Upload
daniel-alejandro
View
952
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Artigas Pallarès, J
EL TDAH Y SUS COMORBILIDADES
Artigas Pallarès, J
Características de los trastornos del neurodesarrollo
John L. Bradshaw. Developmental Disorders of the Frontostriatal System
• Las mismas manifestaciones pueden aparecer en cualquier individuo normal.
• Los límites entre el trastorno y la normalidad son muy imprecisos.
• No existen marcadores biológicos.• Alta tasa de comorbilidad• No existen unos límites definidos entre
unos y otros trastornos.
Artigas Pallarès, J
Características de los trastornos del neurodesarrollo
(2)• Genes ligados a rasgos cuantitativos• Heterogeneidad genética• Los mismos neutransmisores están implicados en
distintos problemas• Los trastornos del neurodesarrollo comparten
estructuras cerebrales• Los trastornos del neurodesarrollo comparten
bases cognitivas• Influencia ambiental• Distinta expresión del problema según el entorno
Artigas Pallarès, J
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO QUE INCIDEN EN EL APRENDIZAJE Y LA CONDUCTA
Trastorno de Tourette/ Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos de la comunicación Trastornos del aprendizaje Trastorno del desarrollo de la coordinación Trastornos de conducta Trastornos de ansiedad Depresión y otros trastornos afectivos. Trastorno bipolar Retraso mental Trastorno del aprendizaje no verbal
Artigas Pallarès, J
Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA
1. CONCEPTO DE TDA/H2. DIAGNOSTICO DE TDA/H3. TRATAMIENTO DEL TDA/H 4. CONCEPTO DE DISLEXIA5. BASES BIOLOGICAS6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA
Artigas Pallarès, J
Artigas Pallarès, J
HiperactividadHiperactividad+/-+/-
ImpulsividadImpulsividad
DéficDéficit de it de
atenciónatención
Síntomas TDAH
Artigas Pallarès, J
International Consensus Statement on ADHDInternational Consensus Statement on ADHDJanuary 2002January 2002
El TDA/H no es un trastorno benigno. El seguimiento de las personas afectadas sugiere que tienen más probabilidades que la población normal de:
Abandonar los estudios (32-40%)
Bajo rendimiento laboral (70-80%)
Embarazo precoz (40%)
Tener pocos o ningún amigo (50-70%)
Actividades antisociales (40-50%)
Consumo de tabaco y drogas ilegales
Enfermedades de transmisión sexual (16%)
Depresión (20-30%)Accidentes de tráfico
Trastornos de personalidad (18-25%)
A pesar de dichas consecuencias
los estudios indican que solo la
mitad de los que padecen este
trastorno reciben tratamiento.
U.S. Surgeon GeneralU.S. Surgeon GeneralAmerican Medical Association (AMA)American Medical Association (AMA)American Psychiatric AssociationAmerican Psychiatric AssociationAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)American Psychological AssociationAmerican Psychological Association American Academy of Pediatrics (AAP)American Academy of Pediatrics (AAP)
Artigas Pallarès, J
To publish stories that ADHD is a fictitious disorder or merely a conflict between today's Huckleberry Finns and their caregivers is tantamount to declaring the earth flat, the laws of gravity debatable, and the periodic table in chemistry a fraud
Artigas Pallarès, J
Goldman et al. JAMA, 279 (1998)
“El TDAH es uno de los trastornos mejor investigados en medicina y los datos sobre su validez son mucho más contundentes que los existentes sobre la mayoría de los trastornos mentales e incluso que muchas otras enfermedades médicas”
Artigas Pallarès, J
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD
INATENCION
TIEMPO
EVOLUCION DEL TDA/H
Artigas Pallarès, J
Artigas Pallarès, J
Twin Concordance for ADHD
Artigas Pallarès, J
Artigas Pallarès, J
Hipofunción Hipofunción
córtex prefrontalcórtex prefrontal
Disfunción Disfunción
Estriado-ganglios basalesEstriado-ganglios basales
Tamaño menor deTamaño menor de
Vermis cerebelosoVermis cerebeloso
Tamaño menor del Tamaño menor del
encéfaloencéfalo
Exceso en la recaptación deExceso en la recaptación de
catecolaminascatecolaminas
Artigas Pallarès, J
v v Vesículas de almacenamiento
El metilfenidatobloquea larecaptación decatecolaminas
Neurona presináptica
Espacio sinápticoEspacio sináptico
Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.
