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TRASTORNOS DEL SUEÑOClínica Psiquiátrica
Lic. Robert David MacQuaid
Sueño normal
DEFINICION
Estado regular, recurrente y fácilmente reversible que se caracteriza por una relativa quietud y un gran aumento del umbral de respuesta a los estímulos externos.
Los trastornos del sueño con frecuencia son un síntoma precoz de patología mental inminente
ELECTROFISIOLOGIA
El sueño se compone de 2 estados:El sueño no REM o de ondas lentas. Integrado por los estadio 1 al 4.El sueño REM
Alrededor de 90 min después de iniciarse el sueño el patrón no REM da paso al primer episodio de REM. En trastornos como la depresión y la narcolepsia, la latencia suele acortarse. La mayoría de los periodos REM se registra en el ultimo tercio de la noche , mientras que la fase 4 se produce en el primer tercio
FASE NO REM
Es un estado de calma e comparación con la vigilia.Las funciones como la respiración, la presión, la fc,
están disminuidas y con escasas variacionesSe producen movimientos involuntarios y episódicos
del cuerpo. Escasos o nulos movimientos oculares rápidosEl flujo sanguíneo disminuye en todos los tejidos
FASE REM
Se caracteriza por: Alto nivel de actividad cerebral similar a la vigilia. El patrón EEG se caracteriza por actividad, rápida, aleatoria y de bajo voltaje, con ondas diente de sierra.Movimos conjugados oculares rápidosEMG muestra atoníaLa FC, FR y la presión son altas y presentan variacionesAumenta el consumo cerebral de O2Se altera la termorregulación. Estado poquilotermico.En varones se acompaña de una erección peneana parcial o completa.Actividad onírica. Es tibiamente abstracta y surrealista. Si se despierta en este periodo es frecuente que manifieste haber soñado
ELECTROFISIOLOGIA
REGULACION DEL SUEÑO
Depende de múltiples sistemas o centros interconectados, que se localizan predominantemente en el tronco encefálico y se activan e inhiben mutuamente.
Serotonina: Disminución: se asocia con menor duración del sueño REM.
Aumento: disminuye la latencia y los desertares nocturnos.
REGULACIÓN DEL SUEÑO
Noradrenalina: Desempeña un importante papel en el control de los patrones normales de sueño.Aumento: disminuye en forma notable el sueño REM y aumenta el estado de vigilia
Acetilcolina: implicada en la producción del sueño REM.Aumento: la estimulación formación reticular pontina provoca transición de la vigilia al sueño REM. La depresión se asocia a una hipersensibilidad a la Ach. Presentado alteraciones en los patrones del REM. Acortamiento de latencia del REM, mayor porcentaje de REM y un desplazamiento en la distribución del REM de la ultima mitad de la noche a la primera.Disminución: en el Alzheimer se observa disminucion del REM y ondas lentas.
REGULACION DEL SUEÑO
Melatonina: regulado por el núcleo supraquiasmatico( ajusta el ciclo a 24 hs)Aumento: induce el sueño.
Dopamina:Aumento: estimula el estado de alerta y vigiliaInhibición: prolonga el sueño.
FUNCIONES DEL SUEÑO
Homeostática y retardadora.Sirve a a termorregulación y la conservación de
energía.Como el sueño o REM aumenta con el ejercicio y la
inanición, es posible que este tipo de sueños este relacionado con la satisfacción de las necesidades metabólicas.
•INSOMNIO•HIPERSOMNIA•PARASOMNIA•ALTERACIONES EN EL PATRON SUEÑO Y VIGILIA
Trastornos del SueñoPrincipales Síntomas
•DIFICULTAD PARA INICIAR O MANTENER EL SUEÑO. PUEDE SER TRANSITORIO O PERMANENTE
•CUANDO ES TRANSITORIO SE PUEDE RELACIONAR CON ANSIEDAD, DUELO, PÉRDIDA O CUALQUIER CAMBIO VITAL O FACTOR ESTRESANTE
•UN EPISODIO PSICÓTICO O DEPRESIÓN GRAVE, PUEDEN COMENZAR CON INSOMNIO AGUDO
INSOMNIO
•EL INSOMNIO PERSISTENTE ES COMÚN, Y SUELE SER MAS FRECUENTE LA DIFICULTAD PARA CONCILIAR QUE PARA MANTENER EL SUEÑO
•COMPRENDE 2 PROBLEMAS: LA TENSIÓN Y LA ANSIEDAD SOMATIZADAS
•A MENUDO EL INSOMNIO ES EL ÚNICO SÍNTOMA, A VECES EL CUADRO EMPEORA BAJO PERIODOS DE ESTRÉS LABORAL
INSOMNIO
•SE MANIFIESTA COMO SUEÑO EXCESIVO, SOMNOLENCIA DIURNA O AMBAS
•CAUSAS FRECUENTES SON: LA NARCOLEPSIA, LA APNEA DEL SUEÑO Y ES UN SÍNTOMA ASOCIADO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS
•LA HIPERSOMNIA CIRCUNSTANCIAL Y PASAJERA SE CARACTERIZA POR DIFICULTAD EXCESIVA PARA PERMANECER DESPIERTO (EN RESPUESTA A CAMBIOS, CONFLICTOS O PÉRDIDAS RECIENTES)
HIPERSOMNIA
•FENÓMENO POCO FRECUENTE Y MOLESTO QUE APARECE REPENTINAMENTE DURANTE EL SUEÑO O EN LÍMITE ENTRE VIGILIA Y SUEÑO
•SE PRODUCE EN LOS ESTADIOS 3 Y 4 DEL SUEÑO, POR LO QUE NO SUELE RECORDARSE BIEN EL EPISODIO
PARASOMNIA
•DESPLAZAMIENTO DEL SUEÑO FUERA DEL PERIODO CIRCADIANO DESEADO (NO PUEDEN DORMIR CUANDO LO DESEAN , AUNQUE SI EN OTROS MOMENTOS)
•PUEDE HABER INSOMNIO O SOMNOLENCIA
Alteración del patrón sueño y vigilia
•DISOMNIAS (INSOMNIO PRIMARIO, HIPERSOMNIA PRIMARIA, NARCOLEPSIA, TRASTORNO DEL SUEÑO RELACIONADO CON LA RESPIRACIÓN, TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO Y DISOMNIA NO ESPECIFICADA)
•PARASOMNIAS (PESADILLAS, TERRORES NOCTURNOS, SONAMBULISMO, PARASOMNIA NO ESPECIFICADA)
DSM IV
•INSOMNIO O HIPERSOMNIA RELACIONADOS CON… TRASTORNO DEL EJE I O II
•DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA O INDUCIDO POR SUSTANCIAS
DSM IV
TRASTORNO PRIMARIOS DEL SUEÑO
SEGÚN EL DSM IV SON AQUELLOS TRASTORNOS QUE O SE DEBEN A OTRA
ALTERACIÓN MENTAL, PATOLOGÍA FÍSICA O SUSTANCIA QUÍMICA.
