REVISE E INVESTIGUE PREVIAMENTE.

Fisiopatología de la HTA.

Existen dos teorías que explicarían la patogenia de la hipertensión:

En la primera de ellas, el fenómeno iniciador de la hipertensión parece ser la existencia de factores genéticos que reducen la excreción renal de Na con presión arterial normal. La menor excreción de sodio provoca retención hídrica que lleva a aumento del gasto cardíaco. Esta creciente elevación del gasto genera, como mecanismo de autorregulación, vasoconstricción, para evitar riego tisular excesivo que iría seguido de aumento incontrolado del gasto cardíaco. Sin embargo, esta autorregulación produce aumento de resistencia periférica y con ello hipertensión.

Gracias a esta hipertensión, los riñones pueden excretar más Na, el suficiente para igualar al Na ingerido por la dieta y con ello impide la retención de líquido. De este modo, se logra un nivel constante aunque anormal de la excreción de Na (reajuste de la natriuresis de presión) a expensas de la elevación de la presión arterial.

La otra hipótesis sostiene que la causa primaria es el aumento de la resistencia periférica, ya por factores que inducen vasoconstricción funcional, ya por factores que provocan alteraciones estructurales en la pared vascular (hipertrofia, remodelación, hiperplasia de células musculares lisas) que terminan en el aumento de grosor de la pared arterial y/o estrechamiento luminal. Los estímulos vasoconstrictores pueden ser:

1) psicógenos. Estrés.2) mayor liberación de sustancias vasoconstrictoras.3) mayor sensibilidad de la musculatura a los ajustes vasoconstrictores.

Se ha sugerido que esa mayor sensibilidad se debe a un defecto primario genético del transporte de Na y Ca a través de la membrana de las células musculares lisas, que provocaría aumento del Ca intracelular y contracción de las fibras musculares lisas. Si los estímulos vasoconstrictores actuaran en forma prolongada o repetida podrían engrosar los vasos y perpetuar la hipertensión. La angiotensina II (AGT II) actúa también como factor de crecimiento (hipertrofia, hiperplasia y depósitos de matriz en fibras musculares lisas). Existen pruebas de que en la hipertensión, los cambios de la pared vascular preceden y no suceden a la vasoconstricción, por lo que se presume que los defectos genéticos-ambientales de la señalización intracelular de las fibras musculares lisas afectan a los genes del ciclo celular y a los flujos de iones que maduran el crecimiento de las fibras musculares lisas y al aumento del tono, produciendo mayor grosor de la pared y vasoconstricción. El riñón produce varias sustancias vasodepresoras o antihipertensivas, que supuestamente contrarrestan los efectos de la AGT; son las prostaglandinas, el factor activador de las plaquetas y el NO (óxido nítrico). Los factores natriuréticos independientes de la tasa del filtrado glomerular, entre ellos el factor natriurético auricular (Atriopeptina), inhibe la reabsorción de Na en los túbulos distales y produce vasodilatación.

JNC séptimo reporte.

El “Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “proporciona una nueva Guía para la prevención y manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). A continuación aporta las ideas claves aportadas:

En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD).

El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg; Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV.

Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de drogas. Algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial de otras clases de drogas antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio).

La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos ó más medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica).

Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales debería ser usualmente un diurético tipo tiazida.

La mayoría de la efectividad en la terapia prescrita por los médicos solo controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente motivador.

Sobre esta Guía, el Comité reconoce que es responsabilidad de los médicos el enjuiciamiento de la misma.

De todos y cada uno de los antihipertensivos: Farmacocinética, farmacodinamia, efectos farmacológicos, efectos adversos, indicaciones y contraindicaciones.

Diuréticos TiazídicosCLORTALIDONAINDICACIONES: Se administra conjuntamente con nitroglicerina en edema debido a traumatismos, estasis sanguínea, embarazo y tensión premenstrual se puede usar en el tratamiento de hipertensión arterial esencial o nefrogénica, sola o combinada con otros fármacos antihipertensivos. Útil como adyuvante en el tratamiento del hipoparatiroidismo, hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad de Ménière. Edema por síndrome nefrótico, profilaxis contra cálculos recurrentes de oxalato de calcio en pacientes con normocalcemia hipercalciúrica idiopática. Edema por insuficiencia venosa (crónica). Insuficiencia cardiaca estable leve a moderada. FARMACOCINÉTICA:Absorción: vía gastrointestinal se absorbe en aproximadamente 65%. Por esta vía la biodisponibilidad alcanza 65%, alcanza su pico máximo plasmático entre 1.5 y 6 horas; encentrándose a una concentración de 6.3 mg/l después de una dosis única de 200 mg, y la respuesta diurética máxima se alcanza después de aproximadamente 2.6 horas. En administración múltiple la máxima respuesta diurética se alcanza a las 72 horas.Distribución: se une en cerca de 75% a las proteínas plasmáticas y en 98% a los eritrocitos, en específico a la anhidrasa carbónica eritrocitaria. Atraviesa la barrera placentaria y es posible encontrarla en el líquido amniótico y el cordón umbilical.Metabolismo: No sufre metabolismo intenso. Aproximadamente 70% de la dosis administrada se excreta sin alteraciones por orina y heces. El restante 30% se meta-boliza en el hígado y se excreta en la bilis.Eliminación: Se excreta en la leche materna y puede alcanzar al producto si se amamanta en estas condiciones. La excreción renal alcanza entre 50 y 75% de la dosis administrada. En dosis mayores de 100 mg/día puede disminuir el porcentaje de eliminación renal. La vida media es de 40-90 horas. No es susceptible de eliminarse mediante hemodiálisis.

Farmacodinamia: pertenece al grupo de diuréticos tiazídicos. Es una benzotiadiazina de larga duración. Su acción primaria consiste en aumentar la diuresis por bloqueo de la reabsorción de sodio y cloruro en el túbulo distal, aumentando con ello la cantidad de agua eliminada. Las tiazidas se secretan en forma activa en el túbulo proximal,

atravesando el asa de Henle, hasta alcanzar la porción inicial del túbulo distal. En este sitio compiten por el cotransportador sodio-cloruro, que bombea activamente el sodio y el cloruro fuera del túbulo, contra un gradiente de concentración. Al bloquear las tiazidas este cotransporte se inhibe la reabsorción de electrólitos, y junto con ello la reabsorción de agua, lo que aumenta el volumen urinario. El aumento en el flujo intra-tubular hace que el potasio, que se reabsorbe en una porción más lejana del mismo túbulo, también disminuya, aumentando así la excreción de este ion.Dado que el efecto diurético de las tiazidas depende del sodio que llega a la porción distal de la nefrona, puede fallar en los pacientes con enfermedad renal intensa, insuficiencia cardiaca congestiva no compensada o cirrosis.

La acción precisa en la hipertensión arterial no está bien definida. Es probable que la alteración en el balance de sodio, agua extracelular, volumen plasmático y las resistencias periféricas participen en alguna medida. También es probable que el sistema de calicreína urinaria y la síntesis de prostaciclina por el riñón participen en el efecto hipotensor de las tiazidas; así como una disminución en la reactividad vascular a norepinefrina y angiotensina II.

Cuando se administran tiazidas como tratamiento en la hipertensión arterial, se pueden distinguir dos fases. En la primera el efecto hipotensor se explica perfectamente por la disminución del volumen plasmático inducido por el aumento de la diuresis. Sin embargo, después de aproximadamente un mes de tratamiento, los valores plasmáticos de sodio y el volumen sanguíneo tienden a normalizarse, aunque este último puede permanecer por debajo de los valores normales hasta en 8%. En esta fase, el efecto hipotensor persiste, aunque el efecto diurético no es responsable de tal acción por lo que es probable que exista vasodilatación arteriolar. CONTRAINDICACIONES: completamente contraindicada en pacientes con antecedentes de reacción alérgica a los diuréticos tiazídicos, y en general, a las sulfonamidas. Tampoco debe administrarse en pacientes con anuria. En pacientes diabéticos controlados con hipoglucemiantes o insulina se debe administrar con extrema precaución y, en caso necesario, ajustar las dosis de hipoglucemiantes o de insulina. También se debe tener cuidado en pacientes con hipocaliemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipercalcemia e hipofosfatemia; con hepatopatías, hiperuricemia o lupus eritematoso. Puede potenciar los efectos de la intoxicación con digitálicos, así como la hipotensión debida a otros antihipertensivos. Puede desencadenar azoemia en pacientes con enfermedad renal. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Hematológicas: CLORTALIDONA puede producir neutropenia, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia y anemia aplásica.Cardiovasculares: Se ha reportado arritmia, vasculitis necrotizante y periarteritis nudosa inducida por el medicamento.Alteraciones endocrinas y metabólicas: CLORTALIDONA puede inducir hiperglucemia, hiperuricemia, hiponatremia, hipocaliemia, hipercalcemia, aumento en la secreción de la hormona antidiurética, hipercolesterolemia, aumento de las LDL, colesterol y triglicéridos sanguíneos, así como hipomagnesemia.

Gastrointestinales: CLORTALIDONA puede producir síntomas leves como náusea, vómito y dolor abdominal; se ha reportado un caso en donde CLORTALIDONA produjo pancreatitis hemorrágica aguda mortal.Genitourinario: Se ha asociado a CLORTALIDONA con impotencia sexual y disminución de la líbido.Alteraciones visuales: Se ha reportado visión borrosa, miopía, cefaleas, dolor ocular, edema periorbital e infecciones conjuntivales.Piel: CLORTALIDONA puede desencadenar una erupción psoriasiforme y seudoporfiria, así como fotosensibilización.Musculosquelético: Este diurético puede producir parestesias, parálisis y debilidad muscular asociados a hipocaliemia.

HIDROROCLOROTIAZIDA INDICACIONES TERAPÉUTICASDiurético, antihipertensivo. Se recomienda el uso de hidroclorotiazida para el tratamiento del síndrome de retención hidrosalina, hipertensión arterial, neuropatías, insuficiencia cardiaca congestiva, edemas de cualquier etiología, cirrosis hepática con ascitis, tensión premenstrual.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIAFarmacodinamia: La hidroclorotiazida bloquea la reabsorción de iones de sodio y cloro aumentando así la cantidad de sodio que atraviesa el túbulo distal y el volumen de agua excretada. Una porción del sodio adicional que llega al túbulo distal es intercambiada por sodio, los mecanismos compensadores tienden a incrementar este intercambio y puede producirse excesiva pérdida de iones de potasio.

La hidroclorotiazida es un diurético derivado de la benzotiadiazina (tiazida), con efecto diurético, natriurético y antihipertensivo. El mecanismo del efecto antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida no está totalmente conocido. Las tiazidas afectan el mecanismo tubular renal de reabsorción de electrólitos incrementando la excreción de sodio y cloruro en cantidades aproximadamente iguales. La natriuresis causa una pérdida secundaria de potasio y bicarbonato. La hidroclorotiazida incrementa la actividad de la renina en plasma, incrementa la secreción de aldosterona y reduce el potasio sérico.

Con la hidroclorotiazida el efecto de la diuresis ocurrió a las 2 horas y su efecto pico en cerca de las 4 horas, mientras que su acción persistió por aproximadamente de 6 a 12 horas.

Farmacocinética: La biodisponibilidad absoluta oral de hidroclorotiazida es 50-80%. Los alimentos no afectan la biodisponibilidad de hidroclorotiazida. La hidroclorotiazida se une a las proteínas de la sangre aproximadamente en 40 a 64%, lo cual disminuye en pacientes cuya función renal está deteriorada. Hidroclorotiazida está unida a las proteínas del plasma en 68% y tiene un enlace insignificante con los componentes celulares de la sangre. El volumen de distribución de la hidroclorotiazida corresponde a 3 l/kg.

La hidroclorotiazida no es metabolizada por el humano y se elimina principalmente vía renal. La hidroclorotiazida presenta un perfil de eliminación bifásico, lo cual se debe probablemente a su lenta liberación tisular. A la primera fase (alfa) corresponde un tiempo de vida media plasmática de 2.5 horas, mientras que la segunda (beta) presenta un tiempo de vida media de 8 a 12 horas. Correspondientemente, se encuentran concentraciones plasmáticas máximas de 30 ng/ml de hidroclorotiazida a las 2.5 horas.

CONTRAINDICACIONESHipersensibilidad a hidroclorotiazida, anuria, insuficiencia hepática severa. Insuficiencia renal avanzada. Diabetes descompensada, gota.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSASEn ocasiones, arritmias, náuseas, anorexia, cefaleas, intranquilidad, fatiga, sequedad de la boca, y constipación, efectos que se suprimen reduciendo la dosis y administrándola con las comidas. Raramente se han observado púrpura trombocitopénica, eritemas cutáneos, fotosensibilidad, urticaria.

INDAPAMIDA Farmacodinamia: La indapamida es un fármaco diurético derivado sulfamídico no tiazídico de núcleo indol. Su mecanismo de acción vascular se basa en la reducción de las resistencias vasculares periféricas, por disminución de la contractilidad de las fibras musculares lisas. A la dosis recomendada de 2,5 mg diarios, se ha demostrado un efecto hipotensor máximo, con un efecto diurético discreto. A dosis superiores, el incremento de la acción hipotensora no es significativo, mientras que el efecto diurético se amplifica.Farmacocinética: La indapamida se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal. Se une a proteínas plasmáticas en un 71-79%. Su eliminación es bifásica, con una semivida de eliminación de 14-18 horas. Se metaboliza extensamente en el hígado, eliminándose por orina el 60-70% de la dosis administrada, apareciendo en ella un 5% de forma inalterada. Entre el 16 y el 23% de la dosis se elimina por las heces.Indicaciones: Hipertensión arterial esencial.

Contraindicaciones: Accidentes vasculares cerebrales recientes. Insuficiencia renal o hepática grave. Alergia conocida a los derivados sulfamídicos.Efectos: Dada la posibilidad de que se produzcan síntomas de hipotensión ortostática y miopía transitoria, es conveniente que no se realicen tareas que requieran especial atención hasta que la respuesta al tratamiento sea satisfactoria.Reacciones adversas: Hipokaliemia, hiponatremia, alcalosis metabólica, astenia. Hipotensión ortostática. Miopía aguda transitoria. - Pueden presentarse ligeras elevaciones de la uricemia, aunque no provocan accesos de gota en sujetos sin antecedentes previos. - Manifestaciones alérgicas.

METOLAZONA INDICACIONES: Diurético auxiliar en el tratamiento de la hipertensión arterial.   En insuficiencia cardiaca congestiva.  Edemas pulmonares.  Edemas y ascitis de la cirrosis hepática.  Edema nefrítico.  Retención hídrica en la tensión premenstrual.  Coadyuvante en la expoliación de líquidos durante el tratamiento de reducción de la obesidad.  Toxemia del embarazo.  Coadyuvante en el tratamiento en pacientes con hipertensión arterial.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La bumetanida es un potente diurético con características diferentes a los diuréticos actualmente en uso.A diferencia de la furosemida y las tiacidas, que derivan de la sulfamilamida, la bumetanida es un derivado de la metanilamida, actúa directamente en el nefrón sin modificar la filtración glomerular, pero inhibe la reabsorción tubular de Na+ siendo ésta su principal acción; no sólo actúa en el túbulo proximal, sino en la rama ascendente del asa de Henle y en el tubo distal, y este triple lugar de acción explica su potencia. Al contrario, las tiacidas y sustancias afines actúan solamente en el túbulo proximal. La bumetanida disminuye en forma evidente el "clearence" de agua libre, lo que permite deducir una disminución de la absorción de Na+.

En lo que se refiere al mecanismo íntimo de acción, se postula que inhibe los grupos SH de enzimas que rigen el transporte activo de Na+en los túbulos renales, tiene una acción de comienzo rápido y de breve duración: comienzo a los 30 minutos con un máximo a los 90 y duración total de aproximadamente 4 a 5 horas. Su actividad farmacológica es de unas 40 veces más potente que la furosemida, esto es, que la acción diurética de 1 mg de bumetanida equivale a la de 40 mg de furosemida lo que constituye una ventaja considerable. La bumetanida ha demostrado la tendencia a producir una cloruresis mayor que natriuresis, pero a diferencia de la furosemida y del ácido etacrínico este efecto no se mantuvo con la administración a largo plazo y no se han observado descensos en el cloro y bicarbonato plasmáticos. Tampoco se ha observado hipocaliemia significativa. Se excreta por la bilis al intestino y por el riñón la dosis total administrada en 24 horas. La excreción renal se efectúa por filtración glomerular y secreción en los túbulos renales.

CONTRAINDICACIONES: Edema pulmonar agudo, en el primer trimestre del embarazo. Hipersensibilidad a la droga. No debe administrarse cuando se estime peligroso un aumento de la uricemia. En los pacientes con disfunción hepática o renal deberá controlarse el

metabolismo electrolítico, depleción electrolítica grave. Debe ser usado con precaución en pacientes con hipertrofia prostática.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:Puede provocar hipotensión arterial, mareos, sed y en estados extremos calambres musculares. La supresión del tratamiento y la pronta administración de agua y jugos corregirán estas anomalías.  Erupciones cutáneas, ginecomastia, leucopenia y trombocitopenia.

Diuréticos de Asa BumetanidaFUROSEMIDA INDICACIONES:FUROSEMIDA Inyectable:La terapia parenteral se debe reservar para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, o para pacientes en situaciones clínicas de emergencia. Indicada como terapia adjunta en el edema pulmonar agudo. La administración intravenosa está indicada cuando se requiere un inicio rápido de la diuresis, como en el edema pulmonar agudo.Si hay trastornos en la absorción gastrointestinal, o no es práctica la administración oral por alguna razón, está indicada por la ruta intravenosa o intramuscular. Tan pronto como sea práctico, la administración parenteral debe ser reemplazada por la administración de furosemida oral.

FUROSEMIDA Tabletas:Edema: Indicada en adultos y pacientes pediátricos para el tratamiento del edema asociado con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática y enfermedad renal, incluyendo el síndrome nefrótico. Es particularmente útil cuando se requiere un agente con un potencial diurético mayor.Hipertensión: Se puede usar en adultos para el tratamiento de la hipertensión, sola o en combinación con otros agentes hipertensivos. Los pacientes hipertensos que no pueden ser controlados adecuadamente con tiazidas, probablemente tampoco serán controlados adecuadamente con furosemida sola. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:Furosemida inhibe de manera principal la absorción de sodio y cloruro no solamente en los túbulos proximal y distal, sino también en el asa de Henle. El alto grado de eficacia se debe en gran medida al sitio de acción único. La acción en el túbulo distal es independiente de cualquier efecto inhibitorio de la anhidrasa carbónica y de la aldosterona. La evidencia reciente sugiere que glucurónido de furosemida es el único, o por lo menos, el principal producto de la biotransformación de furosemida en el hombre. Se une ampliamente a las proteínas plasmáticas, en especial a la albúmina. Las concentraciones plasmáticas se encuentran desde 1 a 400 µg/ml, y se une entre 91 a 99% en los individuos sanos. La fracción libre se encuentra entre 2.3 y 4.1% a las concentraciones terapéuticas. El inicio de la diuresis después de la administración oral ocurre en 1 hora. El efecto máximo ocurre dentro de la primera o segunda hora y la duración del efecto diurético es entre 6 a 8 horas. La vida media terminal es aproximadamente de 2 horas. Se excreta significativamente en la orina después de la inyección I.V. que después de la tableta. No hay diferencias significativas entre las dos formulaciones orales en la cantidad de fármaco inalterado excretado en la orina. CONTRAINDICACIONES:Está contraindicada en pacientes con anuria y en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al fármaco. La administración de FUROSEMIDA se debe interrumpir durante el tratamiento de la enfermedad renal progresiva severa si ocurre azoemia creciente y oliguria. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

A continuación las reacciones adversas se clasifican por sistema orgánico, y se enlistan en orden decreciente de severidad:Reacciones en el sistema gastrointestinal: Pancreatitis, ictericia (intrahepática colestástica), anorexia, irritación oral y gástrica, calambres. Diarrea, constipación, náusea, vómito.Reacciones de hipersensibilidad sistémica: Vasculitis sistémica, necrosis intersticial, angitis necrosante.Reacciones en el sistema nervioso central: Tinnitus y pérdida auditiva, parestesias, vértigo, mareo, cefalea, visión borrosa, xantopsia.Reacciones hematológicas: Anemia aplásica (rara), trombocitopenia, agranulocitosis (rara), anemia hemolítica, leucopenia, anemia.Reacciones dermatológicas: Hipersensibilidad: dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, púrpura, fotosensibilidad, urticaria, erupción, prurito.Reacciones cardiovasculares: Puede ocurrir hipotensión ortostática que se puede agravar por el alcohol, barbitúricos o narcóticos.Otras reacciones: Hiperglucemia, glucosuria, hiperuricemia, espasmo muscular, debilidad, inquietud, espasmo de la vejiga urinaria, tromboflebitis, fiebre.Independientemente de que las reacciones adversas sean moderadas o severas, la dosis de FUROSEMIDA se debe disminuir o se debe suspender la terapia.

TORASEMIDA Farmacodinamia: Diurético de alto techo o del asa derivado de la sulfonilurea con acción similar a la furosemida. Inhibe la reabsorción de sodio y cloro por transporte activo desde el túbulo renal hacia el tejido intersticial en la rama ascendente del asa de Henle, y como consecuencia aumenta la excreción renal de sodio (natriuresis) y agua (diuresis). También aumenta la excreción de potasio porque al aumentar la cantidad de sodio que llega al túbulo distal se incrementa el intercambio con potasio por acción del sistema renina-angiotensina. La torasemida se diferencia de la furosemida en que el efecto diurético tarda más en manifestarse (1-2 horas vía oral, 1 hora vía intravenosa) y es más prolongado (6-8 horas). Se ha postulado que debido a esta diferencia de acción la intensidad o gravedad de sus efectos metabólicos (hiponatremia hipopotasemia) es menor, aunque no existen suficientes datos que lo confirmen.

Indicaciones: Edema asociado a insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal o hepática. Hipertensión arterial, en monoterapia o asociada a otros antihipertensivos.Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a torasemida, a sulfonilureas o a cualquiera de los excipientes. Pacientes anúricos. Consultar el apartado de Embarazo y Lactancia, en Precauciones. Efectos adversos: Metabólicos: hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica, especialmente después de un tratamiento prolongado. La hiponatremia y el exceso de diuresis pueden manifestarse en forma de mareos, náuseas, vómitos, debilidad, sequedad de boca, calambres musculares e hipotensión ortostática. También hipercalciuria, hiperglucemia, glucosuria, hiperuricemia y ataques de gota. Se ha postulado que los efectos metabólicos de torasemida son menos severos que los de furosemida, pero no existen suficientes datos. Hipersensibilidad: erupción cutánea, fotosensibilidad (debe evitarse la exposición prolongada al sol), fiebre, en casos graves nefritis intersticial o vasculitis.

Otros: cefalea, ansiedad, tos. En tratamientos a dosis altas o por vía parenteral se ha descrito ototoxicidad (vértigo, pérdida de audición).

Diuréticos Ahorradores de Potasio AmilorideTRIAMTERENE Farmacodinamia: Diurético ahorrador de potasio de estructura pteridínica. Actúa bloqueando los canales de sodio a nivel del túbulo distal de la nefrona, produciendo un incremento en la excreción de sodio así como una reducción en la eliminación de potasio.

Farmacocinética: Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 55% Las concentraciones plasmáticas máximas de obtienen a las 2-4 h. El  tiempo preciso para que aparezca la acción es de 2-4 h y la duración de la misma es de 8 h. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 60% (fármaco) y del 90% (metabolito). Es metabolizado en el hígado a hidroxitriamtereno, con importante acción farmacológica, siendo eliminado mayoritariamente con la orina, el 7-10% en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 1.5-2.5 h (10 h en insuficiencia renal grave).Indicaciones:Síndrome edemato-ascítico: en cirrosis hepáticas o de otra etiología. Obesidad de origen no endocrino. Edema asociados con insuficiencia cardiaca, producido por esteroides, idiopático y debido a hiperaldosteronismo secundario.ContraindicacionesHipersensibilidad al medicamento.Reacciones adversa: El 8% de los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento. Los efectos adversos más característicos son:-Ocasionalmente (1-9%): hiperpotasemia particularmente en pacientes ancianos, en diabéticos o con alteración de la función renal; hiponatremia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, mareos, calambres musculares, parestesia, erupciones exantemáticas, prurito, cefalea y trastornos de la acomodación.