Las anLas anfetaminas fetaminas bloquean la bloquean la
entrada en la entrada en la vesículavesícula
ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINAde catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA
Las anLas anfetaminas fetaminas difunden dentro difunden dentro de la vesícula de la vesícula forzando las forzando las liberación de liberación de
catecolaminascatecolaminas
Catecolaminascitoplasmáticas
Transportador
Transportador
Las anfetaminasbloquean larecaptación decatecolaminas
Artigas Pallarès, J
Artigas Pallarès, J
Sentimiento del yo (memoria de trabajo no verbal)
Internalización del lenguaje, (memoria de trabajo verbal)
Auto-regulación del afecto, motivación y arousal
Acción autodirigida (análisis y síntesis de la conducta)
TEORIA COGNITVA DEL TDA/H. R BARKEY
•inhibición respuestas prepotentes•interrupción de respuestas impulsivas•control de la interferenciaInhibición
de la respuesta
Artigas Pallarès, J
Baddeley and Hitch (1974) fueron los primeros que demostraron las relaciones entre la memoria de trabajo y razonamiento. Estos autores proponen el siguiente modelo:
Centro Ejecutivo
Cuaderno visual
Bucle fonológico
Control atencional
Memoria inmediata visual
Memoria inmediata auditiva
Artigas Pallarès, J
¿Para que sirve el lazo fonológico?
• Retención inmediata de la información• Grabación de formas fonológicas durante el desarrollo del
lenguaje• Lenguaje interno. Control ejecutivo• El lenguaje es un modulador de la conducta (Vygotsky, Luria)• El lenguaje, más que un medio de comunicación ha llegado a
ser una herramienta para el pensamiento y el control ejecutivo• Permite que los sonidos y códigos fonológicos estén disponibles
mientras se lleva a cabo la descodificación fonológica
Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA
1. CONCEPTO DE TDA/H2. DIAGNOSTICO DE TDA/H3. TRATAMIENTO DEL TDA/H 4. CONCEPTO DE DISLEXIA5. BASES BIOLOGICAS6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA
Artigas Pallarès, J
Pruebas diagnósticas
• Genéticas: ninguna• Bioquímicas: ninguna• Psicológicas: Utiles pero no
diagnósticas.• Neurofisiológicas: ninguna• Neuroimagen: ninguna
Artigas Pallarès, J
¿Es tan difícil el diagnóstico del TDAH?
Artigas Pallarès, J
Algunas tonterías relacionadas con el TDAH
• Lateralidad cruzada• Bloqueo emocional• Retraso madurativo• No quiere hacerse mayor• Tiene un problema de celos• Está demasiado mimado• Los padres contemplan demasiado a sus hijos• Si tiene dificultades no hay que ayudarle, para que así
se espabile
Artigas Pallarès, J
El ojo clínico es un mal instrumento ...
Artigas Pallarès, J
El oido clínico es mucho más eficaz, aunque mucho más caro, porque requiere tiempo y paciencia.
Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA
1. CONCEPTO DE TDA/H2. DIAGNOSTICO DE TDA/H3. TRATAMIENTO DEL TDA/H 4. CONCEPTO DE DISLEXIA5. BASES BIOLOGICAS6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA
Artigas Pallarès, J
v v Vesículas de almacenamiento
El metilfenidatobloquea larecaptación decatecolaminas
Neurona presináptica
Espacio sinápticoEspacio sináptico
Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.
Las anLas anfetaminas fetaminas bloquean la bloquean la
entrada en la entrada en la vesículavesícula
ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINAde catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA
Las anLas anfetaminas fetaminas difunden dentro difunden dentro de la vesícula de la vesícula forzando las forzando las liberación de liberación de
catecolaminascatecolaminas
Catecolaminascitoplasmáticas
Transportador
Transportador
Las anfetaminasbloquean larecaptación decatecolaminas
Artigas Pallarès, J
Plasma profiles following administration of OROS® MPH qd and
MPH tid in children with ADHD
Plasma profiles following administration of OROS® MPH qd and
MPH tid in children with ADHD
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Time (h)
OROS MPH 18 mg ( = 27) MPH 15 mg ( = 27)n n
Pla
sma
MP
H
conc
entr
atio
n (n
g/m
l)
®
Swanson JM et al. Sponsored at region IX–X Annual Meeting of the Ambulatory Pediatric Association, 12–13 February 2000, Carmel, CA
Artigas Pallarès, J
WaterWater
WaterWater
Laser-drilled holeLaser-drilled hole
Methylphenidatecompartment #1Methylphenidatecompartment #1
Methylphenidate compartment #2Methylphenidate compartment #2
PushcompartmentPushcompartment
Rate- controlled membrane
Rate- controlled membrane
Before operationBefore operation During operationDuring operation
OROS® TechnologyOROS® Technology
MethylphenidateovercoatMethylphenidateovercoat
Artigas Pallarès, J
Efficay in Laboratory School and Natural Setting (Study 1) (1)
Efficay in Laboratory School and Natural Setting (Study 1) (1)
(1) Swanson JM, Wigal S, Lerner MA. Comparison of the efficacy and safety of OROS MPH HCI with MPH tid and placebo in children with ADHD. Pediatr Res 2000; 47:34A
Results
Artigas Pallarès, J
Impact on appetite (one site excluded)Impact on appetite (one site excluded)P
aren
ts/c
areg
iver
s ra
tin
g o
f fo
od
inta
ke (
%)
Appetite
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ate less than usual Ate usual amount Ate more thanusual
Month 1 ( = 397)
Month 6 ( = 320)
End of study (LOCF) ( = 401)
n
n
n
(1) Wilens TE. Long-term safety and effectiveness of CONCERTA (MPH HCI) in children with ADHD. Neurology 2000; 54(Suppl 3):A420.
