Síndrome PremenstrualSíndrome Disfórico Premenstrual

Dr. Germán Fernández LópezResidente IV AÑO de Ginecología y ObstetriciaHospital Materno Infantil Fernando Velez Páiz

Introducción

• Mas de 200 síntomas se han reportado como parte del síndrome pero solo algunos han podido ser explicados por cambios en el ciclo menstrual

• Mortola (1980) define que los hallazgos en el SPM se correlacionaban con multiples factores genotipos, fenotipicos y eventos fisiopatologicos que iniciaban con la ovulacion.

Definición

• Es la enfermedad que describe una serie de cambios físicos, cognoscitivos, afectivos y cambios del comportamiento que ocurren cíclicamente durante la fase lútea del ciclo menstrual y resuelve a los pocos días después de terminada la menstruación

Definición

• No hay hallazgos al examen fisico o del laboratorio que pueden ser utilizados para el diagnóstico

Definición

• 1. Los sintomas deben de ocurrir en la fase lutea y deben de resolver a los pocos dias de terminada la menstruacion

• 2. Los sintomas deben de ser documentados en varios ciclos y que no deben ser explicados por causa fisica u organica

• 3. Los sintomas deber ser recurrentes y severos como para interrumpir las actividades normales

Consideración

• En la mitad de las mujeres los sintomas no solo se limitan a la fase lutea es importante relacionarlo con la duracion del ciclo menstrual– Self-Assessment Disk– Premenstrual Assessment Form– Calendar of Premenstrual Experience (COPE)– Prospective Record of the Impact and Severity of

Menstrual Symptoms– Premenstrual Syndrome Diary (PMSD)– Daily Record of Severity of Problems (DRSP)– Visual Analog Scales– Penn Daily Symptom Rating (DSR)

Epidemiologia

• La prevalencia exacta es desconocida• Del 70 al 90% de las pacientes tienen

molestias durante la menstruacion• 20 al 40% los sintomas actuan sobre el

funcionamiento diario normal (SPM)• 3 al 8% de las pacientes presentan

sintomas tan severos que alteran la calidad de vida (SDPM)

Etiologia

• Desconocida• Probablemente por una interaccion de

las hormonas sexuales esteroideas y neurotransmisores centrales

• Las alteraciones en los neurotransmisores incluyen endorfinas, acido g- aminobutirico (GABA)y serotonina

• Hay insuficiente evidencia del papel de las endorfinas.

Etiologia

• Varios estudios han demostrado hay disminucion de la sensibilidad del receptor GABA y del GABA plasmatico en la fase lutea.

• La serotonina se disminuye en la fase lutea y es la mas probable, sin embargo, no todas las pacientes no responden al tratamiento del inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (SSRI), implicando que otros factores pueden estar implicados

Etiologia

• Los niveles de esteroides sexuales, prigesterona, estrogeno y testosterona son normales, pero las mujeres con SPM podrian ser mas susceptibles a fluctuaciones de estos niveles, la que puede estar relacionada con la serotonina

Etiologia

• Se ha utilizado el mifepristone (antagonista de la progesterona) a indicir menstruacion, no se encontro relacion entre la induccion del sangrado y el momento y la severidad de los sintomas

• La utilizacion de agonista GnRH produce recurrencia de los sintomas cuando se le administra estrogeno y progesterona

Etiologia

• No hay pruebas entre la relacion de prolactina, tiroidea, del crecimiento, LH, FSH, ADH, Insulina, Renina, Cortisol

• La deficiencia de vitaminas ( zinc, vitamin A, vitamin E, thiamine, magnesium, and pyridoxine (vitamin B6) ha sido implicada pero no hay evidencia cientifica consistente

Patofisiología

• Las variaciones de las hormonas ovaricas tienen influencia de SPM/SDPM.

• El SPM ocurre unicamente en mujeres en edad reproductiva que tienen ciclos ovulatorios

• Los sintomas son mas severos durante la fase lutea cuando hay aumento de la progesterona serica.

• Los sintomas desaparecen cuando la anovulacion es inducida

Patofisiología

• La ablacion ovarica con ooforectomia o con el uso de agonistas de GnRH desaparecia en los sintomas de SPM

• En las mujeres postmenopausicas la utilizacion de TRH, puede hacer que reaparezcan los sintomas especialmente en la fase progestagena

• El Oestradiol durante la fase lutea influye en la severidad de los sintomas

Patofisiología

• Los sintomas se correlacion directamente con los niveles de estradiol cuando se utiliza en progesterona en la TRH

• Las hormonas ovaricas producen sus efectos a traves de las vias serotoninergicas y del GABA

Patofisiología

Serotonina• Menores concentraciones durante los

ultimos 10 dias del ciclo menstrual• Se ha propuesto que la deficiencia en

mujeres con SPM mejora la sensitividad de la progesterona

• La eficacia de los inhibidores de la recaptacion de la serotonina en el tratamiento de SPM