SE DESARROLLAN POR ALTERACIONES DEL CICLO, SUEÑO VIGILIA, Y A MENUDO POR
FENÓMENOS DE CONDICIONAMIENTO.
Los dos principales trastornos son:Los dos principales trastornos son:a_Las disomniasa_Las disomnias
b_Las parasomniasb_Las parasomnias
Dentro de las disomnias se incluyen:
Insomnio primario Hipersomnia primaria Narcolepsia Trastornos de sueños relacionados con la respiración Trastornos del ritmo circadiano del sueño Disomnia sin otra especificación
Dentro de las parasomnias se incluyen:•Las pesadillas•Los terrores nocturnos•Sonambulismo•Parasomnias sin otra especificación
Insomnio primarioCriterios DSM-IV
a. EL síntoma principal es la dificultad para iniciar o mantener ensueño, o sueño no reparador durante por los menos un mes de evolución
b. El trastorno del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo o perjudica el funcionamiento social laboral u otra área importante.
C- No aparece en la evolución de narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastornos del ritmo circadiano del sueño o parasomnias.
d_ No aparece en la evolución dentro trastorno mental.e_ No se debe a los efectos fisiológicos de una enfermedad medica general ni
sustancias.
Frecuentemente se observa un aumento de la excitación fisiológica psicológica por la noche y condicionamiento negativo para dormir.
:
Insomnio primarioTratamiento
Cuando el condicionamiento es muy importante son útiles técnicas como:
Que se utilice la cama solo para dormir. Si a los 5 minutos de acostarse no se concilia el sueño ,se
levanten y hagan otra actividad. Cambiar de cama/habitación. En casos de tensión muscular pueden ser útiles las técnicas de
relajación. La psicoterapia no demostró ser muy eficaz.
Insomnio primarioTratamiento farmacológico
Benzodiazepinas. Zolpidem ( útil sobre todo cuando hay dificultad
para conciliar el sueño). Zaleplon. En general no se deben prescribir medicamentos
para dormir durante mas de 2 semanas ya que se puede desarrollar tolerancia y síntomas de abstinencia.
Insomnio primarioMedidas generales para inducir el sueño ( higiene del sueño)
Levantarse todos los días a la misma hora. Permanecer en la cama el tiempo habitual antes del trastorno del
sueño. No consumir sustancias que actúen sobre el sistema nervioso
(cafeína, nicotina , alcohol). Evitar las siestas diurnas( excepto si inducen un mejor sueño
nocturno). Realizar ejercicio físico. Evitar la estimulación nocturna (sustituir TV por lectura por Ej.) Intentar elevar la temperatura corporal poco antes de acostarse con
baños calientes. Comer regularmente a la misma hora y evitar comidas abundantes
poco antes de acostarse. Practicar técnicas de relajación/meditación. Ambiente cómodo para dormir.
Insomnio primarioHigiene del sueño inadecuada
El DSM a veces la clasifica como insomnio primario según que componente especifico de la higiene del sueño este afectado.
La ICSD la define como “ un trastorno del sueño provocado por actividades incompatibles con el mantenimiento de la buena calidad de sueño y el alerta completa durante el día”.
.
Insomnio primarioInsomnio psicofisiologico
Se desarrolla un mecanismo de estimulación condicionado asociado con los intentos de dormir.
Los objetos relacionados con el sueño ( cama, habitación) se convierten en estímulos condicionados que evocan el insomnio.
Suele combinarse con otras causas de insomnio (estrés, trast. De ansiedad).Características del cuadro:Preocupación y esfuerzos excesivos para conciliar el sueño.Rumiacion y tensión muscular al intentar dormir.Posibilidad de dormir mejor en un lugar distinto que su dormitorio.Capacidad para dormir sin proponérselo ( por Ej. viendo TV)El tratamiento es difícil, se utiliza la terapia de control del estimulo para
romper el condicionamento y mejorar la asociación entre acostarse y conciliar el sueño.
