Evaluaciónneurológica

TCE

Valoración neurológica

1. Anamnesis.

2. Exploración física.

3. Exploración neurológica.

4. Pruebas complementarias.

Valoración neurológica

1. Anamnesis.

a. Colaboración de testigos.

b. Lugar, fecha y hora del traumatismo.

c. Circunstancias.

d. Factores tóxicos acompañantes.

e. Descripción del estado previo del paciente.

f. Antecedentes patológicos e historia clínica.

Valoración neurológica

2. Exploración física.

a. Exploración integral.

b. Examen minucioso de la cabeza.

Valoración neurológica

2. Exploración neurológica.

a. Valoración del nivel de conciencia.

b. Exploración oculopupilar.

c. Exploración de la movilidad y fuerza de las extremidades.

d. Patrón respiratorio.

Apertura de ojos

Espontánea 4

A órdenes 3

Al dolor 2

No respuesta 1

Escala de coma de Glasgow

Escala de coma de Glasgow

Respuesta motora

A órdenes 6

Localiza dolor 5

Retirada 4

Flexión anómala 3

Extensión 2

No respuesta 1

Respuesta verbal

Orientado 5

Confuso 4

Inapropiada 3

Incomprensible 2

No respuesta 1

Escala de coma de Glasgow

Puntuación escala de Glasgow

14-15 Traumatismo craneal leve

9-13 Traumatismo craneal moderado

3-8 Traumatismo craneal severo

Escala de coma de Glasgow

Exploración de la movilidad y fuerza de las extremidades

• Movimiento libre/ausencia de las cuatro extremidades.

• Respuestas motoras provocadas por estímulos dolorosos.

• Simetría, postura y si es zurdo o diestro.

Patrón respiratorio

• Cualquier alteración en el mismo indica disfunción de los hemisferios cerebrales, mesencéfalo, etc.

Importante reportar signos vitales.

Valoración neurológica

Pruebas complementarias.

• Rx de columna cervical.• Rx de tórax.• Rx de cráneo.• TAC.

Indicaciones para RX o TAC

Rx simple TAC craneal

Pérdida de conciencia Deterioro del nivel de conciencia

Signos/síntomas neurológicos

Focalidad neurológica

LCR o sangre por oído/nariz Crisis conclusiva

Heridas penetrantesIncapacidad de evaluación

(paciente anestesiado, tóxicos, etc.)

Heridas cuero cabelludo Ausencia de recuperación

Fractura en Rx

Radiología simple

1. De poca utilidad.

2. Proyecciones lateral, anteroposterior y de Towne.

3. Existen fracturas que no son visibles en la Rx simple.

TAC craneal

1. Prueba de elección por la rapidez con que se obtiene.

2. La TAC inicial deberá ser sin contraste.

TAC craneal (hallazgos)

1. Desviaciones de la línea media.

2. Hidrocefalia.

3. Edema cerebral.

4. Anoxia cerebral.

5. Pneumoencéfalos.

EVALUACION MEDICOLEGAL.

Traumatismo Craneano.

Accidentes Automovilísticos

Caída

Golpes en la cabeza

Lesiones Deportivas

Abuso físico

Trauma al nacer.

FactoresEl traumatismo en parte depende

1.La energía cinética .

2. El tejido que absorbe esta energía .

3. El movimiento como un todo de el objeto que golpea.

Clasificacion

Mecanismo de

ProduccionEvolucion Carácter.

