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Transforming NCD health care in Tunisia: Engaging citizens in health policy making
through the new social dialogue
Socio-Political Challenges in the Mediterranean Region:Socio-Political Challenges in the Mediterranean Region:Implications for NCD Prevention and Control Implications for NCD Prevention and Control
December 3-4 2014, Beirut - LebanonDecember 3-4 2014, Beirut - Lebanon
Professor Habiba Ben RomdhaneCardiovascular Epidemiology
& Prevention Resarch Laboratory Tunisia
Tunisia was generally considered to be stable as compared to other countries in the region
Education and healthcare have received more investment and proved more effective than in most MENA countries
Women’s emancipationwas an example
Millions of Tourists visited Tunisia
Tunisia was considered as the Good Student of MIF & WB
La Tunisie est La Tunisie est généralement généralement considérée être un paysconsidérée être un pays
Politiques sociales Politiques sociales (education, santé)(education, santé)
L’émancipation de la L’émancipation de la femme donnée en femme donnée en exempleexemple
C’était le pays C’était le pays touristique par touristique par excellence excellence
La Tunisie était bon La Tunisie était bon élève du FMI et de la élève du FMI et de la BM BM
Demographic & Health Demographic & Health Indicators in TunisiaIndicators in Tunisia
Indicator 2009
Population 10.982.754 Total fertility rate 2.2
Life Expectancy at Birth 73.9 yearsM: 71.8
W:76.3Infant Mortality 16.1
Crude Death Rate (per thousand) 5.8
___________________Maternal mortality
_______________45/100 000
Selected indicators for expenditures Selected indicators for expenditures on health (2000-2010)on health (2000-2010)
Ratio 2000 2010
Total Health Expenditures (THE) in Million of Tunisian Dinars (TD) 1581.2 4019.3
Share THE/ Gross Domestic Product(%) 5.5 6.3
THE per capita (Tunisian Dinars) 164.1 382.8
Share OOP/ THE (%) 44.4 40.5
There was a gap between the development level & the political practices (lack of democracy)
Unemployment especially among university graduated
Youth aspiration to a better life
Social media revolution (bloggers)December 17 2010/January 2011 Tunisian Uprising
Il y avait un décalage Il y avait un décalage entre le niveau de entre le niveau de développemt et lpolitquedéveloppemt et lpolitque
Chomage des diplomésChomage des diplomés
Les aspsirations de la Les aspsirations de la jeunesse à uen meilleure jeunesse à uen meilleure vievie
La révolution des médias La révolution des médias sociauxsociaux
Explosion des Explosion des demandes socialesdemandes sociales
Nous découvrons la Nous découvrons la pauvreté, les pauvreté, les inégalités sociales , les inégalités sociales , les disparités régionales , disparités régionales , les conditions les conditions préavaires des préavaires des structures sanitairesstructures sanitaires
La mauvaise La mauvaise gouvernance, le gouvernance, le nepostisme et le nepostisme et le clientelismeclientelisme
• Explosion of social demands
• Poverty, unemployment• Social inequality• Regional disparity• Public sector healthcare
cannot meet public demand
• A deplorable Governance in the Health sector
• Clientelism• Nepotis
Physicians /100 000 inhabitants Physicians /100 000 inhabitants Distance to Hospital (Km)Distance to Hospital (Km)
Expectancy Infant Mortality
at Birth
Les Tunisiens Les Tunisiens réclament plus de réclament plus de libertéliberté
plus de justice socialeplus de justice sociale un meilleur accès aux un meilleur accès aux
soins de qualitésoins de qualité une participation à la une participation à la
vie politique vie politique une politique sociale une politique sociale
pour touspour tous
• Tunisian claimed more freedom and improved social justice
• More access to Health services
• More Job • More political and
economical inclusion• Social policy for all
Ils demandent un Ils demandent un nouveau modèle nouveau modèle
un changement un changement substanciel dans le substanciel dans le processus de prise processus de prise de décisionde décision
Une réponse aux Une réponse aux nouvelles nouvelles aspirations à travers aspirations à travers une politique une politique participativeparticipative
• Demand of a new societal model
• Demand of substantial changes in decision making processes
• Response to the new aspirations towards a more participatory policy
Le système de Le système de santé doit êter ré santé doit êter ré orienté pour orienté pour répondre aux répondre aux problèmes des problèmes des citoyenscitoyens
Doit être redevable Doit être redevable au citoyen ordianire au citoyen ordianire , respecter et , respecter et assurer les droits et assurer les droits et la dignité la dignité
• Health systems has to be reoriented to respond to people’s emerging health needs,
• Be directly accountable to ordinary people, and respect and ensure the rights and dignity of all people who use health systems and provide health care
Social DialoguePeople Centred Health System
What are the NCDs What are the NCDs Challenges in Tunisia ?Challenges in Tunisia ?
