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Enuresis y encopresis.
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Psic. José Angel Gutiérrez MéndezPsic. José Angel Gutiérrez Méndez
Trastornos de inicio en la Trastornos de inicio en la Infancia. Trastornos de la Infancia. Trastornos de la
Eliminación: Eliminación: ENURESIS y ENCOPRESISENURESIS y ENCOPRESIS
Encopresis Encopresis
• Consiste en que el niño hace sus deposiciones, repetida e involuntariamente, en lugares no adecuados para ello, a una edad en la que se espera que tenga control al respecto.
Epidemiología Epidemiología
• Se estima que aproximadamente el 1 % de los niños de 5 años de edad presentan Encopresis.
• El trastorno es más frecuente en varones que en mujeres.
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasLos síntomas pueden incluir:
Deposiciones sueltas, acuosas (incontinencia intestinal). Evacuación intestinal involuntaria o necesidad de evacuar con
poca o sin advertencia. Rascar o frotar la zona del ano debido a la irritación que causan
las heces acuosas. Retraimiento respecto de los amigos, la escuela y/o la familia. Ocultan su ropa interior. Defecación en lugares inapropiados (por lo general, en la ropa).
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
El clínico deberá descartar ABUSO SEXUAL en primera instancia.
Después, que la causa de la Encopresis se deba a un problema de tipo fisiológico.
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Comportamiento reservado asociado con las defecaciones. Estreñimiento y heces duras. Evacuación ocasional de heces muy grandes que casi obstruyen
el inodoro.
Complicaciones: El niño puede desarrollar una baja autoestima y sentir la
desaprobación de sus compañeros debido a este problema. Si no se desarrollan hábitos rutinarios de defecación, el niño puede sufrir de estreñimiento crónico y enfermedades Psicosomaticas, así como diversos trastornos del carácter.
El curso de la enfermedadEl curso de la enfermedad
La Encopresis se diagnostica hasta que un niño ha alcanzado una edad cronológica de por lo menos 4 años.
Un adiestramiento del control de esfínteres inadecuado e incoherente y el estrés psicosocial (ej., entrar en la escuela o el nacimiento de un hermano) pueden ser factores predisponentes.
En algunos casos, la conducta que presenta el niño puede ser una regresión.
Subtipos: Encopresis de tipo PrimarioSubtipos: Encopresis de tipo Primario Cuando el niño nunca ha tenido control intestinal previo,
"siendo el resultado de no haber aprendido a detectar y controlar las señales emitidas por la distensión del recto y de la respuesta de relajación del esfínter anal".
Subtipos: Encopresis de tipo secundarioSubtipos: Encopresis de tipo secundario Aparece cuando, después de haber adquirido un
adecuado control intestinal, "al menos durante seis meses", el niño vuelve a ensuciar, lo cual se explica como "el resultado de conductas de evitación producidas por la experiencia aversiva de dolor o miedo asociado a la conducta de ir al cuarto de aseo".
La Encopresis puede ser el resultado de un entrenamiento del control de esfínteres inadecuado o punitivo (doloroso, coercitivo, agresivo).
De una alteración física asociada a una ayuda inadecuada durante el entrenamiento en el uso del inodoro (si los pies no tocan el suelo).
De un manejo incorrecto de los miedos relacionados con el lavabo.
Etiología: sus causasEtiología: sus causas
Los factores relacionados con el estrés parecen ser la causa de la mitad de los casos de Encopresis Secundaria. Existe una gran prevalencia de psicopatología individual y familiar en la Encopresis funcional.
A diferencia de la Enuresis, no existe la evidencia de un factor genético en la etiología de la Encopresis, incluso en las formas familiares.
Etiología: sus causasEtiología: sus causas
La Encopresis con frecuencia es derivada de una compleja interacción ente factores fisiológicos y psicológicos.
Entre los mecanismos fisiopatológicos se encuentran: una alteración del movimiento del colon y de los patrones de contracción, elasticidad y adelgazamiento de las paredes del colon (megacolon) y disminución de la sensación o percepción.
