Definición• Infección aguda de las vías respiratorias.• Gotitas en aerosol a distancia cercana.• Enfermedad prolongada• Pertussis: tos intensa• Tos quintosa: quinta o canto del gallo.

EtiologíaPatógenos exclusivos del ser humano

Bordetella pertussis (bacilo pleomorfo gram -)-Tos ferina epidémica (única causa)-Tos ferina esporádica (habitual)

#B. Pertussis no sobrevive durante tiempos prolongados en el ambiente#

No existe el estado de portador crónico.

Bordetella parapertussis-Tos ferina esporádica (ocasional)

Tos ferina o coqueluche vs Sx Coqueluchoide

• Tos ferina: -B. pertussis• Sx Coqueluchoide: -B. pertussis -B. parapertussis (algunos casos). ENFERMEDAD SIMILAR PERO MÁS LEVE, no afectada por la vacunación.-Adenovirus.

Sx Coqueluchoide• B. bronchiseptica.

-Patógenos habitual en los animales. Casos esporádicos en humanos.

-Quiénes? Inmunodeprimidos o niños pequeños.-Localizacón? Cualquiera.

• Mycoplasma• Virus de la Gripe• Virus parainfluenza• Enterovirus• VSR• Adenovirus

Epidemiología• Incidencia anual mundial: 60 millones de casos,

500.000 MORTALES!• La vacunación redujo la incidencia en más del

99%-Evitable con la vacuna.

Patogenia• Bordetella • Cocobacilo gram-• Solo coloniza epitelios ciliados.• B. pertussis: expresa la toxina de la tos ferina o toxina pertussis (TP). Prot. Más

virulenta.-hemaglutinina filamentosa (HF)-aglutinógenos: fiambrias -Prot. De superficie : pertactina

Manifestaciones Clínicas

Incubación 3 a 12 días

Estadio catarral (1 a 2 semanas):--Insidioso-Síntomas inespécificos: congestión, rinorrea acompañado de febrícula, estornudos, epífora e inyección conjuntival.-Sintomas iniciales desaparecen.

• Estadio paroxístico (2 a 6 semanas) Más de un episodio cada hora.

1. Tos seca, intermitente, irritativa. Evoluciona hacia paroxismos.

2. Arranque de tos en ametralladora o ininterrumpida,

3. con la barbilla y la cavidad torácica hiperextendidas,

4. la lengua en protrusión máxima, 5. ojos saltones con epífora, 6. coloración facial púrpurea…7. Finaliza el ataque de tos y se oye un

fuerte gallo ( esfuerzo inspirarorio masivo)

8. Frecuente: vómitos tras la tos.

9. Agotamiento

• Estadio de convalescencia (mayor o igual a 2 semanas)

-Resolución gradual de los síntomas. -Tos menos intensa-Paroxismos desaparecen lentamente.

Lactantes menores de 3 meses

• Sin estadios clásicos.• E. Catarral pocos días o pasa desapercibido.• Primero aparentemente sano• Asfixia, respiración dificultosa.• Agita las extremidades.• Enrojecimiento facial.• Tos puede no ser prominente.• Gallo poco frecuente

• Después del episodio paroxístico puede haber cianosis o apnea sin tos.• La apnea puede ser el único síntoma.• E. paroxistico y de convalescencia prologados.

• Tos y gallo más ruidosos y más tipicos en E. de convalesc.

• Niños inmunizados presentan ACORTAMIENTO de todos los estadios.

• Adultos sin clinica dividida en estadios definidos:-Sensación brusca de estrangulamiento-Tos ininterrumpida con ahogo-Cefalea intensa-Disminucion de la consciencia-Finaliza: inhalación brusca sin gallo.• Adultos y adolescentes:-Tos , paroxismo intermitente-Posteriormente: Vómitos -Bienestar que dura horas

Examen físico• No hay signos de enfermedad de vias

respiratorias inferiores.• Hemorragias conjuntivales• Petequias en mitad superior del cuerpo. Frecuent

es

DiagnósticoClínica:• Unico síntoma o queja predominante: tos ( en asusencia de fiebre,

mialgias, exantema, disfonía, sibilancias y crepitantes)• En casos esporádicos, tos de duración mayor o igual a 14 días

más uno de los síntomas de paroxismo, gallo o vómitos posteriores a la tos.

Diagnóstico• Niños mayores agravamiento de la tos a partir de 7 a 10 días. Tos

de episodios no continuos. (sospecha)• Lactantes menores de 3 meses con apnea, cianosis, episodio

potencialmente mortal. (sospecha) MUERTE SÚBITA.

• Infección por adenovirus: Sx-Fiebre-Faringodinia (dolor de la faringe)-Conjuntivitis

• Mycoplasma: Sx-Fiebre-tos prolongada-Cefalea-crepitantes

• Laboratorio:-Leucocitosis (reacción leucemoide)15.000-100.000 cel/mm3 (estadio catarral)-Trombocitosis ;correlación con evolución grave y fallecimiento.-Hiperinsulinemia moderada

Rx de Tórax• Infiltrados perihiliares que siguen la silueta

cardiaca (corazón peludo)?• Edema perihiliar (aspecto de mariposa)• Atelectasias• Ocasionalmente: neumotorax, enfisema

subcutaneo.