Bloqueantes de los receptores de Aldosterona Epleronona

ESPIRONOLACTONA

Mecanismo de acción: inhibe los efectos de la aldosterona sobre los túbulos renales distales. A diferencia del triamterene y de la amilorida, la espironolactona ejerce sus efectos sólo en presencia de la aldosterona, siendo sus efectos más pronunciados en casos de hiperaldosteronismo. El antagonismo a la aldosterona estimula la secreción de sodio, cloro y agua y reduce la secreción de potasio. La espironolactona no altera los mecanismos de transporte renal ni la actividad de la anhidrasa carbónica. La espironolactona tiene una modesta actividad antihipertensiva cuyo mecanismo se desconoce. Es posible que este efecto sea debido a la capacidad del fármaco para inhibir los efectos de la aldosterona en el músculo liso arteriolar, alterando el gradiente de sodio a través de la membrana celular.

Farmacocinética: aproximadamente el 70-90% de la dosis de espironolactona es absorbida por el tracto digestivo después de una administración oral. El alimento

puede aumentar la absorción del fármaco. El comienzo de la diuresis es gradual, alcanzándose el máximo a los 3 días. Después de dosis múltiples el efecto se mantiene durante 2 o 3 días. La semivida plasmática de la espironolactona es de 1.2 a 3 horas después de una dosis única. La espironolactona es extensamente metabolizada en el hígado a metabolitos que también tienen propiedades diuréticas. El metabolito más importante, la canrenona, es tan activo o más que la propia espironolactona. Los metabolitos de la espironolactona pueden cruzar la placenta y la canrenona es excretada en la leche materna. Tanto la espironolactona como sus metabolitos se unen extensamente a las proteínas del plasma (> 90%). El fármaco sin metabolizar (< 10%) y los metabolitos se eliminan a través de la orina. Una pequeña parte se elimina por excreción biliar. La semivida de eliminación de la canrenona es de 10 a 35 horas.

Contraindicaciones: está contraindicada en los pacientes con hiperkaliemia (potasio sérico > 5.5 mEq/l) o bajo tratamiento con otros agentes ahorradores de potasio, o en pacientes que reciban suplementos de potasio. La hiperkaliemia ocasionada por la espironolactona puede producir arritmias fatales, y los pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus o ancianos son más propensos a este efecto. Todos ellos deberán ser adecuadamente controlados determinando con frecuencia, electrolitos y función renal (BUN y creatinina). La espironolactona debe ser usada con precaución en pacientes con hiponatremia preexistente ya que puede empeorar esta condición. La seguridad de la espironolactona durante el embarazo no es conocida y el fármaco sólo se deberá administrar si el beneficio esperado supera el riesgo potencial. La espironolactona está clasificada dentro de la categoría D de riesgo durante el embarazo. Por regla general, los diuréticos están contraindicados en las mujeres con un edema ligero, si no existe ningún otro problema. La canrenona, el metabolito más importante de la espironolactona se excreta en la leche materna, de forma que la espironolactona no se debe utilizar durante la lactancia. En los pacientes con insuficiencia hepática, las fluctuaciones de los electrolitos producida por la espironolactona pueden precipitar una encefalopatía hepática en pacientes susceptibles. Se deberá usar con precaución en estos pacientes. La espironolactona puede ocasionar efectos antiandrogénicos y endocrinos y deberá usarse con precaución en mujeres con irregularidades menstruales.

Reacciones adversas: La hiperkaliemia inducida por la espironolactona puede ocasionar arritmias fatales y es más probable en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, o geriátricos. Los signos y síntomas de hiperkaliemia incluyen debilidad muscular, parestesia, fatiga, parálisis flácida de las extremidades, bradicardia sinusal, bradicardia, shock y alteraciones del ECG. La espironolactona tiene una estructura química que recuerda los compuestos esteroídicos y puede causar efectos secundarios parecidos: en el hombre se han observado ginecomastia, disminución de la líbido e impotencia. En las mujeres, irregularidades menstruales, hemorragias postmenopaúsicas, reblandecimiento de los pechos o mastalgia, hirsutismo, y amenorrea. Estos efectos endocrinos pueden traducirse en infertilidad y suelen ser reversibles cuando se discontinua el tratamiento. Los efectos gastrointestinales reportados durante el tratamiento con espironolactona incluyen anorexia,

náusea/vómitos, diarrea, gastritis, dolor abdominal, hemorragias y ulceraciones gástricasLos efectos sobre el sistema nervioso central observados en ocasiones incluyen cefaleas, mareos, confusión menta y ataxia. Otros efectos adversos comunicados durante el tratamiento con espironolactona son azoemia, disfunción renal, fiebre, urticaria, rash maculopapular, eritema y agranulocitosis.

Beta-BloqueantesATENOLOL Farmacodinamia: agente bloqueante selectivo beta-1 adrenérgico sin propiedades simpaticomiméticas intrínsecas de  estabilización de la membrana. Los efectos clínicos se logran rápidamente y permanecen al menos 24 horas después de la administración de atenolol. Es un compuesto muy hidrofílico, que atraviesa la barrera encefálica en cantidades muy pequeñas. Esto provoca una incidencia relativamente baja de efectos secundarios del Sistema Nervioso Central (SNC). El atenolol actúa principalmente  sobre los β-receptores del corazón,  por lo que, en contraposición  a los agentes bloqueantes β- adrenérgicos no selectivos, se puede administrar, bajo cuidadosa vigilancia y examen médico de la función pulmonar, a pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, que no toleren agentes bloqueantes β-adrenérgicos no selectivos. La selectividad beta-1 se reduce al aumentar la dosis. Los bloqueantes beta-adrenérgicos tienen un efecto cronotrópico e ionotrópico negativo e inhiben el efecto de las catecolaminas, dando lugar a  una reducción de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.

Farmacocinética: Aproximadamente el 50% de una dosis oral de atenolol se absorbe por el tracto gastrointestinal, siendo el resto eliminado sin alterar por las heces. Entre el 6 y el 16% del atenolol se une a las proteínas plasmáticas. Las máximas concentraciones plasmáticas se alcanzan entre las 2 a 4 horas. Las concentraciones máximas de atenolol en plasma son aproximadamente de 300 a 700 ng/mL después de 50 y 100 mg, respectivamente. La semi-vida plasmática es de unas 6 a 7 horas. Atenolol es distribuye extensamente a los tejidos extravasculares, pero sólo una pequeña fracción pasa al sistema nervioso central. Aproximadamente el 10% del atenolol es metabolizado el hombre. El 3% del material recuperado en la orina es el metabolito hidroxilado que tiene una 10% de la actividad farmacológica del atenolol. Aproximadamente el 47-53% de la dosis se recupera en 72 horas.

Indicaciones: está indicado en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial, de la angina de pecho y del infarto agudo de miocardio.

Contraindicaciones: El atenolol está contraindicado en los siguientes casos: hipersensibilidad o alergia a atenolol o a cualquiera de los componentes del producto, bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, shock cardiogénico e insuficiencia cardiaca manifiesta. El atenolol no debe emplearse en pacientes con insuficiencia cardíaca no tratada, pero puede utilizarse con cuidado cuando la insuficiencia haya sido controlada. Si durante el tratamiento aparece insuficiencia cardíaca congestiva, puede suspenderse temporalmente el tratamiento hasta dominar la insuficiencia. En pacientes bajo tratamiento con digital o diuréticos, se administrará atenolol de forma controlada, ya que puede retrasar la conducción aurículo-ventricular.

Al igual que ocurre con otros betabloqueantes, no debe suspenderse bruscamente el tratamiento en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca. En el caso de que se presente bradicardia excesiva atribuible al fármaco, deberá reducirse la dosis y, si fuese necesario, suspenderse. En pacientes con enfermedades crónicas obstructivas de las vías respiratorias se administrará con extremo cuidado, ya que puede dar lugar a un broncoespasmo. En pacientes asmáticos puede provocar un aumento en la resistencia de las vías aéreas. Por lo general, este broncoespasmo puede anularse e incluso invertirse con brondodilatadores como salbutamol, isoprenalina o terbutalina. En pacientes diabéticos se tendrá presente que los beta-bloqueantes pueden enmascarar la taquicardia, uno de los primeros síntomas de una reacción hipoglucémica. Por la misma razón, podría enmascarar las primeras manifestaciones de hipertiroidismo.

Reacciones adversas: Bradicardia, frialdad en las extremidades, hipotensión postural, mareo, vértigo, cansancio, fatiga, letargo, depresión, diarrea, náuseas, dificultad respiratoria, disnea. Se han reportado casos de agranulocitosis. Algunas de las reacciones de tipo alérgico debidas a atenolol son fiebre, dolor de garganta, laringoespasmo. Raramente se han presentado trastornos del sueño, semejantes a los observados con otros beta-bloqueantes.

Depresión mental reversible, desorientación, pérdidas temporales de memoria, trombosis mesentérica arterial, colitis isquémica. Con otros beta-bloqueantes se han descrito cuadros de hipersensibilidad consistentes en erupciones cutáneas y/o sequedad de ojos. Aunque raramente se han presentado con atenolol, si aparece dicha sintomatología y no puede atribuírsele ninguna otra causa, se suspenderá el tratamiento como medida de precaución.

Los principales síntomas de sobredosificación son letargo, alteraciones en las vías respiratorias, dificultad respiratoria, bradicardia y bloqueo sinusal. Adicionalmente, como sucede con todos los bloqueantes beta-adrenérgicos, puede aparecer un fallo cardíaco congestivo, broncoespasmo y/o hipoglucemia. El tratamiento general incluye emesis, lavado gástrico y administración de carbón activo. El atenolol se elimina mediante hemodiálisis. En caso de aparecer bradicardia excesiva, puede contrarrestarse con 1 a 2 mg de atropina por vía intravenosa. Si fuera necesario, ésta puede continuarse con una dosis, en bolus, de 10 mg de glucagón por vía intravenosa y, según la respuesta, se puede repetir o continuar con una infusión intravenosa de glucagón de 1 a 10 mg/hora. Si no se obtiene respuesta al glucagón o no se dispone de él, se podrá utilizar un estimulante de los receptores betaadrenérgicos como isoprenalina 1-10 ug/minuto vía intravenosa. También puede utilizarse una infusión vía intravenosa de dobutamina de 2,5 a 10 ug/kg/minuto. En caso de bloqueo cardíaco, el tratamiento se hará con isoprenalina o marcapasos cardíaco transvenoso. En caso de fallo cardíaco, se digitalizará al paciente y se le administrará un diurético. El glucagón ha demostrado ser de utilidad en estos casos. Si aparece hipotensión, se puede administrar un vasodepresor, como dopamina o noradrenalina. Se monitorizará la presión sanguínea continuamente. En caso de broncoespasmo, se administrará un estimulante beta como isoprenalina o terbutalina y/o aminofilina. En caso de hipoglucemia, se administrará glucosa por vía intravenosa.

BETAXOLOL Farmacodinamia: los antagonistas beta-adrenérgicos contrarrestan los efectos de los neurotransmisores simpaticomiméticos como las catecolaminas en sus correspondientes receptores. En dosis pequeñas, el betaxolol bloquea de forma selectiva la estimulación adrenérgica mediada por los receptores beta-1 del corazón y de los músculos lisos vasculares. Como consecuencia de este bloqueo se produce una reducción de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco, una reducción de la presión arterial tanto en reposo como durante el ejercicio y una reducción de la hipotensión ortostática refleja. Con dosis orales más elevadas (>20 mg/día) el betaxolol puede igualmente bloquear competitivamente las respuestas beta-2 adrenérgicas en los músculos lisos vasculares y bronquiales, produciendo broncoespasmo. Las propiedades que hacen del betaxolol un fármaco útil para la reducción de la hipertensión son sus efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos, la reducción del flujo renal y la supresión de la liberación de renina por los riñones. Farmacocinética: después de su administración oral el betaxolol es absorbido rápidamente en el tracto digestivo, exhibiendo una reducida metabolización de primer paso, siendo su biodisponibilidad del 90% aproximadamente. Después de la aplicación oftálmica, el paso del fármaco a la circulación sistémica es mínimo. Después de una dosis oral de betaxolol, las concentraciones máximas en el plasma se obtienen a las 3-4 horas. Los efectos beta-bloqueantes aparecen igualmente a las 3-4 horas manteniéndose 24 horas. Después de su aplicación oftálmica, se observa una reducción de la presión intraocular a las 30 min-1 horas, siendo el efecto máximo a las 2 horas y persistiendo unas 12 horas o más. La administración de betaxolol oftálmico no tiene efectos significativos sobre la frecuencia cardíaca, presión arterial o función respiratoria. El betaxolol se une en un 50% a las proteínas del plasma, sobre todo a la albúmina y la glicoproteína ácida alfa-1. Atraviesa la barrera placentaria y se distribuye en la leche.

Indicaciones: tratamiento de HTA, hipertensión ocular, glaucoma y angina estable.

Contraindicaciones: se debe utilizar con precaución en los pacientes diabéticos no bien controlados. Los beta-bloqueantes pueden prolongar o aumentar la hipoglucemia al interferir con la gluconeogenesis. Además, pueden enmascarar algunos de los síntomas de la hipoglucemia (taquicardia, palpitaciones, etc). Por el contrario no afectan a la diaforesis y a la hipertensión producida por la hipoglucemia. Como los beta-bloqueantes también pueden causar hiperglucemia, los pacientes diabéticos que inicien un tratamiento con betaxolol deberán monitorizar regularmente sus niveles de glucosa

Reacciones adversas: bradicardia sinusal, cefaleas, mareos, fatiga, dispepsia y diarrea. El tratamiento con betaxolol hubo de ser discontinuado en algunos casos de bradicardia sinusal, fatiga, letargia, cefaleas e impotencia. La frecuencia y severidad de la bradicardia aumentaron cuando se aumentaron las dosis de betaxolol. Otros efectos secundarios cardiovasculares incluyen hipotensión y bloqueo aurículo-ventricular, pudiendo ser necesarios administrar simpaticomiméticos o agentes presores. En algunos pacientes predispuestos, el betaxolol puede producir una insuficiencia cardíaca que usualmente desaparece al retirar el fármaco. Algunos

efectos secundarios de tipo respiratorio, disnea, faringitis, jadeos, rinitis e infecciones del tracto respiratorio superior. Los pacientes con enfermedades broncoespásticas preexistentes tienen un riesgo mayor de experimentar estas reacciones adversas. Las reacciones adversas sistémicas después del betaxolol oftálmico son muy poco frecuentes pero deben ser consideradas en algunos pacientes con riesgo (por ejemplo, en pacientes con asma, insuficiencia cardíaca congestiva o diabetes). En algunos estudios se han observado astenia, náusea/vómitos e insomnio. Las reacciones dermatológicas son prurito, hiperpigmentación de la piel, alopecia, xerosis y dermatosis exfoliativa. BISOPROLOL Mecanismo de acción: el bisoprolol es un fármaco bloqueante beta1-selectivo de los receptores adrenérgicos. Parecido al metoprolol y al atenolol el bisoprolol, en dosis pequeñas bloquea selectivamente la estimulación de los receptores beta1-adrenérgicos del corazón y de los vasos por las catecolaminas En consecuencia se produce un efecto cronotrópico negativo con una reducción de la frecuencia y del gasto cardíaco. Al mismo tiempo se reducen las presiones sistólica y diastólica. Los estudios electrofisiológicos han demostrado que el bisoprolol aumenta el tiempo de recuperación del nodo sinusal, aumenta el período refractario efectivo AV y la conducción A-V. Con unas dosis de > 20 mg/día el bisoprolol puede también bloquear competitivamente las respuestas beta2-adrenérgicas de los músculos bronquiales, que son las que producen el broncoespasmo.

Farmacocinética: después de su administración por vía oral las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen a las 2-4 horas. Las concentraciones en plasma son proporcionales a las dosis dentro de un rango de 5 a 20 mg. La biodisponibilidad absoluta es del 80%. Los alimentos no afectan la biodisponibilidad del bisoprolol. Un 30% del fármaco se une a las proteínas del plasma. El bisoprolol se elimina por igual por vía renal y extrarrenal con 50% de la dosis que aparece sin alterar en la orina mientras que el resto aparece como metabolitos inactivos. Menos del 2% de la dosis se excreta en las heces. La semi-vida de eliminación del bisoprolol es de 9-12 horas y es algo mayor en los pacientes ancianos. En los sujetos con una CrCl < 40 ml/min, la semi-vida de eliminación es unas tres veces mayor que en los sujetos sanos. En los pacientes con cirrosis, la semi-vida de eliminación oscila entre 8.3-21.7 horas.

Indicaciones: HTA, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca.

Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca descompensada (aunque puede administrarse una vez controlado el cuadro de descompensación). Infarto de miocardio reciente. Hipotensión acusada. Shock. Bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado. Bradicardia de menos de 50 latidos/minuto. Embarazo, especialmente en el tercer trimestre y durante el período de lactancia, bisoprolol, por el momento, sólo debe emplearse tras un análisis riguroso de la indicación, aunque experimentalmente se ha demostrado que el paso a través de la placenta y la eliminación por la leche es escaso. No existe experiencia pediátrica con bisoprolol, por tanto, no se recomienda su uso en niños. En caso de feocromocitoma, el bisoprolol debe administrarse siempre

después de bloqueo alfa. Estadios avanzados de trastornos del riego sanguíneo periférico.

Efectos adversos: Sobre todo al principio del tratamiento es posible que aparezca fatiga, vértigo, cefalea ligera, sudor, trastornos del sueño y distimias depresivas. Estos fenómenos suelen ser leves y por regla general desaparecen entre unas y dos semanas después de iniciarse el tratamiento. En casos raros, pueden producirse trastornos gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, náuseas, dolor abdominal) y reacciones cutáneas (p ej., rubefacción, prurito). En ocasiones se observa una reducción intensa de la presión sanguínea, un pulso lento o un trastorno de la conducción AV. El tratamiento, a veces, puede dar lugar a hormigueo y sensación de frío en las extremidades y, raramente, a debilidad muscular, espasmos musculares y secreción lacrimal reducida (a tener en cuenta por los portadores de lentillas). Es posible que se intensifiquen las molestias de pacientes con claudicación intermitente y con enfermedad de Raynaud al principio del tratamiento y también puede aumentar una insuficiencia cardíaca.

METOPROLOL Farmacodinamia: como otros bloqueantes beta-adrenérgicos, el metoprolol compite con los neurotransmisores adrenérgicos como las catecolaminas en los puntos de unión de los receptores del simpático. En el corazón y el músculo vascular el metoprolol bloquea selectivamente los receptores beta-1 lo que ocasiona una reducción de la frecuencia cardíaca, del gasto cardíaco y de la presión arterial, tanto en reposo como durante el ejercicio. En comparación con otros beta-bloqueantes como el atenolol o el betaxolol, el metoprolol reduce la incidencia de una hipotensión ortostática. A pesar de ser muy selectivo, en dosis elevadas el metoprolol también puede bloquear los receptores beta-2 adrenérgicos de los músculos lisos bronquiales, ocasionando un broncoespasmo. Las principales propiedades farmacodinámicas que hacen que el metoprolol sea útil en el tratamiento de la hipertensión son un efecto cronotrópico negativo que reduce la frecuencia cardíaca, un efecto inotrópico negativo que reduce el gasto cardíaco, una reducción de las señales del sistema nervioso central al simpático y una supresión de la secreción de renina por parte de los riñones. Sin embargo, los beta-bloqueantes con poca actividad sobre el sistema simpático ejercen un efecto negativo sobre los lípidos y sobre la función del ventrículo izquierdo y pueden producir disfunción sexual. La reducción de la demanda de oxígeno (consecuencia de la reducción de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco) explica la eficacia del metoprolol en la enfermedad coronaria. La administración de metoprolol reduce las necesidades de nitratos y la frecuencia de los ataques en la angina crónica estable, al mismo tiempo que aumenta la tolerancia al ejercicio.

Farmacocinética: después de su administración oral el metoprolol es rápida y casi completamente absorbido por el tracto digestivo. Sin embargo, al experimentar un importante metabolismo de primer paso, solo el 50% del mismo alcanza la circulación sistémica sin alterar. La presencia de alimento en el estómago aumenta la cantidad de metoprolol absorbida. Los efectos hipotensores aparecen en los primeros 60 minutos después de la administración y los máximos efectos hipotensores se obtienen al cabo de una semana. Después de la administración intravenosa, la máxima respuesta

hipotensora se observa a los 20 minutos, siendo los niveles plasmáticos entre 2 y 2.5 veces los obtenidos con una dosis de una formulación oral convencional. Las formulaciones de acción sostenida producen unas concentraciones pico más bajo y más retrasado.

El metoprolol se distribuye ampliamente por todo el organismo siendo capaz de atravesar la barrera placentaria y la barrera hematoencefálica. También es excretado en la leche materna. Aunque el metoprolol no se une extensamente a las proteínas del plasma, sus efectos hipotensores permanecen al menos un mes después de la discontinuación del fármaco, posiblemente debido a que el fármaco se fija extensamente a algunos tejidos.

El metabolismo del metoprolol tiene lugar preferentemente en el hígado y depende del polimorfismo genético que determina la velocidad de hidroxilación en el hígado. En la mayoría de los pacientes, esta hidroxilación es relativamente rápida, siendo la semi-vida del metoprolol nativo en el plasma de 3 a 4 horas. Sin embargo, en los metabolizadores lentos, la semi-vida es de unas 7 horas. El metoprolol se excreta en la orina, en su mayor parte de forma de metabolitos, siendo el 95% de dosis eliminada por filtración glomerular.

Indicaciones: HTA, IAM, recidivas de infartos, anginas crónicas estables e inestables, temblor, migrañas, ICC.

Contraindicaciones: El Metoprolol está relativamente contraindicado en pacientes con enfermedad de Raynaud o con enfermedad vascular periférica debido a que la reducción del gasto cardiaco y el aumento relativo de la estimulación alfa podría empeorar los síntomas. El tratamiento con metoprolol en monoterapia debe llevarse a cabo con precaución en los pacientes con feocromocitoma o con angina de Prinzmetal: existe el riesgo de una hipertensión secundaria a una estimulación alfa no controlada. No se ha establecido de forma definitiva una relación entre los beta-bloqueantes y la depresión; sin embargo se recomienda precaución en los pacientes con fuerte depresión. Los beta-bloqueantes, incluyendo el metoprolol pueden exacerbar algunas enfermedades como la psoriasis y potenciar la debilidad muscular y la visión doble en pacientes con miastenia grave. Aunque el metoprolol se puede utilizar con seguridad en los ancianos, estos son menos sensibles a los efectos antihipertensivos del fármaco por una parte, pero lo metabolizan más lentamente. Esto se traduce en que los efectos terapéuticos en estos pacientes son impredecibles. Además, los ancianos suelen padecer enfermedades vasculares periféricas con lo que un incremento de la actividad alfa puede empeorar la sintomatología. Por este motivo, los ancianos son más propensos a padecer hipotermia inducida por los beta-bloqueantes.