Etiología: sus causasEtiología: sus causas
A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente).
Criterios para el diagnóstico de Criterios para el diagnóstico de ENCOPRESIS: DSM-IV-TRENCOPRESIS: DSM-IV-TR
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.
Codificar del modo siguiente: R15 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por
rebosamiento
Criterios para el diagnóstico de Criterios para el diagnóstico de ENCOPRESIS: DSM-IV-TRENCOPRESIS: DSM-IV-TR
Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: La exploración física o la historia clínica ponen de
manifiesto la existencia de estreñimiento. Característicamente (aunque no siempre), las heces están escasamente estructuradas y se observa un rezumar continuo, ocurriendo tanto durante el día como durante el sueño. En la defecación normal sólo se expulsan pequeñas cantidades de heces, y la incontinencia se resuelve tras el tratamiento del estreñimiento.
Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento: Ni la exploración física ni la historia clínica ponen de
manifiesto la existencia de estreñimiento. Las heces tienden a ser de forma y consistencia normales, y la aparición de heces es intermitente. Las heces pueden depositarse en un lugar preferente.
Este trastorno suele asociarse a un Trastorno Negativista Desafiante o a un Trastorno Disocial, o bien es la consecuencia de masturbación anal.
CASO UNO
James, de 5 años, no tuvo problemas para lograr el control de la orina, pero el control intestinal no era regular y nunca lo logró controlar completamente. Se negaba a sentarse en el inodoro y resistía los esfuerzos de sus padres, que variaban entre la adulación y los castigos. Cuando James entró al preescolar pareció adaptarse bien al principio, pero después de unos meses, su maestra notó que se ensuciaba la ropa interior a menudo y que los demás niños no querían jugar con él. Cuando lo conversó con James, a él le dio vergüenza y comenzó a llorar, y luego comenzó a resistirse a subirse al autobús escolar.
CASO DOS
Marissa, de 4 años y medio, comenzó a controlar los intestinos sin problemas antes de los 3 años, pero luego comenzó a tener de nuevo incontinencia fecal y a chuparse el dedo, para desconcierto de su madre. Después de numerosos intentos fallidos de ayudar a Marissa a recuperar el control, su madre buscó asesoramiento profesional. Después de una reunión con la familia, se descubrió que la incontinencia fecal y otros comportamientos regresivos se relacionaban con la reacción de Marissa ante la tensa relación entres sus padres y su reciente decisión de separarse.
Base FisiológicaBase Fisiológica La Encopresis es la retención crónica o intermitente de las
heces, que produce la distensión del recto y del colon, y que provoca una falta de sensibilidad para el reflejo de defecación.
La materia fecal se agranda y se endurece, y un intento de evacuación puede provocar dolor y la consecuente negativa a usar el inodoro, lo que empeora aún más la situación.
Puede producirse una obstrucción rectal y el contenido acuoso de la parte superior del colon se evacua alrededor de las heces retenidas, lo que produce la defecación involuntaria.
ExámenesExámenes El examen digital del área rectal puede mostrar retención fecal
radiografía abdominal, examen de diagnóstico destinado a evaluar la cantidad de heces en el intestino grueso.
Enema opaco-examen que verifica si hay obstrucciones (bloqueo), estenosis (zonas estrechadas) y otras anomalías en el intestino. Mediante un enema, se administra un líquido denominado bario que se visualiza bien en las radiografías y, posteriormente, se examina el intestino por radiografía.
La base del tratamiento es prevenir el estreñimiento y estimular los hábitos adecuados de defecación intestinal.
En caso de existir estreñimiento se recomienda una dieta con un alto contenido en fibra, frutas, legumbres, cereales integrales y cantidades abundantes de agua y líquidos, que favorecen el paso de heces más blandas disminuyendo las posibles molestias causada por las deposiciones.Cuando existe una Encopresis sin presencia de estreñimiento, es frecuente que se trate de un problema psicológico y por ello será necesario la evaluación psiquiátrica o psicológica en cada caso.
