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Revision general de la neumonia adquiridad en la comunidad (NAC) asi como de los diferentes esquemas de tratamiento antibiotico recomendados segun las ultimas guias publicadas. Asi mismo se incluye la terapia inmunomoduladora para la nac de acuerdo a la recomendaciones de los ultimos avances de este año. Presentación hecha por el Dr. Rafael Pérez González, especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas
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P R E S E N T A :
DR. RAFAEL PÉREZ GONZÁLEZ
U R G E N C I O L O G O
l e a f a r _ t j 1 @ h o t m a i l . c o m
SEPT IEM BRE 2011
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCOMUNIDAD
CMN MAC – HGR 36 MEDICINA DE URGENCIAS
DEFINICIÓN
La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.
Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007.
ATS-IDSA
DEFINICIÓN
La BTS la define como:
“… presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa …”
BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009
CLASIFICACION
• Intrahospitalaria
• Asociada a ventilador
Nosocomial
Comunitaria
EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.
5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.
4 millones de muertes cada año en el mundo.
USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.
Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad
Chilena de Infectología
EPIDEMIOLOGIA
La mayoria no requiere hospitalización y la mortalidad es tan baja como 1%.
El 20% restante la mortalidad se incrementa en forma global al 12%, y del 30 al 50% de los que son manejados en uci.
México:
El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.
5 a ll por cada l000 personas por año.
8va. Causa de mortalidad general.
3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.
8
FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC
Alcoholismo.
Desnutrición.
Diabetes.
Neoplasias.
Tratamiento con esteroides.
Edad avanzada.
Insuficiencia renal crónica.
Insuficiencia cardiaca Cáncer.
Convulsiones.
Problemas neurológicos.
Problemas dentarios.
Enfermedad pulmonar previa.
Tabaquismo. Inmunosupresión. Cirugía reciente. Colonización de
orofaringe.
ETIOLOGIA
BACTERIAS
VIRUS HONGOS
ETIOLOGÍA
Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.
0
10
20
30
40
50
60
CONETIOLOGIA
SINETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA EN MÉXICO.
50 50 –– 60%60% Streptococcus PneumoniaeStreptococcus Pneumoniae
8 8 –– 10%10% Haemophilus InfluenzaeHaemophilus Influenzae
8 8 –– 10%10% Mycoplasma PneumoniaeMycoplasma Pneumoniae
3 3 –– 5%5% Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus
5 5 –– 10%10% Chlamydia PneumoniaeChlamydia Pneumoniae
5 5 –– 10% 10% LegionellaLegionella
1 1 –– 3%3% Moraxella CatarrhalisMoraxella Catarrhalis
5 5 –– 10% 10% Virus Sincitial Respiratorio e Virus Sincitial Respiratorio e
InfluenzaInfluenza
CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
N. Atípicas
L. pneumophila 2 -10 % M. pneumoniae 2 -18% C. pneumoniae 4 - 15% C. burnettii 1 - 10% Virus 2 - 15% Influenza - Parainfluenza - Adenovirus
Otros 1 - 5 %
Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
15
ETIOLOGÍA DE LA NAC.
Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.
Streptococcus pneumoniae.
Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
Virus Respiratorios.
Haemophilus influenzae.
16
ETIOLOGIA DE LA NAC.
Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).
Mismos más bacterias gram negativas.
Considerar pseudomona en EPOC ( con 3 exacerbaciones repetidas.
Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
17 ETIOLOGÍA DE LA NAC.
Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.
Streptococcus pneumoniae.
Legionella.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Bacterias gramnegativas.
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol.
63(2):67-78, 2004
Neumonía Adquirida
en la Comunidad
18
Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:
Tabaquismo H. Influenzae
Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos
gramnegativos, virus, S. aureus.
EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella,
Legionella.
Alcoholismo Klebsiella y anaerobios.
Broncoaspiración Anaerobios
VIH Mycobacterium tuberculosis, H.
influenzae, Pneumocystis carinii,
Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Coccidiodes immitis.
Fisiopatologia
La via respiratoria es esteril
Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminacion.
Las particulas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.
Las particulas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrofagos alveolares) y factores humorales.