How could SD transforme How could SD transforme NCDs Health care ?NCDs Health care ?
NCDs ChallengesNCDs Challenges(1)(1)
Prevention & controlPrevention & control• Absence of Absence of
comprehensive approach comprehensive approach to face the newly to face the newly emergent problem of emergent problem of NCDsNCDs
• Many gaps on NCDs Many gaps on NCDs prevention and controlprevention and control
• Exposure to risk factors is Exposure to risk factors is increasingincreasing
• Access to treatment and Access to treatment and diagnosis is limiteddiagnosis is limited
• Problem of quality of care Problem of quality of care
Absence d’une Absence d’une approche globale approche globale pour faire face aux pour faire face aux MNTMNTL’exposition aux L’exposition aux facteurs de risque facteurs de risque est en augmenationest en augmenationL’accès au L’accès au traitement et aux traitement et aux moyens diagnistic moyens diagnistic n’est pas garanti à n’est pas garanti à toustousProblème de qualitéProblème de qualité
NCDs ChallengesNCDs Challenges(2)(2)
InequalityInequality• Inequalities are likely to Inequalities are likely to
increase with NCDs increase with NCDs • Existence of barriers Existence of barriers
including financial including financial barriers that exclude the barriers that exclude the poorest segments of the poorest segments of the population. population.
• Universal Health Universal Health Coverage (UHC) emerged Coverage (UHC) emerged as crucial measureas crucial measure
Les inégalités sont Les inégalités sont encore plus encore plus importantes avec importantes avec les MNTles MNT
Existence de Existence de barrière financièrebarrière financière
L’accès universel L’accès universel aux soins est une aux soins est une demande urgentedemande urgente
NCDs ChallengesNCDs Challenges(3)(3)
Decision-makingDecision-making• DM isHighly complex DM isHighly complex
process with both process with both technical and political technical and political features and with features and with many interests which many interests which are not always are not always supportive of the supportive of the public good public good
• Segmented systems Segmented systems and lack of and lack of coordination that risk coordination that risk harming servicesharming services
La prise de décision est La prise de décision est un processus complexe un processus complexe ayant deux facettes, une ayant deux facettes, une technique et une politique technique et une politique qui ne sont pas forcément qui ne sont pas forcément en faveur de l’interet en faveur de l’interet généralgénéral
La fragmentation et le La fragmentation et le manque de manque de coordination contribue coordination contribue à diliuer les à diliuer les responsabilités responsabilités
NCDs ChallengesNCDs Challenges(4)(4)
Intersectorial approach Intersectorial approach
• Crucial drivers of NCDs Crucial drivers of NCDs change lie outside of change lie outside of the traditional the traditional boundaries of the boundaries of the health systemhealth system
• Absence of Absence of intersectoral action intersectoral action that are critical for re-that are critical for re-orienting NCDs orienting NCDs prevention & controlprevention & control
Des déterminants Des déterminants importants des MNT importants des MNT sont en dehors du sont en dehors du système de santésystème de santé
Absence d’une Absence d’une approche approche intersectorielle intersectorielle fondamentale pour fondamentale pour réorientér la réorientér la prévention et le prévention et le controle des MNTcontrole des MNT
NCDs ChallengesNCDs Challenges(5)(5)
Growth of Private Sector Growth of Private Sector Regulation/Regulation/
oversight weak & oversight weak & unenforcedunenforced
Benefitting urban Benefitting urban middle classmiddle class
Drain of staff to Drain of staff to private sectorprivate sector
Accentuating Accentuating coast-interior coast-interior differentialsdifferentials
Absence de Absence de régulation régulation
Profite aux classes Profite aux classes moyennes, moyennes, urbainesurbaines
Fuite du staff vers Fuite du staff vers
le privéle privé Accentuation des Accentuation des
disparités entre les disparités entre les côtes et l’intérieurcôtes et l’intérieur
NCDs ChallengesNCDs Challenges(6)(6)
Intersectorial approach Intersectorial approach
Manque de liens Manque de liens de coopération de coopération stratégiques en stratégiques en matière de MNTmatière de MNT
Urgence d’intégrer Urgence d’intégrer la gestion dans le la gestion dans le cadre d’une cadre d’une stratégie de stratégie de développement développement socio-économique socio-économique plus largeplus large..
