Domingo, 27 de octubre de 2013

8:00 a.m.

Curso de Instrucción

Usted no ha oído nada hasta que lo haya oído

TODO*

*

Un curso de instrucción impartido por

Dr. J.D. GARCÍA MIRA “TODO LO QUE EL ORL DEBE SABER SOBRE EL TRATAMIENTO

AUDIOPROTÉSICO PERO NUNCA SE DECIDIÓ A PREGUNTAR”

64 congreso de la SEORL y PCF.

Madrid, 27 de octubre de 2013

Justificación ¿y porqué?

HNS Alta prevalencia en

las consultas ORL

H.N.S

• 25% de las consultas

en mayores de 65

años.

• 80% de las consultas

en mayores de 80

años.

3.000.000

•Compromiso

de la seguridad

física

•Capacidad

para vivir

independien-

temente

HNS El tratamiento mas

aceptado es la

amplificación

También en

H. Mixta o

Conductiva

• Rechazo a la cirugía

• Patología asociada

• Mal pronóstico

Sin embargo

ORL

Conocimientos

escasos sobre

prótesis auditivas

La

información

de calidad...

es muy

escasa.

La

información

comercial...

es de poca

calidad

Llena de neologismos...

...que no aportan conocimiento

sobre el tema

BIOFONOS AUDIOZOOM SUPERPOWER ECHOBLOCK

SOUNDRELAX WINDBLOCK REALEARSOUND NOISEBLOCK

QUICKSYNC DUOPHONE AUTOZOOMCONTROL

SOUNDRECOVER SOUNDFLOW FLEXVOLUME BESTSOUND

FEEDBACKSTOPPER SPEECHFOCUS SOUNDLEARNING

CONNECTLINE TRIESTATE NEARCOM MUSICWIDENING

POWERBASS FRONTFOCUS WIDEXLINK SENSOGRAMA

CLEARBAND

ORL Se limita a la

Prescripción

protésica

¿Que tipo?

¿Que

pronóstico?

¿Que efectos

adversos ?

¿Que nivel de

efectividad y

eficiencia ?

¿Que resultados?

• Audífonos.

• Prótesis auditivas.

• Aparatos para sordos.

• “Cacahuetes”, “pinganillos”, ...

• Auxiliares auditivos (Hearing Aids)

Comencemos por llamarlos

de algun modo

¿Auxiliares?

• No “curan” la

enfermedad. Solo

“ayudan” a

disminuir el

handicap.

• Intentan sacar el

mayor

rendimiento a la

audición residual.

• Contra peor sea la situación del oído a

adaptar, peor será el resultado de la

amplificación.

Speech banana

z v

m d b n e l

u i a o

r p h

g

ch

k

k

s th

Main consonant Área

High frecquency

consonant Área

Nasal Área

Vowel Áreas

z v

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ch

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k

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U U U

U U U

U

U U U

U U U

U

U U U

U U U

U

U U U

U U U

U

Definición

• Dispositivo que amplifica los sonidos y los

controla acústicamente, para hacerlos audibles

por el paciente hipoacúsico, sin sobrepasar sus

umbrales de incomodidad .

Pero...!

• La audibilidad no

sirve de nada si no

va acompañada de

una mejoría en los

niveles de

discriminación

verbal.

Factores que afectan a la comprensión

verbal

• Déficit de audibilidad de alguno de los

componentes de la señal verbal.

• Enmascaramiento de la señal por el ruido de

fondo.

• Alteraciones en el procesamiento central de la

señal verbal.

• Alteraciones de la variabilidad de la señal

verbal.

Variabilidad de la señal vocal

Intensidad, Frecuencia, Tiempo

i

f t

Variabilidad de la señal verbal.

La rana estaba en el río y al cruzarlo vio a una araña

i e a o u

• Es necesario

asegurar la

audibilidad de los

sonidos

consonantes

(agudos) pero

también conservar

su variabilidad.

Antes de entrar en

materia, Unos conceptos interesantes

Dos conceptos importantes

en amplificación:

60 + G60 dBSPL

60 dBSPL

Ganancia

Dos conceptos importantes

en amplificación:

OSPL90 dBSPL

90 dBSPL

Máxima Presión de Salida

Prescripción de la ganancia y la

maxima presión de salida (Fórmulas prescriptivas)

Half Gain

DSL, NAL, POGO, etc.

HTL, UCL, GAP, Dmax,

Half Gain DSL-i/o

NAL-NL 1 POGO 2

Uno más: • Compresión acústica: Propiedad de

algunos sistemas de amplificación por la

que un incremento en el nivel de entrada

no se corresponde con el mismo

incremento en el nivel de salida

lineal

In

Out Compresión WDRC

In

Out

Compresión Acústica

Otro

• Transposición de frecuencias: Conversión

de sonidos de frecuencia alta, no audibles

por el hipoacúsico, a sonidos de frecuencia

más baja.

