Presentacin de PowerPoint
Traqueotoma percutnea Temprana versus intubacin prolongada en
posoperatorio de ciruga cardacawww.annals.org
Early Percutaneous Tracheotomy Versus Prolonged Intubation
of Mechanically Ventilated Patients After Cardiac SurgeryComparar
los resultados de los pacientes que requerir ventilacin mecnica
invasiva prolongada VS traqueotoma percutnea precoz
Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, de un solo centro
realizado entre junio de 2006 y marzo de 2009 en Posoperatorio de
ciruga cardiaca .
Fueron asignados al azar a traqueotoma precoz inmediata o
intubacin prolongada y con traqueotoma slo cuando super la
ventilacin mecnica 15 das despus de aleatorizacin
216 adultos sometidos a ciruga cardaca que an continuaban en
ventilacin mecnica 4 das a partir de entonces; no haban pasado con
xito una prueba de destete o prueba de respiracin espontnea el da
de la aleatorizacin y se esperaba que requiriesen ventilacin
mecnica durante 7 das o ms
Los criterios de exclusin incluyeron:
Menores de 18 aos
Embarazadas
Pacientes que haba recibido ms de 48 horas de ventilacin mecnica
antes de la ciruga
Pacientes que tena una traqueotoma previa dentro de 6 meses
Tiempo de protrombina mayor de 1,5 veces del lmite superior de
la normalidad o recuento de plaquetas inferior a 50000
Pacientes que tenan un trastorno neurolgico irreversible
Infecciones en cuello o deformidades anatmicas, se excluyeron
por hacer de la traqueotoma percutnea una tcnica insegura
A SABER :
El efecto de la traqueotoma sobre la mortalidad hospitalaria,
duracin ventilacin mecnica, y das de los pacientes ingresados en la
UCI sigue siendo objeto de acalorados debates
Para evaluar si la traqueotoma percutnea mejora los resultados
de los pacientes que requieren ventilacin mecnica a largo plazo
debe ser evaluada en pacientes con ventilacin mecnica prolongada
(superior a ms de 14 a 21 das)
Ciruga cardiaca : Este grupo podra representar a la poblacin de
eleccin para
probar el potencial beneficio de traqueotoma temprana.
La asignacin al azar y la Intervencin
Se utiliz una secuencia de aleatorizacin generada por
computadora para asignar los pacientes, en una proporcin de 1:1, a
traqueotoma temprana (antes del final del da 5 despus de la ciruga)
o intubacin prolongada
Aleatorizacin se estratific por SAPS 2 calculado en el da de
asignacin al azar
Traqueotomas : Realizadas por intensivistas con experiencia
usando la tcnica Ciaglia.P
Sedacin: Guiada por el Richmond Agitacin Sedacin Escala (RASS).
Slo 2 sedantes (propofol o midazolam) y 1 Analgsico (sufentanilo)
fueron utilizados
Haloperidol fue utilizado para tratar la agitacin, delirio, o
ambos
Para ambos grupos, el destete de ventilacin mecnica fue llevado
a cabo de acuerdo con un protocolo estricto, comenzando tan pronto
como 1 da despus de la aleatorizacin
Seguimiento
El punto final primario
Nmero de das respirando de forma espontanea sin ayuda (das sin
ventilador) los 60 primeros das despus de la aleatorizacin
Los puntos finales secundarios
Das sin ventilador a los 28 y 90 das; Mortalidad a los 28, 60 y
de 90 das; Duracin de la ventilacin mecnica, la duracin de la
estancia en UCI; extubaciones no programadas , decanulaciones y
reintubaciones; necesidad de Analgsicos, Hipnticos y vasopresores,
Neumona asociada al ventilador, otras infecciones Comodidad,
facilidad de la atencin; y la calidad de vida a largo plazo
etc.
Resultados
3.484 pacientes fueron sometidos a ciruga cardiaca entre junio
de 2006 y marzo de 2009
287 an estaban intubados 4 o ms das despus de la
ciruga
216 se inscribieron en el estudio: 109 asignados desde el inicio
a traqueotoma y 107 a intubacin prolongada
Veintinueve (27%) pacientes en el grupo de intubacin prolongado
fueron sometidos a traqueotoma debido a la esperada necesidad de
ventilacin mecnica prolongada.
No hubo diferencias en los das de ventilacin durante los
primeros 60 das despus de la aleatorizacin entre los dos grupos,
diferencia absoluta 2,1 das
Las tasas de mortalidad entre los das 28 y 90 , entre los grupos
de traqueotoma temprana y la intubacin prolongada a los 28 , 60 y
90 das fueron 16% vs 21%, 26% vs 28%, y 30% vs 30%,
respectivamente. Similar
La media de Das sin ventilacin es similar
La supervivencia entre los grupos a largo y corto plazo es
similar
90 DAS
La supervivencia entre los grupos a largo y corto plazo es
similar
Vivos al 30 de junio 2010
Media de das de estancia hospitalaria y en UCI . Es similar
Los pacientes del grupo intubacin prolongada tena ms episodios
de extubaciones y reintubaciones no programadas
El grupo de traqueotoma temprana tuvo menor uso de sufentanilo,
propofol y consumo de midazolam durante los das 1 a 15 despus de la
aleatorizacinSe utiliz mas haloperidol para tratar la agitacin,
delirio, o ambos, en el grupo de intubacin prolongada, durante los
das 1 y 15 despus de la aleatorizacin
El uso de Sedante y analgsico en la aleatorizacin fue similar
pero disminuy ms rpidamente para pacientes con traqueotoma
precoz
Media de dosis diarias de midazolam, propofol, o sufentanilo
administrado desde 24 horas antes de la aleatorizacin hasta el da
15
Midazolan
Propofol
Sufentanyl
Las tasas de neumona asociada a ventilacin mecnica, infecciones
de la estoma o esternales, hemocultivos positivos; y el nmero de
pacientes al que se administraron catecolaminas o antibiticos,
Tambin fueron similares Los pacientes con traqueotoma temprana
recibieron nutricin oral y fueron trasladados desde cama a la silla
antes que los pacientes en la intubacin prolongada
grupo.
Discusin y Conclusiones
La traqueotoma temprana no proporciona ningn beneficio en
trminos de duracin de ventilacin mecnica, la duracin de la estancia
hospitalaria, la tasa de mortalidad, o la frecuencia de
complicaciones infecciosas.
Sin embargo, se asocia con menor sedacin; menos uso de
haloperidol para tratar la agitacin, delirio, o ambos; menos
episodios de extubaciones no programadas y reintubaciones; mayor
comodidad; y comienzo de la ingesta va orales y transferencias de
la cama a la silla
El mayor nmero de das sin sedacin no se tradujo en una duracin
ms corta de la ventilacin mecnica, LA HIPOTESIS es que la
polineuropata adquirida podra haber prolongado ventilacin mecnica
para los 2 grupos
Despus de una mediana de seguimiento superior a 2 aos, la
supervivencia, las variables psicosociales, y la calidad de vida a
largo plazo no difiri entre los grupos
Se mantuvo la incidencia de neumona asociada a la ventilacin
Mecnica y tampoco modifico las tasas de otras enfermedades
infecciosas, como ser mediastinitis etc.
Protocolo de estudio: Disponible en www.reamedpitie.com