.
Insomnio primarioPercepción incorrecta del patrón de sueño
Dificultad para conciliar o mantener el sueño y no hay datos objetivos que sugieran un trastorno del sueño.
Puede aparecer en personas sin enfermedad psiquiatrita o puede indicar ideación delirante por somatización o hipocondría.
Puede aparecer en periodos de estrés.
Insomnio primarioInsomnio idiopático
Aparece en las primeras etapas de la vida y persiste de ahí en mas.
Se desconoce etiología (posible desequilibrio neuroquímico en la formación reticular del tronco encefálico)
TratamientoMejora de la higiene del sueñoTerapia de relajaciónHipnóticos
Hipersomnia primaria
Se diagnostica cuando no se encuentra otra causa que explique la somnoliencia excesiva que se manifiesta de forma de episodios de sueño prolongado o de sueño diurno
Duración por lo menos un mesLa arquitectura y fisiología del sueño es normal al igual que la
eficiencia y el patrón de sueño vigiliaNo se asocia con mala calidad del sueño ni en el funcionamiento al
despertarse aunque puede provocar malestar y o perjudicar algún área del funcionamiento de la persona
Puede persistir toda la vida Incidencia aparentemente familiarTratamiento: -administración de estimulantes (anfetaminas)
-IRSS (no sedativos)
NARCOLEPSIA
La narcolepsia (del griego nárke, «torpor», y lepsis, «posesión»), también conocida como síndrome de Gelineau o epilepsia del sueño, es un trastorno del sueño de origen neurológico.
Se define por la somnolencia diurna excesiva asociada a:
Manifestaciones anormales en sueño REMTodos los días, por lo menos durante 3 meses.
Criterios diagnósticos del DSM-IV- TR para el diagnóstico deG47.4 Narcolepsia (347)
A. Ataques de sueño reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mínimo de 3 meses.
B. Presencia de uno o ambos de los siguientes síntomas:
1. cataplejía (es decir, episodios breves y súbitos de pérdida bilateral del tono muscular, la mayoría de las veces en asociación con emociones intensas)
2. intrusiones recurrentes de elementos del sueño REM en las fases de transición entre el sueño y la vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas o las parálisis del sueño al principio o al final de los episodios de sueño
C. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
A veces la somnolencia es tan repentina y tan intensa que se denomina "ataque de sueño".
Estos ataques se repiten dos a seis veces por día y duran entre 10-20 min a más de una hora.
Son frecuentemente incapacitantes.
Las personas pueden quedarse dormidas involuntariamente en el trabajo, la escuela, conversando, jugando, comiendo, durante las relaciones sexuales, manejando un automóvil u operando maquinaria potencialmente peligrosa
No es tan raraAfecta entre el 0,02 y un 0,16 % de los adultos.Ocurre en 1 de cada 2000 personas en EU y Europa,
pero es por lo menos 4 veces más frecuente en la población japonesa.
Inicia en la adolescencia, antes de los 30 años.Puede progresar lentamente o estabilizarse.
Se ha observado incidencia familiar, - alelos de genes ubicados en el cromosoma 6 (”complejo HLA”) existiendo una tendencia familiar en el 10-15%
Anormalidades cerebrales que intervienen en la regulación e inhibicióndel sueño REM, los sujetos con narcolepsia entran en la fase REM a los pocos minutos de dormirse.
Ciertos tumores del tronco encefálico, severos traumatismos craneanos, encefalitis o isquemias cerebrales han sido reportadas, entre otras causas como responsables de narcolepsia.
Ambos sexos son afectados por igual
Clásicamente, el diagnóstico de narcolepsia requería la presencia de la tétrada narcoléptica, formada por:
1. Excesiva somnolencia diurna, ataques de sueño
2.Cataplejía
3.Alucinaciones hipnagógicas y/o hipnopómpicas
4.Parálisis del sueño
Ataques de sueño - Cataplejía
Todos los pacientes con narcolepsia presentan una somnolencia diurna verificable de forma objetiva.
El 80% de los enfermos presentan cataplejía en algún grado
Los ataques de cataplejía son episodios de parálisis o debilidad extrema bilateral de un conjunto muscular, (caída de la mandíbula o cabeza, debilidad de las rodillas, parálisis de todos los músculos esqueléticos y colapso) que aparecen durante la vigilia producidos sobre todo por emociones intensas como risa, cólera, miedo o sorpresa.
Si el episodio es corto el paciente permanece consciente aunque, si dura más de 1 min, puede dormirse, directamente en fase REM.
Alucinaciones hipnagógicas - hipnopómpicas
Alucinaciones hipnagógicas
(visiones fugaces, imágenes o sensaciones vívidas que aparecen, sobre todo en momentos de somnolencia importante, en la transición vigilia-sueño)
Alucinaciones hipnopómpicas
(transición sueño-vigilia) ocurren al estar despertando.
Percepciones que no se corresponden con la realidad objetiva pero son vividas como tales, de manera que el sujeto no las distingue de una experiencia normal vivida completamente despierto.
Parálisis del Sueño
Según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño:
Consiste en un período de inhabilidad para realizar movimientos voluntarios de algunos minutos de duración, producida por atonía, al inicio del sueño (alucinación hipnogógica o forma predormital)
Al despertarse, (alucinación hipnopómpica o forma postdormital),
Comenzando una fase REM del sueño.
A veces acompañados de una sensación de zumbido o presión en los oídos y que finalizan de forma espontánea o gracias a ruidos externos o al tocar al individuo.