Otro más:

“Efecto de oclusión”

eeeeeeee

Efecto de oclusión

“Efecto de oclusión”

Y otro (¡el último!)

• Realimentación acústica (Acoplamiento, Feedback acústico,

Efecto Larsen): Es la

“reamplificación” de los

sonidos que ya han sido

amplificados y vuelven a ser

captados por el micrófono.

• Se manifiesta como un

“pitido” de alta frecuencia.

Auxiliares Auditivos:

¿como funcionan?

001000111000

101001001010

100101001010

100100101010

101010101010

101010

A/D D/A

Digital hearing aid

Procesador digital

• Separación de la señal de entrada en

canales independientes sobre los que

actuar acústicamente (ganancia,

salida, compresión, transposición).

• Capacidad para reconocer los distintos

sonidos de entrada y procesarlos de

forma individualizada (voz, voz propia,

ruido).

• Capacidad para generar sonidos

(avisos, cancelación de feedback).

Micrófono

• Omnidireccional.

• Direccional.

• Direccionalidad

variable o

adaptativa.

Hearing aids types

• C.I.C. (Completely

In the Canal)

• I.T.C. (In the Canal)

• I.T.E. (In the Ear)

• B.T.E. (Behind the

Ear)

Moldes auriculares

• Consistencia:

• Dura (acrílicos)

• Blanda (silicona)

• Tipo:

• Canal.

• Skeleton.

• Shell.

• RITE, RIC (Reciver

In The Ear, Reciver

In the Canal)

• OPEN fit, Tubo

fino. Tubo Corda,

Adaptación

abierta.

• Prescripción.

• Validación.

• Seguimiento.

Papel del ORL en el tratamiento audioprotésico

Prescripción

audioprotésica

• Imprescindible y

obligatoria para

cualquier

adaptación.

• Competencia

absoluta del médico

ORL

Prescripción

• ¿Está indicada la

amplificación?.

• ¿Uni o Biauralmente?.

• ¿Vía aérea o vía ósea?

• ¿Que tipo de audífono?

Indicación

¿Ayudamos?

¿O nos entrometemos?

Indicación

¿o Paciente? ¿Audiograma?

Indicación

• Grado de pérdida.

• Necesidades auditivas.

• Solicitud de ayuda

(vivencia del handicap).

Indicación

• Cualquier tipo de pérdida auditiva...

• ...Siempre que:

• Imposibilidad de tratamiento médico/quirúrgico,

o...

• Rechazo del mismo.

¡Siempre que se puedan

conseguir los objetivos pactados

con el paciente!

• El primer paso, previo a la indicación

audioprotésica, es el establecimiento de

unos objetivos REALES y la aceptación

de los mismos por parte del paciente.

¿Uno o Dos?

Estereofonía

• Capacidad para localizar los sonidos en el

espacio

Estereofonía

•Diferencia de

intensidad.

•Diferencia de tiempo.

•Diferencia de fase.

t1

t2

i1 i2

Conversación en

ambiente ruidoso

Conversación en

grupo

¿Uno o Dos?

• Siempre que sea

posible, se

recomendará la

adaptación biaural...

¿Uno o Dos?

• ...excepto cuando no

sea posible conseguir

la audición Binaural...

• Diferencias entre

umbrales tonales

superiores a 30-40

dBHL.

• Diferencias entre Dmax

superiores al 15-20%

¿Uno o Dos?

• ...o cuando esté

contraindicado adaptar

en uno de los oídos.

• Patología inflamatoria o

infecciosa, activa.

• Perforación timpánica

bilateral, o unilateral con

tímpano contralateral

íntegro.

• Limitaciones anatómicas.

• Cavidades mastoideas

bilaterales o unilaterales

con oído contralateral sano.

¿…y si es uno?

¿cual?

¿Cual?

• El que no esta

contraindicado.

• El menos deteriorado

(mejores umbrales).

• El de mejor

discriminación.

¿Y en las hipoacusias

unilaterales?

• En mi opinión no está indicada la

adaptación.

• Pregunta clave: ¿se puede restaurar la

esterefonía?

0

60

¿Vía Aérea o Vía Ósea?

• Los sistemas vía ósea

tradicionales, no dan

buenos resultados.

• Si la vía ósea es la

indicada, hay que

pensar en implante

osteointegrado.

Implante osteointegrado (Indicaciones)

• Contraindicación o

intolerancia para la vía aérea.

• Vía Ósea igual o mejor a 30-

45 dBHTL (¡enmascaramiento

correcto!).

