SINDROME METABÓLICO

Omar Felipe Alemán Ortiz

SINDROME METABÓLICO

El síndrome metabólico se caracteriza por un grupo de alteraciones metabólicas que aumentan el riesgo cardiovascular, la principal de las cuales es la resistencia a la insulina.

Los pacientes con síndrome metabólico tienen aumento del riesgo de presentar diabetes y episodios cardiovasculares, y esto ultimo se debe a ateroesclerosis acelerada, hipercoagulabilidad y/o disfunción endotelial .

Factores ambientales como una ingesta excesiva de grasas saturadas, carbohidratos procesados y calorías; obesidad; y estilo de vida sedentario, aumenta sustancialmente el riesgo de presentar síndrome metabólico y diabetes tipo 2.

Tabla 2. Cambios fisiopatológicos asociados al síndrome metabólico

Cierto grado de intolerancia a la glucosa

*Alteración de la glucosa basal: glucosa plasmatica 100-125 mg/dl

*Alteración de la tolerancia a la glucosa: glucosa plasmática 140-199 mg/dl 2 horas después de una provocación con 75 g de glucosa ora

Dislipidemia

*Triglicéridos >150 mg/dl

*Colesterol-HDL <40 mg/dl (varones), <50 mg/dl (mujeres)

*Aumento de las partículas pequeñas, densas y aterógenas de LDL y ApoB

*Elevación pospandrial de lipoproteínas ricas en triglicéridos

Disfuncion endotelial

*Aumento de la adhesión de las células mononucleares

*Elevación de la concentración plasmática de moléculas de adhesión celular

*Alteración de vasodilatación dependiente del endotelio

Cambios hemodinámicos

*Aumento de la actividad del sistema nervioso simpático

*Retención renal de sodio

*Elevación de la tensión arterial

Factores protromboticos

*Aumento del inhibidor-1 del activador del plasminógeno

*Aumento del fibrinógeno

Inflamación

*aumento de la proteína C reactiva, leucocitos, etc.

*aumento de la concentración plasmática de ácido úrico

Estos cambios aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular

La genética también influye directamente en la resistencia a la insulina: la descendencia de los pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión ateroesclerosis tienen mayores grados de resistencia a la insulina que la descendencia de testigos sanos.

Con el envejecimiento disminuye la función mitocondrial y empeora la resistencia a la insulina.

  Estudios de investigación

actuales han demostrado que en algunas personas el defecto genético es un defecto de PPG-1 (Peptido parecido a glucógeno T1), un coactivador del receptor PPAR-gamma de las mitocondrias

Vasculopatía ateroesclerótica

Hipercoagulabilidad

Dislipidemia

DM T2

Aumento de la actividad simpática

Retención de Na

Hipertensión

Hiperinsulinemia

Aumento de la síntesis de ácidos grasos libres

*Reducción de la captación de glucosa por el músculo

*Aumento de la síntesis hepática de glucosa

Resistencia insulínica

Defecto genéticoEstilo de vida sedentarioIngesta calórica excesiva

Equilibrio energético positivo

Aumento de la grasa visceral

Figura 1. Resistencia insulínica, hiperinsulinemia y ateroesclerosis.El estilo de vida sedentario, una dieta inadecuada y la obesidad dan lugar a resistencia insulínica, hiperinsulinemia y el aumento del riesgo de episodios cardiovasculares

PREVALENCIA

En México se ha calculado que la prevalencia del sindrome metabolico es del 26%.

Mundialmente la prevalencia del SM varía según factores como género, edad, etnia, pero se ubica entre 15% a 40%, siendo mayor en la población de origen hispano.

DIAGNOSTICO

El diagnostico precisa la presencia de al menos 3 de 5 criterios mayores, según la definición del National Cholesterol Education Program Adult Traetment Panel III .

Tabla 1. Criterios para el diagnostico del síndrome metabólico

•Obesidad abdominal: circunferencia de la cintura > 102 cm en varones o > 88 cm en mujeres.•Triglicéridos > 150 mg/dl•Colesterol-HDL < 40 mg/dl en varones o > 50 mg/dl en mujeres•Tensión arterial > 130/85 mmHg•Alteración de la glucosa basal (GB 100-125 mg/dl)

*La identificación clínica del síndrome metabólico precisa la presencia de al menos 3 de 5 factores. El síndrome metabólico se asocia a aumento del riesgo de diabetes de nueva aparición y de episodios cardiovasculares. Circulation 2004; 109:433-438

DIAGNOSTICO CLINICO

Deben considerarse tres parámetros:

1) Antropométricos2) Bioquímicos3) Clínicos, que en cualquier consulta de un

paciente pueden ser determinados de manera rápida y sencilla

Además:

1. Un examen general de orina puede mostrar cilindros hialinos y proteinuria, que habla de un daño renal incipiente o severo, corroborando con un filtrado glomerular de 24 hrs y determinación de proteinuria.

2. Un electrocardiograma, que podrá revelar crecimiento ventricular o cardiopatía isquémica

3. La radiografía de tórax para observar datos de aortoesclerosis, así como el de tamaño del corazón.

Los factores de riesgo se presentan tempranamente en el curso de la enfermedad y que los diabéticos inicia la enfermedad cardiovascular aún antes de la manifestación de diabetes.

El paciente con SM puede no presentar unos FRCV muy elevados o tener enfermedad cardiovascular establecida, de ahí la importancia de integrar todos los factores que lo determinan.