En la mayor parte de los casos, la conciencia está preservada durante el episodio, pero algunos pacientes pueden tener alucinaciones vívidas.
El sueño nocturno está muy fragmentado, la primera fase REM aparece muy pronto.
Puede haber fases de sueño intermedio (REM sin atonía) y despertares desde fase REM.
Datos sugieren que se trata de un proceso neurodegenerativo con un desencadenante autoinmune en sujetos susceptibles.
Se han descrito recientemente receptores situados en el hipotálamo lateral que son ligandos para NT hipocretinas (orexinas).
Las células secretoras de las hipocretinas están localizadas exclusivamente en el hipotálamo lateral, pero muestran extensas proyecciones hacia el sistema nervioso central.
La deficiencia de secreción de estos neurotransmisores, debida a mutaciones en los genes que los producen ha sido demostrada en los episodios de cataplejía y en el hipersomnio primario.
Diagnóstico
Historia clínica, con una evaluación del sueño mediante la escala de Epsworth .
El inicio de ataques de somnolencia en la adolescencia, con episodios de cataplejía, es muy sugestivo.
El estudio polisomnográfico y el test de latencias de sueño múltiples son útiles en el diagnóstico y deben practicarse antes de iniciar un tratamiento.
Consiste en el registro poligráfico diurno de 5 períodos consecutivos de 20 min cada 2 h (en general de las 10:00 a las 18:00 h) midiendo en cada uno la latencia de aparición de signos electroencefalográficos de sueño y si hay inicios de sueño en fase REM.
Una latencia media de sueño menor de 5 min y, al menos, dos inicios de sueño en fase REM son sugestivos de narcolepsia
La tipificación HLA-DR también puede ser de ayuda diagnóstica.
Escala de sueño de Epworth
TRATAMIENTO
Establecer estrategias de siestas forzadas
Si esto es insuficiente, el tratamiento farmacológico debe dirigirse al síntoma más incapacitante, sea la somnolencia, la cataplejía o ambos.
Durante mucho tiempo se han utilizado fármacos estimulantes del sistema nervioso central como las amfetaminas, el metilfenidato y la pemolina para aliviar el sueño diurno excesivo y los ataques de sueño.
MODAFINILO
Dos clases de medicamentos antidepresivos han demostrado ser eficaces en controlar la cataplejía en muchos pacientes: los tricíclicos (imipramina, desipramina, clomipramina y protriptilina) y los inhibidores selectivos de captación de serotonina (como fluoxetina y sertralina.
Siestas programadas, modificación de hábitos de vida, terapia, períodos de descanso de la medicación para disminuir la tolerancia y renovación de prescripciones.
Vigilar estado general y estado cardíaco.
Trastorno del sueño relacionado con la respiración.
Criterios para el diagnóstico de G47.3 Trastorno del sueño relacionado con la
respiración (780.59)
A. Desestructuración del sueño que provoca somnolencia excesiva o insomnio y que se considera secundaria a una patología respiratoria relacionada con el sueño (p. ej., síndromes de apnea obstructiva del sueño o de apnea central del sueño o de hipoventilación alveolar central).
B. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro transtrono mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de otra enfermedad médica (diferente de un trastorno de la respiración relacionado con el sueño).
Nota: Codificar también el trastorno de la respiración relacionado con el sueño en el Eje III.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) es la más común de las apneas del sueño y se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria alta durante el sueño. Generalmente se asocia a disminución de la saturación de oxígeno en la sangre.
En la apnea central pura, cesan el flujo aéreo y el trabajo respiratorio (abdomen y tórax) que se reanudan en cada despertar.
Apnea obstructiva pura, el flujo aéreo se interrumpe pero el trabajo respiratorio aumenta.
Apenea Mixta
Un período apneíco dura 10 seg. o más. 5 episodios en una hora ó 30 en una noche. Casos graves hasta 300 episodios, despiertan en cada uno. Los pacientes suponen que han dormido.
Epidemiología
Prevalencia de la apnea obstructiva del sueño, se calcula que un 24 % de los hombres y 9 % de las mujeres entre 30 y 60 años tienen algún grado de de apnea del sueño y
Un 4 % y 2 % respectivamente reunen los requisitos para un Sindrome de Apnea del Sueño (New England Journal of Medicine, 1993).
El ronquido aumenta con la edad y aproximadamente un 60 % ronca después de los 60 años de edad.
Ocurre con mayor frecuencia en los grandes roncadores, es más frecuente en hombres y especialmente cuando hay sobrepeso o franca obesidad, cuando el cuello es corto.
En la mujer el ronquido y la apnea del sueño tienden a aumentar después de la menopausia.
La Apnea del sueño también puede desarrollarse durante el embarazo, particularmente en mujeres roncadoras.
El alcohol, el tabaco y el uso de sedantes agravan las apneas.
La apnea del sueño puede ser una condición que potencialmente puede poner en riesgo la salud y la vida.
Se considera responsable de muertes inexplicables y de murtes de cuna de lactantes y niños.
Los riesgos de apnea obstructiva del sueño no diagnosticada incluye ataque cardíaco, paro respiratorio o cardiorrespiratorio, impotencia, arritmia cardíaca, hipertensión arterial y enfermedad cardio-vascular.
Adicionalmente, la apnea obstructiva del sueño provoca somnolencia diurna con riesgo de accidentes, disminución de productividad y problemas de relaciones interpersonales
Síntomas
Somnolencia diurna excesiva frecuentes episodios obstructivos de la vía aérea alta durante el sueño.