GABA• Mayor inhibidor del SNC• Se han descrito concentraciones

menores en plasma y el fluido cerebroespinal en individos con desordenes de personalidad

• Tambien esta disminuido durante la fase lutea tardia comparado a mujeres normales e incrementa durante la fase media folicular

Patofisiología

Alopregnanolona• Metabolito de la progesterona• Niveles varian similar a los de la

progesterona, aumentando durante la fase lutea del ciclo menstrual

• En el SPM los niveles son bajos tanto en la fase folicular y la fase lutea

• Probablemente por la disminucion en la sintesis por el cuerpo luteo y otros organos esteroidogenicos

Patofisiología

Alopregnanolona• Es un modulador positivo del receptor

GABA y un potente neurotransmisor con efectos en el humor, conducta y funcion congnocitiva

• Tiene una funcion bimodal similar a las benzodiacepinas, barbituricos y alcohol. En dosis alta es ansiolitica, antiagresiva, sedante y efectos antiepilepticos

• En dosis bajas causa reacciones emocionales severas

Patofisiología

Diagnostico

Diagnostico

• The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders, 4th edition text revision (DSM IV TR), from the American Psychiatric Association.

• Confirmacion de sintomas corroborado por lo menos en 2 ciclos menstruales consecutivos

• Los sintomas deben estar presentes durante la semana previa al sangrado y remitir despues de pocos dias del pico de la fase folicular

• Se debe relacionar a los cambios de humor

• Se debe descartar enfermedades como depresion mayor, ansiedad, panico, distimia y desordenes de la personalidad.

• CLINICAL OBSTETRICSANDGYNECOLOGY• Volume 47, Number 3, 568–575• © 2004, Lippincott Williams & Wilkins

Tratamiento

• Se cree que el SPM es debido a cambios en la concentraciones de las hormonas sexuales

• No hay evidencia que esta sea la causa, lo que se considera es que hay aumento en la sensibilidad a los niveles hormonales, particularmente la progesterona por trastornos neuroendocrinos, probablemente secundario a la deficiencia de la serotonina

Tratamiento

• El tratamiento se basa en dos estrategias– Supresion de la ovulación– Corrección de la anormalidad

endocrina

Tratamiento

• Hormonal– Progesterona y progestagenos son

usados de manera EMPIRICA en base a la teoria de la deficiencia de progesterona

– No hay resultados que confirmen que su uso disminuya sintomas

– Estrogenos: la supresion estrogenica de la funcion ovarica elimina los sintomas de SPM cuando es administrado en parches o implantes subcutaneos

Tratamiento

• Hormonal– Progestogenos son usados para

proteger al utero de la exposicion continua de oestrogeno, pero pueden reaparecer los sintomas, Este problema se resuelve utilizando progestagenos locales, tales como levonorgestrel intrauterino

Tratamiento

• Danazol– Causa supresion ovarica– Sin embargo, su uso no esta permitido

para esta indicacion por los efectos masculinizantes que produce

– La administracion intermitente de danazol mejora la sintomatologia mamaria sin exponer a la paciente a la efectos adversos mayores

Am J Obstet Gynecol 1999;180:18-23.

Tratamiento

• Anticonceptivos orales– ACO combinados logran suprimir la

ovulación, pero la evidencia es limitada, los ACO que contienen drosperinona son efectivos

– Se cree que la Drosperinona es efectiva por el efecto antimineralocorticoide y sobre los efectos fisicos

Tratamiento

• Anticonceptivos orales– Formulación 21/7 (drospirenona y 30

mcgr ethinyl estradiol) mejora apetito, acne y los antojos de comida

– Formulación 24/4 (drosperinona y 20 mcgr de ethinyl estradiol) fueron efectivos en la mejoria de los sintomas (tanto fisicos como síquicos)

– Acetato de Medroxiprogesterona– (Depo-Provera) es una alternativa para

suprimir la ovulación, pero no recomendada por alta tasa de fracaso

Tratamiento

• Analogos de la GnRH– Causan supresión ovárica, usados en

pulsos de 6 meses, pero su uso prolongado causa menopausia.

– La utilización en conjunto con tibolona permite la utilizacion prolongada de analogos de GnRH sin disminuir la eficacia

– Identificar mujeres que se benefician de una ooforectomia bilateral, la cual es raramente justificable, a menos que haya una indicacion adicional.

Tratamiento

• Corrección de la anormalidad neuroendocrina– SSRIs. Mejora los sintomas fisicos y de

comportamiento del SPM– La fluoxetina, sertralina, citalopram,

fluvoxamina y paroxetina.– La fluoxetina y la sertraline son las

ampliamente estudiadas y la fluoxetina se considera la mas efectiva, las dosis bajas de 20 mg son igual de efectivas que los 60 mg.

Tratamiento

• Corrección de la anormalidad neuroendocrina– SSRIs. Pueden administrarse durante

toda la menstruación, intermitente (de la ovulación hasta la menstruación) semiintermitente (dosis aumentadas durante la fase lutea tardia.