El TratamientoEl Tratamiento
Los padres deben brindar apoyo y abstenerse de criticar y desanimar a los niños.
Los gastroenterólogos pediátricos a menudo educan a los padres y al niño y utilizan la bioautorregulación en el niño para tratar los casos más difíciles.
Tratamiento: La FamiliaTratamiento: La Familia
De igual manera, la psicoterapia puede ayudar al niño a hacer frente a los sentimientos conexos de vergüenza, culpabilidad o pérdida de autoestima.
Tratamiento: La FamiliaTratamiento: La Familia
Enuresis Enuresis
La característica esencial de la Enuresis es la emisión repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en los vestidos.
Subtipos: Enuresis NocturnaSubtipos: Enuresis Nocturna
Es el subtipo más frecuente. Se define como la emisión de orina sólo durante el sueño nocturno. El episodio ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche.
Ocasionalmente, la emisión tiene lugar en la etapa MOR del sueño y el niño puede recordar un sueño que implicaba el acto de orinar.
Subtipos: Enuresis NocturnaSubtipos: Enuresis Nocturna
Esta enfermedad, al igual que el Sonambulismo y los Terrores Nocturnos, es otra Parasomnia que se produce durante el sueño de ondas lentas en las personas jóvenes.
Subtipos: Enuresis DiurnaSubtipos: Enuresis Diurna Este subtipo se define como la emisión de orina sólo durante
las horas de vigilia.
La Enuresis diurna es más frecuente en mujeres y poco frecuente después de los 9 años de edad.
El episodio suele presentarse en la mayor parte de los casos a primeras horas de la tarde en los días escolares.
Una de sus causas es la resistencia a utilizar el water por ansiedad social o por una preocupación relacionada con la actividad escolar o lúdica.
Subtipos: Enuresis MixtaSubtipos: Enuresis Mixta
Este subtipo se define como una combinación de los dos tipos anteriores.
Subtipos: Enuresis Nocturna PrimariaSubtipos: Enuresis Nocturna Primaria
Según la Asociación Americana de Psiquiatría, las posibles etiologías de la enuresis nocturna primaria consisten en un retraso del desarrollo, un factor genético, desórdenes del sueño y alteraciones de los niveles de hormona antidiurética (ADH).
Por otra parte, siempre se deben excluir causas secundarias como alteraciones neurológicas, infecciones urinarias y malformaciones anatómicas de vejiga y uretra.
Subtipos: Enuresis Nocturna SecundariaSubtipos: Enuresis Nocturna Secundaria
Se define como la enuresis en pacientes que han sido completamente continentes durante 6 a 12 meses.
Subtipos: Enuresis Nocturna SecundariaSubtipos: Enuresis Nocturna Secundaria
A diferencia de la Enuresis Nocturna Primaria, en la Secundaria casi siempre la causa es psicológica.Entre las causas más importantes de enuresis secundaria hay que citar los trastornos Emocionales, la Epilepsia y la Apnea del Sueño. En los pacientes con Enuresis Secundaria, se debe descartar la presencia de alguna causa subyacente.
Etiología: sus CausasEtiología: sus Causas
Se han identificado varias causas de Enuresis y no suelen ser las mismas en los diferentes tipos.
En algunos casos sucede que varias de estas causas originan el mismo problema, de ahí que unos casos planteen más dificultad que otros para una rápida solución.
Las causas más importantes, según el tipo de enuresis, son:
Enuresis Secundaria:
Situación de maltrato/abuso sexual.
Enfermedades psicopatológicas.
Infección urinaria.
Factores estresantes: nacimiento de un hermano, fallecimiento de un familiar, problemas familiares, hospitalización por enfermedad o intervención quirúrgica, cambio de domicilio o de colegio, etc.
Aparición de alguna enfermedad: diabetes, insuficiencia renal, etc.
Enuresis Complicada/
Síndrome Enurético:
Alteración del funcionamiento de la vejiga de la orina: vejiga inestable, micción no coordinada.
Enfermedades del riñón y/o de las vías urinarias.
Litiasis (formación de cálculos).