Ronquidos muy fuertes Sobrepeso
Cefalea o dolor de cabeza matinal Sueño no reparador boca seca al
despertar Retracción del torax durante el
sueño en niños pequeños Hipertensión arterial Irritabilidad Cambios en la personalidad Depresión
Dificultades de concentración Sudoración excesiva durante la
noche Disminución de la líbido Iinsomnio Necesidad frecuente de orinar
durante la noche (nicturia) Ruidos, babeo y ahogos
nocturnos (provocan despertar) Aumento de peso rápido Confusión al despertar
Diagnóstico de la AOS
La información aporta la pareja es muy importante para sospechar de una apnea asociada a los ronquidos.
Historia clínica detallada y examen general
Índice de masa corporal (IMC) para establecer si existe sobrepeso u obesidad.
30 episodios de apnea ( de a lo menos 10 seg. de duración) en un período de 7 horas.
Polisomnografía. EEG, EMG, ECG, EOG, nivel de oxígeno en la sangre y
monitorización cardíaca y auditiva (ronquidos).
Generalmente las apneas son más severas en el estado de sueño REM, cuando ocurren los sueños.
Registro simple de grabación.
La vía aérea se estudia mediante video nasolaringofibroscopía.
Otros exámenes generales de sangre y cardiológicos si fuera necesario.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DEL SINDROME DE APNEAS DEL SUEÑO
Disminución del pesoAbstención de fármacos
depresores del SNC (hipnóticos), de alcohol y tabaco.
Tratamiento posturalDispositivos de avance
mandibular (DAM)
Presión positiva continua de aire (CPAP)
Presión positiva de doble nivel (BIPAP)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SINDROME DE
APNEAS DEL SUEÑO
Reconstrucción nasal Poplipectomia Septoplastia Resescción parcial velo-
palatina (RPP) Uvulopalatofaringoplastia
(UPPP) Cirugía de la base de la lengua Avance del músculo de la
lengua Avance del hioides. Avance bimaxilar Cirugia Bariatrica Traqueostomía
Hipoventilación alveolar centralSe caracteriza por un deterioro del control de la
ventilación que determina niveles arteriales de oxígeno anormalmente bajos, (hipoventilación, volumen corriente o frecuencia respiratoria inadecuada, sin apneas o hipoapneas) agravados sobre todo durante el sueño.
La muerte puede sorprender al paciente dormido. (maldición de Ondina)
Se trata con ventilación mecánica (ej. Ventilación nasal)
Trastorno del ritmo circadiano del sueño
Engloba un gran número de cuadros que se caracterizan por una discordancia entre los períodos de sueño deseados y los reales.
El DSM-IV-TR recoge 4 tipos de trastornos del ritmo
circadiano del sueño:
1. Tipo sueño retrasado2. Tipo jet lag3. Cambios de turno laboral4. Sin otra especificación
Criterios para el diagnóstico de F51.2 Trastorno del ritmo circadiano (307.45)
A. Presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño, por otra.
B. Las alteraciones del sueño provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. Las alteraciones del sueño no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental.
D. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar tipo:
Tipo sueño retrasado: patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño y levantarse a horas más tempranas pese a desearlo.Tipo jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente horario.Tipos cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas que el individuo debería dormir o somnolencia excesiva durante las horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido del turno de trabajo.Tipo no especificado
Tipo sueño retrasado
Las personas afectadas no suelen dormir sino hasta altas horas de la madrugada, y tienen grandes dificultades para despertarse en la mañana y, para ir a trabajar o ir a clases.
A diferencia de los insomnes, pueden conciliar el sueño a la misma hora todos los días, sin importar la hora a la que se vayan a la cama.
Suele desarrollarse durante la infancia y la adolescencia, y a veces desaparece tras la adolescencia o al inicio de la edad adulta.
Es responsable de entre el 7 y el 10 por ciento de los casos crónicos de insomnio. Sin embargo, al ser poco conocido, pocos profesionales médicos son capaces de diagnosticarlo y a menudo es tratado incorrectamente.
Tratamiento
Los casos más leves pueden controlarse simplemente intentando cambiar el horario de irse a la cama 15 minutos antes cada día, hasta ajustarse al horario deseado.
Hipnóticos de semivida corta: Triazolam.
Fototerapia
Jet Lag
En este tipo de trastorno del ritmo circadiano endógeno de sueño-vigilia es normal, y la alteración nace del conflicto entre este patrón endógeno de sueño-vigilia y el vigente en una zona con distinto huso horario.
Estos individuos aquejan una desincronización entre el horario de sueño que ellos desean y el que les viene impuesto por la zona donde se encuentran.
Tratamiento
Desplazar horas de comida y sueño.Reposo, dormir suficiente
Melatonina a horas pautadas
Cambios de turno de trabajo
Los trabajadores sometidos a frecuentes rotaciones en el turno de trabajo son los que tienen más dificultades, ya que fuerzan el sueño y la vigilia en función de un ritmo circadiano aberrante, lo que imposibilita cualquier intento de adaptación.
La desincronización circadiana de este tipo suele exacerbarse a causa de unas horas de sueño insuficiente, exigencias sociales y familiares y alteraciones ambientales que perturban sus momentos de descanso.
Sin otra especificación
SUEÑO ADELANTADO
Una necesidad imperiosa por empezar a dormir en horas muy tempranas.