Los macrofagos alveolares producen y presentan antigenos a los linfocitos.
Los linfocitos B y T secretan citocinas
Se produce respuesta inflamatoria
Se activan macrofagos y reclutan mas fagocitos
Se crea exudado inflamatorio
Las citocinas son las que producen fiebre, escalofrios y malestar general
Los mecanismos de trasmision identificados son
1. Aspiracion de microorganismos de bucofaringe
2. Inhalacion de aerosoles infecciosos
3. Hematogena
4. Inoculacion directa o por contiguidad
PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:
Tos.
Fiebre.
Expectoración mucopurulenta.
Dolor torácico tipo pleurítico.
Disnea.
Hiporexia.
Astenia.
SIGNOS EN LA NAC.
Estertores crepitantes y/o sibilancias.
Síndrome de condensación.
En ocasiones derrame pleural y atelectasia.
Choque en casos graves.
PRESENTACIÓN ATIPICA
Síntomas y Signos:
Predominan síntomas extrapulmonares.
Cefalea.
Mialgias.
Artralgias.
Tos y disnea en menor grado.
DIAGNÓSTICO
Radiografía de Tórax.
BH.
Química Sanguínea.
Se recomienda antes de antibióticos:
Gram de expectoración.
Cultivo de expectoración.
Hemocultivo.
Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).
Electrolitos.
PATRONES RADIOLOGICOS
Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:
1. Neumonías alveolares.
2. Bronconeumonías.
3. Neumonías intersticiales..
NEUMONIAS ALVEOLARES
Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.
Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja),
Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).
Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.
se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis
Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.
Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.
BRONCONEUMONIAS
Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.
Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.
La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples
BRONCONEUMONIAS
Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
BRONCONEUMONIAS
Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
NEUMONIAS INTERSTICIALES
En su mayoría son causadas por virus.
El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.
Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.
Zonas peribroncovasculares e hiliares.
Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.
Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.
PATRONES RADIOLOGICOS
PATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMO
Focal; large pleural effusion Usually bacteria
Cavitary Bacterial abscess, fungal, acid-fast
bacilli (AFB), Nocardia
Rapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus,
Staphylococcus
Interstitial Viruses, Pneumocystis jiroveci,
Mycoplasma, Chlamydia psittaci
Sistema de Puntuación y estratificacion de riesgos, de acuerdo con el estudio PORT
1.1.--DEMOGRÁFICOSDEMOGRÁFICOS
CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS PUNTOS
ASIGNADOSASIGNADOS
HombresHombres Edad en años.Edad en años.
MujeresMujeres Edad en años Edad en años --10.10.
Residente en un asiloResidente en un asilo +10+10
Estudio PORT
2.2.-- COMORBILIDADESCOMORBILIDADES
CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS PUNTOS
ASIGNADOSASIGNADOS
Neoplasia Neoplasia +30+30
Enfermedad hepáticaEnfermedad hepática +20+20
Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca +10+10
Enfermedad Enfermedad
CerebrovascularCerebrovascular
+10+10
Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal +10+10
Estudio PORT
3.3.--EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS PUNTOS
ASIGNADOSASIGNADOS
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado +20+20
Frecuencia Respiratoria > Frecuencia Respiratoria >
3030
+20+20
Presión Sistólica < 90Presión Sistólica < 90 +20+20
Temperatura < 35 ó > 40 Temperatura < 35 ó > 40 +15+15
Frecuencia Cardiaca > 125Frecuencia Cardiaca > 125 +10+10
Estudio PORT
4.4.-- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍASLABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS
CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOSPUNTOS ASIGNADOS
pH arterial < 7.35pH arterial < 7.35 +30+30
Nitrógeno ureico > 30 mg/dLNitrógeno ureico > 30 mg/dL +20+20
Sodio < 130 meq/LSodio < 130 meq/L +20+20
Glucosa > 250 mg/dLGlucosa > 250 mg/dL +10+10
Hematocrito < 30%Hematocrito < 30% +10+10
Presión de O2 < 60 o Saturación < Presión de O2 < 60 o Saturación <
90%90%
+10+10
Derrame PleuralDerrame Pleural +10+10
PORT
Asignación de clases de riesgo y tasas de mortalidad
Clase de Clase de
riesgoriesgo
PuntosPuntos MortalidadMortalidad TratamientoTratamiento
II < 50 puntos< 50 puntos 0.1%0.1% AmbulatorioAmbulatorio
IIII 51 51 --70 70
puntospuntos
0.6%0.6% AmbulatorioAmbulatorio
IIIIII 71 71 –– 90 90
puntospuntos
0.9 0.9 –– 2.8%2.8% Ambulatorio o breve Ambulatorio o breve
estancia hospitalestancia hospital
IVIV 91 91 –– 130 130
puntospuntos
8.2 8.2 -- 9.3%9.3% HospitalizadoHospitalizado
VV > 130 puntos> 130 puntos 27 27 –– 29.2%29.2% HospitalizadoHospitalizado
CURB-65 scoring
Confusion
Urea > 7 mmol/l
Respiratory rate ≥ 30/min.
