Dr. Omar Guerrero Soto

Reumatologo y Medico Internista

CMN siglo XXI , UNAM

Hospital General de México , UNAM

Med. Adscrito HGZ/UMF ·2 Irapuato , Gto

TRATAMIENTO DE LA DERMATOMIOSITIS RESISTENTE A MÚLTIPLES TRATAMIENTOS “TRACOLIMUS”

TRATAMIENTO DERMATOMIOSITIS Pocos ensayos controlados-aleatorizados / pocos pacientes > Trasversales ; retrospectivos

1º línea (esteroides ) Esteroides 0.5-1mg/kg/día pednisona (6-8 semanas ; disminución 25% /mes) Pulsos metilprednisolona (gravedad) ; esteroides VO

2 º MTX , AZA + Esteroides Sin respuesta esteroides Ahorradores esteroides Contraindicaciones /esteroides

Metotrexato ; azatioprina ( sin diferencias )

Ventajas :

MTX. 6-8 semana efecto deseado Vs AZA 10-12 semana

AZA en pacientes con EPI Vs MTX contraindicado EPI.

Therapeutic Approaches in Myositis Rohit Aggarwal & Chester V. Oddis, Curr Rheumatol Rep (2011) 13:182–191

Inmunoglobulina. 2º línea

1 ensayo control-placebo

Falla tratamiento (esteroide + MTX, AZA)

Enfermedad grave (disfagia, afección músculos respiratorios)

* 73 (39 PM, 34 DM) ; 60 (82%) resolución completa de cuadro.

Ventajas Seguridad –eficacia > esteroides Pacientes infectados Embarazo Niños Remisión / control de enfermedad hasta por 4 años

TRATAMIENTO DERMATOMIOSITIS

Marie I, Menard JF, Hatron PY, et al. Intravenous immunoglobu- lins for steroid-refractory esophageal involvement related to polymyositis and dermatomyositis: a series of 73 patients. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(12):1748–55.

TRATAMIENTO DERMATOMIOSITIS

MMF. Micofenolato de mofetil ( fallo 1º línea)

Estudio retrospectivo / 50 pacientes DM juvenil (1-1.5gramos/día) 12 meses / disminución de CPK aumento de fuerza muscular Sin aumento de infecciones Serie de casos < 12 pacientes ; respuestas variables…

Ciclofosfamida / clorambucilo ( fallo de 2º línea,; EPI)

No estudios controlados Miopatía + Neumopatía instersticial ( buenos resultados) Miopatía aislada ( reporte casos; sin Respuesta) Aumento /riesgo neoplasias ( DMIII ) 1º , 2º línea + CFM y/o Clorambucil (> eventos adversos)

Rowin J, Amato AA, Deisher N. Mycophenolate mofetil in dermatomyositis: is it safe? Neurology. 2006;66(8):1245–7.

RITUXIMAB . Polimiositis

1 ensayo prospectivo abierto

4 pacientes PM (refractarios – Inmunoglobulina)

100 % Remisión completa

Dermatomiositis

8 pacientes / lesiones dérmicas

3 /8 respuesta parcial muscular

CICLOSPORINA / TRACOLIMUS.

Serie casos/ reporte de casos

Miopatía asociada neumopatía intersticial

Resultados variables

Chung L, Genovese MC, Fiorentino DF. A pilot trial of rituximab in the treatment of patients with dermatomyositis. Arch Dermato.2007;143(6):763–7.

TRACOLIMUS. Macrólido - inmunosupresor

Hongo Streptomyces tsukubaensis

100 veces > Ciclosporina A

Farmacocinética. Hidrofóbica (absorción enteral)

Unión proteínas 98 %

Metaboliza 99% hígado , excreta < 1 % heces fecales-orina

Biodisponibilidad 21 %

Acción rápida ( 24 horas horas)

Profármaco ( receptores intracelulares)

TRACOLIMUS.

Inhibidor Calcineurina:Bloquea gen promotor IL-2 Inactivación células T Células B FNT-alfa

Eventos adversos.

Tracolimus = Ciclosporina A

Tx > 12 meses (3 mg/día ) ; 59 % EsA

- Nefrotoxicidad (> 30 % creatinina ; 40 %)

- Hipertensión ( > 20 % )

- Hiperuricemia (< 3 %)

- Intolerancia gástrica ( 15 %)

Asociación Inmunosupresor / aumenta Ríisgo de infecciones

TRACOLIMUS.

Clinically Important Drug Interactions with Cyclosporine [ ]∗ Increased Cyclosporine Concentrations Erythromycin, clarithromycin Azole antifungals—ketoconazole, fluconazole, itraconazole Calcium channel antagonists—diltiazem, verapamil, amlodipine * Grapefruit juice Others—amiodarone, danazol, allopurinol, colchicine

Decreased Cyclosporine ConcentrationsInducers of hepatic enzymes—rifampicin, phenytoin, phenobarbitone, nafcillin

Increased Cyclosporine ToxicityIncreased renal toxicity with aminoglycosides, quinolone antibiotics, amphotericin B, (?) nonsteroidal anti-inflammatory drugs, (?) angiotensin-converting enzyme inhibitors

Cyclosporine Increasing Toxicity of Another Drug Increased risk of myopathy and rhabdomyolysis with lovastatin and other statins Increased risk of colchicine neuromyopathy and toxicity Increased digoxin concentrations Increased risk of hyperkalemia with K+-sparing diuretics and K+ supplements

Table 57-3 -- Clinical Use of Cyclosporine / tracolimus in Rheumatic Disease

Select appropriate patients

ContraindicationsCurrent or past malignancy other than basal call carcinoma, renal impairment, uncontrolled hypertension, hepatic dysfunction

Cautions Elderly age, obesity, controlled hypertension, premalignant lesions, drugs that interact with cyclosporine,

pregnancy Obtain ≥2 creatinine concentrations before starting cyclosporine, and average these to provide baseline

creatinine value Start low—cyclosporine 2.5 mg/kg/day in divided doses Stay low—maximum 4 mg/kg/day (microemulsion formulation) Monitor blood pressure and creatinine initially every 2 wk for 3 mo, then monthly if stable If serum creatinine increases >30% above patient's baseline, reduce dosage of cyclosporine by 1 mg/kg/day;

recheck serum creatinine in 1-2 wk, and temporarily discontinue cyclosporine if creatinine remains >30% above baseline

When creatinine level returns to within 15% of baseline, cyclosporine can be restarted at a lower dosage