A. Según mecanismo de produccion.

1.LESIONES POR IMPACTO.Las lesiones resultan del contacto de la cabeza con un objeto.• Lesiones de partes blandas (erosiones, heridas, etc.)• Fracturas craneales• Contusiones cerebrales• Hematomas epidurales (HED)• Hemorragias intraparenquimatosas

2.LESIONES POR ACELERACIÓN/DESACELERACIÓN. (Sin contacto de la cabeza conun objeto).La cabeza se ve sometida a un movimiento brusco por una fuerza que ha sido aplicada sobreel tronco o cuello, como cuando el tronco choca con algo y la cabeza se lanza hacia delante.• Lesión axonal difusa (LAD)• Hematomas subdurales (HSD)• Hemorragia subaracnoidea (HSA)• Contusiones por deslizamiento (Gliding contusions)

B.Por evolucion:

1.LESIONES PRIMARIAS, INMEDIATAS

Contusiones cerebrales

Laceraciones cerebrales

Lesión axonal difusa (LAD)

2.LESIONES SECUNDARIAS

Hemorragias intracraneales

Hematoma epidural

Hematoma subdural

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia intraparenquimatosa

Hemorragia intraventricular

Edema cerebral e Hiperemia cerebral postraumática (Congestive brain swelling)

C.Una última clasificación atiende al carácter

focal (contusiones, laceraciones, etc.)

difuso (lesión axonal difusa,) de las lesiones, el edema cerebral puede ser focal o difuso.

Lesiones.

Lesiones de Partes Blandas estas lesiones generalmente suceden por dos mecanismos descarga de el objeto contundente y contacto con la superficie de la cabeza contra un plano duro.

Puede haber contusión y heridas que provocan dolor hemorragia externa e infecciones .

• Hematoma externo.

Fracturas.

Según Whal las fracturas se produce por inflexión y estallido.

Inflexión Es la fuerza directa aplicada en el territorio limitado del cráneo puede haber una fase de aplanamiento que se mantiene hasta agotar la flexibilidad y se fractura.

Estallido un agente vulnerable descarga sobre una parte extensa de cráneo da origen a una deformación que al perder la elasticidad estalla.

Tipos de Fracturas.

1.Fisuras.

2. Fracturas conminutas.

3. Fracturas con depresión y hundimiento.

4. Fracturas con perdida de la sustancia.

Agentes Vulnerantes.

Los objetos punzantes rara vez producen fractura, a menos que sea un objeto muy afilado y se maneje con especial violencia hay orificios bien delimitados que reproducen la forma de el objeto y su diámetro.

Los objetos incisos afectan la lamina externa mientras que los objetos corto contundentes producen desde laceraciones

hasta seccion de partes de el craneo.

Heridas por arma de fuego producen

Fracturas incompletas

Orificios bien dibujados con fisuras y micro fracturas.

Orificios irregulares de gran tamaño que se suma al afecto explosivo.

El objeto contundente produce gran variedad de fracturas que hacen difícil identificar el

agente y el diagnostico.

Lesiones contundentes.

Agentes y mecanismos.

Cuando el objeto contundente es el objeto de impacto se produce fracturas conminutas con foco de contusión.

Cuando el mecanismo de acción del agente es la compresión se producen fracturas en la base que se irradian a la bóveda por aplastamiento.

En caídas de altura es circunscrita .

La morfología de las fracturas es importante para determinar la violencia de el traumatismo.

Complicaciones de las fracturas.

Las fracturas de la base de el cráneo producen :

Hematomas

Hemorragias Intracraneales.

Infecciones Intracraneales

Licuorrea

Lesiones nerviosas.

Hematomas

Hematoma Epidural.

• Es la acumulación de sangre en un espacio virtual que se encuentra entre la parte interna del cráneo y la envoltura cerebral más externa llamada duramadreLa cirugía debe de realizarse cuando en una tomografía de cráneo el hematoma o colección de sangre mide más de 30 cc. O cuando la persona lesionada tiene menos de 8 puntos en la escala de coma de Glasgow, 

Hematoma Subdural.

Es la acumulación de sangre en el espacio situado entre la duramadre y la aracnoidesLa cirugía debe de realizarse cuando se observa en una tomografía de cráneo un hematoma de más de 1 cm de grosor, o cuando existe una distorsión importante de la anatomía normal del cerebro, por ejemplo una desviación de la línea media de más de .5 cm.