• Inteligibilidad igual o mejor de

65%

Vía Ósea

• En la aplicación por vía

ósea no tiene sentido la

adaptación biaural

Vía Ósea

• ¿Diferencia de

intensidad?

• ¿Diferencia de

tiempo?

• ¿Diferencia de

fase?

Hasta aquí las

indicaciones

Contraindicaciones

• Absolutas: NO

INDICACIÓN.

• Relativas: Se

puede adaptar

siguiendo unas

medidas

específicas para

esa situación.

No indicación

• Perforaciones timpánicas activas.

• Cavidades mastoideas activas.

• Inteligibilidad máxima menor al 50%.

• Imposibilidad de alcanzar los objetivos

pactados.

Contraindicaciones

Relativas

• Perforaciones timpánicas inactivas.

• Cavidades mastoideas estables.

• Exóstosis marcadas.

Perforaciones inactivas

• Componentes

fuera del oído

(BTE).

• Moldes acrílicos,

ventilados.

• Uso intermitente.

Cavidades mastoideas

• ¡Toma de la impresión!

• BTE con moldes

acrílicos ventilados.

• Uso intermitente.

• Control feedback

efectivo.

Exostosis

• BTE.

• Moldes acrílicos

muy cortos.

¿Que tipo de Audífono?

• Características del oído a adaptar.

• Características de la pérdida auditiva.

• Características del paciente.

Características del oído

• Integridad de la membrana.

• Morfología y dinamismo del

CAE.

• Cantidad y cualidad del

cerumen.

• Vellosidad en meato.

Características de la pérdida

auditiva

• Grado y tipo.

• Configuración del audiograma.

• Amplitud de la dinámica auditiva.

• Capacidad de discriminación.

Características del paciente

• Edad y estado general.

• Capacidad de

manipulación.

• Agudeza visual.

• Capacidad de adaptación.

• Preferencias estéticas.

Ya hemos indicado la

adaptación y el técnico la ha

llevado a cabo…

¿Y ahora que?

• Verificación: Comprobar que

se han cumplido los objetivos

de GANANCIA y SALIDA.

• Validación: Comprobar que se

ha reducido la discapacidad y

que se han conseguido los

objetivos establecidos.

Verificación: Medidas electroacústicas

Validación

• ¿El procedimiento de adaptación

ha seguido los criterios de

calidad exigibles?.

• ¿Se han conseguido los

objetivos pactados con el

paciente? (Efectividad).

• ¿Se han utilizado los mínimos

recursos para conseguir estos

resultados? (Eficiencia).

Calidad de la Adaptación

• Características del centro.

• Informe Audioprotésico:

• Evaluación. Objetivos.

• Razonamientos para la selección.

• Método de prescripción de ganancia/salida.

• Verificación electroacústica.

• Consejos de uso y mantenimiento.

Efectividad

• Entrevista con el

paciente.

• Cuestionarios de

autovaloración.

Cuestionarios de autovaloración

APHAB

HHIA

GHABP

HAPI

HINT

HHIE

COSI

R-SPIN

CHILD

COW

CCT

SIN

WIN

SADL

Cuestionarios de autovaloración

APHAB

GHABP

COSI

SADL

http://www.nal.gov.au/outcome-measures_tab_cosi.shtml

http://www.harlmemphis.org

Beneficio

Satisfacción

APHAB

APHAB

http://www.ihr.mrc.ac.uk

Eficiencia

• ¿Se ha seguido la prescripción

médica?.

• ¿Las características del

paciente y sus necesidades

auditivas, justifican el nivel de

la adaptación?.

Seguimiento

• Progresión de la hipoacusia.

• Mayor incidencia de patología de oído

externo.

CONCLUSIONES

• El ORL debe aumentar sus

conocimientos sobre el tratamiento

audioprotésico y preocuparse por la

actualización de los mismos como lo

hace con cualquier otro tipo de

tratamiento que prescribe.

• La prescripción protésica es competencia

exclusiva e ineludible del ORL, y la

misma debe incluir recomendaciones en

cuanto al oído a adaptar o el tipo de

auxiliar mas adecuado para nuestro

paciente en particular.

• La “solicitud de ayuda” y la “vivencia del

handicap” por parte del paciente, es

fundamental para el éxito del tratamiento,

y debe ser tenida muy en cuenta a la

hora de indicar el tratamiento.

• La validación del tratamiento en cuanto a

calidad, eficacia y eficiencia, es asimismo

competencia del ORL. Nuestra es la

responsabilidad de indicarlo y por lo tanto

nuestra es la responsabilidad de

comprobar que se han conseguido los

resultados previstos.

• El paciente adaptado sigue siendo

“nuestro paciente”, y como tal debemos

establecer un seguimiento del mismo.

Gracias por su atención

jdgarciamira@doctorgarciamira.com