• Lack of strategic NCD partnerships
• Urgency of NCD management as part of wider socio-economic development strategy
NCDs ChallengesNCDs Challenges(7)(7)
Health workers Health workers Community health Community health workers do not play the workers do not play the important linking role in important linking role in enabling inclusive and enabling inclusive and representative representative community participation community participation
Health systems serve Health systems serve people but are also made people but are also made up of people, who need up of people, who need effective environments in effective environments in which to workwhich to work. .
Les professionnels de Les professionnels de la santé ne jouent la santé ne jouent pas un role important pas un role important pour permettre une pour permettre une participation de la participation de la communautécommunauté
Le SS sert les citoyens Le SS sert les citoyens mais il est mis en mais il est mis en oeuvre par des oeuvre par des citoyens qui citoyens qui nécessistent un nécessistent un environnement environnement favorable au travailfavorable au travail
NCDs ChallengesNCDs Challenges(10)(10)
Health workers Health workers
Supportive and effective Supportive and effective working environments for working environments for health workers (emerging health workers (emerging violence) violence)
Supervision and Supervision and continuing training for continuing training for health care workers health care workers emerged as crucial needs. emerged as crucial needs.
Il est indispensable de Il est indispensable de rendre rendre l’envireonnement de l’envireonnement de travail plus favorable travail plus favorable (lutter contre le (lutter contre le phénomène emergent phénomène emergent comme la violence dans comme la violence dans les tructures sanitaires)les tructures sanitaires)
Renforcer la formation Renforcer la formation continue et continue et l’accompagnement des l’accompagnement des travailleurstravailleurs
NCDs ChallengesNCDs Challenges(8)(8)
ResearchResearch
Scaling-up research in Scaling-up research in different areadifferent area On health system and On health system and health policyhealth policyOn civil society and social On civil society and social movements that support movements that support people centrednesspeople centrednessOn health workers On health workers empowerment to provide empowerment to provide people-centred health people-centred health servicesservices
Mettre à niveau la Mettre à niveau la rehcerche dans :rehcerche dans : Système et politique de Système et politique de
santésanté Le role de la SC et des Le role de la SC et des
mouvements sociaux mouvements sociaux pour renforcer pour renforcer l’approche centrée sur l’approche centrée sur la populationla population
Renforcement les Renforcement les capacités des capacités des professionnels pour une professionnels pour une approche centrée sur la approche centrée sur la populationpopulation
NCDs ChallengesNCDs Challenges(8)(8)
International NGOs (INGOs)International NGOs (INGOs)
INGOs have the INGOs have the opportunity to strengthen opportunity to strengthen national health systems national health systems but they sometimes but they sometimes engage in practices that engage in practices that weaken these systemsweaken these systems
Distortions into health Distortions into health system managementsystem management
Les ONGI jouent un Les ONGI jouent un role important dans role important dans le renforcement du le renforcement du système de santé système de santé mais elles peuvent mais elles peuvent aussi le fragiliseraussi le fragiliser
Elles introduisent Elles introduisent des distorsions dans des distorsions dans la gestion des la gestion des programmesprogrammes
NCDs ChallengesNCDs Challenges(9)(9)
Innovation Innovation
Need of innovative Need of innovative service-delivery models, service-delivery models, including the use of including the use of technology such as m-technology such as m-health and e-health to health and e-health to ensure quality and ensure quality and continuity of care continuity of care especially for remote especially for remote area area
Les prestations de Les prestations de services ne services ne bénéficient bénéficient absolument pas des absolument pas des progrès de la progrès de la technologie(e-technologie(e-health, m-health ) health, m-health ) pour toucher la pour toucher la population, plus population, plus particulièrement particulièrement celle qui est celle qui est éloignée .éloignée .
A health sector as a hole is folded A health sector as a hole is folded in itselfin itself
Ref: Al Gonzalez‐Rossetti, E Felt,
Objectives of the Social DialogueObjectives of the Social Dialogue
Determining the pathways and mechanisms for intensified community engagement in order to :
– Adjust health care services to better serve the people of Tunisia
– Increase solidarity in health financing to provide a more equitable health system with balanced care that respects all citizens.