Lesiones de el macizo frontal :

Infección por anaerobios

Afectación de vías respiratorias altas

Afectación de los ojos.

Las fracturas de las unidades maxilares son raras pero implican daño según el desprendimiento de fragmentos mientras que los de la orbita implica gravedad por riesgo de lesión de nervio óptico.

Estos son ejemplos como se dispersa la energía en el cráneo, y por que siguen las fracturas el trayecto por los orificios que se encuentran la base del cráneoI.HorizontalII. PiramidalIII. Disyuncion Craneofacial.

Lesión Intracraneal.

Mecanismos de acción :• Distorsión y compresión de el cráneo.• Movimientos de aceleración y

desaceleración.• Movimientos en latigazo.• Fractura craneal con separación y

hundimiento• Traumatismo Torácico.

Lesión Cerebral.

Conmoción Cerebral. ( daño cerebral o neuronal difuso.)

Perdida de consciencia inmediata o transitoria.

Daño axonal difuso por rotacion/hiperextension.

Daño axonal leve coma 6 hasta 24 horas.

moderado mas de 24 horas.

grave comas prolongados.

Complicaciones

Coma siempre al evaluar se recomienda referencia para atención hospitalaria y prevenir traumas posteriores.

Infección puede haber infección difusa y localizada la mas común meningitis supurada aguda.

Síndrome postconfusional.

Áreas Cerebrales.

Secuelas.

Hay varios factores que son determinantes en la aparición de secuelas posteriores al trauma.

Lo mas importantes son

Edad, Estado nutricional de la persona que sufre el trauma, Enfermedades crónicas e infecciosas además de el tipo de trauma que sufre y tiempo de exposición, pronta atención medica después del trauma

Neurofisicas ,Motoras sensitivo sensoriales,

Enf. neurológica postraumática ,dolorosa afectiva, cognitivas ,socio familiares e integrativas, neuropsiquiatricas, neuroendocrinas.

Las cuales serán evaluadas posteriormente en casos de daños que tengan implicación legales a las personas responsables de causarlo .

Caso .Nombre JRG.

Edad 35 años

ID num NP.

Causa o Delitos: lesiones.

Dependencia que solicita : Fiscalia de delitos comunes.

Solicitada el dia 13 de abril del 2014

Realizada 13 de abril del 2014.

Relata evaluado que el dia 13 de abril del 2014 a eso de las 10 am encontrandose en via publica

(colonia villanueva) conocido lo agrede fisicamente con machete lesionandole la cabeza niega atencion medica.

• Antecedentes Patologicos negativos• Antecedentes Hospitalarios traumatico y quirurgicos

negativos.

EXAMEN FISICO

Evaluado lucido consciente orientado

Presenta heridas bordes lisos lineales sangrantes localizadas en : Cabeza region frontal derecha

3.5x0.5 sin daño neurologico region parietal izquierda 2x 0.5 cm sin daño neurologico resto de el examen fisico sin

lesiones.

Conclusiones

1. Tipo de lesion. Herida localizada en la cabeza compatible con las producidas por arma blanca

2. Incapacidad temporal : siete (7) dias .3. No hubo peligro de muerte.4. Se recomienda evaluacion en ciento ochenta

dias para determinar si quedara marca indeleble en rostro .

Referencias bibliográficas Lozano, A. (2009). Trauma craneoencefálico, aspectos epidemiológicos y

fisiopatológicos. Revista Facultad de Salud, 63-76. Martínez, G. (1998). El traumatismo craneoencefálico (TCE) en

urgencias. Valoración neurológica. Recepción y traslado a la UCI. El Servier, 5-12.

Calabuig, Gisbert Medicina Legal y Toxicología libro en formato digital paginas 440-447

Autores varios Revista de Medicina Forense Patologia forense y neurologia forense asociada a TCE estudio practico.14 (52) abril de 2008.

Dictamen Medicolegal Abril 2014.

¡Gracias!