Artigas Pallarès, J
Dosage and administrationDosage and administration
Previous MPH daily dose
5 mg tid or 20 mg SR
10 mg tid or 40 mg SR
15 mg tid or 60 mg sR
Recommended CONCERTA dose
18 mg once daily am
36 mg once daily am
54 mg once daily am
Other MPH regimes: physician clinical judgement
Dosing should be adjusted on the basis of individual clinical response
Daily dose above 54 mg. is not recommended
(1) CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000
Artigas Pallarès, J
CONCLUSIONES
• El TDA/H es un trastorno de base biológica vinculado a disfunciones ejecutivas.
• El impacto del TDA/H no se limita al problema escolar.
• Importancia de tratar a lo largo de todo el día y durante todo el año.
• Las preparaciones de efecto sostenido aportan ventajas importantes.
Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA
1. CONCEPTO DE TDA/H2. DIAGNOSTICO DE TDA/H3. TRATAMIENTO DEL TDA/H 4. CONCEPTO DE DISLEXIA5. BASES BIOLOGICAS6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA
Artigas Pallarès, J
Dislexia y TDA/H
Artigas Pallarès, J
De acuerdo con un estudio de Shaywitz y Shaywitz, el TDAH se puede hallar en un 33% de los niños disléxicos. De los niños con TDAH, entre un 8 y 39% presentan dislexia.
Shaywitz SE, Shaywitz BE. Attention deficit disorder: current perspectives. In Kavanaugh JF, Truss TJ, eds. Learning disabilities: proceedings of the national conference. New York: New York Press; 1988. p. 369523.
Frick PJ, Kamphaus RW, Lahey BB, Loeber R, Christ MA, Hart EL, et al. Academic underachievement and the disruptive behavior disorders. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 28994.
August GJ, Garfinkel BD. Comorbidity of ADHD and reading disability among clinicreferred children. J Abnorm Child Psychol 1990; 18: 2945.
Artigas Pallarès, J
LLANFAIRPWLLGWYNGYLLGOGERYCHWYNDROBWLLLLANTYSILIOGOGOGOCH
SANTA MARIA EN EL LAGO DE LA ENCINA BLANCA CERCANA AL REMOLINO RAPIDO DE LA GRUTA ROJA DE SAN TYSILIO
Artigas Pallarès, J
Dislexia
“Dislexia es un trastorno específico basado en el lenguaje, de origen constitucional, caracterizado por dificultad en la descodificación de palabras simples, reflejando habitualmente una falta de habilidades en el procesamiento fonológico. Tales dificultades en la descodificación de palabras simples no son de esperar en relación a la edad y otras habilidades cognitivas.” [International Dyslexia Association, 1994]
Artigas Pallarès, J
pragmática
sintaxis
semántica
fonología
comprensión
descodificación
LENGUAJE LECTURA
Artigas Pallarès, J
comprensióndescodificación
LECTURA
Anàlisis fonológico significado
bi-
bicicleta
ci- cle- ta Identificación de la palabra
Artigas Pallarès, J
descodificación significado
lenguaje
inteligencia
identificación dela palabra
memoria de trabajo
atención
Viajar en bicicleta es como andar sobre dos ruedas
Viajar en bicicleta es como andar sobre dos ruedas
Artigas Pallarès, J
DISLEXIA CLASICA
TEL CLASICO
NO AFECTADOS
MALA COMPRENSION
+
+
-
-
HABILIDADESFONOLOGICAS
HABILIDADES LINGUISTICAS NO FONOLOGICAS
Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA
1. CONCEPTO DE TDA/H2. DIAGNOSTICO DE TDA/H3. TRATAMIENTO DEL TDA/H 4. CONCEPTO DE DISLEXIA5. BASES BIOLOGICAS6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA
• PET [26,27,29,34••]• fMRI [28,30••]• letter rhyme [26,28,30••],• pseudoword processing [27–29,34••], • explicit and implicit tasks [29,34••],• analysis techniques
•region of interest [28]• statistical parametric mapping [26, 27, 29, 30••,34••],
• ability levels •severely dyslexic [27,30••] • compensated [26,29,34••],
•age groups •children [30••] • adults [26–29,34••],
• languages [34••],
Artigas Pallarès, J
LECTOR
NORMAL ANALISIS DE LA PALABRA
FORMA DE LA PALABRAARTICULACION/ANALISIS
DE LA PALABRA
B/I/C/I/C/L/E/T/A
BICICLETA
BI-CI-CLE-TA
Artigas Pallarès, J
LECTOR DISLEXICO
BI-CI-CLE-TA
SUBVOCALIZACION
Artigas Pallarès, J
DISLEXICOS NO DISLEXICOS
Artigas Pallarès, J
