29-06-13

1

Therapie ontwikkeling voor zeldzame ziekten: Onderzoek en zo nog wat

Orphan Cafe Utrecht 27 Juni 2013

Prof dr Gertjan van Ommen Centre for Medical Systems Biology Leiden University Medical Centre

Human and Clinical Genetics

DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY

Most frequent lethal childhood disease •  X-chromosomal, 1:5000 male newborns •  Defects in dystrophin gene (del/dup/mut) •  Largest gene in genome: 2.5 Mb, 79 exons -  Out-of-frame deletions, duplications -  Stop and splice mutations.

Leiden University Medical Center - Human and Clinical Genetics - J. van Deutekom, A. Aartsma-Rus L U M C Leiden University Medical Center - Human and Clinical Genetics - J. van Deutekom, A. Aartsma-Rus L U

M C

29-06-13

2

F-actin dystrophin

membrane

•  in-frame transcript •  Partially to largely

functional dystrophin

Becker ●  out-of-frame transcript ●  Dysfunctional and

unstable dystrophin

Duchenne

Leiden University Medical Center - Human and Clinical Genetics - J. van Deutekom, A. Aartsma-Rus L U M C

29-06-13

3

intron exon 49 exon 51 exon 52 intron = pre- mRNA

Transcription

Splicing

exon 49 = mRNA reading frame OK

= protein

Translation

antisense oligo

DMD = DNA intron exon 49 exon 51 exon 52 intron Deletion exon 50

exon 52

Leiden University Medical Center - Human and Clinical Genetics - J. van Deutekom, A. Aartsma-Rus L U M C

DL 50685.1: deletion exon 48-50 (51 skip)

52 47

52 51 47

-- 51-1 -RT

52 51

47

Mandys (ex 31-32) Dys2 (ex 77-79)

HC DL 50685.1 - +

Leiden University Medical Center – Afd Humane Genetica L U M C

Size marker

2000

29-06-13

4

DL 50685.1: deletion exon 48-50 (51 skip)

52 47

52 51 47

-- 51-1 -RT

52 51

47

Mandys (ex 31-32) Dys2 (ex 77-79)

HC DL 50685.1 - +

Leiden University Medical Center – Afd Humane Genetica GJB van Ommen, JCT van Deutekom, A.Artsma-Rus

L U M C

Size marker

Annemieke Aartsma-Rus Department of Human Genetics 14

The mdx mouse (0% dystrophin)

•  Less severe than DMD •  Muscle is dystrophic, CK elevated •  Very efficient regeneration •  Muscle function impaired

L U M C

Department of Neurology - Jan Verschuuren, Chiara Straathof Depts of Human and Clinical Genetics – Judith van Deutekom et al. Prosensa BV – Gerard Platenburg et al

Development clinical protocol

Human and Clinical Genetics

AON injection

29-06-13

5

DMD

First result … L U M C

27 December, 2007

Ref 1   [..] appear to have no controls for this. The best control would be a pre-injection biopsy, with quantitation of dystrophin protein and skipped RT-PCR products relative to the AON-injected muscle.    Ref 2  major problem [..] the omission of controls (untreated muscle, irrelevant AON or vehicle alone [..]    Ref 3  The authors can not use the word ‘novel’ if there is no pre-treatment biopsy to show that it is indeed novel  

Methods

Design •  12 patients / 4 sequential groups (3

patients each); •  5 weekly s.c. injections, escalating dose

(0.5-2.0-4.0-6.0 mg/kg).

Analyses •  Plasma and tissue pharmacokinetic

profile; •  Safety parameters; • Muscle biopsies at two time-points: RNA

and protein effects; •  CK levels; • Muscle strength/performance.

•  Extension study at 6 mg/kg s.c. weekly, initiated in all 12 patients and safety data up to 6 months is being collected.

•  Followed by Phase III 12 months study (2010).

29-06-13

6

L U M C

Department of Neurology - Jan Verschuuren, Chiara Straathof Depts of Human and Clinical Genetics – Judith van Deutekom et al. Prosensa BV – Gerard Platenburg et al

Development clinical protocol

EU guidelines: Non-therapeutic clinical research with minors: “the burden must be minimalized”    The Netherlands Law: “the risk must be negligible and the burden must be minimal“  