• Cultivo-Aislamiento de B. pertussis-CONFIRMA; patrón de oro-Muestra: aspirado nasofaríngeo, se mantiene la torunda 15 a 30 s o hasta que el paciente tosa.-Colonias brillantes, diminutas de crecimiento lento-1 semana.

Otros: Prueba del anticuerpo fluorescente directo (AFD) Hay en Paraguay-Aislamiento con Ac especificos contra Bordetella pertussis y parapertussis -Muestra secreciones nasofaringeas-Rápido

• PCR -Sensibilidad similar al cultivo.

AFD, cultivo y PCR positivos en estadio catarral y paroxístico en niños no inmunizados y sin tto.

• Serología.-IgG contra B. pertussis sensibles en pacientes inmunizados, indica infección reciente.-IgA y M no son fiables.

Tratamiento• Lactantes menores de 3 meses, hospitalizar. Prevenir o tratar las

complicaciones, monitoreo de FC, FR, pulso. Historial tusígeno, hábitos de alimentación, de vómitos y cambio de peso sirven para valorar la gravedad.

• Oxigenoterapia

• Intubación, ventilación.

• Aspiración frecuente de las vias respiratorias.

• Tratar la bradicardia o transtornos pulmonares.

• Alimentación. Evitar tomas cuantiosas en lactantes.

• Determinar evolución y gravedad a las 48 a 72 hs.

• Ambiente libre de humo

AntibióticosFrena las diseminaciónFármacos de elección: Macrólidos.RN: azitromicina

AISLAMIENTO! Inmediato y 5 días más después del inicio de tto con ATB.

Asistencia a familiares y contactos directos.(Fármacos y vacuna)

Tratamiento antimicrobiano y Profilaxis post exposiciónFármacos de Primera elección

Grupo de edad

azitromicina eritromicina claritromicina

Trimetoprima sulfametoxazol

Menos de 1 mes 10mg/kg/ d dosis única x 5 d

Estenosis pilórica infantil

No se recomienda, usan en Barrio Obrero

Contraindicado en lactantes menores de 2 meses (riesgo de Kernicterus)

1-5 meses 10mg/kg/d dosis única x 5 d

40 -50 mg/Kg/d divido en 4 dosis durante 14 días

15mg/kg/ día divido en 2 dosis durante 7 días

En lactantes mayores de 2 meses TMP 8mg/kg/d SMZ 40mg/kg/d divido en 2 dosis x 14 días.

Lactantes mayor es o igual a 6m y niños

10mg/kg/d dosis unica el primer día y luego 5 los días 2 -5

40-50mg/kg/ día divido en 4 dosis durante 14 días

15mg/Kg/día divido en 2 dosis x 7 días (máximo 1g/ día)

TMP 8mg/kg/d SMZ 40mg/kg/d divido en 2 dosis x 14 días.

adultos 500mg en dosis única el primer día y luego 250mg/kg/d los días 2 – 5

2g/día divido en 4 dosis en 14 días

1g/ día divido en 2 dosis durante / días

TMP 320mg/díaSMZ 1,600 mg/ día divididos en 2 dosis x 14 días

Complicaciones• Apnea (por laringoespamo, estimulación vagal antes de la tos, obstrucción

durante la tos o hipoxemia posterior)• Infecciones secundarias: otitis media y neumonía

• Hemorragias conjuntivales• Petequias en la parte superior del cuerpo • Epistaxis• Hemorragias en SNC• H. Retinianas• Neumotorax • Enfisema subcutaneo• Hernias inguinales y umbilicales

• Laceración del frenillo lingual• Convulsiones por hipoxemia• Hipertensión pulmonar

Aumento de la presión intratorácica e intraabdominal

Causas de fallecimiento

• Hipertension pulmonar progresiva• Hemorragia (sobre todo lactantes)• Neumonía bacteriana secundaria (S. aureus y S

pneumonia)

Prevención• Pentavalente:1. Difteria, tos convulsa, tétanos, hepatitis B, Meningitis,

neumonias.2. Intramuscular, C AL EX MUSLO D3. Primera dosis: 2 M4. Segunda dosis: 4 M5. Tercera dosis 6 M

• DPT:1. Difteria, tos convulsa, tétanos.2. Primer refuerzo: 18 M3. Segundo Refuerzo: 4 años

• DPT en RN hasta 4 años• DPT-a o dT 5 años – Hay en Py• dT cada 10 años• dT en embarazadas o T

• DPT vacuna celular de la tos ferina

• DPTa toxoide de la difteria y el tétanos combinado con la vacuna acelular de la tos ferina ( TP inactivada y 2 o más componentes bacterianos, HF, Pn, Fim tipo 2 y 3) Menos efectos adversos como fiebre elevada, crisis de llanto persistente, convulsiones.