Reacciones adversas: Las reacciones adversas inducidas por el metoprolol suelen ser leves y pasajeras. Usualmente se manifiestan al comenzar el tratamiento y disminuyen o desaparecen con el tiempo. La mayoría de estas reacciones adversas está relacionada con los efectos terapéuticos. En general, la bradicardia y la hipotensión son raras veces importantes y pueden ser revertidos con atropina intravenosa si fuera necesario. En el caso de bloqueo AV, es necesaria la

administración de fármacos simpaticomiméticos o el uso temporal de un marcapasos. Las reacciones adversas de los beta-bloqueantes en general y del metoprolol en particular sobre el sistema nervioso central son mareos, fatiga, depresión mental y, ocasionalmente, sueños vívidos, alucinaciones y psicosis. Estos efectos son más acentuados en el caso de los beta-bloqueantes lipófilos. En el caso del metoprolol se ha observado que la incidencia de depresiones alcanza hasta un 5%. Los efectos adversos gastrointestinales más frecuentes durante el tratamiento con metoprolol son las náuseas y vómitos. Se ha observado diarrea hasta en el 5% de los pacientes. Menos frecuentes son la sequedad de boca, dolor abdominal, constipación, flatulencia y pirosis. Ocasionalmente se ha observado un aumento de las transaminasas, aunque son muy raros los casos de hepatitis, ictericia o disfunción hepática inespecífica.El metoprolol puede producir mialgias y dolores musculoesqueléticos. Algunas reacciones adversas sobre la piel incluyen prurito, rash, xerosis y dermatitis exfoliativa, si bien suelen ser ligeras y pasajeras

PROPANOLOL Indicaciones:•    Control de la hipertensión.•    Manejo de la angina de pecho.•    Control de arritmias cardiacas.•    Manejo del tremor esencial.•    Control de la ansiedad y de la taquicardia por ansiedad.•    Profilaxis a largo plazo después de la recuperación de infarto agudo del miocardio.•    Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal alta en pacientes con hipertensión portal

y várices esofágicas.•    Manejo auxiliar de la tirotoxicosis y crisis tirotóxica.•    Manejo de la cardiopatía hipertrófica obstructiva y de la tetralogía de Fallot. Farmacocinética y farmacodinamia:Antagonista competitivo de los receptores adrenérgicos beta 1 y beta 2. No tiene actividad agonista en el receptor beta pero posee actividad estabilizadora de membrana a concentraciones superiores a 1-3 mg/l aunque tales concentraciones no se alcanzan durante tratamientos orales. El bloqueo betaadrenérgico ha sido demostrado en el hombre mediante un desplazamiento paralelo hacia la derecha en la curva de respuesta dosis-frecuencia cardiaca con los agonistas beta como isoprenalina. propranolol al igual que otros ß-bloqueadores tiene efectos inotrópicos negativos y está por lo tanto, contraindicado en insuficiencia cardiaca no controlada.

Después de la administración intravenosa, la vida media plasmática de propranolol es de aproximadamente dos horas y la cantidad de los metabolitos en relación con el medicamento original en sangre es más baja que después de la administración oral. en particular 4-hidroxi-propranolol no está presente después de la administración intravenosa. propranolol es completamente absorbido después de la administración oral y las concentraciones plasmáticas pico ocurren de 1-2 horas después de la administración oral en ayuno.

El hígado remueve hasta 90% de la dosis oral, con una vida media de eliminación de 3-6 horas. Propranolol es amplia y rápidamente distribuido a través del cuerpo con los

niveles máximos en el pulmón, hígado, riñón, cerebro y corazón. propranolol tiene una alta afinidad de unión a las proteínas (80-95%). Contraindicaciones:no debe ser utilizado en pacientes con asma bronquial o broncospasmo, debido a que el broncospasmo puede ser fácilmente revertido mediante broncodilatadores agonistas beta 2 como salbutamol, hipersensibilidad conocida a la sustancia; bradicardia, choque cardiogénico; hipotensión; acidosis metabólica después de ayuno prolongado; alteraciones severas de la circulación arterial periférica; bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado; síndrome del seno enfermo; feocromocitoma no tratado (con un antagonista del receptor alfa adrenérgico); insuficiencia cardiaca no controlada; angina de Prinzmetal.No debe ser utilizado en pacientes propensos a hipoglucemia es decir, aquellos que han ayunado durante un tiempo prolongado o aquellos pacientes con mecanismos reguladores deficientes. Reacciones secundaria y adversa:Cardiovascular: Bradicardia, deterioro de la insuficiencia cardiaca, hipotensión postural la cual puede estar asociada a síncope; extremidades frías.En pacientes susceptibles: Precipitación de bloqueo cardiaco, exacerbación de la claudicación intermitente, fenómeno de Raynaud.Sistema nervioso central: Confusión, mareos, cambios del ánimo, pesadillas, psicosis y alucinaciones, alteraciones del sueño.Endocrinológicas: Hipoglucemia en neonatos, niños, pacientes ancianos, pacientes en hemodiálisis, pacientes con terapia diabética concomitante, pacientes en ayuno prolongado, pacientes con enfermedad hepática crónica (véase Contraindicaciones y Precauciones generales).Gastrointestinales: Alteraciones gastrointestinales.Hematológicas: Púrpura trombocitopénica.Intertegumentarias: Alopecia, ojos secos, reacciones psoriasiformes de la piel, exacerbación de la psoriasis, eritema de la piel.Neurológicas: Parestesia.Respiratorias: Se puede presentar broncospasmo en pacientes con asma bronquial o con historia de molestias asmáticas, algunas veces con consecuencias fatales.Órganos especiales: Alteraciones visuales.Otros: Fatiga y/o lasitud (a menudo transitoria) se ha observado un incremento de anticuerpos antinucleares (AAN) aunque la relevancia clínica de esto no está clara; existen reportes aislados de miastenia gravis como síndrome o como exacerbación de miastenia gravis.

Se debe considerar el descontinuar el medicamento si, de acuerdo con el juicio clínico, el bienestar del paciente es afectado por cualquiera de las reacciones anteriores. La suspensión de la terapia con un ß-bloqueador debe ser gradual. En el raro evento de intolerancia manifestado como bradicardia e hipotensión, el medicamento debe ser suspendido y, si es necesario, se recurrirá a un tratamiento para sobredosificación. 

Beta-Bloqueantes con Actividad Simpaticomimética Intrínseca

ACEBUTOLOL Farmacodinamia: agente bloqueante beta-adrenérgico. Los estudios in vitro e in vivo han puesto de manifiesto que muestra un efecto preferencial hacia los receptores beta-1, sobre todo los localizados en el músculo cardíaco. Este efecto preferencial no es, sin embargo, absoluto y en dosis altas el acebutolol también inhibe los receptores beta-2, en particular, los que se encuentran en el músculo bronquial y en la musculatura vascular. Posee también una cierta actividad agonista (actividad simpaticomimética intrínseca). Se utiliza en el tratamiento de la hipertensión y en el tratamiento o profilaxis de la angina pectoris. Se cree que los efectos antihipertensivos del acebutolol se deben a su capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por las catecolaminas en el corazón, disminuyendo de esta forma el gasto cardíaco, a una inhibición de la liberación de la renina en los riñones o actuando sobre los centros vasomotores. Sus efectos antianginosos pueden ser debidos a la reducción en la demanda de oxígeno del miocardio al reducir la frecuencia cardíaca y/o la velocidad y extensión de la contracción del miocardio.

Farmacocinética: El acebutolol se absorbe bastante bien por el tracto digestivo. Experimenta una extensa metabolización hepática al primer paso, siendo su biodisponibilidad absoluta del 40%. El metabolito más importante (diacetolol) es también farmacológicamente activo, por lo que esta metabolización hepática no disminuye el efecto terapéutico del fármaco.

La ingesta simultánea de alimento no afecta la curva de concentraciones plasmáticas frente al tiempo, aunque la concentración pico y la velocidad de absorción se reducen ligeramente. La semivida de eliminación del acebutolol es de 3 a 4 horas, mientras que la de su metabolito, es de 8 a 13 horas. Las concentraciones máximas de acebutolol y de su metabolito diacetolol se alcanzan a las 2.5 y 3.5 horas, respectivamente.

En el rango de dosis orales de 200 a 400 mg la cinética del acebutolol es proporcional a la dosis. Sin embargo, a dosis más elevadas se pierde esta linealidad, probablemente por una saturación hepática en los lugares de biotransformación. Además, después de dosis múltiples, se observa un aumento en el área bajo la curva concentraciones plasmáticas/tiempo de hasta un 100% en comparación con las dosis únicas. La eliminación es por vía renal en un 30-40%. El acebutolol sólo se une en un 26% a las proteínas plasmáticas. Tanto el acebutolol como su metabolito son relativamente hidrófilos y sólo mínimas cantidades han sido detectadas en el líquido cefalorraquídeo.

Indicaciones: HTA, Angina Pectoris.

Contraindicaciones: se debe administrar con precaución a los pacientes con hipoglucemia espontánea o a los diabéticos (especialmente a aquellos con una diabetes lábil) que están tratados con insulina o con antidiabéticos orales. Los beta-bloqueantes pueden enmascarar los síntomas premonitorios de una hipoglucemia aguda. El acebutolol se debe administrar con precaución a los pacientes con la función renal disminuida. El acebutolol se excreta por el tracto digestivo, pero su metabolito activo el diacetolol se elimina predominantemente por el riñón. Existe una relación lineal entre el aclaramiento renal de creatinina y el de diacetolol. La dosis diaria de

acebutolol se deberá reducir en enfermos con aclaramiento de la creatinina inferior a 50 mL/min.

Geriatría: El acebutolol ha sido utilizado en los ancianos sin un ajuste específico de la dosis. Sin embargo, esta población de pacientes puede requerir dosis más bajas debido a la mayor biodisponibilidad del acebutolol y de su metabolito, que es casi del doble. Este aumento de la biodisponibilidad es probablemente consecuencia de una disminución del metabolismo hepático de primer paso y de la función renal. Las dosis de acebutolol se deben ajustar individualmente cuando se utiliza concomitantemente con otros agentes antihipertensivos (ver dosificación) La función hepática se deberá examinar a intervalos durante los tratamientos muy largos.

Cirugía electiva o de emergencia: El tratamiento de pacientes bajo terapia con beta-bloqueantes y que sean sometidos a cirugía es objeto de controversia. Aunque los beta-bloqueantes reducen la capacidad del corazón en responder a estímulos reflejos beta-adrenérgicos, la abrupta discontinuación del tratamiento con acebutolol puede ir seguida de graves complicaciones (ver Precauciones).

Algunos pacientes tratados con agentes beta-adrenérgicos han manifestado severa hipotensión durante la anestesia. También se han comunicado paradas cardíacas y dificultad en restaurar y mantener el ritmo cardíaco. Por estas razones, los pacientes con angina que vayan a cirugía electiva deberán discontinuar gradualmente el tratamiento con acebutolol. De acuerdo con la evidencia existente, no hay síntomas de bloqueo beta-adrenérgico a las 72 horas después de la interrupción del tratamiento. En la cirugía de emergencia, los efectos de acebutolol pueden ser revertidos si fuera necesario por estimulantes beta-adrenérgicos como el isoproterenol. Niños: no hay experiencia con el acebutolol en pediatría y, por lo tanto, su empleo en niños no está recomendado.

Efectos adversos: agrupados por sistemas son:Cardiovascular: fallo cardiaco congestivo; efectos debidos a una reducción del gasto cardíaco como síncope. Vértigo o hipotensión postural. Alargamiento del intervalo PR; bloqueo AV de segundo o tercer grado; parada sinusal; palpitaciones, dolor torácico, extremidades frías; enfermedad de Raynaud; sofocos; dolor en las piernas; edemaCNS: jaquecas, mareos, depresión, cansancio, somnolencia, ansiedad, tinnitus, debilidad, confusión, sueños vívidos, parestesia, insomnioGastrointestinal: náusea y vómitos, ardor de estómago, indigestión, flatulencia, dolor abdominal, diarrea, constipaciónRespiratorios: disnea, tos, respiración entrecortada, broncoespasmoAlergia - Dermatológicos: (ver Precauciones); urticaria; prurito; sudores; dermatitis exfoliativa; rash psoriasiforme; síndrome lupus-like con artralgia, mialgia, disnea y dolor pleurítico reversible al discontinuar el tratamientoOftalmológicos: visión borrosa, alteraciones inespecíficas, picor de ojos, conjuntivitisMisceláneas: aumento de peso, pérdida de apetito, disminución de la líbido, nocturia, escalofríos.

Alba-Beta-Bloqueantes Combinados

CARVEDILOL Farmacodinamia: el carvedilol tiene diversas acciones farmacológicas que lo hacen especialmente útil en la farmacología cardiovascular. Igual que el labetalol, el carvedilol bloquea los receptores alfa-1 y beta, pero la iontensidad relativa de estos bloqueos es diferente. Mientras que para el labetalol el razón bloqueo a-1/bloqueo b es de 1.5:1 en el caso del carvedilol, dicha razón es de 10 a 100:1. Se cree que el antagonismo de los receptores alfa es el responsable de los efectos vasodilatadores, si bien también es posible un efecto bloqueante de los canales de calcio. El carvedilol no provoca taquicardia refleja cuando reduce la presión arterial debido a los efectos beta-bloqueantes. Además, el bloqueo alfa evita los efectos vasoconstrictores periféricos que se ocasionan con los bloqueantes beta: Otros efectos farmacológicos del carvedilol son un efecto antioxidante superior al del pindolol y propranolol, una efecto bloqueante sobre los radicales libres y un efecto anti-mitogénico. El carvedilol no altera las pruebas de tolerancia a la glucosa ni afecta de forma significativa la velocidad de filtración glomerular. Adicionalmente, el tratamiento crónico con carvedilol reduce de forma significativa el colesterol asociado a las LDLs y los triglicéridos, aumentando al mismo tiempo el colesterol asociado a las HDL.

Farmacocinética: el carvedilol se administra por vía oral. Después de una dosis oral, la biodisponibilidad global es sólo del 25 al 35% debido a un extenso metabolismo de primer paso. El enantiómero S(-) muestra una biodisponibilidad del 15% frente a la del 35% del enantiómero R(+). La biodisponibilidad del racémico es significativamente mayor en los pacientes con enfermedades hepáticas. Las concentraciones plasmáticas máximas y los primeros efectos antihipertensivos se alcanzan a las 1-2 horas y son proporcionales a las dosis. El carvedilol no se acumula después de dosis repetidas. En comparación con el labetalol, el carvedilol muestra una mayor duración de la acción (> 15 horas). El carvedilol se distribuye extensamente en todos los tejidos, incluyendo la leche humana. Se une en un 98% a las proteínas del plasma, en particular el enantiómero R (+). En los hematíes, la concentración de carvedilol alcanza el 69%.

Indicaciones: Tratamiento de la hipertensión esencial, solo o asociado a otros fármacos, tratamiento de la insuficiencia cardíaca moderada (clase NYHA II o III) como fármaco único o asociado a digoxina, diuréticos, hidralazina o inhibidores de la ECA, angina crónica estable, angina inestable, recidiva después de un infarto agudo de miocardio.

Contraindicaciones: El carvedilol no debe ser administrado a pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación. La discontinuación abrupta de cualquier fármaco -bloqueante, incluyendo el carvedilol puede resultar en el desarrollo de una isquemia del miocardio, infarto de miocardio, arritmias ventriculares o hipertensión, particularmente en pacientes con una enfermedad cardíaca subyacente. Por otra parte, los beta-bloqueantes deben ser utilizados con precaución en pacientes con hipertiroidismo o tirotoxicosis debido a que pueden enmascarar la taquicardia, un parámetro útil para monitorizar las enfermedades del tiroides. Además, la discontinuación súbita de los beta-bloqueantes con hipertiroidismo puede desencadenar una crisis de la enfermedad. En los pacientes con feocromocitoma, se deben administrara alfa-

bloqueantes antes de iniciar un tratamiento beta-bloqueante. Aunque el carvedilol posee propiedades alfa y beta-bloqueantes, se desconoce cómo actúa en los pacientes con esta patología. Los beta-bloqueantes, incluyendo el carvedilol se deben usar con precaución en los pacientes con angina de Prinzmetal (angina vasospástica), debido al riesgo de una hipertensión secundaria a una estimulación de los receptores alfa.Reacciones adversas: La mayoría de las reacciones adversas del carvedilol son debidas a sus efectos farmacológicos. Aproximadamente el 7% de los pacientes deben ser retirados de esta medicación debido a reacciones adversas tales como vértigo, cefaleas, broncoespasmo, fatiga o reacciones dermatológicas. La hipotensión ortostática es poco frecuente aunque en algunos casos puede ir acompañada de mareos o síncope. Otras reacciones adversas frecuentes (> 1%) son la diarrea, somnolencia, insomnio, dolor abdominal, bradicardia sinusal, edema periférico, rinitis, disnea, faringitis, trombocitopenia, hipertrigliceridemia y dolor de espalda.

Entre las reacciones adversas que se manifiestan en el 0.1 al 1% de los pacientes, se encuentran el bloqueo AV, extrasístoles, hipertensión, hipotensión, palpitaciones, isquemia periférica, síncope, ataxia. Hiperestesia, parestesia, bilirrubinemia, constipación, flatulencia, elevación de las enzimas hepáticas, náuseas y vómitos. Astenia, prurito, rash eritematoso, rash maculopapular, calambres en las piernas, asma, tos, visión anormal, tinnitus, sofocos, malestar, mialgia, tos, disminución de la líbido, impotencia, albuminuria, aumento de la frecuencia urinaria, diaforesis, xerostomía, hipercolesterolemia, hiperglucemia, hiperuricemia y leucopenia.

En raras ocasiones se ha reportado anemia aplásica y solo cuando el carvedilol ha sido administrado asociado a otras medicaciones. El carvedilol puede enmascarar los síntomas de la hipoglucemia y, adicionalmente, puede potenciar los efectos de la insulina produciendo hipoglucemia. Esta reacción adversa puede ocasionar en los pacientes con insuficiencia cardíaca, un empeoramiento de su condición. Se ha descrito daño hepático reversible en algunos pacientes tratados con carvedilol, caracterizado por ictericia, coloración de la orina, anorexia persistente, prurito, reblandecimiento del cuadrante superior derecho y síntomas inexplicables parecidos a la gripe. Se recomienda que se lleven a cabo pruebas de laboratorio para determinar la función hepática, discontinuando el carvedilol hasta que se recuperen los valores normales.

LABETALOL Farmacodinamia: el labetalol bloquea los receptores beta-1 en el corazón, los beta-2 en los músculos bronquiales y vasculares y el alfa-1 en los músculos lisos vasculares. La potencia beta-bloqueante es de 3 a 7 veces mayor que la actividad alfa. Por otra parte, se ha observado que el labetalol posee una actividad agonista beta-2 intrínseca que contribuye al efecto vasodilatador. Adicionalmente, el labetalol muestra un efecto estabilizante de la membrana similar al de la quinidina, aunque sólo es evidente con dosis elevadas. El labetalol se diferencia de otros beta-bloqueantes como el propranolol en que no reduce la filtración glomerular ni el flujo renal, probablemente a que el efecto combinado de las actividades alfa y beta modifica poco el gasto cardíaco. Como resultado de estas propiedades, el labetalol ocasiona una vasodilatación y un reducción de la resistencia periférica sin producir grandes cambios en la frecuencia

cardíaca, el gasto cardíaco o el volumen-latido. El labetalol ejerce mínimos efectos adversos sobre los lípidos plasmáticos

Farmacocinética: el labetalol puede ser administrado por vía oral e intravenosa. Después de su administración oral el labetalol es rápida y casi completamente absorbido (90-100%), experimentando en el hígado una extensa metabolización de primer paso, de tal forma que sólo el 25% alcanza la circulación sistémica. Los efectos hipotensores se manifiestan a los 20 minutos, siendo máximos a las 1-4 horas y manteniéndose durante 8 a 14 horas. Después de la administración intravenosa, los efectos máximos se observan a los 5-15 minutos y se mantienen durante 2 a 4 horas. En los pacientes con la función renal normal, la semi-vida de eliminación es de 2.5 a 8 horas. En los pacientes con insuficiencia renal se observa una mínima acumulación, pero esta puede ser importante en la insuficiencia renal terminal. El labetalol se distribuye por todo el cuerpo, atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche. Es capaz de atravesar parcialmente la barrera hematoencefálica. El labetalol es extensamente metabolizado en el hígado por glucuronación y se excreta en las heces y en la orina. El 55-60% de la dosis se elimina en forma de metabolitos, recuperándose el 5% de fármaco inalterado.

Indicaciones: HTA, Crisis hipetensiva.

Contraindicaciones: deben utilizar con precaución en pacientes con hipertiroidismo o tirotoxicosis debido a que pueden enmascarar la taquicardia propia de estas enfermedades. Además, la retirada súbita de un beta-bloqueante a un paciente con hipertiroidismo puede desencadenar una crisis tiroidea.

Reacciones adversas: Entre las reacciones adversas sobre el sistema nervioso central se incluyen las cefaleas, fatiga, depresión y pesadillas. Se cree que los beta-bloqueantes que atraviesan la barrera hematoencefálica producen más reacciones adversas sobre el sistema nervioso central, pero en el caso del labetalol estás no estuvieron relacionadas con las dosis. Raras veces se han detectado parestesias durante el tratamiento con labetalol aunque ocasionalmente se han comunicado pinchazos y entumecimiento en los pies, dedos y especialmente en el cuero cabelludo. Los efectos gastrointestinales más frecuentes son las nauseas y los vómitos. Muy raras veces se ha comunicado toxicidad hepática, usualmente moderada y reversible. Sin embargo en los pacientes con ictericia o evidencia de alteraciones hepáticas se debe retirar el labetalol. Se han comunicado casos de necrosis hepática y muerte. La disnea y jadeos, probablemente asociados a un espasmo de los músculos bronquiales han sido observados a veces en pacientes tratados con labetalol. También se han comunicado casos de disfunción sexual, incluyendo impotencia, alteraciones de la eyaculación, priapismo y retención urinaria.

La bradicardia sinusal y la hipotensión son raras veces graves y pueden ser revertidos mediante la inyección intravenosa de atropina. La aparición de un bloqueo AV como consecuencia de los efectos del labetalol sobre la conducción puede requerir la administración de un tratamiento simpaticomimético o la implantación provisional de un marcapasos. El desarrollo de una insuficiencia cardíaca congestiva es más probable en pacientes con cardiopatías previas. Algunas reacciones adversas sobre la piel

incluyen prurito, rash, xerosis y dermatitis exfoliativa, si bien suelen ser ligeras y pasajeras

Inhibidores ECABENAZEPRIL Farmacodinamia: el benazepril compete con la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) frente al sustrato de angiotensina I, bloqueando su conversión a angiotensina II. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y un factor de retroalimentación negativo de la actividad de la renina. Al reducir los niveles plasmáticos de angiotensina II, el benazepril reduce la presión arterial aumentando la actividad de la renina. Además, en respuesta a la caída de la presión arterial los mecanismos baroreflejos son estimulados. Los inhibidores de la ECA reducen pues el tono vascular al reducir localmente la actividad vasoconstrictora de la angiotensina II. La disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II también reduce la secreción de aldosterona, disminuyendo la retención de agua y de sodio. El benazepril produce una vasodilatación arterial reduciendo las resistencias periféricas. En los pacientes hipertensos, la presión arterial es reducida sin que se produzcan cambios en el volumen-latido, frecuencia cardíaca o gasto cardíaco. Después de la administración del benazepril disminuyen tanto la presión arterial supina como de pie, y aunque la hipotensión sintomática rara vez se produce puede ocurrir en pacientes hiponatrémicos o hipovolémicos. El benazepril, al igual que los demás inhibidores de la ECA no afecta la resistencia insulínica, no alteran el perfil lipoproteíco ni ocasionan disfunción sexual.

Farmacocinética: el benazepril se administra por vía oral, siendo rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal. Los alimentos no afectan la biodisponibilidad de este fármaco. El benazepril es un profármaco del benazeprilato cuyas concentraciones plasmáticas máximas son obtenidas a las 1-2 horas después de la administración del fármaco en ayunas y a las 2-4 horas si se ingiere con alimentos. Para generar el metabolito activo se requiere una metabolización hepática. Los efectos cardiovasculares comienzan a aparecer al cabo de una hora, siendo máxima la reducción de la presión arterial al cabo de 2 a 4 horas. Los efectos hipotensores duran aproximadamente 24 horas, permitiendo un régimen de tratamiento de una dosis única al día. El fármaco se une a las proteínas del plasma en un 95% y muestra un volumen de distribución reducido. El benazepril es convertido en su totalidad al metabolito activo, siendo este último eliminado por vía real en su mayoría y tan solo en un 10% por vía biliar. La semivida efectiva del benazeprilato es de 10-11 horas. La farmacocinética del benazepril es afectada por el estado de la función renal, pero no por la edad o por la disfunción hepática. La biodisponibilidad del benazepril en los pacientes con disfunción renal moderada (aclaramiento de creatinina > 30 ml/min) es similar a la de los pacientes normales, aumentando los niveles plasmáticos y la duración de la fase  de eliminación en pacientes con insuficiencia renal grave

Indicaciones: HTA y deterioro renal inducido por diferentes causas.

