
12
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Resección anterior n = 25
3,5
7
0
18
34
12
18
7
15-1612,5
8
3,5
0
19
Amputación Abdomino
Perineal n = 234
4
Exenteración Pélvica Posterior
Convencional n = 4
Técnica realizada
83%
(Abordaje laparoscópico 83%)
Tratamiento del Cáncer de Recto
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● Dehiscencia de sutura n= 2 ( 8,6%)
● Hemoperitoneo n= 1 (1,9%)
● EAP y Evisceración n= 1 (1,9%)
● Absceso pélvico n= 2 (3,8%)
● Absceso perineal n= 4 (14,8%)
● Absceso minilaparotomía n= 1 (6,6%)
● Vejiga neurógena n= 1 (1,9%)
● Ileo adinámico prolongado n= 1 (1,9%)
● ACVA n= 1 (1,9%)
MORBILIDAD
MORTALIDAD ● 0%
● 27 %
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
ESTADIO PRENEOADYUVANCIA
● T3 -Nx n= 45
● T4-Nx : n= 7
● R.P.C. n= 7 (14%)
● R.P.C.C. n= 11 (21%)
RESPUESTA HISTOLÓGICA AL TT0.
Valoración histológica
(Clasificación de Mandard)
Tratamiento del Cáncer de Recto
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Valoración radicalidad
● Intención curativa: 100%
● Afectación microscópica del borde quirúrgico (R1)
n = 1 (♀♀♀♀ 35 años;T4-N0-M0 (EPP), progresión enfermedad, 13 meses)
● Radicalidad R0: 51 / 52 (98%)
Tratamiento del Cáncer de Recto
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Seguimiento pacientes R0 (n = 51)
● Recidiva locorregional (y sistémica): n = 1 / 51 p. R0 ( 1,9 %)
● Recidiva a distancia: n = 8 / 51 p. R0 (15,6%)
Sistémica n = 1
Pulmonar n = 2 (ambos rescatados)
Hepática n = 3 (rescatados 2 pacientes)
Adenopática n = 2
100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses)
(T3b - N1-2 – M0, preneoadyuvancia. A los 6 meses)
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Seguimiento pacientes R0 (n = 51)
● Supervivencia total de la serie con intención curativa (50 m.):
n = 50 / 52 p. ( 96%)
● Supervivencia libre de enfermedad serie R0 (50 m.):
n = 43 / 51 p. ( 84%)
100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses)
Tratamiento del Cáncer de Recto
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Valoración postoperatoria
● Afectación grave miccional: n = 1 (de toda la serie)
● Afectación grave función sexual: n = 2
● El 84% de los pacientes presentaban una situación similar de la función sexual (54%) o mínimamente afectada (30%) a la referida antes del diagnóstico.
Alteraciones en la micción y de la función sexual
(Encuesta a ♂♂♂♂ < 60 años)
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Comentario:
En nuestra serie de 51 pacientes el 83% fueros intervenidos por laparoscopia
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Comentario:
En nuestra serie de 51 pacientes el 83% fueros intervenidos por laparoscopia
Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio
Comentario:
La visión magnificada que ofrece la laparoscopia permite una Escisión Total del Mesorrecto segura y una correcta preservación de los nervios hipogástricos
Tratamiento del Cáncer de Recto
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La innovación tecnológica facilita nuestra labor
Tratamiento del Cáncer de Recto
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Siempre mejor tres cirujanos que dos
Tratamiento del Cáncer de Recto
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Comentario:
No importa la vía de abordaje pero si la calidad del mesorrecto
Tratamiento del Cáncer de Recto
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JD Franco OsorioEquipo Multidisciplinario OncolEquipo Multidisciplinario OncolEquipo Multidisciplinario OncolEquipo Multidisciplinario Oncolóóóógico Hospital de Jerezgico Hospital de Jerezgico Hospital de Jerezgico Hospital de Jerez
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Comentario:
Nuestros resultados son alentadores