Détermniner le Détermniner le cheminenement et les cheminenement et les mécanismes pour mécanismes pour renforcer l’engagement renforcer l’engagement des citoyens afin:des citoyens afin:
D’ajuster les services D’ajuster les services pour mieux servir les pour mieux servir les citoyens tunisenscitoyens tunisens
Renforcer la solidarité Renforcer la solidarité pour le fiancement de pour le fiancement de la santé pour une la santé pour une meilleure meilleure équitééquité
History of the Social Dialogue History of the Social Dialogue (SD) (SD)
Tunisian RevolutionTunisian RevolutionLibyan Refuge's crisisLibyan Refuge's crisis
(International Movement (International Movement To help Tunisia, Funds)To help Tunisia, Funds)
2011
8October 2012
National Dialogue National Dialogue Launching Launching
High Level meeting High Level meeting
June June 2013 2013
to to March March 20142014
in-depth assessment in-depth assessment of the Tunisian health of the Tunisian health
systemsystem
History of the Social Dialogue History of the Social Dialogue (SD) (SD)
92 citizens92 citizens15 national and 15 national and
international expertsinternational expertsand health professionalsand health professionals
““rendez-vousrendez-vous””
June June 20142014
2-4 2-4 SepteSeptember mber 20142014
National health National health conferenceconference
Tunisian white paper Tunisian white paper for the health sectorfor the health sector
Large Participation Large Participation
• M of Health +++M of Health +++• M of Social Affairs M of Social Affairs • M of Human Right M of Human Right • M of Women’s Affairs M of Women’s Affairs • Trade UnionsTrade Unions• NGOs NGOs • Medical Students (played an Medical Students (played an
important role) important role) • WHO WHO
29
Une reveue de la Une reveue de la litttératurelitttératureDes atelliers de travail Des atelliers de travail thématiques thématiques Des panels d’expertsDes panels d’expertsDes Focus Group Des Focus Group experst, citoyens, experst, citoyens, professionnelsprofessionnels
Les étudiants en Les étudiants en médecine ont joué un médecine ont joué un role importantrole important
Situation Diagnosis June 2013 to March 2014
• Broad literature review• Thematic workshops• Expert panels • Focus groups with
citizens, experts and health professionals
• Medical students go into each region and hand out invitations to citizens
Social Dialogue Approaches Social Dialogue Approaches to reform the Health Systemto reform the Health System
Responsabiliy
citizenship
Obj1 Solidarity
Obj 2 proximity
Trust
Population centred Health System
Discussed Topics Discussed Topics
MultisectorialApproache
Responses to urgent
needs Responsivness
Primary Health Care Reforms
Quality of care
Accesibility Availablity
& Effordability
Upgrading Public Sector
Health Financing
Population centred
Health System
4 entry points for the SD contribution4 entry points for the SD contribution
Ref: Al Gonzalez‐Rossetti, E Felt,
Lessons to learn?Lessons to learn?(1)(1)
This case study adds to the This case study adds to the literature describing how SD literature describing how SD can be implemented in can be implemented in health systemhealth system
Overall , the SD has Overall , the SD has reported promising reported promising outcomes, with public outcomes, with public enthusiasm and interest to enthusiasm and interest to better understand how the better understand how the services function, the services function, the resources available and any resources available and any gaps that exist.gaps that exist.
This was a real attempt to address, some of the concerns expressed by the citizens in the streets four years ago.
Le DS tunisen enrichit Le DS tunisen enrichit la lilittérature dans la lilittérature dans ce domainece domaine
Globalement, le DS a Globalement, le DS a gérnéré des résultats gérnéré des résultats immédiats avec un immédiats avec un enthousiasme et un enthousiasme et un intreêt pour mieux intreêt pour mieux comprender le SScomprender le SS
Il a touché du doigt Il a touché du doigt les rpéoccupations les rpéoccupations du citoyen tunisien du citoyen tunisien exprimées ces exprimées ces dernières annéesdernières années
Lessons to learn?Lessons to learn?
SD is an opportunity to SD is an opportunity to realize the right of realize the right of communities as beneficiaries communities as beneficiaries of public health care to of public health care to participate in the governance participate in the governance of the health system and of the health system and realizing the right to healthrealizing the right to health
A policy framework for SD is A policy framework for SD is needed to allow such action needed to allow such action to be fully effective and to be fully effective and support sustainabilitysupport sustainability. .