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Los estudios epidemiológicos sobre la incidencia de la enuresis
son difícilmente comparables por las dificultades de definición. Es uno de los trastornos más comunes en la clínica infantil. La enuresis nocturna disminuye progresivamente a medida que
aumenta la edad. Esto indica que el problema remite espontáneamente con el
tiempo sin necesidad de tratamiento (es trastorno madurativo que desaparece en el tiempo si no va acompañado de patología orgánica).
EpidemiologíaEpidemiología
A los 5 años de edad la prevalencia es del 7 % en varones y del 3 % en mujeres;
A los 10 años de edad la prevalencia es del 3 % en varones y del 2 % en mujeres.
A los 18 años de edad la prevalencia es del 1 % en varones y en menor proporción en mujeres.
Criterios para el diagnóstico de Criterios para el diagnóstico de ENURESIS: DSM-IV-TRENURESIS: DSM-IV-TR
A. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).
B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativa, manifestándose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Criterios para el diagnóstico de Criterios para el diagnóstico de ENURESIS: DSM-IV-TRENURESIS: DSM-IV-TR
C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (p. ej., un diurético) ni a una enfermedad médica (p. ej., Diabetes, Espina Bífida, Trastorno Convulsivo).
Criterios para el diagnóstico de Criterios para el diagnóstico de ENURESIS: DSM-IV-TRENURESIS: DSM-IV-TR
Especificar tipo:Solo NocturnaSolo DiurnaNocturna y Diurna
FACTORESFACTORES
Físicos: Descartar una vejiga pequeña o
de musculatura débil. Inicio tardío en el hábito del
control de esfínteres; una vez pasada la edad óptima, alrededor de los 2 años, es más difícil.
FACTORESFACTORES
Psicológicos: Circunstancias emocionales: el
nacimiento de un hermano, abandono, abuso y negligencia, separación de los padres, etc.
FACTORESFACTORES
Hereditarios: Es frecuente que alguien de la
familia haya tenido el mismo problema; si es así, es conveniente explicárselo al niño para darle seguridad.
Un ciclo del sueño muy profundo que le impide recibir el aviso de "vejiga llena".
Otras manifestaciones ClínicasOtras manifestaciones Clínicas
PSICOLÓGICAS BIOLÓGICAS
Los síntomas pueden conducir a la turbación e ira.
Negación a ir a sitios en donde se debe pernoctar.
Sentimientos de vergüenza y baja autoestima.
Irritaciones.
Algunos niños con enuresis nocturna no tienen una liberación normal de vasopresina durante la noche y pueden no tener la habitual disminución nocturna de produccion de orina.
El TratamientoEl Tratamiento
No hacer nada o castigar al niño son respuestas comunes a la Enuresis, pero ninguna de ellas ayuda. Lo recomendable es darle seguridad al niño de que la enuresis es común y que se puede aliviar.
El TratamientoEl Tratamiento Asegurarse de que el niño vaya al baño en los momentos
normales durante el día y la noche y que no retenga la orina durante períodos de tiempo prolongados.
Recompense al niño por las noches en que no se orina en la cama. Aunque esto no resuelva el problema por completo, puede ayudar y se debe intentar antes de utilizar medicamentos .
El TratamientoEl Tratamiento
Un medicamento de receta como DDAVP (Desmopresina) está disponible para tratar la Enuresis, al disminuir la cantidad de orina producida en la noche.
Los antidepresivos tricíclicos (como la Imipramina) también pueden ayudar. Sin embargo, los efectos secundarios pueden ser molestos y una sobredosis puede ser potencialmente mortal. Por lo tanto, estos fármacos normalmente se utilizan cuando otros tratamientos han fallado.
Enuresis y Encopresis:Enuresis y Encopresis:Profesionales que intervienenProfesionales que intervienen
Pediatras
Urólogos
Ginecologos
Psicólogos
Psiquiatras
Trabajador social
Bibliografía Bibliografía “Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales
DSM-IV-TR”. Masson S. A. Barcelona España, 2004.