Se adelanta la hora de despertar No pueden acostarse o levantarse tarde Este desarreglo no afecta a las actividades matutinas,
pero sí a las vespertinas, ya que los aquejados de este trastorno empiezan a tener deseos de dormir hacia las siete de la tarde.
Patrón de sueño y vigilia desorganizado
Conducta de sueño y vigilia irregular y variable que altera el ciclo regular.
Se asocia a frecuentes siestas distribuídas de forma irregular durante el día.
El tiempo de sueño nocturno es insuficiente y el cuadro clínico se puede parecer al insomnio, aunque la cantidad de sueño en 24 hrs es normal.
Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para la disomnia sin otra especificación
Esta categoría se reserva para los cuadros clínicos de insomnio, hipersomnia o alteraciones del ritmo circadiano que no reúnen criterios para una disomnia específica. Son ejemplos:
1. Quejas de insomnio o hipersomnia clínicamente significativos que pueden atribuirse a factores ambientales (p. ej., ruido, luz, interrupciones frecuentes).
2. Somnolencia excesiva atribuible a una deprivación concomitante de sueño.
3. «Síndrome de piernas inquietas» idiopático: sensación molesta (p. ej., malestar, hormigueo o inquietud) que produce una intensa necesidad de mover las piernas. Típicamente estas sensaciones aparecen antes de acostarse y se alivian temporalmente moviendo las piernas o andando, volviendo a aparecer sólo si éstas se mantienen inmóviles. Estas sensaciones pueden retrasar el inicio del sueño o despertar al individuo.
4. Movimientos periódicos de los miembros («mioclonus nocturno»): sacudidas de los miembros repetidas, breves y de baja amplitud, sobre todo de las extremidades inferiores. Estos movimientos aparecen cuando el individuo está a punto de dormirse y disminuyen durante las fases 3 y 4 NREM. Estos movimientos suelen aparecer rítmicamente cada 20-60 segundos, dando lugar a activaciones breves y repetidas. Característicamente, estos individuos no son conscientes de estos movimientos, pero sí pueden aquejar insomnio, despertares frecuentes o somnolencia diurna si el número de movimientos es considerable.
5. Situaciones en las que el clínico ha establecido la presencia de un trastorno del sueño, pero se ve incapaz de determinar si éste es primario, secundario a una enfermedad médica o relacionado con el consumo de una sustancia.
Míoclonías nocturnas
"Movimientos periódicos de los miembros" (mioclonus nocturno): sacudidas de los miembros repetidas, breves y de baja amplitud, sobre todo de las extremidades inferiores.
Aparecen cuando el individuo está a punto de dormirse y disminuyen durante las fases 3 y 4 NREM.
Estos movimientos suelen aparecer rítmicamente cada 20-60 segundos, dando lugar a activaciones breves y repetidas.
Característicamente, estos individuos no son conscientes de estos movimientos, pero sí pueden aquejar insomnio, despertares frecuentes o somnolencia diurna si el número de movimientos es considerable.
Tratamiento
El objetivo terapéutico consiste en intentar mitigar los síntomas: sensación de inquietud en las piernas que desaparece al movilizarlas, insomnio secundario a la imposibilidad de estarse quietos y presencia de mioclonus nocturno (sacudidas de las extremidades).
• Dopaminérgicos: ropirinol (una dosis nocturna de 0,5 mg como inicio, pudiendo aumentar hasta 2 mg repartidos en dos-tres tomas), pramipexol (uno o dos comp. de 0,18 mg antes de acostarse o repartidos en dos tomas), pergolida, bromocriptina y levodopa. Los dos primeros son los de primera elección. En breve se comercializarán nuevos agonistas dopaminérgicos que han demostrado ser eficaces.
• Benzodiazepinas: clonazepam (0,5-mg en una dosis nocturna). Puede probarse cuando han fallado las anteriores opciones.
• Opioides: dihidrocodeína, metadona, tramadol. Sólo en casos extremos y bajo estricto control hospitalario.
• Anticonvulsivantes: gabapentina, carbamazepina.
Síndrome de Kleine-Levin
Este es un síndrome poco frecuente y probablemente infradiagnosticado y que se caracteriza por ataques periódicos de hipersomnia, hiperfagia, hipersexualidad, irritabilidad y apatía.
Suele iniciarse en varones adolescentes y su desarrollo espontáneo es usualmente benigno.
Su etiología y patogénesis siguen siendo desconocidas basándose su diagnóstico en el cuadro clínico.
Su tratamiento es sintomático desempeñando un papel importante el Carbonato de Litio como tratamiento preventivo.
Síndrome asociado a la menstruación
Consiste en episodios recurrentes de hipersomnia, alteración de pautas de conducta y apetito voraz, asociados al ciclo menstrual. Suelen ocurrir en los primeros meses después de la menarquia.
Suceden antes o durante la menstruación.Los episodios generalmente duran una semana.Cambios en EEG parecidos a Sx Klein - Levin
SÍNDROME DE SUEÑO INSUFICIENTE
Este síndrome se presenta en personas que por decisión propia y persistente evitan el sueño por periodos largos.
Esto puede ser debido a exceso de trabajo, estudios y trabajo, exámenes, necesidades económicas,
Los síntomas asociados a este síndrome dependen sobretodo del tiempo de instauración, pero se suele observar:
irritabilidad, déficit de atención y de concentración, nivel de alerta disminuido, distractabilidad, aneriga, motivación disminuida, disforia, agitación, incoordinación y malestar.