Contraindicaciones: El benazepril está relativamente contraindicado en pacientes con hipotensión. Pueden producirse hipotensiones severas en pacientes con hipovolemia o hiponatremia o en pacientes tratados con diuréticos o bajo diálisis.

La hipotensión puede agravar la isquemia en pacientes con enfermedades isquémicas cardiovasculares o cerebrales y puede precipitar un infarto o un ictus. Además, el benazepril se deberá administrar con precaución en los sujetos con estenosis aórtica o cardiomiopatía hipertrófica. Los inhibidores de la ECA se deben administrar con precaución en pacientes con obstrucciones de los vasos que parten del ventrículo izquierdo. Los pacientes con estenosis de la arteria renal no deben ser tratados con benazepril debido a que puede producirse una insuficiencia renal como consecuencia de la inhibición del sistema renina-aldosterona. Sin embargo, otros tipos de insuficiencia renal mejoran bajo un tratamiento con benazepril. La dosis del fármaco se debe ajustar en los pacientes con insuficiencia renal severa o fallo renal. En los pacientes con insuficiencia hepática, se deberán monitorizar los niveles plasmáticos de benazeprilato para comprobar que el fármaco es convenientemente metabolizado.

El benazepril se deberá usar con precaución en los pacientes con hiperkaliemia, ya que los inhibidores de la ECA pueden aumentar los niveles plasmáticos de potasio, lo cual, a su vez, puede ocasionar arritmias cardíacas. El benazepril puede ocasionar angioedema que puede ser fatal. La posibilidad de este evento es superior en los pacientes de color que en los blancos. Elbenazepril está contraindicado en pacientes con una historia de angioedema inducido por los inhibidores de la ECA, con angioedema hereditario o con angioedema idiopático.

Reacciones adversas: El efecto secundario más frecuente es la hipotensión. Los síntomas de hipotensión incluyen hipotensión ortostática, taquicardia sinusal, síncope, fatiga y cefaleas. Estos síntomas frecuentemente requieren la discontinuación del tratamiento. Los inhibidores de la ECA producen una acumulación de quininas en el tracto respiratorio que se traduce frecuentemente en tos persistente, no productiva. La tos puede tener lugar más frecuentemente en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas y es considerada con un efecto adverso del tratamiento con benazepril. En algunas raras ocasiones se han comunicado disnea y broncoespasmo. Aunque no se ha observado en el caso del benazepril, el tratamiento con otros inhibidores de la ECA ha producido ocasionalmente neumonitis eosinofílica y también se ha comunicado angioedema con otros fármacos de la misma familia. En el caso de producirse angioedema que implique la cara, lengua, faringe o glotis, se debe discontinuar inmediatamente el tratamiento ya que puede producirse una obstrucción respiratoria, debiendo ser remitido el paciente a un servicio de urgencias.

Los pacientes tratados con fármacos que aumentan el potasio sérico o los sujetos con insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de desarrollar hiperkaliemia durante el tratamiento con benazepril. Asimismo, puede producirse insuficiencia renal durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Durante el comienzo del tratamiento con benazepril, se debe monitorizar la función renal, suspendiendo el tratamiento si se observa azoemia o si se sospecha la presencia de una estenosis renal. Ocasionalmente, la insuficiencia renal puede ir acompañada de prurito. Otras reacciones adversas que implican a menos del 1% de los pacientes son diarrea, naúsea/vómitos y disfunción sexual. En raras ocasiones, se ha observado un aumento de la enzima hepáticas y hepatotoxidad manifestada por colestasis con ictericia, necrosis hepática fulminante y

muerte. Los pacientes que desarrollen ictericia durante el tratamiento con benazepril, deben discontinuar el tratamiento.

CAPTOPRIL Farmacodinamia: Los efectos beneficiosos del captopril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca parecen resultar fundamentalmente de la supresión del sistema renina-angiotensina- aldosterona, produciendo una reducción de las concentraciones séricas de angiotensina II y aldosterona. Sin embargo no existe una correlación consistente entre los niveles de renina y la respuesta al fármaco. La reducción de angiotensina II produce una disminución de la secreción de aldosterona, y, por ello, se pueden producir pequeños incrementos de potasio sérico, junto con pérdidas de sodio y fluidos.

Como la ECA es idéntica a la bradiquininasa, captopril puede interferir con la degradación de la bradiquinina incrementando las concentraciones de bradiquinina y prostaglandina E2, pudiendo explicar la falta de correlación entre los niveles de renina y la respuesta al fármaco. Las reducciones de presión sanguínea son habitualmente máximas a los 60-90 minutos de la administración oral de una dosis única de captopril. La duración del efecto es dosis-dependiente. La reducción de la presión sanguínea puede ser progresiva, pudiendo necesitar varias semanas de tratamiento para alcanzar el efecto terapéutico máximo.

Los efectos de reducción de la presión sanguínea de captopril y de los diuréticos tiazídicos son aditivos. El descenso de tensión arterial es el mismo en posición supina que en decúbito. El ortostatismo y la taquicardia son poco frecuentes, pero pueden aparecer en sujetos con depleción de volumen. La supresión brusca del tratamiento no se asocia con una subida rápida de tensión arterial.

Farmacocinética: El captopril se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal alcanzándose el pico de niveles plasmáticos aproximadamente en una hora. La absorción mínima es del 75% por término medio. La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce la absorción en un 30-40%: por tanto, captopril debe administrarse una hora antes de la ingesta. Aproximadamente el 25-30% del fármaco circula unido a las proteínas plasmáticas. La vida media aparente de eliminación sanguínea es probablemente inferior a 3 horas. Más del 95% de la dosis absorbida se elimina por orina; del 40 al 50% como fármaco inalterado y el resto como metabolitos (dímeros de captopril por formación de puentes disulfuro y captopril y cisteína conjugados mediante una unión disulfuro). La insuficiencia renal puede originar acumulación del fármaco. Los estudios en animales demuestran que Capoten no atraviesa la barrera hematoencefálica en cantidades significativas.

Indicaciones: HTA, Insuficiencia cardiaca, IAM, Nefropatía diabética.Contraindicaciones: contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o a cualquier inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (por ejemplo, pacientes que hayan presentado angioedema durante la terapia con cualquier IECA).

Reacciones adversas:

Generales: astenia, ginecomastia.Cardiovasculares: parada cardíaca, accidente/ insuficiencia cerebrovascular, arritmias, hipotensión ortostática, síncope.Dermatológicos: pénfigo bulloso, eritema multiforme (incluyendo síndrome de Stevens-Johnson), dermatitis exfoliativa.Gastrointestinales: pancreatitis, glositis, dispepsia. Hematológicos: anemia (incluye casos de anemia aplásica y anemia hemolítica).Hepatobiliares: ictericia, hepatitis, incluyendo casos raros de necrosis hepática, colestasis.Metabólicos: hiponatremia sintomática.Musculoesqueléticos: mialgia, miastenia.Neurológicos y psiquiátricos: ataxia, confusión, depresión, nerviosismo, somnolencia.Respiratorios: broncospasmo, neumonitis eosinófila, rinitis.Visuales: visión borrosa.Urogenitales: impotencia sexual.Como con los demás IECAs, se ha descrito un síndrome que incluye fiebre, mialgia, artralgia, nefritis intersticial, vasculitis, rash u otras manifestaciones dermatológicas, eosinofilia y elevación de la VSG.Valores anormales en las pruebas de laboratorio: Electrólitos séricos: hiperpotasemia (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal), e hiponatremia sobre todo en los pacientes sometidos a dieta con restricción de sodio o en tratamiento concomitante con diuréticos. Pruebas de función renal: elevaciones transitorias de BUN o de la creatinina, especialmente en pacientes que sufren depleción de sal o volumen o están afectos de hipertensión renovascular. Pruebas de función hepática: elevaciones de las transaminasas hepáticas, de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina sérica. Hematológicos: en algunos casos, se ha descrito la aparición de anticuerpos antinucleares positivos.

ENALAPRIL Farmacodinamia: la administración de enalapril a pacientes con hipertensión ligera a moderada ocasiona la reducción de la presión arterial tanto en posición supina como de pie, sin que se observe un componente ortostático. La hipotensión postural sintomática es infrecuente, aunque puede darse en pacientes con depleción de volumen. En la mayoría de los pacientes estudiados, después de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora después de la administración, pruduciédose la máxima reducción de la presión arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante 24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcance la reducción óptima de la presión arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administración crónica del fármaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicación de forma abrupta.

Farmacocinética: Después de la administración oral del enalapril se observan unas concentraciones séricas máximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excreción urinaria, se deduce que el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorción del enalapril no es afectada por la presencia de alimento en el tracto digestivo.

Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las concentraciones máximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas después de una dosis oral de enalapril. La excreción del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el 94% de la dosis administrada es recupera de la orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina se detectan enalaprilato y enalapril, sin que se hayan observado otros metabolitos diferentes. Después de una inyección IV de una dosis única, el perfil farmacocinética del enalaprilato es poliexponencial con una prolongada fase de eliminación terminal que se corresponde con la parte del fármaco que se une a la ECA. La cantidad de fármaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijación es saturable. La semi-vida de eliminación efectiva, determinada a partir de datos cinéticos después de dosis orales múltiples es de unas 11 horas. La eliminación del enalaprilaro es sobre todo renal, recuperándose más del 90% de la dosis administrada.

Indicaciones: HTA, hipertensión renovascular, insuficiencia renal, ICC.

Contraindicaciones: personas alérgicas a este fármaco.

Efectos secundarios: El enalapril ha demostrado ser generalmente bien tolerado. En los estudios clínicos, la incidencia global de efectos indeseables no fue mayor con el enalapril que con placebo. Para la mayoría, los efectos indeseables han sido leves y transitorios. La suspensión del tratamiento fue requerida en el 6% de los pacientes. Los efectos secundarios más comúnmente descritos fueron: sensación e inestabilidad y cefalea. En el 2-3 por 100 de las pacientes se describieron: fatigabilidad y astenia. Otros efectos secundarios con una incidencia menor del 2 por 100 fueron: hipotensión ortostática, síncope, náuseas, diarrea, calambres musculares y erupción cutánea. Se ha descrito tos seca y persistente con una frecuencia entre el 1 y el 2 por 100, y puede requerir la suspensión del tratamiento. Hipersensibilidad/edema angioneurótico: Se ha comunicado, raras veces, la aparición de edema angioneurótico de la cara, extremidades, párpados, lengua, glotis y/o laringe.

Hallazgos en las pruebas de laboratorio: Raramente se observaron alteraciones en los parámetros estándar de laboratorio con la administración de enalapril que fuesen de significación clínica. Se han observado incrementos en la urea y creatinina séricas, reversibles con la suspensión de enalapril. Estos hallazgos son de más probable aparición en presencia de estenosis bilateral de las arterias renales, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.Algunos pacientes sin evidencia de alteración renal preexistente han desarrollado pequeñas elevaciones, generalmente transitorias, en la urea y creatinina séricas cuando se ha administrado enalapril concomitantemente con diuréticos. Se han descrito en pocos pacientes: ligeras disminuciones en la hemoglobina, hematócrito, plaquetas y leucocitos, así como elevación de enzimas hepáticas, pero no se ha establecido una relación causal con enalapril

Antagonistas Angiotensina IICANDESARTAN Farmacodinamia: antagoniza la angiotensina II en el subtipo de receptor AT1. Se han identificado dos subtipos de receptores de angiotensina II, denominados AT1 y AT2,

de los cuales, el AT2 no interviene en la homeostasis cardiovascular. El candesartan tiene una afinidad mucho mayor hacia el receptor AT1 que hacia el AT2 y al unirse al primero, bloquea los efectos de la angiotensina. La angiotensina II es una hormona vasoactiva del sistema renina-angiotensina que juega un importante papel en la regulación de la presión arteral y en la fisiopatología de la hipertensión y del fallo cardíaco congestivo. Además de ser un potente vasoconstrictor, la angiotensina II estimula la secreción de aldosterona por las glándulas adrenales. De esta forma, al bloquear los efectos de la angiotensina II, el candesartan disminuye la resistencia vascular sistémica sin producir un cambio importante de la frecuencia cardíaca. En respuesta al bloqueo de los receptores AT1, aumentan os niveles plasmáticos de renina y de angiotensina II. Farmacocinética: el candesartan se administra por vía oral en forma de candesartan cilexetilo. Este compuesto se absorbe rápidamente y es rápida y completamente bioactivado mediante la hidrólisis del ester durante el proceso de absorción del fármaco activo, candesartan. La biodisponibilidad absoluta del candesartan es aproximadamente del 15% y no es afectada por los alimentos. Las concentraciones máximas de candesartan se alcanzan 3-4 horas después de una dosis oral. Las respuestas hipotensoras están relacionadas con las dosis dentro del rango de dosificación de 2 a 16 mr. Al cabo de una semana de tratamiento, el efecto presor de la angiotensina II es inhibido en un 50% a las 24 horas después de la última administración. Después de dosis únicas y múltiples, la farmacocinética del candesartan es lineal hasta las dosis de 32 mg. El candesartan se une extensamente a las proteínas del plasma (> 99%). El fármaco experimenta un metabolismo hepático moderado, transformándose en un metabolito inactivo. Aproximadamente el 26% de una dosis oral de candesartan se elimina en la orina sin alterar. Después de una dosis oral del fármaco marcado radioactivamente, se recupera el 33% de la radioactividad en la orina y el 67% en las heces. La semi-vida de eliminación es de 9-12 horas. Los efectos hipotensores del candesartan se instauran progresivamente de modo que la respuesta antihipertensiva solo es completa después de 4 semanas de tratamiento. Los efectos antihipertensivos del candesartan son aditivos con los de amlodipina y dihidroclorotiazida.

Indicaciones: HTA e Insuficiencia cardiaca.

Contraindicaciones: se debe administrar con precaución en los pacientes con hipovolemia, incluyendo los pacientes tratados con altas dosis de diuréticos. La depleción del volumen intravascular puede aumentar el riesgo de una hipotensión sintomática. La depleción de volumen debe ser corregida antes de iniciar un tratamiento con candesartan. De igual forma, el candesartan se utilizará con precaución en aquellos pacientes en los que la función renal depende de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona RAS (por ejemplo, en los pacientes con insuficiencia cardíaca). Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, afectan al sistema RAS y ocasionan un aumento de la creatinicina sérica en los individuos susceptibles. Aunque por regla general la creatinina sérica retorna a la normalidad al continuar el tratamiento, en algunos casos

se ha producido oliguria, azotemia progresiva e insuficiencia renal. Adicionalmente, los inhibidores de la ECA están asociados a azotemia en los pacientes con estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal. Aunque el candesartan no ha sido estudiado en pacientes con estenosis renal, pueden esperarse efectos similares debido a sus efectos farmacológicos. Reacciones adversas: La causa más importante para discontinuar el tratamiento con el fármaco fue la cefalea (0.6%) y los mareos (0.3%). Las reacciones adversas que ocurrieron en al menos el 1% de los pacientes tratados con candesartan con una mayor frecuencia que el placebo fueron dolor de espalda (3%/2%), mareos (4%/3%) infecciones del tracto respiratorio superior (6%/4%), faringitis (2%/1%) y rinitis (2%/1%). En raras ocasiones se han observado pequeños aumentos del nitrógeno ureico sanguíneo y de la creatinina sérica en los pacientes tratados con candesartan. Los antagonistas de los receptores AT1 suelen aumentar la creatinina en los enfermos cuya función renal es muy dependiente del sistema renina-angiotensina (por ejemplo, en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva). En la mayor parte de los casos, la creatinina vuelve a lo normalidad al continuar el tratamiento, pero ocasionalmente pueden producirse oligura, azotemia progresiva e insuficiencia renal aguda. Dado que el candersantan también actúa sobre el RAS, son posibles unas reacciones adversas similares. Se han comunicado en raras ocasiones casos de agranulocitosis, anemia, leucopenia, neutropenia, y trombocitopenia después de un tratamiento con candesartan. También son poco frecuentes los casos en los que se ha observado un aumento de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina sérica. LOSARTAN Farmacodinamia: el losartan y su metabolito activo de larga duración E-3174, son antagonistas específicos y selectivos de los receptores de la angiotensina I. Mientras que los inhibidores de la enzima de conversión (ECA) bloquean la síntesis de la angiotensina II a partir de la angiotensina I, el losartan impide que la angiotensina II formada pueda interaccionar con su receptor endógeno. El metabolito activo del losartan es 10-40 veces más potente que el mismo losartan como ligando de los receptores AT1, siendo el principal responsable de los efectos farmacológicos del losartan. Una vez unidos al receptor, ni el losartan, ni su metabolito, muestran actividad agonista. Como es sabido, la angiotensina II es la principal hormona vasoactiva del sistema renina-angiotensina, jugando un importante papel en la patofisiología del hipertensión. Adicionalmente, la angiotensina II estimula la secreción de aldosterona por las glándulas suprarrenales, por lo cual, al bloquear el receptor AT1, el losartan reduce las resistencias vasculares sin producir cambios significativos de la frecuencia cardíaca. El losartan tiene, además, efectos proteinúricos dosis-dependientes y un modesto efecto uricosúrico.

Farmacocinética: el losartan se absorbe muy bien por el tracto digestivo, pero experimenta un importante metabolismo de primer paso. Su biodisponibilidad sistémica es de aproximadamente el 35%. Aproximadamente el 14% de una dosis oral es metabolizada en el hígado al E-3174, el metabolito hidroxilado activo. En el rango de dosis de 10 a 200 mg, la farmacocinética del losartan y de su metabolito es linear, si bien la curva dosis-respuesta no lo es: a medida que aumentan las dosis, las

reducciones de la presión arterial son proporcionalmente más pequeñas. Las concentraciones séricas máximas se obtienen al cabo de una hora para el losartan y de 3-4 horas para su metabolito activo, si bien la AUC del metabolito es unas 4 veces mayor. Los alimentos reducen las máximas concentraciones plasmáticas y la AUC del losartan en un 10%. Tanto el losartan como su metabolito activo se unen extensamente a las proteínas del plasma, sobre todo a la albúmina. Este fármaco no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. El losartan es metabolizado a su metabolito activo y a otros metabolitos inactivos por el citocromo P430 hepático en particular por los sistemas CYP2C9 y CYP3A4. Este metabolismo se encuentra reducido en los pacientes con insuficiencia hepática o cirrosis, pacientes en los que el aclaramiento del fármaco disminuye considerablemente, siendo necesarios reajustes en las dosis.

Aproximadamente el 35% de una dosis oral se excreta por vía renal: un 4% de la dosis se elimina como losartan sin alterar y el resto en forma de metabolitos. El 60% de la dosis se excreta en las heces. En los pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) las AUCs del losartan y de su metabolito aumentan un 50%, mientras que en los pacientes bajo hemodiálisis aumentan hasta en un 100%. Ni el losartan, ni su metabolito activo son eliminados por hemodiálisis. Las semi-vidas de eliminación del losartan y de su metabolito activo son de 2 y 6 horas, respectivamente, en los pacientes sin insuficiencia renal. Los efectos máximos del losartan se observan por lo general en la primera semana de tratamiento, aunque en algunos casos son necesarias entre 3 y 6 semanas

Indicaciones: HTA, ICC, microalbuminemia en Diabetes Mellitus tipo II.

Contraindicaciones: El losartan debe utilizarse con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas. Se requieren reajustes en la dosis en los pacientes con cirrosis alcohólica ligera a moderada ya que la biodisponibilidad del fármaco puede aumentar hasta 5 veces. Igualmente, el losartan debe ser administrado con precaución en pacientes cuya función renal sea dependiente del sistema renina-angiotensina (p.ej. pacientes con insuficiencia cardíaca). Se han reportado cambios en la función renal en sujetos susceptibles tratados con losartan, cambios que fueron reversibles al discontinuar el tratamiento. Igualmente, en pacientes susceptibles, los antagonistas del receptor de la angiotensina II, incluidos el losartan pueden aumentar los niveles séricos de creatinina. Generalmente, estos niveles vuelven a la normalidad con el uso continuo del losartan, pero ocasionalmente puede darse oliguria, azoemia y más raramente, insuficiencia renal aguda.

Reacciones adversas: Los efectos adversos digestivos (diarrea, 2.4% y dispepsia, 1.3%) fueron ligeramente superiores a los del placebo. En menos del 1% de los pacientes se observó hipotensión ortostática y síncope y algunos efectos musculoesqueléticos detectados con una frecuencia algo mayor que el placebo fueron mialgia (1.1% vs 0.38% para el losartan y el placebo, respectivamente), calambres musculares (1% vs. 0.9%) dolor de espalda (1.8% vs. 1.2%) y dolor de piernas (1% frente al 0%). Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central son mareos (3.5%) e insomnio (1.4%) También se han comunicado cefaleas, astenia y fatiga pero estos también fueron observados y con mayor frecuencia en los pacientes tratados

con placebo. Los efectos sobre el sistema respiratorio que se observaron con mayor frecuencia en los pacientes tratados con losartan fueron congestión nasal (3.4% vs 3.3%), tos (3.4% vs 3.3%) e infecciones del tracto respiratorio superior (7.9% vs 6.9%). El losartan produce menos tos que los inhibidores de la enzima de conversión al no inhibir la kinasa II de la enzima convertidora que se cree es la responsable de la tos que estos fármacos producen en muchos pacientes. Otros efectos adversos que aparecieron con una frecuencia menor o igual que el placebo fueron las faringitis.

VALSARTANFarmacocinética: La absorción de valsartán después de una administración oral es rápida, aunque varía ampliamente la cantidad absorbida. La biodisponibilidad media absoluta de DIOVAN* es de 23%. Valsartán muestra cinética multiexponencial (t1/2 1 hora y t1/2 cerca de 9 horas). Valsartán se une en gran proporción a las proteínas del suero (94 a 97%), principalmente a la albúmina. El volumen de distribución en el estado estacionario es pequeño (cerca de 17 lt.). La depuración del plasma es relativamente lenta (cerca de 2 lt./hora) cuando se compara con el flujo de sangre hépatica (cerca de 30 lt./hora). De la dosis de valsartán absorbida, 70% es eliminada en las heces y 30% en la orina, principalmente sin cambio.

Farmacodinamia: La hormona activa del sistema RAAS es la angiotensina II, que está formada a partir de angiotensina I a través del ACE. La angiotensina II se une con receptores específicos localizados en la membrana de las células de varios tejidos. Tiene una gran variedad de efectos fisiológicos, incluyendo en particular una participación directa e indirecta de la regulación de la presión sanguínea. Como un potente vasoconstrictor, la angiotensina II ejerce una respuesta directa presora. Además, promueve la retención de sodio y estimula la secreción de aldosterona. Valsartán no exhibe ninguna actividad antagonista parcial en el receptor AT1 y tiene mayor afinidad (cerca de 20,000 veces) con el receptor AT1 que con el receptor AT2. Valsartán no inhibe ACE, también conocida como kinasa II, que convierte angiotensina I en angiotensina II y degrada bradiquinina.

Indicaciones: antihipertensivo.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a cualquiera de los componentes.

Reacciones secundarias y adversas:Dolor de cabeza, mareos, infecciones virales, tos, diarrea, cansancio, rinitis, sinusitis, dolor en la espalda, dolor abdominal. Nauseas, faringitis, artralgia.

