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Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Centro de Referência para Reprodução Masculina
Campinas, São Paulo
Esteves, 2
Objetivos
Conhecer os tratamentos cirúrgicos disponíveis para o homem subfértil,
indicações e resultados.
Conhecer as técnicas cirúrgicas de extração de espermatozóides na
reprodução assistida, indicações e resultados.
8% dos
atendimentos
urológicos
englobando homens
na idade reprodutiva
referem-se à queixas
de infertilidade.
Vital and Health Statistics, series 23, no. 26, CDC 2002; www.cdc.gov Esteves, 3
Cenário Atual
2.383 homens inférteis
Fatores Causais na
Infertilidade Masculina
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves, 4
Tratamento Cirúrgico
Convencional
Varicocele
Obstrução Sistema Ductal
Extração Espermatozóides
Azoospermia Obstrutiva
Azoospermia Não-
obstrutiva
Esteves, 5
Varicocele V
aricocele
• 35% dos casos infertilidade masculina
Tra
tam
ento
Cirúrg
ico
• Efeitos
• Diminuição estresse oxidativo
• Melhora integridade DNA espermático
• Melhora qualidade seminal
• Aumento chances gestação espontânea ou assistida
• Indicações: Varicocele clínica (palpável) associada à alteração parâmetros seminais
Esteves, 6
Miyaoka & Esteves. Critical appraisal on the role of varicocele in male infertility.
Adv Urol 2012; 2012:597495
Esteves, 7
Fertil Steril 2007;88:639–48.
Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Técnica Ligadura vv.
Espermáticas
internas
Ligadura vv.
espermáticas
externas
Recidiva Risco
hidrocele
Pos-op
Gravidez
Retroperitoneal
(Palomo) Sim Não 7-35% 6-10% 25-55%
Laparoscópica Sim Não 2-7% 0-9% 14-42%
Embolização Sim Não 2-24% NR 20-40%
Inguinal
Macroscópica
(Ivanissevich)
Sim
Sim
0-37%
7%
34-39%
Subinguinal
Microcirúrgica Sim Sim 0-1% 0-1,6% 33-56%
Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Miyaoka & Esteves. Critical appraisal on the role of varicocele in male infertility.
Adv Urol 2012; 2012:597495 Esteves, 8
Miyaoka & Esteves. Critical appraisal on the role of varicocele in male infertility.
Adv Urol 2012; 2012:597495 Esteves, 9
Resultados Extração
Espermatozóides na
ANO
Melhora Potencial Fértil:
Resultados
TRA
Normalização
Potencial Fértil:
Gravidez
Espontânea
Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Esteves, 10
Tratamento
microcirúrgico antes ICSI
(N=80)
ICSI na presença da
varicocele (N=162)
Clinical Outcome of Intracytoplasmic Sperm Injection in Infertile Men
With Treated and Untreated Clinical Varicocele SC Esteves, FV Oliveira, RP Bertolla
ANDROFERT, Campinas, BRAZIL and Division of Urology,
São Paulo Federal University, São Paulo, BRAZIL.
The Journal of Urology; Vol. 184: 1442-1446, October 2010
Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Esteves, 11
Varicocele & Azoospermia
Esteves & Glina Weedin et al. Meta-
Análise
No. de Pacientes 17 233
Idade (média) 34,2 30,1
Sptz Móveis Ejaculado Pos-op.; N (%) 6/17 (35,3) 91/233 (39,0)
Concentração Sptz Pós-op. (média; x106/mL) 0,8 (0,1-1,8) 1,6 ± 1,2
Intervalo entre Cirurgia e Presença Sptz (meses) 5 (3-9) NR
Resultado pela Histopatologia Testicular; N (%)*
Hipoespermatogênese
Parada de Maturação
Sertoli-cell only
5/6 (83,3)
3/5 (75,0)
0/6 (0,0)
30/55 (54,5)
24/57 (42,0)
5/44 (11,4)
Gestação Espontânea; N (%) 1 (5,8) 14 (6,0)
Seguimento (média; meses) 18,9 13,3
Resultados da Varicocelectomia microcirúrgica para Homens com
Azoospermia Não-obstrutiva e Varicocele Clínica
Adaptado de: Esteves SC: Varicocele. In: S.J. Parekattil and A. Agarwal (eds.), Male
Infertility: Contemporary Clinical Approaches, Andrology, ART & Antioxidants,
DOI 10.1007/978-1-4614-3335-4_24, Springer Science+Business Media New York 2012 Esteves, 12
Sperm Retrieval and Intracytoplasmic Sperm Injection in Men
With Nonobstructive Azoospermia, and Treated and Untreated
Varicocele K Inci, M Hascicek, O Kara et al. Department of Urology, School of Medicine,
Hacettepe University, Ankara, Turkey.