Dose Pre-Treatment

*Revertant Fiber

*

Stable Dystrophin was detected in All Treated Samples and Dose Response Observed

.. 2003

.. 2009

29-06-13

7

G.McDonald Poster TREAT NMD Brussels Nov 2009  

PRO-051 subjects + controls

March 23, 2011

29-06-13

8

29   Weeks in extension study

Per

cent

age

of b

asel

ine

11.9  

13.6  

10.7  

10.2  

13.0  

14.7  

12.6  

Numbers  on  lines  are  ages  of  boys    in  years  at  Week  141  

intermittent treatment

8w on 4 w off

PRO051-02 / DMD114673 Efficacy

A Phase II, Double-Blind, Exploratory, Parallel Group, Placebo-Controlled Clinical Study to Assess Two Dosing Regimens of GSK2402968 for Efficacy, Safety, Tolerability and Pharmacokinetics in Ambulant Subjects with Duchenne Muscular Dystrophy (DMD114117 – GSK/Prosensa) 11 april 2013 - Cold Spring Harbor Meeting on RNA and Oligonucleotide therapeutics John E Kraus, Claire Wardell, Katie Rolfe, Joanna Nakielny, Naashika Quarcoo, Lia Liefaard, Steve Hood, Allison Morgan, Afrodite Lourbakos, Sjef de Kimpe, Rosamund Wilson, Giles Campion GlaxoSmithKline, R&D, Research Triangle Park, NC, 27709, Prosensa, R&D, Leiden, 2333 CH, Netherlands

Primary Endpoint: Change from Baseline (95% CI) in

6MWD (m), ITT Population

Visit Comparison Treatment Difference P-value Week 25 (Primary) Weekly vs Placebo 35.09 0.014

Intermittent vs Placebo 3.51 0.801

Week 49 (Secondary) Weekly vs Placebo 35.84 0.051

Intermittent vs Placebo 27.08 0.147

29-06-13

9

Besides DMD…

•  Move proteins around (skip localization signals)

• RESEARCH TOOL

• Reduce proteins (skip frameshifting exons)

• Target trinucleotide repeat diseases (HD, SCA)

• Reconstructing proteins

Bridging common and rare disease

Common to rare Splitting up of fields in rarer subclasses More homogeneous subgroups:

•  Smaller, cheaper, shorter trials •  Longer cost recovery period under patent

è Large biobanks needed for recruitment of small subgroups Rare to common Excellent human models for therapy development: - one knows what one should see when it works ! - extended use later

Therapy business models more viable than thought Next gen sequencing causes rapid advances, new therapies è Large, well-informed and organized patient constituency

35  

•  Ar$kel  4  – Het  is  verboden  wetenschappelijk  onderzoek  te  verrichten  met  proefpersonen  die  de  leeGijd  van  achHen  jaar  nog  niet  hebben  bereikt  of  die  niet  in  staat  zijn  tot  een  redelijke  waardering  van  hun  belangen  ter  zake.  Dit  verbod  is  niet  van  toepassing  op  wetenschappelijk  onderzoek  dat  mede  aan  de  betrokken  proefpersonen  zelf  ten  goede  kan  komen  en  op  wetenschappelijk  onderzoek  dat  niet  dan  met  medewerking  van  proefpersonen  uit  de  categorie  waartoe  de  proefpersoon  behoort,  kan  worden  verricht  en  waarvan  voor  hen  de  risico's  verwaarloosbaar  en  de  bezwaren  minimaal  zijn.    

WMO 1998

36  

•  Ar$kel  4  – Het  is  verboden  wetenschappelijk  onderzoek  te  verrichten  met  proefpersonen  die  de  leeGijd  van  achHen  jaar  nog  niet  hebben  bereikt  of  die  niet  in  staat  zijn  tot  een  redelijke  waardering  van  hun  belangen  ter  zake.  Dit  verbod  is  niet  van  toepassing  op  wetenschappelijk  onderzoek  dat  mede  aan  de  betrokken  proefpersonen  zelf  ten  goede  kan  komen  en  op  wetenschappelijk  onderzoek  dat  niet  dan  met  medewerking  van  proefpersonen  uit  de  categorie  waartoe  de  proefpersoon  behoort,  kan  worden  verricht  en  waarvan  voor  hen  de  risico's  verwaarloosbaar  en  de  bezwaren  minimaal  zijn.    

MinVWS: Wijziging WMO Concept maart 2012

(Standpuntsbrief maart 2011)

29-06-13

10

37  

•  Ar$kel  3  •  De  ingevolge  arKkel  2  bevoegde  commissie  kan  slechts  een  posiKef  oordeel  over  een  onderzoeksprotocol  geven,  indien:  –   (..)  –  de  bezwaren  of  de  risico’s  voor  de  proefpersoon  ten  hoogste  in  geringe  mate  meer  dan  minimaal  zijn,  in  het  geval  van  wetenschappelijk  onderzoek  dat  niet  aan  de  betrokken  proefpersoon  zelf  ten  goede  kan  komen,  met  proefpersonen  die  de  leeGijd  van  achHen  jaar  nog  niet  hebben  bereikt  of  die  niet  in  staat  zijn  tot  een  redelijke  waardering  van  hun  belangen  terzake;  

MinVWS: Wijziging WMO, def. voorstel dec 2012

38  

39  

Bedenkelijk is ook dat in de huidige MvT ten onrechte de indruk wordt gewekt dat patiëntenverenigingen, behandelaars en ontwikkelaars zich achter de huidige wetswijziging hebben gesteld. Dat is allerminst het geval, integendeel, er is alom teleurstelling en onbegrip over deze ontwikkeling – en verontwaardiging over deze misleidende voorstelling van zaken: de instemming betrof het eerdere wetsvoorstel dd 7 maart 2012, waar nu bijna niets van over is. Het is mij bekend dat meerdere betrokken partijen de Tweede Kamer hier ook zelf over benaderen en ik sluit mij hierbij volmondig aan bij dit protest. Het aannemen van het huidige concept wetswijziging zou het isolement continueren van Nederland in Europa op het gebied van ontwikkeling van nieuwe therapieën voor kinderziekten – economisch een sterk groeigebied in de LifeSciences. Dit isolement zal nog verergeren in het licht van op handen zijnde verdere verruiming van de Europese regelgeving, zie (1).