Los síntomas secundarios suelen ser los que el paciente prioriza lo que puede dificultar la identificación de la verdadera causa.
Además los pacientes no suelen ser conscientes de que la deuda crónica de sueño que tienen pueda ser la causa de sus síntomas.
Suele haber un abuso de estimulantes asociado.
Si no se descubre dicha entidad el paciente puede evolucionar a síndrome depresivo u otras alteraciones psicológicas, a un menor rendimiento tanto en el aspecto laboral como familiar como al aumento de accidentes laborales, de tráfico y domésticos .
Borrachera de sueño
Se manifiesta por una forma anormal del despertar en la que se prolonga y exacerba la alteración del sensorio, que caracteriza el pasaje del sueño a la vigilia completa.
El estado confusional a menudo provoca problemas individuales , sociales o criminales
Este fenómeno suele observarse en la primera infancia y se acompaña de cefaleas matutinas y una disminución de la capacidad de concentración en las primeras horas de la mañana.
Existen factores precipitantes tales corno la supresión brusca de un tratamiento crónico con hipnóticos o el despertar de forma intempestiva a un sujeto poco tiempo después de que haya tomado un somnífero.
El diagnóstico requiere ausencia de privación de sueño.
Puede haber tendencia familiar.
Descartar otras patologías de sueño y exceso de sustancias.
PARASOMNIAS
DEFINICIONSe caracterizan por un comportamiento anormal o
eventos fisiológicos que ocurren asociados al sueño, en algn estado especifico del sueño o en la transición sueño vigilia.
Son mas frecuentes en los niños y en los adolescentes pero también puede afectar a los adultos
Las causas de las paramsonias no se conocen, se estima que factores hereditarios, enfermedades orgánicas o situaciones de estrés o tensión intervienen en su desarrollo.
La mayoría de estos cuadros pueden diagnosticarse con una buena historia clínica y, eventualmente con polisomnografia.
Pesadillas
Sueño angustiante de argumento complejo, elaborado, de contenido amenazador o peligroso, despierta a la persona y deja recuerdos precisos que permiten un relato detallado.
Se trata de una patología si son frecuentes y repetidas, se consideran benignas si son ocasionales
Epidemiologia
Su prevalencia es mas alta durante la infancia y en el sexo femenino.
Generalmente comienzan entre los 3 y los 6 años de edad.
Clinica
Pueden estar asociados o no a un despertar.Ocurren durante el sueño REM es decir en la
segunda mitad de la noche.Si el paciente se despierta suele relatar con detalle el
contenido del sueño y suele tener dificultad para conciliar el sueño
Puede haber múltiples pesadillas en una sola noche.En general no hay movimientos vocales o
movimientos del cuerpo ya que durante el sueño REM hay disminución del tono muscular.
En general los gritos o levantarse de la cama se dan al final de la pesadilla.
Terrores nocturnos
Consiste en un despertar abrupto en el que el paciente se sienta en la cama, grita o llora con intenso temor
Epidemiologia
Ocurre en el 3% de los chicos y tienden a irse espontáneamente durante la adolescencia.
En adultos no llega al 1 %Son mas comunes en el sexo masculino
Clínica
En las primeras horas de sueño el paciente grita sentado en la cama, a veces llora, permanece con los ojos abiertos con pupilas dilatadas, con un intenso terror. Se acompaña con síntomas vegetativos como enrojecimiento, taquicardia, diaforesis, taquipnea
En ocasiones cuando se toca al paciente puede reaccionar con actividad motora compleja, por ejemplo pegando o levantándose de la cama.
En el caso que se despierte la persona esta confusa y desorientada.
Al despertar no tiene recuerdos de lo sucedido
Métodos complementarios
La polisomnografia solo esta indicad en los cuadros graves o atípicos, muestra que estos episodios se dan durante la fase 3 y 4 del sueño.
La actividad electroencefalografía es de frecuencias lentas ( delta ).
El comienzo del episodio de terror esta precedido por actividad delta de alto voltaje, aumento del tono muscular y de la frecuencia cardiaca
Sonambulismo
Definición: son episodios reiterados en los cuales se desarrolla una conducta motora compleja durante el sueño que implica levantarse de la cama y caminar.
Criterios DSM
Epidemiologia
Tiende a ocurrir entre los 4 y 8 años y al igual que los terrores nocturnos desaparece durante la adolescencia.
Raro en los adultos y en los que se dan tiene antecedentes de la infancia.
Entre el 10 y 30% DE LOS CHICOS han tenido alguna ocasión episodios de sonambulismo
El 3% lo tienen con cierta frecuencia y 1% como trastorno
Clínica
Durante las primeras horas de sueño , el niño se levanta y deambula con los ojos abiertos , sin expresión, realiza algunas actividades automáticas, en general adecuadas pero en ocasiones pueden llegar a ser peligrosas.
No conserva recuerdo de sus actividades
Métodos complementarios
En la polisomnografia se puede documentar los episodios , la mayoría comienzan en las fases 3 y 4 del sueño no REM.
La presencia de despertares fuere del sueño de ondas lentas es sugestivo del diagnostico
Parasomnias no especificadas
Incluyen trastornos caracterizados por conductas o fenómenos fisiológicos que aparecen durante el sueño o durante la transición sueño vigilia y no cumplen criterios para una parasomnia especifica
Trastorno comportamental del sueño REM:
Se define por la desaparición de la atonía muscular propia del sueño REM, el paciente realiza los comportamientos soñados.