The Journal of Urology; Vol. 182: 1500-1505, October 2009
53%
30%
Sucesso Extração Sptz
Treated Varicocele
Untreated Varicocele
OR: 2.63 (95% CI: 1.05-6.60; P=0.03) Tratamento
microcirúrgico antes
extração
espermatozóides (N=66)
Extração Sptz na
presença varicocele
(N=30)
Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Tratamento Cirúrgico na Infertilidade Masculina - Obstruções
Esteves, 14
Epidídimo
Dutos Ejaculatórios
Deferente
Deferentes e Epidídimo
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.
Reversão de Vasectomia
Macro vs microcirúrgica
49
88
32
59
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Macro Micro
patência (%)
gravidez (%)
Derrick 1973
Lee & McLoughlin 1980
Soonawala, Lal 1984
Middleton 1987
Meinertz 1990
Kabalin 1991
Owen 1977
Silber 1977
Lee & McLoughlin 1980
Cos et al. 1983
Requeda et al. 1983
Owen & Kapila 1984
Soonawala, Lal 1984
Lee 1986
VVSG 1991
Fox 1994 Esteves, 16
Autor
N
Técnica
Patência
(%)
Gravidez
(%)
Vasovasostomia Belker et al. 1991
1.247
Plano único, modificada 89 57
Dois planos 86 51
Boorjian & Lipkin 2004 159 Dois planos 95 83
Chan & Goldstein 2004 1.048 Dois planos 99 54
Kolettis et al. 2006 34 Ambas 76 35
Vasoepididimostomia
Silber 1978 139 Término-lateral 78 56
Thomas 1987 137 Término-lateral 79 50
Berger 1998 12 Triangulação 92 NR
Marmar 2000 9 Triangulação modificada 78 22
Chan et al. 2005 68 Triangulação 84 40
Schiff et al. 2005
153
Término-terminal 73
NR
Término-lateral 74
Intussuscepção (sutura tripla) 84
Intussuscepção (sutura
dupla) 80
Reversão Microcirúrgica Vasectomia
Esteves et al. Surgical treatment of male infertility in the era of ICSI.
CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves, 17
%
Reversão da Vasectomia:
Obstrução Epididimária vs
Intervalo de Obstrução
Belker, Thomas Jr, Fuchs, Konnak Sharlip: Vasovasostomy Study Group.
J Urol 145, 1991
27% 20% 14% 9%
30
44
53
75
0
5
10
15
20
25
30
<3 3-8 9-14 >/= 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Espermatozóides ausentes nos côtos deferenciais
Taxa de Gravidez (%)
intervalo de obstrução (anos)
Esteves, 18
Fatores Prognósticos Sucesso Cirúrgico:
1. Tempo de obstrução
2. Presença de granuloma espermático (efeito protetor)
3. Hidrocele (obstrução epididimária?)
Fatores prognósticos intra-operatórios:
1. Experiência/técnica do cirurgião (microcirurgia)
2. Avaliação microscópica do fluido (espermatozóides)
3. Avaliação macroscópica do fluido (claro e fluido)
Reversão Vasectomia
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves, 19
Aspectos Clínicos: Azoospermia Obstrutiva
Hipospermia (<1,5 mL)
pH ácido sêmen: <7,2
~30% casos AO + hipospermia
Obstrução Ductos Ejaculatórios
Obstrução congênita
Cisto prostático
Cisto duto ejaculador
Obstrução adquirida
Iatrogênica
Pós-infecção
USTR
TC/RNM coil endoretal
Diâmetro A-P (USTR): > 1,5 cm
Esteves, 20
Tratamento Cirúrgico:
Obstrução Dutos Ejaculatórios
Ressecção Transuretral dos Ductos
Ejaculatórios (TURED)
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77. Esteves, 21
Indicações Técnica
Preferencial
Resultados
Varicocele Varicocele Clínica
associada alterações
seminais (inclusive azoospermia)
Microcirúrgica
subinguinal
Melhora sêmen: 70%
Gestação*: 30-40%
Obstrução
Deferente/
Epidídimo
Vasectomia
Infecções
Herniorrafia
Vasovasostomia/
Vasoepididimostomia
Microcirúrgica
Patência: 50-95%;
Gestação*: 30-75%
Obstrução
Duto
Ejaculatório
Congênitas ou
Adquiridas
Ressecção TU
endoscópica
Patência: 50-75%
Gestação*: 20-30%
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.