Bloqueantes de los canales del Calcio No Dihidropiridinicos

DILTIAZEM Indicaciones terapéuticas: indicado en el tratamiento de la angina por resultado de un espasmo coronario arterial. También está indicado para el manejo de angina crónica estable (principalmente la de esfuerzo) sin evidencia de vasoespasmo en pacientes que continúan con síntomas a pesar de dosis adecuadas de ß-bloqueadores y/o nitratos orgánicos o que no pueden tolerar a estos agentes. Puede ser útil en la angina inestable cuando el espasmo de los vasos coronarios es definitivamente un

factor de contribución (por ejemplo, la elevación del segmento ST). Su efecto vasodilatador se emplea para el tratamiento de la hipertensión arterial leve a moderada. También ha mostrado utilidad en el tratamiento de la aterosclerosis e hipertensión arterial asociadas debido a su mínimo efecto sobre el metabolismo de los lípidos. Farmacocinética y farmacodinamia:Mecanismo de acción: Se cree que el efecto terapéutico de este grupo de fármacos está relacionado a su acción específica celular de inhibir selectivamente el flujo de iones de calcio al músculo cardiaco y al músculo liso vascular. El proceso contráctil de estos tejidos son dependientes del movimiento de calcio extracelular a las células a través de canales de iones específicos. El DILTIAZEM bloquea el flujo transmembranal a través de los canales del canal lento, sin afectar algún grado significante de flujo de sodio a través del canal rápido. Estos resultados causan una reducción de iones de calcio libre, disponible dentro de las células de los tejidos anteriores. El mecanismo preciso por el cual el DILTIAZEM alivia la angina no ha sido completamente determinada, pero se cree que es por su acción vasodilatadora. El DILTIAZEM reduce la demanda de oxígeno, esto es probablemente causado por una disminución en la presión sanguínea por la reducción de la resistencia periférica y la fuerza cardiaca. El efecto antihipertensivo de DILTIAZEM es por su acción vasodilatadora de los vasos sanguíneos periféricos con disminución resultante en la resistencia vascular periférica.

Absorción: El DILTIAZEM es bien absorbido en el tracto gastrointestinal. Una sola dosis oral de 30 a 120 mg de DILTIAZEM resulta en niveles de plasma detectables dentro de los 30 a 60 minutos y en niveles pico plasmáticos de 2 a 4 horas después de la administración del fármaco.Distribución: DILTIAZEM se une a las proteínas plasmáticas en 70-85%, pero solamente se encuentra entre 10-35% unido a la albúmina. Se distribuye en la leche en concentraciones aproximadas a las concentraciones séricas maternas.

Metabolismo: Sufre un metabolismo extenso en su primer paso a través del hígado. Sigue un metabolismo hepático, sólo 2-4% del fármaco aparece invariable en la orina, 6-7% aparece como metabolitos. La vía metabólica deDILTIAZEM incluye la N- y O- demetilación (vía citocromo P-450), desacetilación (vía estearasas en plasma y tejidos), en adición a la conjugación (vía sulfonación y glucuronidación). Estudios in vitro han demostrado que CYP A4 es la principal isoenzima CYP involucrada en la N-demetilación.El mayor metabolito, desacetildiltiazem está presente en los niveles de plasma de 10-20% del fármaco original, el cual sólo 25-50% es tan potente como el DILTIAZEM en términos de vasodilatación. Contraindicaciones: contraindicado en pacientes con:Hipersensibilidad al DILTIAZEM o algún componente de la fórmula.Disfunción sinusal, excepto en la presencia de un marcapasos.Bloqueo auriculoventricular de segundo a tercer grado.Hipotensión severa (presión sistólica menor de 90 mmHg).

Infarto al miocardio, pacientes que han tenido una falla ventricular manifestada por congestión pulmonarEn embarazo. Reacciones secundarias y adversas:En un estudio con 1,208 pacientes, se encontró 19.6% de efectos adversos y 7.2% requirió la discontinuación del tratamiento.Los efectos más comunes son: Náusea (2.7%), hinchazón/edema (82.4%), arritmia (2.0%); dolor de cabeza (2.0%), erupción (1.8%) y astenia (1.1%).Asimismo, los siguientes efectos fueron reportados en menos del 1.0% de los casos:Cardiovascular: Angina, bradicardia, daño al corazón congestivo, bochornos, hipotensión, palpitaciones, síncope.Sistema Nervioso Central: Amnesia, confusión, depresión, mareos, somnolencia, modo de andar, alucinaciones, insomnio, nerviosismo, parestesia, cambio de personalidad, temor debilidad.Gastrointestinal: Anorexia, constipación, diarrea, dispepsia, vómito.Dermatológicas: Pruritos y urticaria.Otros: Ambliopía, disminución del deseo sexual, dispenia, epistaxis, irritación del ojo, hiperglucemia, nocturia, fotosensibilidad, poliuria, sed, incremento de peso.Raramente, se ha observado elevación de enzimas hepáticas, colestasis, hiperbilirrubinemia, ictericia, dolor epigástrico, anorexia, vómito, decoloración de las heces, oscurecimiento de la orina y pérdida de peso.

VERAPAMIL Indicaciones terapéuticas:Está indicado para el manejo de hipertensión esencial, las tabletas están indicadas para los siguientes padecimientos: angina, incluyendo la vasospástica y la inestable, y el estado de angina crónica.Arritmias en asociación con digitálicos sirve para el control de la contracción ventricular y para la fibrilación auricular crónica.Como profiláctico en taquicardias supraventricular paroxística.Verapamilo intravenoso está indicado para la rápida conversión de taquicardia supraventricular paroxística a un ritmo sinusal, también sirve para el síndrome de wolff-parkinson-white y en el síndrome lown-ganong-levine, en el control temporal de la contracción ventricular rápida, en fibrilación ventricular, excepto cuando están asociadas con el síndrome de wolff-parkinson-white y síndrome lown-ganong-levine. Farmacocinética y farmacodinamia:Es un inhibidor de los canales de calcio, actúa por modulación de los iones de calcio al paso por la membrana del músculo liso arterial para causar conductibilidad y contractilidad miocárdica sin alterar las concentraciones de calcio sérico. En hipertensión esencial su efecto antihipertensivo es por la combinación de sus efectos cardiacos y vasculares, actuando como vasodilatador selectivo para la porción arterial de la vasculatura periférica.

Angina de pecho: el mecanismo preciso como agente antianginal no está bien determinado, pero incluye 2 mecanismos: el primero es la relajación de la arteria coronaria y las arteriolas coronarias, tanto en regiones isquémicas como normales; es un potente inhibidor del espasmo coronario, cuando el evento anginoso se presenta en forma espontánea o inducida por fármacos como la ergonovina, este efecto aumenta la liberación de oxígeno miocárdico en pacientes con angina. El segundo mecanismo, regula la utilización de oxígeno por disminución de resistencias periféricas y sistémicas.

Arritmias: el efecto es vasodilatador por bloqueo de los canales de calcio y de los receptores alfa. En la administración oral se absorbe 90% en el tracto gastrointestinal, la concentración plasmática en su punto máximo se absorbe en la primera a segunda hora de su administración oral. Con 120 mg de verapamilo oral sus niveles en plasma son en rango de 125 a 400 mg/ml, su vida media plasmática es de 5 horas. Su eliminación es por vía renal en las primeras 24 horas en 60%, en las heces fecales su eliminación en 24 horas es del 20%. Contraindicaciones:Disfunción ventricular izquierda severa, hipotensión (presión sistólica menor de 90 mmhg), choque cardiogénico, síndrome de seno en bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, taquicardia ventricular e hipersensibilidad conocida al verapamilo. Verapamilo i.v. está contraindicado en falla cardiaca congestiva y en pacientes que reciben ß-adrenérgicos (ß-bloqueadores) como propranolol, y en taquicardia ventricular.Reacciones secundarias y adversas:Las reacciones adversas son raras si se administran las dosis recomendadas. Ocasionalmente, suele presentarse constipación intestinal, mareo, náusea y cefalea.

Bloqueantes de los canales del Calcio

AMLODIPINO

Farmacodinamia: El mecanismo exacto, por el que la amlodipina alivia la angina, no se ha determinado plenamente, pero este fármaco reduce la carga isquémica total mediante las dos acciones siguientes:

mediante una dilatación de las arteriolas periféricas, reduciendo así la resistencia periférica total (postcarga), frente a la que trabaja el corazón. Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del corazón reduce el consumo de energía del miocardio, así como sus necesidades de oxígeno.

mediante la dilatación de las grandes arterias coronarias, así como las arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isquémicas. Esta dilatación aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta la vasoconstricción coronaria inducida por el tabaco.

En los enfermos hipertensos, la administración de una vez al día logra reducciones clínicamente significativas de la presión arterial, tanto en posición supina como erecta, a lo largo de 24 horas. Igualmente, en pacientes con angina, la administración de amlodipina, una vez al día, produjo un incremento en el tiempo total de ejercicio,

tiempo hasta la aparición de la angina, tiempo hasta que se produce una depresión de 1 mm del segmento ST, y disminuyó el número de ataques y consumo de tabletas sublinguales de nitroglicerina. En los estudios in vitro se ha demostrado que aproximadamente el 97,5% de la amlodipina circulante está unida a las proteínas plasmáticas. La amlodipina no se ha relacionado con ningún efecto metabólico adverso, ni con alteraciones de los lípidos plasmáticos, y es adecuada para su administración a enfermos con asma, diabetes y gota. Estudios hemodinámicos y ensayos clínicos controlados basados en pruebas de esfuerzo, en pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV de la NYHA han mostrado que la amlodipina no produce deterioro clínico, determinado por la medición de la tolerancia al ejercicio, fracción de eyección ventricular izquierda y sintomatología clínica.

Farmacocinética: Absorción: después de la administración oral de dosis terapéuticas, amlodipino se absorbe bien, alcanzando concentraciones máximas en la sangre a las 6-12 horas de la administración. La absorción de amlodipino no se modifica con la ingesta de alimentos. La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%. El volumen de distribución es aproximadamente de 21 l/kg. Biotransformación/eliminación: la semivida plasmática de eliminación final es de unas 35-50 horas, y permite la administración de una vez al día. Después de la administración continuada se alcanzan concentraciones plasmáticas estables a los 7-8 días. Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hígado hasta metabolitos inactivos, eliminándose por la orina hasta el 10% del fármaco inalterado, y el 60% de los metabolitos. En los pacientes con cirrosis la semivida de eliminación es prolongada de modo significativo. La farmacocinética de la amlodipina no es afectada de forma significativa por la insuficiencia renal. En los ancianos la AUC aumenta en un 40-60% y el aclaramiento plasmático aumenta igualmente de forma significativa

Indicaciones: Hipertension, angina estable o de la angina vasoespática, Insuficiencia cardiaca.

Contraindicaciones: La amlodipina deber ser empleada con precaución en pacientes con severa bradicardia o fallo cardiaco (en particular cuando se asocia a un -bloqueante) debido a la posibilidad de un shock cardiogénico por sus propiedades inotrópicas negativas y potentes efectos hipotensores. Los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo que reciban amlodipina para el tratamiento de la angina deberán ser estrechamente vigilados para comprobar que el fármaco no empeora la insuficiencia cardíaca. Aunque la amlodipina ha mostrado no empeorar la insuficiencia cardiaca de grado III, se debe evitar en los pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA Clase IV.La amlodipina es un potente hipotensor y no debe ser administrado a pacientes con presión arterial sistólica < 90 mm Hg. Insuficiencia hepática: como con todos los antagonistas del calcio, en los pacientes con alteración de la función hepática, la semivida de la amlodipina está prolongada, ya que la amlodipina se metaboliza por esta vía, y no se han establecido recomendaciones para su dosificación. En consecuencia, en estos pacientes, las dosis deberán ser ajustadas en función de la respuesta iniciandose el tratamiento con dosis más bajas que en los adultos normales. La amlodipina está relativamente contraindicada en pacientes con estenosis aórtica

avanzada ya que puede empeorar el gradiente de presión anormal asociado a esta condición

Reacciones adversas: se han comunicado ictericia y elevación de las transaminasas consistentes con colestasis o hepatitis en algunos pacientes. También se han comunicado casos raros de pancreatitis. Otros efectos secundarios poco frecuentes son angioedema, reacciones alérgicas y eritema multiforme. Se han comunicado varios casos de intenso prurito asociado a la amlodipina que desapareció al discontinuar el tratamiento. En algún caso se ha comunicado ginecomastia aunque su relación con la amlodipina no ha sido establecida con toda seguridad. También se han observado raramente hiperplasia gingival, leucopenia y trombocitopenia y se han comunicado los siguientes efectos adversos cuya relación con la amlodipìna es dudosa: vasculitis, bradicardia sinusal, angina, isquemia periférica, neuropatía periférica, síncope, hipotensión ortostática, parestesias, temblores, vértigo, visión borrosa, anorexia, constipacion, diarrea, disfagia, y flatulencia.

ISRADIPINO Farmacocinetica y farmacodinamia en humanos: tras la absorción de 90 a 95% a partir del tracto gastrointestinal, experimenta un importante metabolismo de primer paso, lo cual se traduce en una biodisponibilidad de 16 a 18% aproximadamente. Tras la administración de dosis orales únicas de 2.5 a 20 mg, el fármaco es detectable en el plasma en el término de 20 minutos y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a las dos horas aproximadamente. La ingestión con alimentos retrasa el tiempo de concentración sanguínea máxima en 1 hora aproximadamente sin afectar la biodisponibilidad. El isradipino se une a las proteínas plasmáticas en 95% aproximadamente y su volumen aparente de distribución es de 283 lt./kg. Tras la ingestión de dosis orales de hasta 20 mg, tanto la concentración plasmática máxima como el área bajo la curva presentan una relación lineal con la dosis.

La depuración total es de 43 lt./hora. Su eliminación es bifásica, con una vida media terminal de 8.4 horas. El metabolismo es completo, no siendo detectable el fármaco inalterado en la orina. De 60 a 65% aproximadamente de la dosis se excreta por la orina y de 25 a 30% por las heces. El isradipino, es una dihidropiridina con potente acción antagonista sobre el calcio con una mayor afinidad sobre los canales del calcio de la musculatura arterial lisa que sobre los del miocardio. Así pues, dilata las paredes vasculares arteriales, en particular las del corazón, cerebro y músculo esquelético sin deprimir la función cardiaca. Como resultado de la vasodilatación periférica, la presión arterial disminuye.

Indicaciones terapeuticas: hipertensión arterial., antianginoso.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al isradipino o a cualquier otro componente de la fórmula.

Reacciones adversas: por regla general, los efectos secundarios son leves. Se ha encontrado que la incidencia global de los efectos adversos no era significativamente diferente de la del placebo cuando dynacirc* se administraba a dosis de hasta 2.5 mg dos veces al día. Los efectos secundarios más frecuentes suelen ser dosis-dependientes y relacionados con las propiedades vasodilatadoras de dynacirc*: cefalea, rubor, taquicardia, palpitación y edema periférico localizado de origen no cardiaco. Dichos efectos tienden a disminuir o desaparecer con la continuación del tratamiento. La hipotensión es poco frecuente y no se ha reportado hipotensión ortostática. Los efectos secundarios inespecíficos, que son raros, son: fatiga, molestias abdominales y erupción cutánea. Se ha observado elevación de las transaminasas séricas en pocos casos aislados; estos cambios han sido reversibles durante el tratamiento o después de su interrupción. En raras ocasiones, al igual que con otros vasodilatadores, se puede presentar angina de pecho, principalmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria preexistente. En pacientes con angina de pecho previa, la frecuencia, duración y gravedad de los ataques de angina se pueden incrementar por aumentos rápidos de la dosificación al inicio del tratamiento.

Indicaciones terapéuticas:En angina vasospástica: está indicado en el manejo cuando se ha confirmado alguno de los siguientes criterios: 1) cuadro clásico de angina con elevación del segmento st, 2) espasmo arterial coronario o angina provocada por ergonovina o demostrada angio-gráficamente con espasmo de la arteria coronaria.Angina estable crónica: ha sido efectiva en controlar o reducir la angina y aumentar la tolerancia al ejercicio, es eficaz en combinación con betabloqueadores.Hipertensión: puede usarse sola o en combinación de otros agentes antihipertensivos. Farmacocinética y farmacodinamia: es un ion calcio inhibidor (bloqueador lento de los canales de calcio) e inhibe el flujo transmembranal de los iones de calcio dentro del músculo cardiaco, alterando las concentraciones de calcio sérico. Se absorbe completamente después de su administración oral. La droga es detectable en suero 10 minutos después de su administración oral y el pico sanguíneo ocurre en aproximadamente 30 minutos. La vida media no tiene cambio con la dosis. Nifedipino es altamente hidrosoluble, sus metabolitos inactivos se excretan de 60-80% por la orina. Contraindicaciones:Reacción de hipersensibilidad conocida a nifedipino.Embarazo y lactancia.

Reacciones adversas: se han observado dolor de cabeza, fatiga, malestar general, constipación, náusea. En menos de 3%: astenia, adinamia, dolor, palpitaciones, insomnio, nerviosismo, parestesia, somnolencia, prurito, rash, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, flatulencia, artralgias, dolor en el pecho, disnea, impotencia, poliuria. En menos de 1%: edema facial, fiebre, edema periorbitario, arritmias,

hipotensión, aumento en la presentación de angina, taquicardia, síncope, ansiedad, ataxia, disminución de la libido, depresión, hipertonía, hipoestesia, migraña, paranoia, vértigo, alopecia, aumento en la sudoración, urticaria, púrpura, reflujo gastroesofágico, melena, vómito, aumento de peso, dolor de espalda, mialgias, lagrimeo anormal, visión anormal y tinnitus.

Alfa1-Bloqueantes Doxasocina

PRAZOCINA Acción y mecanismo: Antihipertensivo. Bloqueante alfa1 adrenérgico. Derivado quinazolínico que actúa reduciendo la resistencia periférica y la presión arterial por vasodilatación periférica.Farmacocinética: Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 40-70% (puede ser menor en ancianos). Es absorbido rápidamente (Tmáx: 1-2 h). El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 90-95%. Es metabolizado en el hígado, algunos de sus metabolitos tienen ligera actividad, pero no contribuyen a la acción farmacológica de la prazosina, se elimina mayoritariamente con las heces, el 5-10% en forma inalterada, y menos del 10% con la orina. Su semivida de eliminación es de 2-4 h (5-7 h en insuficiencia hepática o insuficiencia cardiaca congestiva).

Indicaciones: hipertension arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad de raynaud, hipertrofia prostatica.

Reacciones adversas: Los efectos adversos de este medicamento son, en general, frecuentes y moderadamente importantes. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema cardiovascular. Los efectos adversos más característicos son:.hipotensión ortostática, incluso con colapso, después de la primera dosis; previamente puede haber taquicardia, mareos, cefalea, somnolencia, astenia, palpitaciones y náuseas.

TERASOCINA Mecanismo de acción: la terazosina produce una vasodilatación periférica debido a un bloqueo selectivo y competitivo de los receptores a1-adrenérgicos vasculares post-sinápticos, lo que reduce la resistencia vascular periférica y la presión arterial. A diferencia de otros a-bloqueantes no selectivos como la fenoxibenzamida, la terazosina no interfiere con los mecanismos de liberación de neurotransmisores. Al no actuar sobre los receptores a2 presinápticos, la terazosina no produce una activación refleja de la liberación de norepinefrina que es la que causa la taquicardia refleja cuando se reduce la presión arterial. Tampoco se producen efectos de tolerancia a sus efectos antihipertensivos. La terazosina reduce la presión arterial tanto en posición supina como de pie siendo sus efectos más potentes sobre la presión arterial diastólica. No se observan modificaciones del gasto cardíaco y la respuesta al ejercicio se mantiene sin cambios.

La terazosina interfiere igualmente con el metabolismo de los lípidos, reduciendo los niveles de colesterol total, LDLs y VLDS, sin modificar los niveles de los triglicéridos y de las HDLs. Se desconoce la significancia clínica de estas propiedades. La terazosina no empeora e incluso puede mejorar la hipertrofia del ventrículo izquierdo, no altera la

resistencia a la insulina y sólo produce una disfunción sexual moderada. La terazosina produce un bloqueo de los receptores a1-adrenérgicos en la próstata, cuello de la vejiga y en la cápsula prostática mejorando el perfil urodinámico en los hombres con síntomas de hiperplasia benigna de próstata. La terazosina parece ser más efectiva que el finasteride en el tratamiento de la hiperplasia prostática, sin que aumenten los niveles de PSA (antígeno prostático específico) después de 2 años de tratamiento. La terazosina no sólo no empeora sino que incluso puede mejorar la hipertrofia del ventrículo izquierdo, no aumenta la resistencia a la insulina y solo ocasiona una ligera disfunción sexual. En el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata la terazosina produce un bloqueo de los receptores a1 -adrenérgicos en la próstata, cuello de la vejiga y en la cápsula prostática mejorando el perfil urodinámico en los hombres. Después de 24 meses de tratamiento con terazosina no se ha observado efectos significativos sobre los niveles de antígeno prostático específico (PSA).

Farmacocinética: después de su administración oral, la terazosina se absorbe casi en su totalidad con un mínimo efecto de primer paso. Los niveles plasmáticos máximos se alcanzan al cabo de una hora y luego descienden paulatinamente con una vida media plasmática de aproximadamente 12 horas. La presencia de alimento puede retrasar el tiempo requerido para alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas pero no tiene ningún efecto sobre la biodisponibilidad global. La terazosina se une extensamente a las proteínas del plasma (80-94%) y se metaboliza en el hígado generando un metabolito activo y tres inactivos. El fármaco se excreta en parte sin alterar y en parte metabolizado en la orina (40%) y en las heces (60%). Solo el 10% de la terazosina administrada se excreta como tal por vía renal. La terazosina es sólo eliminada en un 10& por hemodiá

Indicaciones: Hipertension y hiperplasia benigna de la próstata.

Contraindicaciones: La terazosina está contraindicada en los pacientes con hipersensibilidad al fármaco u otras quinazolinas parecidas terazosina o sustancias análogas.

Reacciones adversas: Los efectos secundarios más frecuentes, aparecidos durante los ensayos clínicos del producto fueron los siguientes:Sistémicos: astenia, dolor de cabeza.Sistema cardiovascular: Palpitaciones, hipotensión postural, síncope y taquicardia.Sistema digestivo: Náuseas.Desórdenes metabólicos: Edema periférico y aumento de peso.Sistema nervioso: Desvanecimiento, vértigo, descenso de la líbido, somnolencia.Sistema respiratorio: Disnea, congestión nasal, rinitis.Sistema urogenital: Impotencia, eyaculación retrógrada producida por la relajación del cuello de la vejiga e incontinencia urinaria en mujeres postmenopáusicas.Órganos de los sentidos: Visión borrosa.Efectos sobre la piel: se ha descrito un caso de lesiones eritematosas generalizadas.

Agonistas centrales alfa2 y otros fármacos de acción central

CLONIDINA

Indicaciones terapéuticas:Hipertensión moderada o grave. Profilaxis de la migraña. Farmacocinética y farmacodinamia:Antihipertensivo. Agonista alfa 2-adrenérgico. Derivado imidazólico actúa reduciendo la descarga simpática periférica.Por vía oral su biodisponibilidad es de 80%. Las concentraciones plasmáticas máximas se obtienen a las 3.5 horas. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 0.5-1 hora y la duración de la misma es de 8 horas.El grado de unión a proteínas plasmáticas es de 20%.Es metabolizado en hígado en 50% siendo eliminado mayormente a través de la orina, 35-50% en forma inalterada. 

Contraindicaciones:Clonidina no deberá utilizarse en pacientes con enfermedad del nodo sinusal, así como tampoco en caso de hipersensibilidad demostrada frente a la sustancia activa. Porfiria. Reacciones secundarias y adversas:Las reacciones secundarias dependen en gran manera de las dosis. Se han observado sequedad de boca y sensación de fatiga que, no obstante, remiten al proseguir el tratamiento, molestias ortostáticas, obnubilación y mareos, trastornos del sueño, pereza intestinal, trastornos de la potencia sexual o trastornos circulatorios periféricos, trastornos de la percepción, pesadillas, ginecomastia, sequedad de la mucosa nasal y disminución del lagrimeo. GUANFACINA Acción y mecanismo: Antihipertensivo. Agonista alfa2 adrenérgico.