40  

•  45  CFR  46.406  -­‐  Research  involving  greater  than  minimal  risk  and  no  prospect  of  direct  benefit  to  the  individual  child  subjects  involved  in  the  research,  but  likely  to  yield  generalizable  knowledge  about  the  subject's  disorder  or  condi$on.    

•  In  order  to  approve  research  in  this  category,  the  IRB  must  make  the  following  determina$ons:    

•  (...)  •  the  risk  of  the  research  represents  a  minor  increase  over  minimal  risk;    

1.`“ten  hoogste  in  geringe  mate  meer  dan  minimaal”      =X=    “a  minor  increase  over  minimal”    

2.  BOVENDIEN:  

Volgens  de  VWS  ambtenaar  die  dit  in  portefeuille  hee;,  Jim  Terwiel,  zou  dit  overeenstemmen  (mi.  niet)  met  de  regulaBe  in  de  VS:  

 

US Legislation – ‘Art 406’

29-06-13

11

41  

•  45  CFR  46.407  B  Research  that  the  IRB  believes  does  not  meet  the  condi$ons  of  45  CFR  46.404,  46.405,  or  46.406,  but  finds  that  the  research  presents  a  reasonable  opportunity  to  further  the  understanding,  preven$on,  or  allevia$on  of  a  serious  problem  affec$ng  the  health  or  welfare  of  children...  

•  kan  nog  steeds  van  de  HHS  toestemming  krijgen  als    •  the  research  presents  a  reasonable  opportunity  to  further  the  

understanding,  prevenKon,  or  alleviaBon  of  a  serious  problem  affecKng  the  health  or  welfare  of  children;  

dat  is  ook  niet  het  laatste  woord:    

US Legislation – ‘Art 407’:

42  

Amendement Tellegen-Dijkstra 30-5-2013

43  

•  Met  dit  amendement  vervalt  de  in  het  voorstel  van  wet  opgenomen  bovengrens  (die  ertoe  strekt  dat  de  bezwaren  en  de  risico’s  voor  de  minderjarige  of  anderszins  wilsonbekwame  proefpersoon  die  wordt  betrokken  bij  niet-­‐therapeuKsch  medisch-­‐wetenschappelijk  onderzoek  ten  hoogste  in  geringe  mate  meer  dan  minimaal  mag  zijn).    

•  Daarnaast  voorziet  dit  amendement  erin  dat  aan  arKkel  3  een  nieuw  tweede  lid  wordt  toegevoegd  dat  een  basis  bevat  om  bij  algemene  maatregel  van  bestuur  nadere  regels  te  stellen  ten  aanzien  van  de  afweging,  bedoeld  in  arKkel  3,  eerste  lid,  onder  c.  Met  de  toevoeging  van  een  nieuw  derde  lid  wordt  geregeld  dat  een  dergelijke  AMvB  voorgehangen  wordt  bij  het  parlement.  

•  Indiener  wil  hiermee  zeker  stellen  dat  de  wet  aansluit  bij  de  noodzaak  tot  verruiming  voor  (geneesmiddelen)  onderzoek  bij  de  doelgroep,  zoals  bepleit  door  de  pa$ënten-­‐  en  beroepsorganisa$es,  en  aansluit  bij  de  conclusies  van  de  op  dit  onderwerp  ingestelde  Commissie  Doek.  

O.C. Tellegen, P. Dijkstra

Amendement Tellegen-Dijkstra 30-5-2013

44  

29-06-13

12

LEIDEN Human Genetics Johan den Dunnen Annemieke Aartsma Hans Heemskerk Christa Tanganyika-de Winter Laura van Vliet Maaike van Putten Margriet Hulsker Ingrid Verhaart Marcel Veltrop Isabella Gazzoli Pietro Spitali Peter-Bram ‘t Hoen Willem Hoogaars Sharm Alagaratnam Dwi Kemaladewi Nisha Verwey Sjef Verbeek Seda Yilmaz Willeke van Roon Melvin Evers

Prosensa Judith van Deutekom Anneke Janson Roelck Couperus Sjef de Kimpe Giles Campion Hans Schikan / Gerard Platenburg UZ Leuven Nathalie Goemans University Gothenburg Mar Tulinius LUMC Neurology Jan Verschuuren Janneke van Bergen LUMC Clinical Genetics Saskia Lesnik Ieke Ginjaar Bert Bakker Martijn Breuning LUMC Mol Cell Biology Peter ten Dijke