Tratamento Cirúrgico
Convencional
Varicocele
Reversão Vasectomia
Obstrução ductos
ejaculatórios
Extração Espermatozóides
Azoospermia Obstrutiva
Azoospermia Não-
obstrutiva
Esteves, 23
• Ausência completa espermatozóides no ejaculado após a centrifugação Azoospermia
• 1-3% população masculina
• 10% homens inférteis Prevalência
• Obstrutiva
• Não-obstrutiva Tipos
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
Azoospermia: Definições
Esteves, 24
Azoospermia
• Produção normal Sptz
• Bloqueio mecânico
• Vasectomia, pós-infecção, genética
Obstrutiva
• Produção Sptz muito deficiente ou ausente
• Criptorquidia, orquite, radiação ionizante, quimioterapia, trauma, genética, gonadotoxinas, idiopática
Não-obstrutiva
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83 Esteves, 25
Técnica Acrônimo Indicações
Aspiração percutânea de
espermatozóides do epidídimo
PESA Azoospermia obstrutiva (AO)
Aspiração microcirúrgica de
espermatozóides do epidídimo
MESA Azoospermia obstrutiva (AO)
Aspiração percutânea de
espermatozóides do testículo
TESA;
TEFNA
AO: Falha PESA ; Agenesia
epidídimo (ACVD)
ANO: Histologia testicular
favorável; sucesso tentativa
anterior de TESA
Extração de espermatozóides
do testículo (biópsia única ou
múltipla)
TESE AO: Falha PESA e TESA
Azoospermia não-obstrutiva (ANO)
Extração microcirúrgica de
espermatozóides do testículo
Micro-
TESE
Azoospermia não-obstrutiva (ANO)
Técnicas Extração Espermatozóides
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83 Esteves, 26
Azoospermia Obstrutiva
http://androfert.com.br/videos
Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques.
In: DK Gardner, BRMB Rizk, T Falcone.
Human Assisted Reproductive Technology: Future Trends in
Laboratory and Clinical Practice
Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53
100%95.3%
100% 97.9%
Genética(N=30)
Vasectomia(N=64)
Pós-infecção(N=48)
Total(N=142)
AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
Esteves SC, Verza Jr S, Prudencio C, Seol B. Success of percutaneous sperm
retrieval and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in obstructive azoospermic (OA)
men according to the cause of obstruction. Fertil Steril. 2010;94 (Suppl):S233. Esteves, 28
70
48,5 43,2
12,1
73,6
46,3 51,3
20
Taxa Fertilização(%)
%TQE Gravidez (%) Aborto (%)
Ejaculado Epidídimo/Testículo
Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated
with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.
Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.
NS
ICSI c/Espermatozóides Ejaculados vs
Extraídos Cirurgicamente na Azoospermia
Obstrutiva
Esteves, 29
Azoospermia
• Produção Sptz muito
deficiente ou ausente
• Criptorquidia, orquite,
radiação ionizante,
quimioterapia, trauma,
genética, gonadotoxinas,
idiopática
Não-obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10. Esteves, 30
Geralmente testículos volume reduzido/FSH elevado/”estéreis”
Espermatogênese ausente ou muito reduzida
Padrão heterogêneo de produção nos túbulos seminíferos:
600-800 túbulos seminíferous /testículo
Foco único de produção sufieiente para extrair Sptz para ICSI
Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI
Localização geográfica imprevisível
Azoospermia Não-Obstrutiva
Não-tratável
Esteves, 31
É Possível Predizer o Resultado da
Extração de SPtz na
Azoospermia Não-Obstrutiva?
Importância:
1. Minimiza custo emocional e financeiro da FIV-ICSI .
2. Minimiza/evita trauma/dano testicular relacionado
ao procedimento cirúrgico.