Se da en la segunda parte de la nochePuede realizar movimientos auto o heteroagresivosSe da mas que todo en varones mayores de 50 años
Parálisis del sueño:
Hay una abolición transitoria del tono muscular , el paciente esta despierto y consciente pero el cuerpo no le obedece.
Puede durar de pocos segundos a minutos, genera mucha angustia, se producen durante el adormecimiento y le despertar y en transición REM - vigilia
Bruxismo:
Se desencadena por contracciones musculares rítmicas y repetidas de las mandíbulas con rechinamiento de los dientes, especialmente durante la fase 2 del sueño.
El tratamiento consiste en la colocación de una placa entre los dientes y ortodoncia correctora
Somniloquia
Habito de hablar durante el sueño , es habitual en niños y en adultos, se observo en todas las fases del sueño, hablan sobre su vida y preocupaciones , pero no revelan sus secretos ni relatan sus sueños.
Balanceo de la cabeza durante el sueño :
Se refiere al balanceo rítmico de la cabeza hacia adelante y hacia atrás , antes de conciliar el sueño, con menor frecuencia se balancea todo el cuerpo.
El tratamiento consiste en medidas para evitar lesiones
Insomnio relacionado con trastornos del eje I y II
Se clasifica de esta manera el que persiste como mínimo durante un mes y se relaciona con síntomas psicológicos y conductuales de trastornos mentales bien conocidos.
Es mas habitual en mujeres que en los varones
Criterios DSM IV-TR, para el insomnio relacionado con otros trastornos mentales
A- El síntoma predominante es dificultad para iniciar o mantener el sueño, o sueño no reparador, durante por lo menos un mes y que ase asocia a cansancio diurno o que interfiere con las actividades cotidianas.
B- Provoca malestar clínicamente significativo o perjudica el funcionamiento social, laboral o en toras áreas importantes
C- se considera relacionado con otros trastornos del eje I o del II (( TDP, TAG, T. adaptivo con ansiedad), pero su gravedad es suficiente para justificar una atención clínica independiente.
D- No es mejor explicado por la presencia de otro trastorno del sueño. E – No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad
médica general
El insomnio relacionado con el trastorno depresivo mayor se caracteriza por un inicio de sueño relativamente normal con despertares repetidos durante la segunda mitad de la noche y despertar matutino temprano, asociado con mal humor por la mañana. En la polisomnografia se observa una disminución del sueño en las fases 3 y 4, a menudo una corta latencia del REM y un primer periodo REM prolongado
Hipersomnia relacionada con trastornos del eje I y II
Se observa en diferentes patologías incluidos los trastornos de estado de animo, etapas iniciales de TDP leves , en la fase depresiva del trastorno bipolar I, también en el duelo no complicado.
El tratamiento de la patología primaria debe corregirla.
Hipersomnia relacionado con otro trastorno mental, indicar el trastorno del eje I Y II DSM IV-
TR
A – El principal motivo de consulta es la presencia de somnolencia excesiva, durante un mes , tal como lo ponen en relieve episodios de sueño nocturno mas prolongado de lo normal o aparición casi diario de episodios de sueño diurno.
B- La somnolencia excesiva provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes en la vida del individuo .
C- Se considera relacionada con otro trastorno del eje I y II , por ejemplo TDP Mayor, trastorno distimico, pero reviste la suficiente gravedad para merecer una atención clínica independiente.
D- estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueño relacionado con la respiración o con una parasomnia o por cantidad insuficiente de sueño.
E- No se deben a efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica.
Trastorno del sueño debido a una enfermedad medica general
Todos los trastornos del sueño pueden ser causados por una enfermedad médica general, principalmente las asociadas a dolor o malestar ( artritis, angina), otras causan insomnio incluso cuando no hay dolor ni malestar ( neoplasias, lesiones vasculares, infecciones).
Criterios DSM IV-TR para el trastorno del sueño debido a una enfermedad médica general
A- trastorno del sueño lo suficietemente grave para necesitar atención clínica independiente.
B- la anamnesis, la exploración física o los datos de laboratorio indican que el trastorno del sueño es la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general.
C- el trastorno no se puede explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental
D- el trastorno no aparece exclusivamente en la evolución del delirio.
E- no cumple con criterios de un trastorno del sueño relacionado con la respiración o con la narcolepsia.
F- el trastorno del sueño provoca malestar clínicamente significativo o perjudica el funcionamiento social, laboral o otras áreas importantes
Especificar el tipo:InsomnioHipersomniaParasomniaMixto *Incluir el nombre de la enfermedad médica general
en el eje I, por ejemplo trastorno del sueño por enfermedad obstructiva crónica; tipo insomnio; codificar también la patología médica general en el eje III
Convulsiones epilépticas relacionadas con el sueño.Cefalea histaminica y migraña paroxística crónica
relacionada con el sueño.Síndrome de deglución anormal asociado al sueñoAsma relacionado con el sueño.Síntomas cardiovasculares relacionados.Reflujo gastro esofágico relacionado con el sueño.
Trastorno del sueño inducido por sustancias
Todos los trastornos del sueño pueden ser causados por el uso de una sustancia.
La somnolencia relacionada con la tolerancia o abstinencia de estimulantes del SNC, es habitual en personas que dejan de consumir anfetaminas, cocaína, cafeína, el uso de alcohol también.
La tolerancia o dependencia de sedantes como las benzodiacepinas , barbituricos se asocian a insomnio