MUY BUENA CAPACIDADLECTORA
MALACAPACIDADLECTORA
N. DE NIÑOS
Artigas Pallarès, J
Primeras etapas del desarrollo
Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA
1. CONCEPTO DE TDA/H2. DIAGNOSTICO DE TDA/H3. TRATAMIENTO DEL TDA/H 4. CONCEPTO DE DISLEXIA5. BASES BIOLOGICAS6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA
Artigas Pallarès, J
• Desarrollo motor normal o pequeñas desviaciones• Signos de hiperactividad o dificultades de atención• Puede haber un moderado retraso en el inicio de las
primeras adquisiciones del lenguaje• Lenguaje poco inteligible• Problemas sutiles en el lenguaje• Mal rendimiento en los tests fonológicos
Artigas Pallarès, J
• Confusión de palabras que tienen un sonido parecido
• Dificultades expresivas• Dificultad para identificar las letras• Dificultad para identificar los sonidos asociados
a las letras• Inversiones de letras y números
Artigas Pallarès, J
PRIMARIA
Artigas Pallarès, J
Primaria (1)• Dificultades para leer y escribir. No quiere leer delante
de los demás, por miedo a hacer el ridículo. Cuando le hacen leer, incluso puede llegar a llorar.
• Han avisado reiteradamente a los padres a causa del bajo rendimiento.
• La asistencia a la escuela representa un reto. • Se angustia mucho ante la lectura. Desde siempre ha
estado poco motivado por la escuela. Nunca le ha gustado leer cuentos.
• Tampoco le gusta escribir. Se “come" letras.
Artigas Pallarès, J
Primaria (2)
• Le gusta mucho la naturaleza y las ciencias. Buen rendimiento en informática.
• Tiene miedo, baja autoestima y se siente inseguro.• En general siempre se ha considerado que sus
problemas estaban en relación a una falta de motivación y interés por los estudios.
Artigas Pallarès, J
Primaria (3)
• Tiene miedo a la noche y a la oscuridad. Le costó ir a dormir solo.
• El bajo rendimiento escolar provoca burlas de sus compañeros.
• Últimamente parece como si hubiera “tirado la toalla” y renunciase a querer aprender.
• A pesar de haber recibido muchos castigos, parece que no sirven para nada.
Artigas Pallarès, J
ESO/BACHILLERATO
Artigas Pallarès, J
Mejora la habilidad lectora, pero...
Artigas Pallarès, J
• Sigue leyendo con más lentitud que sus compañeros.
• Puede tener menos comprensión lectora.
• No tiene afición a leer.
• Faltas de ortografía
• Ha pasado cursos sin alcanzar conocimientos.
• Baja autoestima.
• Poco interés en seguir estudiando.
• Marginación social.
Artigas Pallarès, J
UNIVERSIDAD
Artigas Pallarès, J
• No es infrecuente iniciar estudios superiores a la edad adulta.
• Baja comprensión lectora.
• Penalización en los exámenes de elección múltiple.
• Fácil acceso a métodos alternativos– Programa de textos con corrector ortogràfic– Calculadora– Uso de la grabadora– Apuntes
• Resentimiento ......?
Artigas Pallarès, J
Adulto
LLIBR E
Artigas Pallarès, J
Committee on Children With Disabilities, American Academy of Pediatrics (AAP) American Academy of Ophthalmology (AAO), American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS)
Artigas Pallarès, J
Las afirmaciones de la mejora de la lectura y el aprendizaje después de un entrenamiento visual, entrenamiento de la organización neurológica o el uso de lentes teñidas se basan casi siempre en estudios mal controlados que característicamente están apoyados por información anecdótica. Estos métodos carecen de validación científica
Artigas Pallarès, J
Algunos conceptos básicos• La dislexia es un trastorno genético.• La habilidad lectora es un problema fonológico y no tiene
nada que ver con la psicomotricidad, lateralidad, o problemas visuales.
• La dislexia no está causada por problemas emocionales o pedagógicos.
• La dislexia no se cura porque no es una enfermedad, evoluciona.
• Los disléxicos no son más inteligentes.• Los términos “retraso madurativo” y “bloqueo emocional” no
deberían de ser usados en ninguna situación.
Artigas Pallarès, J
mu-chas-gra-ci-as-por-vu-es-tra-a-ten-ci-on.