Blood pressure (systolic blood pressure < 90 mm Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg)
Age 65 years or more.
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
CURB-65
NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
Criterios Mayores:
Necesidad de ventilación mecánica.
Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos en las primeras 48 horas.
Choque séptico o necesidad de vasopresores > 4 horas.
Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.
NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
Criterios Menores:
F.R. > 30 x´
Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90% (respirando aire ambiente).
Infiltrados bilaterales o multilobares (Staph. Aureus).
PA sistólica < 90.
PA diastólica < 60.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Edad > 60 años.
Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con FiO2 de 21%)
Empiema.
Absceso
Atelectasia
Sospecha de broncoaspiración.
Inmunodepresión
DM
Enfermedad cardiorrespiratoria crónica
Empeoramiento clínico tras 48 hrs de tx ambulatorio.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
EXPLORACION FÍSICA
• Taquipnea (>30 respiraciones por minuto) sostenida.
• Hipotensión (<90 mmHg) que no responda rapidamente con volumen.
• Depresión del nivel de conciencia.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
DATOS DE LABORATORIO
• Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000 c/mm3
• Alteración de la coagulación.
• Hematócrito < 30
• IRA
• Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <60 mmHg con FiO2 > 0.5)
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
PATRÓN RADIOLOGICO.
• Afectación multilobar.
• Derrame pleural significativo.
• Presencia de cavitaciones.
TRATAMIENTO
Tratamiento NAC
ABC
Uso de oxigeno en caso necesario
Medidas de soporte
Tratamiento Antimicrobiano
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía
Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx.
TRATAMIENTO
“…el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los
pacientes…”
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TRATAMIENTO
“…La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de
susceptibilidad antibiótica…”
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TRATAMIENTO
AMBULATORIO.
SALA DE HOSPITALIZACION.
UCI.
SOSPECHA DE P. AERUGINOSA.
MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O NEUMONIA ASPIRATIVA.
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TRATAMIENTO
“…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a
un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad…”
Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic
administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with
community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.
Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.
Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días)
+
Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días)
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
Terapia Recomendada
La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye:
Macrólidos de nueva generación
- (Azitromicina o Claritromicina)
Fluoroquinolonas “respiratorias” (Moxifloxacino, Levofloxacino
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de
Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
Tratamiento empirico sugerido para NAC
Categoria de paciente Antimicrobiano recomendado
Ambulatorio
Paciente inmunocompetente
Sin antibioticoterapia
reciente
Macrólido o Doxiciclina
Con antibioticoterapia
reciente
Fluoroquinolona respiratoria sola,
Macrólido avanzado mas dosis altas
de amoxicilina o Macrólido
avanzado más dosis altas de
amoxicilina-clavulanato
Tratamiento empírico para NAC
Comorbilidades (EPOC,
DM, IRC, ICC, Neoplasia)
Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o
Fluoroquinolona respiratoria
Con antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola
o Macrólido avanzado más un
Betalactámico
Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina/clavulanato o
clindamicina
Influenza con sobreinfección
bacterina
Betalactámico o fluoroquinolona
respiratoria
TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS
Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)
Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona)
o
Amoxicilina- clavulanato
+
Macrólido (azitromicina, claritromicina)
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
Tratamiento empírico de NAC
Paciente hospitalizado
Sala General
Sin antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola
o Macrólido avanzado más
Betaláctamico
Con antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado más
betalactámico o Fluoroquinolona
respiratoria sola
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A UCI
Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h)
+
Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)
Beta- lactámico
+
Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA
EPOC.
BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.
ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA
Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem
+
ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido.
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
SOSPECHA DE ASPIRACION
Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14días
o
moxifloxacino,ertapenem o clindamicina
R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
Duracion del tratamiento
La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina
14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.
Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007,
Méx
PROLONGAR TRATAMIENTO
Persistencia de fiebre
Inestabilidad clínica
Cobertura inicial inadecuada
Aparición de complicaciones extrapulmonares.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean
NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
Criterios de mejoria
Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de:
Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia
Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90 mmHg,
Saturación arterial de oxígeno >90% respirando aire ambiente.
La leucocitosis
Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso
2007, Méx
NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO
10 - 15% de los pacientes hospitalizados.
Hasta un 21% en pacientes ambulatorios.
NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.
NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de imágenes radiológicas a las 4-6 semanas.
Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest.
2007;32:1348–55.
NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO
PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA.
Aumento o disminución de los valores inferior al 40–50% respecto al primer día.
Proteína c reactiva <100mg/l el día 1
Proteína c reactiva >210mg/l el día 1
Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community
acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.
NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO
72 hrs:
Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl
Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml
Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones .
Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor
of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.
AGENTES
IMNUNOMODULADORES
TRATAMIENTO DE LA NAC
AGENTES INMUNOMODULADORES
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
MACROLIDOS
Alta concentración en células fagocíticas.
Inhibición de importantes vías de señalización intracelular .
Supresión de la producción
de factores de
transcripción.
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
MACROLIDOS
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
Disminución de afluencia
de neutrófilos y mitiga
actividad de los neutrófilos
en los pulmones inflamados
y las vías respiratorias.
EPOC: aumento en 10 años
la supervivencia
ESTATINAS
ESTATINAS
HMG-CoA
reductasa
Acido Mevalónico
Colesterol Colesterol
Isoprenoides Isoprenoides Proteína
G
NF-kB NF-kB
Disminución Profunda y Generalizada de la
Respuesta Inflamatoria V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ESTATINAS
Disminuyen 47% mortalidad.
Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía.
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ASPIRINA
ASPIRINA
CICLOOXIGENASA 2
ACIDO ARAQUIDONICO
LIPIDOS BIOACTIVOS
LIPIDOS BIOACTIVOS
(PGE2)
PPARα
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ASPIRINA
Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC Reducción del 37% en la mortalidad.
Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave. 40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y
menor estancia hospitalaria.
Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical
impact and underlying mechanisms. Platelets 2009
Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in
community acquired pneumonia. Am J Med 2008.
OTROS AINES
Voiriot: Mayor riesgo de enfermedad invasiva
Mayor riesgo de cavitación pulmonar
Mayor riesgo de empiema
Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory
drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia.
Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.
GLITAZONAS
Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias.
Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio.
Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the
associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review
and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.
CORTICOESTEROIDES
INHIBEN MIGRACION LEUCOCITOS
POLIMORFONUCLEARES
REGULACION
GENES
TRANSMISION DIRRECTA DE SEÑALES AL NUCLEO
REDUCE TRANSCRIPCION DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS
REDUCE LA EXPRESION DE
PROINFLAMATORIOS
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
CORTICOESTEROIDES
Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950.
El primer estudio clínico apareció en 1956.
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011) xx, 1e13
CORTICOESTEROIDES
Reducción de los días de EIH.
Resolución más rápida de los síntomas clínicos.
Menor necesidad de ventilación mecánica.
Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with
community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet 2011.
Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of
community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011
213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC
40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.
Sin mayor beneficio.
Más complicaciones.
Mayor necesidad de nuevos antibióticos .
MODALIDAD RECOMENDACIÓN
MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia neumocócica. Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía
ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía . Fase aguda de NAC grave.
GLITAZONAS No recomendadas.
ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía. Fase aguda de NAC grave.
OTROS AINES No recomendados.
CORTICO - ESTEROIDES
Se necesitan estudios adicionales.