Farmacocinética: Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 85%. La  absorción es moderadamente rápida (Tmáx: 2-3 h). El grado de  unión a proteínas plasmáticas es del 65%. Es eliminado  mayoritariamente con la orina, 30-50% en forma inalterada. Su  semivida de eliminación es de 18 h, rango (10-30 h). La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis es inapreciable.

Indicaciones: Hipertensión arterial, solo o junto a otros antihipertensivos.

Contraindicaciones: Contraindicado en alergia al  medicamento, así como en pacientes con insuficiencia renal y  bloqueo cardíaco (grados II y III), y en embarazo, lactancia y niños (menores de 18 años).

Reacciones adversas: Los efectos adversos de este medicamento son, en general, frecuentes aunque transitorios y reversibles. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al de clonidina. Los efectos adversos más característicos son:. sequedad de boca, mareos, cefalea,  somnolencia y estreñimiento, hipotensión ortostática, depresión, ansiedad, fatiga, náuseas, anorexia, alteraciones del sueño, reducción de la líbido, impotencia, retención o incontinencia urinaria, escozor ocular, prurito y erupciones exantemáticas, cambios en el ECG, insuficiencia cardiaca, pesadillas, alucinaciones, síndrome de Raynaud y ginecomastia.

Vasodilatadores Directos Hidralacina

MINOXIDILOMecanismo de acción: el minoxidil tiene un efecto vasodilatador directo sobre el músculo liso arterial, produciendo una reducción de las resistencias periféricas y un descenso de la presión arterial. El minoxidil no tiene efectos bloqueantes adrenérgicos ni depende del sistema nervioso central ya que retiene toda su actividad en presencia de la denervación adrenérgica. Parece ser que el minoxidil retrasa la hidrólisis de AMP-cíclico al inhibir una de las fosfodiesterasas que intervienen en dicha hidrólisis. Como todos los vasodilatadores directos, el minoxidil produce una respuesta simpática, con aumento de la frecuencia cardíaca, volumen-latido y gasto cardíaco, así como un aumento marcado de la renina plasmática. A su vez, la renina origina una aumento de la retención de agua y sodio. Este mecanismo compensador tiende a reducir los efectos hipotensores del minoxidil. A menudo se observa una retención de fluídos que obliga al uso concomitante de un diurético de asa. El minoxidil no tiene ningún efecto sobre la función del ventrículo izquierdo, pudiendo incluso empeorar una hipertrofia ventricular.A diferencia de los beta-bloqueantes, el minoxidil no afecta el metabolismo de la glucosa ni los lípidos plasmáticos.

El mecanismo por el cual el minoxidil estimula el crecimiento del cabello no es conocido. Mientras que el minoxidil por vía oral tiene un efecto antihipertensivo, el minoxidil aplicado localmente no lo tiene, aunque se cree que puede aumentar el flujo de sangre en los capilares que rodean al folículo capilar. También podría alterar el metabolismo de las hormonas androgénicas en el cuero cabelludo.

Farmacocinética: el minoxidil se utiliza por vía oral y tópicamente. Aproximadamente el 90% de una dosis oral se absorbe a través del tracto digestivo, mientras que prácticamente el fármaco no se absorbe a través de la piel: después de la aplicación de una solución de minoxidil, sólo el 2% de la dosis aparece en la sangre. El fármaco se distribuye ampliamente por todo el organismo y se metaboliza extensamente en el hígado. Tanto el metabolito más importante - el conjugado glucurónido del minoxidil - como el fármaco nativo se excretan en la orina. Los efectos antihipertensivos aparecen a los 30 minutos, y aunque la semi-vida plasmática es sólo de 4-5 horas, estos efectos se mantienen durante 2 a 5 días. Esta duración tan prolongada de su acción, a pesar de no ser detectable el fármaco en sangre a las 24 horas, puede explicarse, asumiendo que el fármaco queda retenido en los músculos lisos vasculares. El minoxidil no se une a las proteínas del plasma, es filtrado con facilidad y no experimenta una secreción tubular. De esta forma, el aclaramiento renal se debe a una

filtración glomerular, que supone el 10% del aclaramiento total. Debido a la combinación del aclaramiento renal mínimo y de un rápido metabolismo hepático, no se produce acumulación en la insuficiencia renal.

Indicaciones: alopecia androgenica, hipertensión refractaria, hipertensión asociada a crisis de escleroderma renal.

Contraindicaciones: El minoxidil está relativamente contraindicado en los pacientes con enfermedades cardíacas, infarto reciente de miocardio o enfermedad cerebrovascular, debido a que la taquicardia refleja y la reducción de la presión pueden exacerbar estas condiciones. El minoxidil está contraindicado en pacientes con enfermedad renal, hipertensión pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva no debida a hipertensión debido a que podría empeorar estas enfermedades. El uso del minoxidil ha sido asociado al desarrollo de efusiones pericardíacas y tamponades cardíacas en algunos pacientes, siendo más probables en pacientes con insuficiencia renal. En estos pacientes, aunque sólo el 10% de la dosis se aclarada por vía renal, puede ser necesaria una reducción de la dosis.Reacciones adversas: Las reacciones adversas del minoxidil dependen de su utilización clínica. El minoxidil tópico (solución al 2 o 5%) no suele producir efectos adversoso sistémicos y sólo se han observado algunas reacciones dermatológicas. Como todos los vasodilatadores periféricos, el minoxidil ocasiona un importante aumento de la actividad de la renina, lo que se traduce en una retención de agua y de sodio. Se cree que esta liberación de renina está parcialmente relacionada con el sistema beta-adrenérgico, siendo la retención de líquidos proporcional a la potencia del antihipertensivo siendo necesaria la adición de un diurético de asa. También es conveniente reducir la ingesta de sodio en la dieta. Los vasodilatadores, incluyendo el minoxidil, también pueden producir cefaleas.

El minoxidil por si mismo no produce hipotensión ortostática, pero si se añade a algún otro antihipertensivo como la guanetidina, puede producir intensas hipotensiones. El minoxidil produce taquicardia refleja y puede desencadenar una angina o empeorar una enfermedad cardíaca isquémica. A veces se ha observado hipertricosis sin evidencia de virilismo o alteraciones endocrinas a las 3-6 semanas de la administración de minoxidil oral. Este efecto es más evidente en las sienes, entrecejo, brazos, piernas y cuero cabelludo, siendo reversible cuando se discontinua el fármaco.

El minoxidil puede producir mastalgia tanto en hombres com. en mujeres, aunque la incidencia de esta reacciones adversa es < 1%. Se han comunicado algunos casos de trombocitopenia y neutropenia En algunas ocasiones poco frecuentes el minoxidil oral ha producido el síndrome de Stevens-Johnson.

Características especiales de cada grupo de antihipertensivos.

Diuréticos: Los diuréticos son los fármacos antihipertensivos más antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, económicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas. Además, los diuréticos son los agentes de elección en las asociaciones de fármacos antihipertensivos. Muchos de sus efectos secundarios, como la depleción de potasio, la intolerancia a la glucosa y la impotencia, se asocian

con el empleo de dosis altas, del orden de 50-100 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona, que se utilizaron antiguamente. La eficacia de los diuréticos en la prevención de las complicaciones cardiovasculares del paciente hipertenso. Los diuréticos tiazídicos están especialmente indicados en el tratamiento de la HTA sistólica aislada del anciano. Los pacientes mayores con HTA sistólica aislada y diabetes obtienen un beneficio especial con este tipo de tratamiento.

Betabloqueantes: Los betabloqueantes son fármacos seguros, eficaces y económicos. Las indicaciones especiales de estos fármacos son las distintas formas clínicas de la cardiopatía isquémica y determinadas arritmias. La insuficiencia cardíaca se ha considerado una contraindicación clásica del tratamiento betabloqueante. La utilidad de la asociación de betabloqueantes al tratamiento básico con diuréticos, IECA y digoxina. El carvedilol, el bisoprolol, el metoprolol y recientemente el nebivolol han sido eficaces en reducir la mortalidad y morbilidad asociada a la insuficiencia cardíaca.El tratamiento betabloqueante debe comenzarse con dosis mínimas que se aumentarán lentamente durante varias semanas con un control clínico estricto para detectar casos de empeoramiento.

Calcioantagonistas: Todos los subgrupos de calcioantagonistas son eficaces y bien tolerados como fármacos antihipertensivos. Es recomendable el uso de sustancias de acción prolongada evitando el empleo de fármacos de acción rápida y corta. Las dihidropiridinas de acción prolongada son eficaces en pacientes de edad avanzada con HTA sistólica. Al igual que se ha comentado para los diuréticos, los pacientes mayores con HTA sistólica y diabetes obtienen un beneficio especial al recibir este tipo de tratamiento. El uso de calcioantagonistas dihidropiridínicos como fármacos de primer escalón fue cuestionado basándose en un posible aumento del riesgo coronario en comparación con el de otros fármacos antihipertensivos. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos, verapamil y diltiazem, también han ofrecido una eficacia similar a diuréticos y betabloqueantes en la prevención de las complicaciones cardiovasculares del síndrome hipertensivo.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina: Los IECA son fármacos seguros y ofrecen una prevención cardiovascular primaria similar a los fármacos clásicos en el paciente hipertenso y probablemente superior en casos con HTA y diabetes y en pacientes hipertensos de edad avanzada. Los IECA ofrecen una nefroprotección especial al ser eficaces en la prevención primaria, secundaria y terciaria de la nefropatía diabética, ya sea secundaria a diabetes tipo 1 como a diabetes tipo 2, y en diferir la progresión de la insuficiencia renal de etiología no diabética. Los IECA son el tratamiento básico de la insuficiencia cardíaca y presentan una especial eficacia en la prevención secundaria tras un infarto de miocardio, sobre todo en casos de disfunción ventricular. El efecto secundario más frecuente de los IECA es la tos, que en muchas ocasiones obliga a a suspender el tratamiento.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II: Los ARAII tienen muchas características comunes con los IECA, radicando la principal diferencia en una mejor tolerabilidad. Durante los primeros años de uso de estos fármacos en la práctica clínica la principal indicación fue la sustitución de un tratamiento con IECA no tolerado por tos. El tratamiento con ARAII en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular

izquierda ha demostrado ofrecer una protección cardiovascular superior al tratamiento con betabloqueantes, especialmente en casos con diabetes. En nefropatías no diabéticas la administración de un ARAII produjo un efecto favorable en la proteinuria en comparación con un calcioantagonista dihidropiridínico pese a una reducción idéntica de la PA.

Alfabloqueantes: Las indicaciones clásicas del tratamiento antihipertensivo con alfabloqueantes son las asociaciones de HTA con hipertrofia benigna de próstata y de HTA con dislipidemia. La utilidad de los alfabloqueantes como tratamiento antihipertensivo de primer escalón ha sido objeto de debate tras la polémica suspensión precoz del grupo de pacientes que recibían doxazosina. La mayoría de las guías actuales establecen que la indicación fundamental de los alfabloqueantes es la terapia de combinación con otros fármacos. El principal efecto secundario es la hipotensión de primera dosis y la hipotensión postural, por lo que debe considerarse de forma especial su administración a pacientes con hipotensión ortostática y valorar su administración nocturna. Las formulaciones retardadas de doxazosina suelen ser mejor toleradas que las presentaciones previas o que el prazosín.

Otros fármacos antihipertensivos: En la actualidad se dispone de varios fármacos de acción central. Entre los más antiguos figuran la clonidina y la alfametildopa. Esta última sustancia sigue siendo el tratamiento de elección para la HTA en el embarazo. En los últimos años se ha incorporado al uso clínico un estimulador de los receptores imidazolínicos, la moxonidina, que presenta una mejor tolerabilidad. Los fármacos vasodilatadores arteriales clásicos, hidralacina y minoxidil, siguen disponibles y son útiles en asociaciones múltiples. El minoxidil es una de las sustancias antihipertensivas más potentes asociado a diuréticos y betabloqueantes, aunque tiene muchos efectos secundarios como retención hidrosalina, taquicardia e hipertricosis

Problema 1:

Paciente de 50 años, de sexo masculino, con historia familiar de Hipertension arterial, que en reiteradas oportunidades se le registraron cifras elevadas de PA con un promedio de 150/100mmHg. Examen físico, laboratorio y estudios complementarios normales.

Consignas:

Elija un fármaco betabloqueador para tratar al paciente: Atenolol. Grupo: beta bloqueadores

Del fármaco elegido señale: a. Mediante que mecanismos ejerce su efecto antihipertensivo.

El Atenolol es un agente beta-bloqueante con efectos predominantes sobre los receptores beta-1. No posee propiedades estabilizantes de la membrana ni actividad intrínseca simpatomimética (agonista parcial). El mecanismo del efecto antihipertensivo no es bien conocido: entre los varios factores implicados destaca su capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por las catecolaminas en los receptores cardíacos, reduciendo el gasto cardíaco; la inhibición de la secreción de la renina y la inhibición de los centros vasomotores. El mecanismo del efecto antianginoso tampoco es bien conocido. Un factor importante puede ser la reducción del consumo de oxígeno al bloquear el aumento de la frecuencia cardíaca inducida por las catecolaminas, la presión arterial sistólica y la velocidad y fuerza de la contracción del miocardio.

b. Cuál es el mecanismo de biotransformacion y eliminación.Vía de Administración: Oral. Biodisponibilidad: Aproximadamente el 50% de una dosis oral se absorbe por el tracto gastrointestinal. Las máximas concentraciones plasmáticas se alcanzan entre las 2 a 4 horas. Las concentraciones máximas de atenolol en plasma son aproximadamente de 300 a 700 ng/mL después de 50 y 100 mg, respectivamente. Atenolol es distribuye extensamente a los tejidos extravasculares, pero sólo una pequeña fracción pasa al sistema nervioso central. Eliminado sin alterar por las heces. El 3% del material recuperado en la orina es el metabolito hidroxilado que tiene una 10% de la actividad farmacológica del atenolol. Tiempo de vida media: 6 a 7 horas.

c. En que pacientes puede estar formalmente contraindicado su uso.El atenolol está contraindicado en los siguientes casos: hipersensibilidad o alergia a atenolol o a cualquiera de los componentes del producto, bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, shock cardiogénico e insuficiencia cardiaca manifiesta. El atenolol no debe emplearse en pacientes con insuficiencia cardíaca no tratada, pero puede utilizarse con cuidado cuando la insuficiencia haya sido controlada. Si durante el tratamiento aparece insuficiencia cardíaca

congestiva, puede suspenderse temporalmente el tratamiento hasta dominar la insuficiencia.

d. Que efectos adversos podrían indicar la necesidad de sustituirlo por otro agente.

En pacientes bajo tratamiento con digital o diuréticos, se administrará atenolol de forma controlada, ya que puede retrasar la conducción aurículo-ventricular. Al igual que ocurre con otros betabloqueantes, no debe suspenderse bruscamente el tratamiento en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca. En el caso de que se presente bradicardia excesiva atribuible al fármaco, deberá reducirse la dosis y, si fuese necesario, suspenderse. En pacientes con enfermedades crónicas obstructivas de las vías respiratorias se administrará con extremo cuidado, ya que puede dar lugar a un broncoespasmo. En pacientes asmáticos puede provocar un aumento en la resistencia de las vías aéreas. Por lo general, este broncoespasmo puede anularse e incluso invertirse con brondodilatadores como salbutamol, isoprenalina o terbutalina. En pacientes diabéticos se tendrá presente que los beta-bloqueantes pueden enmascarar la taquicardia, uno de los primeros síntomas de una reacción hipoglucémica. Por la misma razón, podría enmascarar las primeras manifestaciones de hipertiroidismo.

Anestesia: El efecto beta-bloqueante podría verse reducido por el efecto de dobutamina o de adrenalina. En la mayoría de los pacientes no es recomendable retirar los fármacos beta-bloqueantes antes de la cirugía. En el caso de que se decidiera suspender el medicamento antes de una intervención quirúrgica, la retirada tendrá que hacerse 48 horas antes de la misma. Si por el contrario se continúa la medicación, deberá tenerse especial precaución con anestésicos como el clopropano, tricloroetileno o éter. En caso de aparecer predominio de acción vagal, puede corregirse con 1-2 mg de atropina por vía intravenosa. Cese del tratamiento con atenolol: En pacientes con enfermedad de arterias coronarias que hayan sido tratados con atenolol, no debe suspenderse bruscamente el tratamiento. Se han descrito casos de exacerbación severa de angina de pecho, infartos de miocardio y arritmias ventriculares en pacientes a los que se ha suspendido bruscamente el tratamiento con betabloqueantes. Estas dos últimas complicaciones pueden producirse con o sin previa exacerbación de angina de pecho. En caso de que la angina de pecho empeorara o se desarrollara insuficiencia coronaría aguda, se recomienda restaurar la terapia con atenolol rápidamente, al menos de forma temporal.

e. Otras acciones farmacológicas de relevancia clínica.El Atenolol no se debe administrar antes de los 7 días posteriores a la suspensión de¡ tratamiento con cada uno de los fármacos que se indican a continuación:Verapamil y bepridil: la administración concomitante puede producir bradicardia, bloqueo cardíaco y aumento de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo.Antiarritmicos: La amiodarona añadida a los beta-bloqueantes puede ocasionar una severa bradicardia y paro sinusal. La amiodarona prolonga el periodo refractario y disminuye el automatismo sinusal. La amiodarona se debe usar com precaución en pacientes tratados con atenolol especialmente en pacientes propensos a bradicardia, bloqueo A-V y disfunción sinusal. El uso concomitante de

betabloqueantes con quinidina ha mostrado ser aditivo en lo que se refiere a la frecuencia cardíaca, aumento de los intervalos QTc y PR e hipotensión ortostática. El atenolol reduce de forma significativa el aclaramiento de la disopiramida y, por lo tanto, puede ocasionar un efecto aditivo depresor del miocardio.

La reserpina y otros alcaloides de la rauwolfia pueden tener efecto aditivo con los efectos de atenolol, acentuando la hipotensión ortostática. Si se instaura un tratamiento conjunto con clonidina, no deberá suspenderse ésta hasta varios días después de finalizar el tratamiento con atenolol ya que la suspensión brusca de la primera puede precipitar aumentos importantes de la presión arterial. En todos los tratamientos conjuntos, se debe tener en cuenta la posibilidad de potenciación del efecto bradicardizante. Los efectos antihipertensivos del atenolol son aditivos con los de otros antihipertensivos, por lo que puede ser necesarios reajustes de las dosis cuando se instaura un tratamiento concomitante. Los beta-bloqueantes ejercen una serie de efectos sobre el metabolismo de la glucosa. Los betabloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia interfiriendo la gluconeogenesis o pueden promover la hiperglucemia inhibiendo la secreción de insulina y la sensibilidad tisular hacia la insulina.

Dado que la secreción de insulina está mediatizada por los receptores beta2, los betabloqueantes, sobre todo los no selectivos, pueden antagonizar los efectos de las sulfonilureas. Los efectos sobre la sensibilidad a la insulina, pueden, de igual manera, reducir la efectividad de la metformina como antidiabético oral. Por otra parte los beta-bloqueantes pueden enmascarar los efectos cardíacos de la hipoglucemia. Los beta-bloqueantes selectivos como el acebutolol, atenolol, metoprolol, o penbutolol, antagonizan los receptores beta2-menos que los agentes no selectivos y ocasionan menos problemas sobre la regulación de la glucosa, aunque siguen interfiriendo con los efectos cardíacos de la hipoglucemia. Los anestésicos generales pueden potenciar los efectos hipotensores de los beta-bloqueantes y ocasionar una prolongada hipotensión. Los pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general con anestésicos que tengan efectos inotrópicos negativos, deberán ser vigilados cuidadosamente para evitar insuficiencias cardíacas.

Se han comunicado casos de severa hipotensión y dificultades en restaurar el ritmo cardíaco después de la cirugía en pacienets tratados con beta-bloqueantes. La cevimelina puede alterar la conducción y el ritmo cardíacos. Son posibles alteraciones de la conducción en pacientes tratados con cevimelina y beta-bloqueantes. El uso conjunto de mefloquina y beta-bloqueantes puede ocasionar anomalías del ECG y paros cardíacos. El empleo concomitante de fármacos beta-bloqueantes y simpaticomiméticos puede ocasionar un antagonismo anulándose sus efectos mutuos. El efecto de los beta-bloqueantes puede ser reducido por la estimulación cardíaca producida por la liotironina.

f. Establecer el lugar que ocupan en la terapéutica de la HTA los agentes betabloqueadores.

Los betabloqueantes producen un bloqueo de los receptores beta del sistema adrenérgico, inhibiendo tanto la actividad simpática a este nivel como la respuesta

a los agonistas beta-adrenérgicos. Los principales receptores adrenérgicos de gran importancia farmacológica con implicaciones clínicas producen las siguientes respuestas: midriasis, vasoconstricción, contracción del útero grávido; se clasifican los receptores adrenérgicos beta en dos tipos: los beta uno y los beta dos. El receptor adrenérgico beta 1 cuando se estimula produce taquicardia, aumento de la fuerza de contracción miocárdica y velocidad de conducción; aumento del automatismo en el nódulo AV, en E1, sistema His - Purkinje y en los ventrículos y aumento de la frecuencia de los marcapasos idioventriculares; relajación del músculo liso intestinal y estimulación de la lipolisis; la estimulación del receptor adrenérgico beta 2 produce: broncodilación, dilatación de los vasos sanguíneos, inhibición de la motilidad uterina. Existen discrepancias acerca de la ubicación como Bl o B2 en el humano, de la glicogenosis y vasodilatación coronaria.

Problema 2: Paciente de 60 años de edad, sexo femenino con diabetes tipo II tratado con dieta e hipoglucemiantes orales (Glibenclamida 10 mg diarios) y cifras promedio de TA de 160/100 mmHg. Examen físico: sobrepeso, resto del examen y de los estudios complementarios sin cambios de importancia.Consignas: Elija un fármaco IECA para tratar el paciente. Del fármaco elegido señale:Enalapril:

a) ¿mediante que mecanismos ejerce su efecto antihipertensivo?Su mecanismo de acción es la inhibición de la ECA (enzima responsable de la conversión de angiotensina I en angiotensina II) y en consecuencia el bloque de la cascada del sistema renina angiotensina. Esta acción la ejercen al interaccionar con el átomo de cinc que contiene la ECA en su centro activo y que es el lugar de unión de la angiotensina I, de este modo impiden la transformación de angiotensina I en angiotensina II, pero no impiden las acciones de la angiotensina II que puedan transformarse por otra vía.

b) ¿Cuál es el mecanismo de biotransformacion y la principal vía de eliminación?

Se administra por vía oral como prodoga, y en el hígado se convierte en enalaprilato, que es el fármaco activo, no posee interacción con los alimentos, su concentracion máxima se logra en 3-4 horas y con una semivida 2-40 horas. El efecto sobre la TA persiste entre 18-30 horas, una vez convertido a enaprilato no vuelve a metabolizarse, posee una biodisponibilidad del 60%. Se elimina por vía renal entre el 60-75% dentro de 72 horas.

c) ¿en qué pacientes puede estar formalmente contraindicado su uso? Embarazo Hipersensibilidad a la droga Insuficiencia renal con clearence de creatinina inferior a 30 ml/min Estenosis de la arteria renal

d) ¿qué efectos adversos podrían indicar la necesidad de sustituirlo por otro agente?

Tos: es la reacción adversa más frecuente, su incidencia es del 5-20%, esto es causado por la acumulación de bradicina, sustancia P o prostaglandinas en los pulmones.

Hipotensión: se observa en pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensión grave, y especialmente los que tienen niveles elevados de renina o depleción de sodio. La causa de la hipotensión está relacionada con una venodilatacion intensa.