Esteves, 32
Azoospermia Não-Obstrutiva
Valor Preditivo Métodos Não-invasivos
Verza Jr & Esteves. Microsurgical versus
conventional single-biopsy testicular sperm
extraction in nonobstructive azoospermia: a
prospective controlled study
Fertil Steril 2011; 96: S53
FSH Testosterona
Volume Testicular
Esteves, 33
Valor Preditivo da Histologia Testicular
na Extração de Sptz na ANO
Sensibilidade
(95% CI)
Especificidade
(95% CI)
Acurácia
(%)
HYPO 93 (66-100) 70 (54-82)
81.9 MA 64 (31-89) 59 (44-73)
SCO 20 (08-37) 20 (07-41)
Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53 Esteves, 34
Valor Preditivo dos Marcadores na
Extração de Sptz na ANO
Esteves, 35
Chance de encontrar Sptz
depende da área mais avançada
de espermatogênese no interior
do testículo
Marcadores refletem estado geral
do testículo, mas não indicam a
existência de área focal com
produção de Sptz num testículo
disfuncional
A extração cirúrgica
é a única forma de
descobrir se existem
Sptz no testículo
Resultados das Técnicas
Convencionais de Extração de Sptz
na Azoospermia Não-Obstrutiva
Esteves, 36
Estudos controlados
Aspiração percutânea
Biópsia aberta
(múltipla)
Friedler et al., Human Reprod 12:1488, 1997
4/37 (11%) 16/37 (43%)
Ezeh et al. Human Reprod 13:3075, 1998
5/35 (14%) 22/35 (63%)
TESE Convencional (biópsia aberta) na
Azoospermia Não-Obstrutiva
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 7 8 9 10 14
Nú
mero
de
pa
cie
nte
s
Número de Fragmentos Removidos na TESE (biópsias abertas)
Ostad et al., Urology 52:692, 1998.
Esteves, 37
Azoospermia Não-Obstrutiva
Microdissecção Testicular (micro-TESE)
• Método p/identificar local(is)
de produção – Baseado no diâmetro dos
túbulos seminíferos
• Abordagem microcirúrgica – Identificar locais produção
– Preservação vasculatura testicular
– Pequena quantidade parênquima
extraído
Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm
yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.
Esteves, 38
Assista o video: http://androfert.com.br/videos
Schlegel 1999
Amer et al. 2000
Okada et al. 2002
Okubu et al. 2002
Tsujimura et al. 2002
Ramon et al. 2003
Esteves et al. 2011
Micro-TESE vs TESE Taxas de Sucesso - Séries Controladas
Micro-TESE
43%-53%
TESE
25%-41%
45%
93%
64%
20% 25%
64%
9% 6%
Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only
Taxas Sucesso
Micro-TESE single-biopsy TESE
Comparação pareada
entre grupos
histológicos
P<0,0001
Método
P=0,0005
Esteves, 41
Microsurgical versus conventional single-biopsy
testicular sperm extraction in nonobstructive
azoospermia: a prospective controlled study
Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Quantidade de
Parênquima Testicular
Removido
TESE
Convencional
Micro-
TESE
P-
value
Parênquima removido
(mg)
65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Micro-TESE vs TESE
na ANO
Esteves, 42
Conventional TESE Micro-TESE
Fragment weight Fragment weight
Parada Maturação
Normal
Verza Jr & Esteves. Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012
Sertoli cell-only
Hipoespermatogênese
Verza Jr & Esteves. Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012
Median 25%-75% 5%-95% Raw Data
yes No
Presence of Sperm
160
180
200
220
240
260
280
300
320
340
360
380
400
420
Ma
x. T
ub
ule
Dia
me
ter
N = 54; Tubule Diameter:
KW-H(1;54) = 25,213; p < 0,0001
Relação entre Diâmetro do Túbulo
Seminífero e Presença de Sptz
Esteves, 45 Verza Jr & Esteves. Fertil Steril, submitted
Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Pacientes 255
Taxa Sucesso (%) 51,1
No. ciclos ICSI 328
Idade (média ± SD)
Homem
Mulher
37,0 ± 7,6
32,4 ± 4,7
No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2
Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9
No. Transferências Embrionárias 298
No. Embriões Transferidos 2,4
No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9)
No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5) Esteves, 46
No. Bebês Nascidos 102
Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4)
Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7
Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601
Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3
No. Mortes Perinatais 6 (5,9)
No. Malformações (%) 3 (2,9)
Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
Esteves, 47
Chance de Sucesso na Extração
de Sptz na ANO por Etiologia
Criptorquidia 52-74%
Varicocele 63-68%
Infecção (orquite viral, etc) 67%
Torsão >50%
Radiação/quimioterapia 55-75%
Genética (Klinefelter, microdeleção Y) 0-75%
Idiopática 50-60%
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170;
2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002 Esteves, 48
Conclusões
Produção Espermática Normal
Sucesso Extração Sptz ~100%
Independe da causa de obstrução;
Independe da técnica de captação;
Independe da fonte (testículo ou epidídimo);
Resultados ICSI iguais (ou melhores) sêmen ejaculado.
Esteves, 49
Conclusões
Azoospermia Não-obstrutiva:
Forma mais grave de infertilidade masculina
Não é sinônimo de esterilidade
Marcadores não-invasivos não são preditivos.
Sítios isolados de produção espermática
~40-50% casos
Localização geográfica imprevisível
Micro-TESE:
Taxa sucesso extração Sptz signitivamente maior
Oferece chance real de paternidade biológica Esteves, 50