Le DS a donné aux Le DS a donné aux citoyens citoyens l’occasion l’occasion d’excercer leur d’excercer leur droit à la droit à la participation dans participation dans la prise de décisionla prise de décision
Mais le SD Mais le SD gagnerait à avoir gagnerait à avoir modèle pour être modèle pour être plus effectif plus effectif
Lessons to learn?Lessons to learn?(2)(2)
A strong context is A strong context is considered key to warrant considered key to warrant an environment receptive to an environment receptive to changechange
This is evidenced by some key figures e.g. the 120 hours of dialogue recorded/taped in the process.
It’s probably one of the few key attempts so far, while most of the Arab countries still fail to deliver a new social contract that satisfies the majority of their citizens
Pour avoir ce genre Pour avoir ce genre de politique, il faut de politique, il faut un context très un context très favorable capable favorable capable d’acccpeter le d’acccpeter le chagemen (la chagemen (la révolution)révolution)
C’est probablement C’est probablement un des rares un des rares exemples dans une exemples dans une région en quète d’un région en quète d’un noveau modèle noveau modèle socialsocial
Lessons to learn?Lessons to learn?(2)(2)
Sustainability of SD Sustainability of SD depends on availability of depends on availability of funding, accountability for funding, accountability for fund management, fund management, capacity of SD members capacity of SD members and stewardship and stewardship activities.activities.
Citizens should more Citizens should more aggressively seek to aggressively seek to obtain information on obtain information on health policies and health policies and budgets, as is their right budgets, as is their right under the newly voted under the newly voted constitutionconstitution
Mais la survie du DS Mais la survie du DS dépend de plusieurs dépend de plusieurs facteurs, dont la facteurs, dont la disponibilité de disponibilité de financement , la financement , la redevabilité et la redevabilité et la capacité des capacité des intervenants à conduire intervenants à conduire le processusle processus
Les citoyens doivent Les citoyens doivent exiger de bénéficier de exiger de bénéficier de leur droit à l’informationleur droit à l’information
SD implementation gaps & threatsSD implementation gaps & threats
The mandate and status of The mandate and status of SD was not clear and SD was not clear and many political parties were many political parties were not involvednot involved
The weak institutionalization of the process is also a great concern
low level of ownership from the technocrats from the Ministry of Health – who felt left out of the consultation –
Le mandat du DS Le mandat du DS n’était pas très claire et n’était pas très claire et plusieurs parties plusieurs parties politiques ( ceux qui ont politiques ( ceux qui ont été élus pour été élus pour gouverner) n’ont pas gouverner) n’ont pas endossé le projetendossé le projet
Le DS n’a pas été Le DS n’a pas été institutionnalisé Risque institutionnalisé Risque de résistance de la part de résistance de la part de ceux qui n’ont pas de ceux qui n’ont pas été impliqués qui ne été impliqués qui ne s’approprient pas le s’approprient pas le projet projet
SD implementation gaps & threats SD implementation gaps & threats
Selection process of participants, as intended (how participants were chosen and by whom?)
Many CS representatives were health professionals .
The SD has created a potential conflict of interest by allowing health providers to be part of service monitoring structures..
La sélection des La sélection des partcipants n’était partcipants n’était pas claires pas claires (comment et par (comment et par qui?)qui?)
Beaucoup de Beaucoup de représentants de la représentants de la Socité Civile étaient Socité Civile étaient en fait des en fait des professionnesprofessionnes
Risque de conflit Risque de conflit d’intêret (les d’intêret (les presttaires de presttaires de services sont eux services sont eux même des même des évaluateurs de ces évaluateurs de ces services services
The threats: The political DeterminantThe threats: The political Determinant
Uncertainty is a Uncertainty is a significant feature of the significant feature of the Tunisian context Tunisian context ..
Political area Political area – 2 Projects 2 Projects – 3 visions (liberal social 3 visions (liberal social
democrate, democrate, communiste ) communiste )
– State vs MarketState vs Market
L’incertituede plane L’incertituede plane sur le devenir de la sur le devenir de la TunisieTunisie
Deux projets de Deux projets de société société
Trois visionsTrois visionsLiberale(économiquLiberale(économique) une e) une sociodémocrate) et sociodémocrate) et une communiste)une communiste)Etats vs MarchéEtats vs Marché
The threats: The political DeterminantThe threats: The political Determinant
Unemployment
Marginalisation
Terrorism /necro-politic
Absence of investisme
nt
Economic and social
crisis
New uprisin
g
Thank you for your attentionThank you for your attention