Hiperpotasemia: pueden ocurrir en pacientes con insuficiencia renal o que reciben diuréticos que contienen K+ , con una consecuente ꜜ de la liberación de aldosterona producida por los IECAs

Insuficiencia renal aguda: ocurre en pacientes que padezcan de una estenosis bilateral de la arteria renal, en los que el efecto constrictor de la angiotensina II sobre la arteriola eferente ayudan a conservar la FG, en condiciones de ꜜ perfusión renal. En consecuencia hay una dilatación de la arteriola eferente y consecuencia una ꜜ de la TFG

e) Otras acciones farmacológicas de relevancia clínica Riñón: produce ꜛ del flujo sanguíneo renal , reducción de la presión hidrostática

glomerular, esto resulta en la ꜜ de la progresión de la nefropatía diabética Cambios hemodinamicos y efectos sobre el corazón: ꜜ de la precarga y

postcarga, ꜜ del crecimiento de fibroblastos y de la síntesis de matriz extracelular, lo cual contribuye al tratamiento de insuficiencia cardiaca.

Disminución de la progresión de proceso aterogenico: el tratamiento con IECAs y su combinación con tromboliticos, aspirina y β bloqueantes reduce la mortalidad tras el infarto al miocardio

f) Establecer el lugar que ocupan los IECAs en la terapéutica de la HTA asociado a diabetes

Los IECA están especialmente indicados en la HTA asociada con la diabetes mellitus ya que mejoran la resistencia insulínica y reducen la presión de filtración glomerular, de manera que disminuyen la proteinuria y previenen la aparición o progresión de la nefropatía diabética.

Problema 3Paciente de 74 años, sexo masculino, con historia familiar de HTA, en que reiteradas oportunidades se le registraron cifras elevadas de PA con un promedio de 150/100 mmHg. Presenta además, insuficiencia cardiaca crónica, el examen físico revela taquicardia y ritmo de galope por cuatro ruidos.Consignas:

Los diuréticos son drogas antihipertensivas importantes que han demostrado disminuir la mortalidad en los ancianos.Con respecto a estos fármacos señale:

a. Clasificación general de los diuréticos 1- Agentes osmóticos

El túbulo proximal y la porción descendente del asa de Henle son muy permeables al agua. Cualquier agente osmóticamente activo filtrado por el glomérulo, pero que no es resorbido, origina retención de agua en los segmentos mencionados y estimula la diuresis hídrica. Los fármacos de esta (categoría se utilizan para disminuir la presión intracraneal y estimular la eliminación rápida de toxinas por riñones. El prototipo del diurético osmótico es el manitol.

2- De asa

Los diuréticos de esta categoría inhiben de manera selectiva la resorción de cloruro de calcio en la rama ascendente gruesa. Dada la gran capacidad de absorción de dicha sustancia por el segmento mencionado y el hecho de que la acción diurética de estos fármacos no se frena por la aparición de la acidosis, como ocurre con los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los diuréticos con acción en el asa de Henle son los más eficaces dentro de los fármacos de esta categoría.

3- Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica fueron los antecesores de los diuréticos actuales. Se les identificó cuando se advirtió que las sulfonamidas bacteriostáticas producían diuresis alcalina y acidosis metabólica hiperclorémica. Con la síntesis de nuevos agentes, en la actualidad rara vez se Usan los inhibidores de la anhidrasa como diuréticos, aunque aún tienen algunas aplicaciones específicas que se revisan más adelante. El inhibidor prototípico de esta categoría de fármacos es la acetazolamida.

4- Tiazídicos

Los diuréticos Tiazídicos fueron producto de los intentos de sintetizar inhibidores más potentes de la anhidrasa carbónica. Más adelante se supo que las tiazidas inhibían el transporte de NaCl de manera predominante en el túbulo contorneado distal. Sin embargo, algunos miembros de esta categoría retienen actividad inhibitoria notable de anhidrasa carbónica; la tiazida prototípica es la hidroclorotiazida.

5- Inhibidores de los receptores de la ADH

Diversos trastornos clínicos que comprenden la insuficiencia cardiaca congestiva y el síndrome de secreción inapropiada de ADH originan retención de agua como consecuencia del exceso de la hormona antidiurética, y de ello puede resultar hiponatremia peligrosa. En Estados Unidos se ha estudiado algunos antagonistas no péptidos del receptor de ADH (Vaptanos) con resultados clínicos alentadores, pero hasta la fecha se ha aprobado solo el conivaptan. El fármaco en cuestión se distribuye únicamente en la presentación para uso intravenoso, posee actividad contra los receptores V1a y V2. Los agentes lixivaptan y tolvaptan, ingeribles, muestran actividad selectiva contra el receptor V2; estos últimos fármacos se han estudiado ampliamente y es posible que a corto plazo apruebe su uso la FDA en E.E.U.U. Poseen efectos contrala ADH dos agentes no selectivos, el litio y la demeclociclina, pero tienen muchos efectos adversos y no se utilizan contra la hiponatremia.

6- Ahorradores de potasio

Estos diuréticos evitan la secreción de potasio al antagonizar los efectos de la aldosterona en la porción distal y la cortical de túbulos colectores. La inhibición puede aparecer por antagonismo farmacológico directo de los receptores mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona) o por inhibición de la penetración de sodio, a través de los conductos de dicho ion en la membrana luminal (amilorida, triamtereno); por lo tanto se le puede separar en dos subgrupos, los antagonistas de receptores de la aldosterona y los inhibidores de los canales de Na.

b. Drogas diuréticas utilizadas como Antihipertensivos.

c. Mecanismo de la acción antihipertensivaLos diuréticos más potentes (furosemida, bumetanida y ácido etacrínico) disminuyen la reabsorción de sodio en el asa ascendente de Henle al interferir con el sistema de cotransporte Na-K+-2Cl- localizado en la membrana apical del túbulo renal. Estos diuréticos actúan donde normalmente se produce una importante reabsorción de sodio. Los diuréticos de asa son eficaces incluso en pacientes con deterioro sustancial de la funcionalidad renal.

Las tiazidas, metolazona e indapamida inhiben la reabsorción de sodio en la porción inicial del túbulo contorneado distal. Estos diuréticos inhiben el sistema de cotransporte Na+-Cl- apical, a cuyo nivel sólo se reabsorbe una pequeña fracción de sodio filtrado, fenómeno que explica la capacidad diurética limitada de este grupo de drogas. Más aun, el efecto diurético de las tiazidas y, en menor medida, de indapamida, se pierde cuando el índice de filtrado glomerular (IFG) disminuye por debajo de los 40 ml/min. En cambio, metolazona aún es eficaz cuando el IFG desciende a alrededor de 20 ml/min.

En el túbulo contorneado distal y en los túbulos colectores corticales, el sodio es transportado a nivel apical de la célula tubular a través de un canal de sodio, en el cual

el sodio se intercambia con potasio en la membrana basal como consecuencia de la actividad de la Na+-K+ ATPasa, cuya actividad se incrementa por acción de la aldosterona. Los diuréticos de asa, tiazidas y metolazona así como triamtireno, amilorida y espironolactona actúan en la última porción del túbulo contorneado distal y del túbulo colector cortical. El triamtireno y la amilorida tienen acción natriurética débil; la espironolactona es un antagonista competitivo de la aldosterona y, por lo tanto, inhibe la actividad de la bomba. La amilorida y el triamtireno bloquean el transporte apical de sodio. La eliminación de potasio es reducida por los diuréticos que actúan en las porciones más distales del nefrón debido al menor recambio de sodio-potasio. En cambio, los diuréticos de asa y los diuréticos que actúan en la parte proximal del túbulo contorneado distal aumentan la eliminación de potasio y pueden originar hipopotasemia.

El mecanismo antihipertensivo exacto de los diuréticos no se conoce. Si bien todos descienden inicialmente la presión arterial al aumentar la excreción de sodio y reducir el volumen de plasma, el volumen extracelular y el gasto cardíaco, entre las 6 y 8 semanas de comenzado el tratamiento estos parámetros vuelven a los valores de inicio. A partir de ese momento, el descenso de la presión arterial se atribuye a una disminución de la resistencia periférica con lo cual mejorarían los defectos hemodinámicos de la hipertensión. El efecto vasodilatador de los diuréticos probablemente esté relacionado con la pérdida de sodio y agua desde la pared del vaso. Además, parte de la acción vasodilatadora está mediada por la prostaciclina y por el factor relajante derivado del endotelio. El mecanismo responsable de la menor resistencia periférica probablemente involucre además al canal de potasio.

d. Mecanismo de la acción diurética

1- Agentes osmóticos

Su mecanismo de acción consiste en “jalar” agua con sustancias osmóticamente activas al ser estas desechadas a través de la orina.

2- De asa

A nivel de la rama gruesa ascendente de Henle inhiben el cotransporte de Na-K-Cl desde la luz tubular hacia el interior de las células epiteliales en el asa de Henle; este cotransportador captura la energía libre del gradiente electroquímico establecido por la bomba de Na en la membrana basolateral para conseguir el transporte hacia la célula de K y Cl. Los canales de K en la membrana luminal proporcionan la vía para reciclado apical de este catión, y los canales de Cl en la membrana basolateral proporcionan el mecanismo de salida de Cl. Las membranas luminales de las células epiteliales en la rama gruesa ascendente del asa de Henle solo tienen canales para el K; por lo tanto, el voltaje de la membrana apical está determinado por el potencial de equilibrio para el K. En contraste, la membrana basolateral tiene canales para K y Cl y por lo tanto el voltaje de la membrana basolateral es menos negativo que el potencial de equilibrio para el K, está más despolarizado y esto se traduce en una diferencia de potencial transepitelial de aproximadamente 10 mV con la luz tubular positiva con respecto al espacio intersticial. Esta diferencia de potencial positiva con la luz repele cationes (Na,

Ca y Mg) y, por lo tanto, proporciona una fuerza electromotriz importante para el flujo paracelular de estos cationes hacia el espacio intersticial. Los inhibidores de cotransportador Na-K-2Cl se unen al cotransportador y bloquean su función. Como consecuencia, causan un aumento claro en la excreción de Na y Cl. Al abolir la diferencia de potencial transepitelial aumentan la excreción de Ca y Mg.

3- Inhibidores de la anhidrasa carbónica

La anhidrasa carbónica está presente en muchos lugares dela nefrona, como el citoplasma y las membranas luminales y basolateral, y también en los glóbulos rojos de los capilares peri tubulares. El lugar predominante de acción es el túbulo proximal, donde esta enzima cataliza las reacciones de hidratación y deshidratación de CO2 que están involucradas en la reabsorción de bicarbonato. La dirección de esta reacción depende del pH del medio. Un aumento del pH aumenta la velocidad de hidratación, y una caída favorece la deshidratación. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica causan un aumento de la excreción de bicarbonato, acompañada también de Na, K y agua, que resultan en un aumento del flujo de orina básica y una acidosis metabólica moderada. A medida que descienden los niveles de bicarbonato en sangre, disminuye el efecto de estos diuréticos, por lo que su acción es auto limitante.

4- Tiazídicos

Las tiazidas inhiben la reabsorción de Na principalmente en la porción proximal del túbulo contorneado distal por un mecanismo que implica la inhibición del cotransportador Na-Cl de la membrana luminal. Las células epiteliales del túbulo distal poseen en su membrana luminal un cotransportador Na-Cl que utiliza la energía originada por la bomba de Na de la membrana basolateral, que es la que crea el gradiente electroquímico para el Na. De este modo entra el Cl en la célula contra gradiente y sale después al intersticio a través de un canal de Cl. Los diuréticos Tiazídicos inhiben el cotransportador Na-Cl probablemente por competir por el sitio de unión para el Cl. En consecuencia de su mecanismo de acción, se aumenta la excreción de Na y Cl. Sin embargo las tiazidas tienen una eficacia moderada puesto que la mayor parte de Na (90%) es resorbido antes de llegar al túbulo contorneado distal.

5- Inhibidores de los receptores de la ADH

La vasopresina (VP) u hormona antidiurética es un nonapéptido de origen hipofisario (lóbulo posterior de la hipófisis), cuya actividad es estimulada por aumento de osmolaridad plasmática, o una disminución de la presión arterial o del volumen circulatorio [16-18]. Por medio de la activación de los receptores V1a y V2 regulan diversos procesos fisiológicos como la regulación del tono vascular y la contractilidad y el volumen líquido orgánico. Los receptores V1a se encuentran en las células musculares lisas vasculares (CMLV) y son mediadores de vasoconstricción, mientras que en el miocardio se relacionan con hipertrofia. Los receptores V1b se encuentran en el lóbulo anterior de la hipófisis e interviene en la liberación de la adrenocorticotropina la cual libera aldosterona. Los receptores V2 se encuentran en el riñón, en túbulo distal y en el colector; allí la vasopresina ejerce su acción antidiurética; además la VP estimula el co-trasporte Na+-K+-Cl- en la rama ascendente del asa de Henle por medio de los receptores V2. Los antagonistas de los receptores de VP

inducen diuresis acuosa y a la vez retienen electrolitos, disminuyendo el exceso de líquido pero aumentando la concentración de Na+ y la osmolaridad.

6- Ahorradores de potasio

Inhibidores de los canales de Na: Los fármacos de este grupo, fundamentalmente la amilorida, actúan en el túbulo contorneado distal y el comienzo del colector. El mecanismo de acción es consecuencia del bloqueo de los canales de Na de la membrana luminal. Estos canales proporcionan una vía para la entrada de Na hacia la célula gracias al gradiente electroquímico creado por la bomba de Na de la membrana baso lateral. Este paso de Na origina una diferencia de potencial transepitelial que proporciona la fuerza electromotriz para la secreción de K hacia la luz a través de los canales de K presentes en la membrana luminal. El bloqueo de los canales de Na por amilorida hiperpolariza la membrana luminal y disminuye el gradiente de voltaje transepitelial y por lo tanto atenúa la tasa de excreción no solo de K, sino también de H, Ca y Mg. Dado que las células de los túbulos contorneado distal y colector tienen una capacidad limitada para reabsorber solutos, el bloqueo de los canales de Na en esta parte de la nefrona resultara solo en un ligero aumento en la tasa de excreción de Na y Cl (2% aproximadamente de la carga filtrada).

Antagonistas de receptores de mineralocorticoides: La aldosterona es una hormona mineralocorticoide que forma parte del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La unión de la aldosterona a sus receptores específicos en las células epiteliales del túbulo distal y colector favorece la reabsorción de Na y la excreción de K y Cl, con las consiguientes alteraciones hemodinámicas derivadas del consecuente aumento del volumen intravascular. Los fármacos de este grupo inhiben de manera competitiva, estereoespecifica y reversible la acción de la aldosterona sobre su receptor especifico, situado en el citoplasma de las células epiteliales del túbulo distal. Su eficacia diurética está relacionada con los niveles endógenos de aldosterona. Cuanto mayor sean estos niveles, mayor será el efecto de estos fármacos sobre la excreción urinaria.

e. Efectos adversos más frecuentes1) Inhibidores de la anhidrasa carbónica:

-Acidosis metabólica hiperclorémica: Como una situación anticipable, surge acidosis como consecuencia de la disminución de las reservas corporales de HCO3 que persiste durante largo tiempo, por acción de los inhibidores de la anhidrasa carbónica y limita la eficacia diurética de tales fármacos a dos a tres días. A diferencia del efecto diurético, la acidosis persiste en la medida en que no se interrumpa el uso del fármaco.

-Cálculos renales: La fosfaturia y la hipercalciuria se observan durante la respuesta bicarbonatúrica a inhibidores de la anhidrasa carbónica. Con el empleo a largo plazo también disminuye la excreción de factores solubilizantes por los riñones. Las ales de calcio son relativamente insolubles en el pH alcalino, lo cual significa que se intensifica la posibilidad de cálculos renales, con dichas sales.

-Pérdida de potasio por riñones: La pérdida de potasio surge porque hay resorción parcial de la mayor cantidad de sodio que llega al túbulo colector, lo cual intensifica el potencial eléctrico luz negativo en ese segmento e intensifica la secreción de potasio.

Dicho efecto puede ser antagonizado por la administración simultanea de cloruro de potasio; en teoría, la perdida de dicho ion constituye un problema con cualquier diurético que actúe en el túbulo proximal y que hace llegar mayores cantidades de sodio al túbulo colector. Sin embargo, los nuevos antagonistas del receptor A1 de adenosina (consultar Insuficiencia cardiaca) evitan tales manifestaciones tóxicas al disminuir la resorción de sodio en los túbulos proximal y colector.

-Otros efectos tóxicos: La somnolencia y las parestesias son frecuentes después de administrar grandes dosis de la acetazolamida. Los inhibidores de anhidrasa carbónica se pueden acumular en sujetos con insuficiencia renal y con ello surgir efectos tóxicos en el sistema nervioso. También a veces aparecen reacciones de hipersensibilidad (fiebre, erupciones, supresión de medula ósea y nefritis intersticial).

2) Diuréticos de asa

-Alcalosis metabólica hipopotasémica: Los diuréticos con acción en el asa de Henle, al inhibir la resorción de cloruro de sodio en TAL, incrementan la llegada de dicha sustancia al conducto colector, fenómeno que ocasiona por parte de éste un aumento en la excreción de iones de potasio e hidrógeno, y así surge alcalosis metabólica hipopotasémica. Dicho efecto toxico está en función de la magnitud de la diuresis y revierte por reposición de potasio y corrección de la hipovolemia.

-Ototoxicidad: En ocasiones los diuréticos con acción en el asa de Henle causan hipoacusia vinculada con la dosis, que suele ser reversible. Es más frecuente en sujetos que muestran disminución de la función renal o que también reciben otros agentes ototóxicos como los antibióticos aminoglucósidos.

-Hiperuricemia: Los diuréticos con acción en el asa de Henle pueden originar hiperuricemia y desencadenar ataques de gota; ello depende de la intensificación de la resorción de ácido úrico en el túbulo proximal, vinculada con la hipovolemia. Se puede prevenir si se utilizan dosis menores de dichos diuréticos, para evitar que surja hipovolemia.

-Hipomagnesemia: El agotamiento de magnesio es una consecuencia anticipable del empleo duradero de agentes con acción en el asa de Henle y afecta con mayor frecuencia a personas que muestran deficiencia de magnesio en su alimentación. Se puede revertir si se administran preparados ingeribles de dicho mineral.

-Reacciones alérgicas y de otro tipo: Todos los diuréticos con acción en el asa de Henle, con excepción del ácido etacrinico, son sulfonamidas. Por ese motivo entre los efectos adversos adicionales de tales fármacos están erupciones cutáneas, eosinofilia y, con menor frecuencia, nefritis intersticial. Los efectos tóxicos por lo común muestran resolución rápida después que se interrumpe el uso del medicamento. Las reacciones alérgicas son mucho menos frecuentes con el ácido etacrínico. El asa de Henle se encarga de manera indirecta de la resorción de agua por parte del conducto colector situado en un punto anterógrado, razón por la cual los diuréticos de este tipo pueden originar deshidratación intensa. La hiponatremia es menos frecuente que los Tiazídicos, pero las personas que incrementan su ingesta de agua en reacción a la

sed inducida por hipovolemia pueden presentar hiponatremia muy intensa si reciben agentes con acción en el asa de Henle. Estos últimos a veces se utilizan por su efecto calciurico, pero la hipercalcemia a veces se observa en sujetos con disminución volumétrica y cuyo exceso de calcio tiene otro origen, como serían las metástasis del carcinoma mamario o del pulmonar epidermoide.

3) Diuréticos Tiazídicos:

-Alcalosis metabólica hipopotasémica e hiperuricemia: Los dos efectos tóxicos comentados son semejantes a los que surgen con los diuréticos que actúan en el asa de Henle.

-Intolerancia a carbohidratos: La hiperglucemia puede observarse en individuos francamente diabéticos o cuyas pruebas de tolerancia a la glucosa son levemente anormales. El efecto en cuestión proviene de la disminución de la liberación de insulina por el páncreas, y de la menor utilización de glucosa por los tejidos. La hiperglucemia puede ser reversible, en parte, si se corrige la hipopotasemia.

-Hiperlipidemia: Las tiazidas aumentan 5 a 15% las concentraciones de colesterol sérico total y las lipoproteínas de baja densidad; los niveles pueden regresar a los iniciales o basales después de uso duradero.

-Hiponatremia: La hiponatremia es un efecto adverso importante de las tiazidas. Es consecuencia de una combinación de incremento de ADH inducido por hipovolemia, disminución de la capacidad de dilución del riñón e intensificación de la sed. Se evita al disminuir la dosis del fármaco o limitar la ingesta de agua.

-Reacciones alérgicas: Las tiazidas so sulfonamidas y tienen reactividad cruzada con otros miembros de ese grupo químico. En ocasiones raras se advierte fotosensibilidad o dermatitis generalizada. En contadas ocasiones aparecen reacciones alérgicas graves que incluyen anemia hemolítica, trombocitopenia y pancreatitis necrosante aguda.

-Otros efectos tóxicos: Pueden observarse debilidad, fatiga fácil y parestesias similares a las que causan los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Se han señalado casos de impotencia, pero quizá dependa de disminución volumétrica.

4) Diuréticos ahorradores de potasio:

-Hiperpotasemia: A diferencia de muchos otros diuréticos, los que ahorran potasio disminuyen la excreción de dicho ion por la orina y pueden ocasionar hiperpotasemia leve, moderada o incluso letal. El riesgo de dicha complicación se agrava en forma notable por la presencia de nefropatía, o por el uso de otros fármacos que aminoran o inhiben la actividad de la renina o la actividad de angiotensina II. Muchos de los demás diuréticos causan pérdida de potasio, razón por la cual es más frecuente la hiperpotasemia cuando se utilizan como diuréticos únicos los ahorradores de potasio, en especial en personas con insuficiencia renal. En el caso de las combinaciones fijas de diuréticos ahorradores de potasio y tiazidas, la hipopotasemia inducida por estas últimas y la alcalosis metabólica no son tan intensas. Sin embargo, dadas las variaciones en la biodisponibilidad de los componentes preparados con dosis fijas,

suelen predominar los efectos adversos propios de las tiazidas. Por tal motivo, a menudo es preferible ajustar las dosis de los fármacos por separado.

- Acidosis metabólica hiperclorémica: Los diuréticos ahorradores de potasio, al inhibirla secreción de hidrogeniones junto con la del potasio, pueden originar acidosis similar a la que surge con la acidosis tubular renal de tipo IV.

-Ginecomastia: Los esteroides sintéticos pueden ocasionar anomalías endocrinas al actuar en los receptores de otros esteroides. Se han señalado con la espironolactona ginecomastia, impotencia e hiperplasia prostática benigna, mismas que no se han señalado con la eplerenona, porque es mucho más selectiva que la espironolactona en relación con el receptor mineralocorticoide, pues es prácticamente inactiva al nivel de los receptores de andrógenos o de progesterona.

-Insuficiencia renal aguda: Se ha informado que la combinación de triamtereno e indometacina causa insuficiencia renal aguda, situación que no se ha señalado con otros diuréticos ahorradores de potasio.

-Cálculos renales: El triamtereno tiene escasa solubilidad y puede precipitarse en la orina y originar cálculos renales.

5) Diuréticos osmóticos:

-Expansión del volumen extracelular: El manitol se distribuye rápidamente en el compartimiento extracelular y extrae agua de las células. Antes de la diuresis, tal acción permite la expansión del volumen extracelular y la aparición de hiponatremia. El efecto mencionado complica la insuficiencia cardiaca y puede originar edema pulmonar muy intenso. En individuos que reciben diuréticos osmóticos suelen observarse cefalea, náuseas y vómitos.

-Deshidratación, hiperpotasemia e hipernatremia: El uso excesivo de manitol sin reposición adecuada de agua, al final culminará en deshidratación profunda, pérdida de agua libre e hipernatremia. Al ser extraída el agua de las células aumenta la concentración de potasio en el interior de ellas, lo cual origina pérdidas celulares e hiperpotasemia. Es importante evitar las complicaciones señaladas, por atención cuidadosa a la composición de iones en suero y el equilibrio hídrico.

-Hiponatremia: Cuando se utiliza en personas con disminución de la función renal, el manitol por vía parenteral es retenido en el interior de las venas y causa extracción osmótica del agua, desde las células, todo lo cual ocasiona hiponatremia.