– Se pueden utilizar cualquier regimen gran diferencia

– Los efectos adversos incluyen cefalea, nerviosismo, mareos, fatiga, trastornos gastrointestinales y disfuncion sexual

Tratamiento

• Corrección de la anormalidad neuroendocrina– SSRIs. Los sintomas recurren

rapidamente al discontinuar su uso– Los sintomas remiten luego de la

restitucion del tratamiento

Tratamiento

n engl j med 348;5 january 30, 2003

Tratamiento Quirúrgico

• Histerectomia con ooforectomia bilateral o ooforectomia bilatera sola.– Son curativas– Raramete justificado a menos que haya

un problema ginecologico coexistente, o como ultimo recurso ante paciente insistente

– Antes de realizar cirugia debe realizarse el test de los analogos de GnRH

– Debe de administrarse estrógenos de reemplazo

Tratamiento Quirúrgico

• Histerectomia con ooforectomia bilateral o ooforectomia bilatera sola.– La ooforectomia sola puede realizarse,

sin embargo, el utero demanda proteccion endometrial administrango progestagenos, por lo que recurrirían los sintomas

Medicina Alternativa

Para mujeres con síntomas leves a

moderados

Medicina Alternativa

Para mujeres con síntomas leves a

moderados

Medicina Alternativa

• Modificaciones dietéticas

Medicina Alternativa

• Terapia Cognitiva• Terapia del comportamiento• Medicina Natural

Medicina Alternativa

• Medicina Natural– Vitex agnus-castus (Chasteberry –

Sauzgatillo)– 20 mg/día– Puede afectar la liberacion degonadotrofinas, estrogenos,Prolactina y receptoresDopaminergicos

Medicina Alternativa

• Medicina Natural– Ginkgo biloba: disminuye el dolormamario, la retencion de liquidos y el humor– La dosis es de 80 mg BID del día 16 hasta el 5 dia de la menstruación– Efectos adversos: inhibe factor activador de plaquetas, interactua con la enzima CYP 450, e incrementa el riesgo de convulsiones

Medicina Alternativa

• Medicina Natural– Hypericum perforatum (Hierba de San Juan)– Efectos similares a inhibidores selectivos de la recaptación de serotinina– Altera la depuración de algunosfarmacos por la interacción con la enzima cytochromo P450

Medicina Alternativa

• Medicina Natural– Primrose oil (aceite de onagra)

Medicina Alternativa

• Suplementos vitaminicos– Vitamin B6: cofactor en los estados

finales de la sintesis de serotonina y dopamina porvenientes del triptofano

– Estudios insuficientes y mal formulados– Dosis excesivas (mas 100 mg/d)

aumentan riesgo de efectos neurologicos adversos

– La combinacion de magnesio con vitamina B6 ha demostrado reduce la ansiedad asociada a SPM

Medicina Alternativa

• Suplementos vitaminicos– Calcio: alteraciones en la regulación del

calcio pueden estar implicadas– Estudios han demostrado que disminuye

sintomas, especialmente a los asociados a la fase lutea como retencion hidrica, dolor, ansiedad de comida y dolor

– Se recomiendan a dosis de 1200 mg de carbonato de calcio durante tres ciclos menstruales

Medicina Alternativa

• Suplementos vitamínicos– Vitamin E (400 IU/day) mejora los

sintomas somaticos y afectivos, pero hay evidencia limitada

PAUTAS DE TRATAMIENTO

• SINTOMAS LEVES A MODERADOS– Terapia de soporte– Buena nutricion – Aerobicos– Carbohidratos complejos– Aeróbicos/ejercicios– Calcio y magnesio– chasteberry fruit

American College of Obstetrics and Gynecology: ACOG practice bulletin: premenstrual syndrome. Washington, DC: ACOG, April 2000: 15.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

• SINTOMAS LEVES A MODERADOS (Predominio de Sintomas Fisicos)

– Espironolactona– AINES– Supresion hormonal con ACO o acetato

de medroxiprogesterona

American College of Obstetrics and Gynecology: ACOG practice bulletin: premenstrual syndrome. Washington, DC: ACOG, April 2000: 15.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

• SINTOMAS MODERADOS (Predominio de Sintomas Psíquicos)

– SSRI therapy– Ansiolíticos

• SINTOMAS SEVEROS– Agonistas de GnRH (no dar en

adolescentes)

American College of Obstetrics and Gynecology: ACOG practice bulletin: premenstrual syndrome. Washington, DC: ACOG, April 2000: 15.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

TIPOS DE INTERVENCIONES

Current Obstetrics & Gynaecology (2001) 11, 251:255

ENFERMEDAD REFRACTARIA

• Replantearse el diagnóstico• Comorbilidad?• Patología de tiroides?• Terapia hormonal?• Candidata a cirugía?

Diagnóstico Diferencial

'Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for their quantification for research studies‘, Gynecological Endocrinology,23:3,123 — 130

Gracias