6) Antagonistas de la hormona ADH:

-Diabetes insípida nefrógena: Si no se miden en forma seriada las concentraciones séricas de sodio, los antagonistas de ADH pueden originar hipernatremia profunda y diabetes insípida nefrógena. Si se utiliza litio contra algún trastorno psiquiátrico, la diabetes insípida nefrógena se puede tratar con diuréticos Tiazídicos o amilorida.

-Insuficiencia renal: Se ha reportado que el litio y la demeclociclina causan insuficiencia renal aguda. La administración del primero por largo tiempo también causa nefritis intersticial crónica.

f. Otras acciones farmacológicas de revelación clínicaLos agentes diuréticos constituyen una de las armas fundamentales en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca; de hecho, son posiblemente los que consiguen un más rápido y eficaz alivio de los síntomas. Sin embargo, muchas veces sus beneficios potenciales no se explotan adecuadamente por un insuficiente conocimiento de su utilización

g. Lugar que ocupan los diuréticos en la terapéutica de la HTALa restricción de sal y los diuréticos tipo tiazidas, ya sea como monoterapia o como parte de un régimen combinado, son beneficiosos en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes. La efectividad de los diuréticos tiazidas como la clortalidona en la reducción de las tasas de la enfermedad coronaria mortal, los infartos cardíacos no mortales, y la tasa bruta de mortalidad en pacientes con diabetes resulta comparable con los IECA como el lisonipril y los ARA-II como la amlodipina. Los pacientes diabéticos tratados con tiazidas tienen una menor incidencia de insuficiencia cardíaca.

Los diuréticos tiazídicos son menos eficaces en pacientes con disminución de la función renal. Aquellos con una TFG menor de 50 mL/min por 1,73 m2 de superficie corporal pueden requerir de un diurético de asa. Las alteraciones metabólicas son un potencial desafío con el uso de diuréticos tiazídicos. A dosis elevadas se han asociado con elevaciones del nivel sanguíneo de colesterol y triglicéridos y la pérdida en el control de los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, cuando se utilizan en dosis bajas o moderadas (por ejemplo, hasta 25 mg de hidroclorotiazida por día) se ha seguido de una reducción de los eventos, el riesgo de alteraciones significativas en el metabolismo de la glucosa es mínimo y se pueden evitar el desarrollo de hipokaliemia.

Problema 4:

Paciente masculino de 35 años de edad que debuta con HTA sin otras patologías asociadas , el médico decide iniciar terapia con Aldomet 500mg cada 12 horas, una semana después el paciente agrega decaimiento general y trastornos del sueño, su presión arterial continua inestable.

A) ¿Qué opina usted de esta conducta terapéutica?El tratamiento normalmente se comienza administrando 250 mg de ALDOMET® dos o tres veces al día durante las primeras 48 horas. Posteriormente la dosis diaria debe ser ajustada, preferiblemente a intervalos no inferiores a dos días, hasta alcanzar una respuesta adecuada. Una vez que se ha alcanzado la dosis efectiva, aparece un descenso tensional suave en la mayoría de los pacientes, que se mantiene de 12 a 24 horas. La dosis diaria recomendada de ALDOMET® es de 500 mg a 2 g en dosis fraccionadas. Aunque algunos pacientes han respondido ocasionalmente a dosis más altas, no parece conveniente sobrepasar una dosis diaria máxima de 3 g.

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAMs): Durante el periodo inicial del tratamiento o cuando se aumente la dosis, puede ocurrir sedación, habitualmente transitoria. Como síntomas precoces y pasajeros, pueden notarse cefalea, astenia o

debilidad. Han sido infrecuentes los efectos colaterales significativos debidos a ALDOMET®; este agente es habitualmente bien tolerado. Se han informado las siguientes reacciones:

Sistema nervioso central: Sedación (generalmente transitoria), cefalea, astenia o debilidad, parestesias, parkinsonismo, parálisis de Bell, movimientos involuntarios coreo-atetósicos. Perturbaciones psíquicas incluyendo pesadillas, agudeza mental disminuir y psicosis leve reversible o depresión. Mareos, embotamiento y síntomas de insuficiencia cerebrovascular (puede deberse a la disminución de la presión sanguínea).

Cardiovasculares: Bradicardia, hipersensibilidad prolongada del seno carotídeo, agravamiento de la angina de pecho. Hipotensión ortostática (disminuir la dosis diaria).Edema (y aumento de peso) generalmente aliviado con el uso de un diurético (suspender la metildopa si el edema progresa o si aparecen signos de insuficiencia cardiaca).

Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, distensión, constipación, flatulencia, diarrea, colitis, leve sequedad de boca, "lengua negra" o ulcerada, pancreatitis, sialoadenitis.

Hepáticos: Trastornos hepáticos incluyendo hepatitis, ictericia, pruebas anormales de función hepática.

Hematológicos: Prueba de Coombs positiva, anemia hemolítica, depresión de la médula ósea, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, eosinofilia. Pruebas positivas para anticuerpos antinucleares, células L.E. y factor reumatoideo.

Alérgicos: Fiebre y síndrome pseudo-lúpico relacionados con la droga, miocarditis, pericarditis.

Dermatológicos: Exantema eczematiforme o erupción liquenoide; necrólisis epidérmica tóxica.

B) ¿A grupo farmacológico pertenece la metildopa y cuáles son sus características?Pertenece al grupo de los antihepertensivos

PERFIL FARMACOLÓGICO DE METILDOPA

GRUPO: Agonistas centrales alfa 2

FARMACOCINÉTICA

Vía de Administración: Oral

BiodisponibilidadAbsorción incompleta y variable, con una biodisponibilidad oral del 25%,

Unión a Proteínasunión a proteínas de un 15%,

Volumen de distribución (L/Kg)

Metabolismo

Metabolismo hepático, excreción urinaria.

Eliminación

Hepática y renal. Se excreta en la orina como conjugado sulfato (50 a 70%) y como medicamento original (25%). El resto son metabolitos como la metildopamina y metilnoradrenalina.

Tiempo de vida mediavida media de 1.38 h.

Problema 5: paciente, masculino de 60 años de edad, conocido hipertenso controlado adecuadamente con enalapril 20 mg cada 12 horas. Durante los últimos 5 años se ha mantenido estable con PA os y hablando incoh130-120/80. Posterior a una disgusta presenta cefalea intensa, mareos y hablando incoherencias razón por la cual se lleva al hospital. A su ingreso se constata PA de 220/140 y desorientación. El medico de turno decide su ingreso a la unidad de cuidados intensivos e indica nitroprusiatico sódico en infusión.

1. ¿Qué cree que está pasando con este paciente?Lo que está pasando el paciente es una crisis hipertensiva o bien conocida como (EH), la cual cruza con una serie de cuadros clínicos secundarios a la lesión aguda de órganos blanco provocada por el aumento de la TA en las dos primeras horas.

2. ¿A qué grupo farmacológico pertenece el enalapril y cuáles son sus características?Este pertenece al grupo de los IECA (fármacos inhibidores de la enzima convertIdora de angiotensina, entre sus características esta su semivida de 11 horas, si biodisponibilidad del 60 %, su eliminación es totalmente renal, es afectado cunado hay insuficiencia renal pero no cuando hay insuficiencia hepática, su dosis es de 20 a 40 mg al día y no se altera su mecanismo al interactuar con alimentos.

3. ¿A qué grupo farmacológico pertenece el nitropusiatico, cuáles son sus indicaciones?Este pertenece al grupo de los fármacos antihipertensivos vasodilatadores arteriovenoso; es nitroprusiatico es el vasodilatador arteriovenoso mas rápido y eficaz que existe , por su potente y rápida acción es de elección en el tratamiento de urgencias hipertensivas, en los aneurisma disecante de la aorta y para producir hipotensión controlada durante la cirugía.

Problema 6:

Anciano de 85 años conocido hipertenso controlado irregularmente en su centro de salud con propanolol de 80mg. P.O cada 12 horas, en los últimos días acusa cansancio de pequeños esfuerzos, debilidad generalizada y mareos. En la última cita se encontró PA 140/80, FC 45 por minuto.Consignas:

a. Que piensa que está pasando con este paciente. Propanolol puede con eficacia en ancianos, pero debe tenerse cuidados porque en mayores de 60 años incrementa doblemente el riesgo de padecer reacciones adversas ya que son más susceptibles a algunos de sus efectos. Como este paciente tiene un tratamiento irregular y no controlado aumenta las posibilidades de sufrir una RAM, de las más frecuentes tenemos: depresión mental (habitualmente reversible y leve), bradicardia menor de 50 latidos por minuto, cansancio, debilidad muscular, disminución de la capacidad sexual, diarrea y mareos. En algunos casos pueden aparecer frialdad de manos y pies por circulación periférica disminuida, confusión (especialmente en ancianos), alucinaciones, rash cutáneo, ansiedad o nerviosismo, constipación.

b. A qué grupo farmacológico pertenece el propanolol y cuáles son sus principales características.

GRUPO: Beta Bloqueadores. Buena absorción por via oral, pico sérico 60-90 min. Efecto inmediato por vía EV con actividad durante 2-4 h. Cruza barrera hemato-encefálica, placentaria y es eliminado por la leche materna. Metabolismo hepático. Excreción renal. Vida media 2-6 h, que aumenta con el uso crónico. Antagonista ß adrenérgico competitivo, no selectivo, sin actividad simpaticomimética intrínseca. Su acción sobre receptores ß1 incluye: disminución de la frecuencia cardíaca en reposo y ejercicio, gasto cardíaco, tensión arterial sisto-diastólica y reducción de la hipotensión ortostática refleja. La caída del gasto cardíaco se contrarresta por un aumento reflejo de las resistencias vasculares sistémicas. A nivel bronquial por sus efectos ß2 produce

broncoconstricción. Tratamiento del angor pectoris. Profilaxis a largo plazo tras IAM. Control de arrítmias cardíacas. Tratamiento de la miocardiopatia hipertrófica obstructiva. Control de la hipertensión arterial esencial y renal. Tratamiento auxiliar de la tirotoxicosis y crisis tirotóxicas. Tratamiento del feocromocitoma (asociado a alfa bloqueante). Profilaxis de la migraña. Tratamiento del tremor esencial. Control de la ansiedad y la taquicardia de ansiedad.

Problema 7: Paciente de 50 años , de 240 libras y 1.70 cm de estatura portador de síndrome metabólico, tomador crónico (licor), consumidor de tabaco(20 cigarrillos/ día), acostumbra consumir: Cocaína(sábados y domingos)debuta como hipertenso con cifras tensionales 180/100 mmHg, asintomático, exámenes de gabinete creatinina en 2 mg/dl, hemoglobina glucosilada 9mg/dl, glucosa al azar de 258 mg/dl, el residente de medicina interna le sugiere tomar candesartán de 32 mg con Hidroclorotiazida de 25 mg , una toma al día , le recomienda suspender todos los hábitos tóxicos y lo cita en 1 semana.

El paciente acude a los 7 días, suspendido todos sus hábitos tóxicos cifras de PA de 200/80 mmHG, se decide agregar Amlodipino de 5 mg c/12 horas y se extiende tercera cita a los 7 días.

Ala tercera cita, paciente continua hipertenso, 190/110 mmHg, rechaza ingreso hospitalario y el medico agrega cuarta molécula de antihipertensiva: Rasilez ® 300 mg, una tableta al día.

A los 30 días , luego de última cita, paciente es llevado por familiares con dolor torácico súbito, disnea de pequeños esfuerzos, con hiperkalemia 7mg/dl, creatina 5 mg/dl, y fallece luego de 10 minutos del ingreso, por evento coronario agudo.

Consignas:

A. A qué familia de fármacos, corresponden cada uno de los prescritos al paciente?1- candesartán de 32 mg : pertenece a un grupo de medicamentos denominados antagonistas de los receptores de angiotensina II2- Hidroclorotiazida de 25 mg : Pertenece al grupo de las Tiazida, tiene un radical halógeno en la posición 6 y un grupo sulfamoilo en la posición 7. Con una vida media de 6 a 12 horas.

3- Amlodipino de 5 mg: Perteneciente al grupo de las dihidropiridinas4- Rasilez ® 300 mg: pertenece al grupo de los inhibidores directos de la renina

B. Cuál es el mecanismo de acción de las moléculas prescritas.1- candesartán de 32 mg Antagonista de receptores angiotensina II, selectivo para AT1 , se une fuertemente y se disocia lentamente.Indicaciones terapéuticasHTA esencial en ads. Tto. de insuf. cardiaca y reducción de función sistólica ventricular izda. (fracción de eyección del ventrículo izdo. ≤ 40%) como tto. añadido a IECA o cuando IECA no se toleren. HTA en niños y adolescentes de 6 a <18 años.

El candesartan antagoniza la angiotensina II en el subtipo de receptor AT1. Se han identificado dos subtipos de receptores de angiotensina II, denominados AT1 y AT2, de los cuales, el AT2 no interviene en la homeostasis cardiovascular. El candesartan tiene una afinidad mucho mayor hacia el receptor AT1 que hacia el AT2 y al unirse al primero, bloquea los efectos de la angiotensina. La angiotensina II es una hormona vasoactiva del sistema renina-angiotensina que juega un importante papel en la regulación de la presión arteral y en la fisiopatología de la hipertensión y del fallo cardíaco congestivo. Además de ser un potente vasoconstrictor, la angiotensina II estimula la secreción de aldosterona por las glándulas adrenales. De esta forma, al bloquear los efectos de la angiotensina II, el candesartan disminuye la resistenca vascular sistémica sin producir un cambio importante de la frecuencia cardíaca. En respuesta al bloqueo de los receptores AT1, aumentan os niveles plasmáticos de renina y de angiotensina II. Las dosis bajas de candesartan (16 mg/dia) no parecen afectar los niveles plasmáticos de aldosterona, aunque las dosis más elevadas (32 mg/dia) producen un descenso de los niveles de aldosterona, sin afectar o afectando muy poco los niveles séricos de potasio. Como el candesartan no inhibe la enzima de conversión de la angiotensina, no inhibe la degradación de la bradikinina. Tampoco afecta de forma significativa las concentraciones séricas de los triglicéridos, el colesterol total, la glucosa o el ácido úrico.

2- Hidroclorotiazida de 25 mg:

Es un inhibidor del cotransportador Na+-Cl— (tiazidas). Estos diuréticos son de bajo techo o potencia en contraposición con los diuréticos del asa, que presentan una potencia diurética mayor. Es un fármaco de acción corta. Inhibe la reabsorción de Na+

en la porción proximal del túbulo contorneado distal inhibiendo el cotransporte de Na+-Cl— en la membrana luminal, probablemente por competir por el sitio de unión para el Cl--. Como consecuencia, aumentan la excreción de Na+ y Cl—. Sin embargo, no son tan potente, debido a que el Na filtrado es absorbido antes de alcanzar la porción proximal del túbulo contorneado distal.

Los efectos de la inhibición del cotransportador Na+-Cl— ¨sobre la excreción del Ca2+ son variables; cuando se administra de forma crónica, disminuye la excreción.

Reduce la tolerancia a la glucosa, por lo que puede producir hiperglicemia.

3- Amlodipino de 5 mg

Es un antagonista de Ca2+ que se une específicamente a los receptores localizados en la subunidad α1 del canal de Ca2+ . Actúa inhibiendo de la entrada de iones de calcio (bloqueador de los canales lentos o antagonista de ion calcio) hacia el músculo cardíaco permitiendo su relajación, también alivia el malestar isquémico porque dilata las arteriolas que hacen funcionar al corazón, esto permite oxigenación del miocardio. El mecanismo de la acción antihipertensivo de amlodipino se debe al efecto relajante directo sobre el músculo liso de los vasos.  Los datos experimentales sugieren que el amlodipino se une a la dihidropiridina y los sitios de unión dihidropiridínicos en los “canales lentos de calcio” o áreas sensibles a voltaje del músculo liso vascular y el miocardio durante la despolarización. Esto produce relajación del músculo liso vascular coronario y vasodilatación

4- Rasilez ® 300 mg (Aliskiren)ACCION Y MECANISMO:- ANTIHIPERTENSIVO. Aliskiren inhibe la renina de forma directa, selectiva y potente. Es de naturaleza no peptídica y por tanto, activo por vía oral.La renina es el enzima del Sistema Renina-Angiotensina (SRA) que activa la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I. Aliskiren, al inhibir a la renina, disminuye la formación de angiotensina I, y por tanto, de angiotensina II, con el consiguiente efecto antihipertensivo. Se desconoce si tiene algún efecto directo sobre los demás componentes del sistema.

Otros inhibidores del SRA (IECA y ARAII) causan un aumento compensatorio en la actividad de la renina plasmática (ARP) que podría estar asociado a un aumento del riesgo cardiovascular (tanto en hipertensos como normotensos). Por el contrario, aliskiren disminuye (50-80%) la ARP en pacientes hipertensos. Actualmente se desconocen las implicaciones clínicas de este efecto. Aliskiren en monoterapia parece tener un efecto hipotensor comparable al de los IECA y los ARAII y ligeramente mayor que hidroclorotiazida.Indujo un efecto hipotensor aditivo en combinación con hidroclorotiazida, con ramipril y con valsartan. En casos que no respondían adecuadamente a 5 mg de amlodipino, la coadministración de aliskiren 150 mg tuvo un efecto hipotensor similar al obtenido al aumentar la dosis de amlodipino a 10 mg.En pacientes hipertensos obesos que no respondieron adecuadamente a hidroclorotiazida 25 mg, la adición de aliskiren 300 mg indujo una reducción adicional de la presión arterial comparable a la obtenida con la adición de irbesartán 300 mg o amlodipino 10 mg. En pacientes hipertensos diabéticos, la combinación con ramipril indujo una reducción adicional de la presión arterial, a la vez que una menor incidencia de tos.Se desconoce aún si aliskiren tiene efectos beneficiosos en términos de mortalidad, morbilidad cardiovascular y daño a órganos diana.

c) En que consiste los fenómenos de fuga (fenómenos de escape) en la fisiopatogenia de la hipertensión arterial?

Este fenómeno, conocido como fenómeno de escape de A-II se debe a la existencia de enzimas como la quimasa, catepsina 6 y quimostatina, que pueden formar A-II a partir del angiotensinógeno y otros sustratos peptídicos. Este modo de generación de A-II es independiente de la enzima conversora de la angiotensina (ACE) y puede sobrerregularse con la inhibición de ésta enzima, desconociéndose por qué ocurre. A pesar de fuertes evidencias que soportan el concepto de   escape de A-II en la IC, el escape para la reducción del efecto de los IECA en la TA no ha sido descrito. Si el escape de A-II es evidente en la práctica clínica, no es sobre la base de pérdida de control de la TA, sino que esta pudiera ser consecuencia de protección tisular subóptima.

d) Cuales son las recomendaciones descritas al combinar IECAS, ARAS ll, con inhibidores directo de renina?

Con estas dosis, el efecto hipotensor ha sido semejante a la monoterapia con 10mg. de lisinopril y a 150mg. de ibesartan, siendo efectivo en pacientes obesos y diabéticos

Combinado con tiazidas se produce una potenciación del efecto hipotensor semejante a lo que ocurre con IECA y ARA II

La combinación de aliskiren con IECA o con ARA2 tiene un efecto sinérgico, si no se usan los medicamentos a dosis máximas.

Tolerancia semejante al de placebo. En el 2,3% de pacientes medicados con 300 mg se reportado cuadros moderados de diarrea, en comparación del 1,2% de los pacientes medicados con placebo

Posiblemente los pacientes ideales para esta terapéutica serían los hta menores de 55 años, diabéticos, nefrópatas y todos en los que se presupone que la actividad de renina plasmática es elevada.

Si después de un periodo razonable (4-8 semanas) no se han logrado los objetivos de control establecidos en las GPC, las alternativas son:

a) incrementar las dosis del fármaco elegido, si hay margen para hacerlo. La ventaja fundamental de esta estrategia es mantener la ecuación «un solo fármaco para un único factor de riesgo», en este caso el HTA. Pero el principal inconveniente de esta alternativa es el aumento de los efectos adversos dependientes de la dosis, que suele ser habitual en el caso de los diuréticos, los bloqueadores βy los BCC; b) sustituir el fármaco elegido en un principio por otro de un grupo diferente, especialmente cuando la respuesta antihipertensiva ha sido mínima o nula o se han producido efectos adversos clínicos o metabólicos intolerables; y

c) combinar fármacos de grupos diferentes con efectos aditivos o sinérgicos. En el caso del NICE, las combinaciones más recomendadas en un segundo escalón son los IECA o los ARA II con diuréticos o con antagonistas del calcio. La estrategia de combinación es la más aceptada, incluso en la fase inicial del tratamiento antihipertensivo, con objeto de llegar al control de la HTA de manera precoz, tal como se propuso en el año 2007, entre otras, por las GPC de la European Society of Hypertension y de la European Society ofCardiology, revisadas recientemente Así, aunque la práctica totalidad de los grandes ensayos clínicos de morbimortalidad en HTA se basan en esquemas de tratamiento inicial con monoterapia, en muchos casos con titulación e incremento de dosis, un porcentaje importante de los pacientes (más del 70%, según algunas estimaciones) son tratados, finalmente, con combinaciones de fármacos antihipertensivos. Tal como ha destacado uno de los metaanálisis más extensos que se han realizado hasta la fecha, la combinación de antihipertensivos es más eficaz y más capaz de reducir la incidencia de acontecimientos 37cardiovasculares que la monoterapia puesto que, entre otras razones, incide sobre varios mecanismos posiblemente implicados en la fisiopatología de la HTA. En este sentido, la mejora en el grado de control de la HTA en España se ha relacionado con una menor inercia terapéutica (todavía alta entre los médicos españoles) y el uso más frecuente de la terapia combinada

e) Por que el paciente presenta aumento del potasio y creatinina sérica?

Se debe a que al paciente se le dio tratamiento con hidroclorotiazida y esto lo que hace es aumentar la excreción de sodio, cloruro y agua, inhibiendo el transporte iónico de sodio atraves del epitelio tubular renal. Las tiazidas aumentan igualmente la excreción de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminación de calcio y de ácido úrico.

Introducción

La hipertensión arterial, también conocida como la presión arterial alta es una enfermedad potencialmente peligrosa que puede provocar apoplejía y problemas de corazón si no se controla (arteriopatia coronaria, enfermedad vascular periférica, la insuficiencia cardiaca y la nefropatía crónica). Hay varias maneras de reducir la presión arterial y controlarla como los fármacos para la hipertensión o cambiar el tipo de vida. El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse tan pronto como sea detectado para evitar problemas a largo plazo o permanentes.

Conclusión

La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgos de morbilidad y mortalidad cardiovascular, cerebro vascular y renal. Su tratamiento debería estar integrado en un programa de reducción global del riesgo cardiovascular (RCV). Este riesgo debe ser evaluado en todos los pacientes con HTA.

La Hipertensión arterial se define con la presencia de una PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90mmHg confirmada en varias visitas. La meta a alcanzar en la mayoría de los pacientes es una presión arterial inferior a los 140/90mmHg. Se recomiendan cifras menores de 130/80mmHg en pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas o en personas con diabetes y nefropatía, retinopatía o enfermedad cerebrovascular. Estas cifras no son siempre alcanzables a pesar de un tratamiento adecuado sin embargo, cualquier disminución de la presión arterial reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Los cambios de estilo de vida son beneficiosos en todos los pacientes. Incluyen la reducción de peso, disminución de la ingesta de alcohol, disminución de la ingesta de sodio, suspensión del tabaco, reducción de la ingesta de grasa saturada, dieta rica en fruta y vegetales y ejercicios apropiados.

BIBLIOGRAFIA.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. JTP Médica Patóloga Susana Márquez. JPT Dora Vidonne. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. AÑO 2012

JNC- 7º Informe, Traducción: Dr. Rafael Molina; Dr. Juan Carlos Martí, Grupos de HTA de semFYC y SAMFyC.

Farmacología básica y clínica de Velazquez. Editorial panamericana. Ed. 18va.