La valoración inicial permite averiguar la presencia de daño vascular, evaluar el riesgo cardiovascular y establecer los objetivos terapéuticos a seguir, por ello se realiza una historia clínica completa que detalle: 

Antecedentes familiares y personales (especialmente los relacionados con la morbi-mortalidad cardiovascular y los factores de riesgo).

Hábitos relacionados con su estilo de vida (dieta, actividad física y consumo de tóxicos como el tabaco o el alcohol).

Consumo de fármacos. Síntomas relacionados con la arteriosclerosis.

Esta historia clínica la completaremos con una exploración física reglada que recoja:

Parámetros antropométricos: perímetro abdominal (proporciona una buena estimación de la grasa intraabdominal).

Cifras de presión arterial. Auscultación cardiopulmonar y de carótidas. Palpación de pulsos periféricos. Exploración neurológica (reflejos y sensibilidad). Examen de los pies. Fondo de ojo con dilatación de la pupila.

Referente a las pruebas complementarias dispondremos de:

Hemograma. Bioquímica general: glucemia, creatinina, ácido úrico,

transaminasas, TSH (cuando proceda). Perfil lipídico completo (colesterol total, HDL, LDL y

triglicéridos). Hemoglobina glicosilada. Sistemático de orina y microalbuminuria. Electrocardiograma (anualmente en diabéticos e

hipertensos con ECG previo patológico; bienalmente en hipertensos con ECG previos normales).

Otras destinadas a descartar causas secundarias de HTA, obesidad, hiperciolesterolemia y diabetes

Consideraciones específicas con relación a los distintos componentes del SM:

Obesidad: la distribución de la grasa corporal mediante el perímetro abdominal o el índice cintura/cadera predice mejor la acumulación de grasa abdominal que el IMC.

Diabetes mellitus: la valoración de la glucemia postprandial, dada la relación que presenta con la morbi-mortalidad cardiovascular, podría ser una exploración a tener en cuenta en los pacientes con sospecha de SM.

CRITERIOS DE EVALUACION

Resistencia a la insulina Obesidad Dislipidemia Presión arterial Glicemia

ASOCIACIONES PATOLÓGICAS

Trombogénesis Inflamación Acido úrico Estrés Cigarrillo Sedentarismo Síndrome de ovario poliquístico Edad Microalbuminuria Origen étnico

PATOGENIA

La obesidad abdominal y la IR se consideran los elementos generadores de la patogenia en el SM, fundamentalmente de la hiperglucemia, la HTA, la reducción de la HDL colesterol y del aumento en la producción hepática de triglicéridos.

En los últimos 5 años, se han realizado numerosas investigaciones a nivel molecular para esclarecer la capacidad patogénica del SM, donde se evidencia un incremento de la proliferación celular, del stress oxidativo, de la disfunción endotelial y de moléculas que expresan inflamación y trombogenicidad

Las afectaciones patogenicas han sido comprobadas fundamentalmente por:

- Presencia en los adipocitos de cascadas de señales que favorecen la diferenciación celular, tales como Ras-Raf- ERK-1/2, además, del incremento de la expresión y actividad de MAPK fosfatasa-1.

- Incremento de la expresión y actividad de la NOX4 y de todo el sistema de la oxidasa del NADPH vascular, con la consecuente producción exagerada de especies reactivas de oxígeno.

- Incremento de endotelina -1, de las moléculas de adhesión VCAM-1 e ICAM-1 y disminución de la expresión y actividad de la NOSIII, con la consecuente reducción en la producción de NO por las células endoteliales.

- Aumento de la expresión y actividad de adipocitoquinas como leptina, factor nuclear -[kappa]B, proteína C-reactiva, TNFa, IL6, IL-8, de las MCP-1, fibrinógeno y del PAI-1.

Toda esta complejidad de factores mórbidos, facilita un estado pro-fibrótico, pro-inflamatorio, pro-hipertensivo, pro-aterogénico y pro-trombótico, que explica la relación del SM con las enfermedades cardiovasculares y la alta mortalidad por esta causa.

Una nueva evidencia que incrementa la capacidad patogénica pro-aterosclerótica del SM, plantea que la inflamación daña el transporte reverso del colesterol en múltiples pasos, en particular, a nivel del hígado, independientemente del nivel de la HDL colesterol.

Recientemente, se han presentado dos nuevas evidencias patogénicas de la HTA en el SM: una relacionada con la regulación del tono vascular por la grasa perivascular la cual, en esta circunstancia, pierde su capacidad para generar adiponectina, la que en condiciones normales induce la liberación de NO por las células endoteliales, y la otra que postula que el incremento del stress oxidativo a nivel del cerebro, por incremento del sistema de la oxidasa del NADPH, genera a ese nivel simpaticoexcitación

Más del 80 % de los obesos son insulino-resistentes. La menor utilización de la glucosa en los adipocitos y células musculares, junto a una mayor producción hepática, por neoglucogenia, son la causa de la hiperglucemia, de la hiperinsulinemia compensadora y de la consecuente predisposición para generar DM.

La mayor cantidad de AGL en el torrente circulatorio, infiltra también el músculo cardiaco. Esta circunstancia genera incremento de radicales libres dentro del mismo y la disminución de su capacidad contráctil.

ESTRATEGIA TERAPEUTICA El objetivo del tratamiento en cualquier enfermedad

es disminuir la mortalidad y reducir las complicaciones de la misma, así como mejorar la calidad de vida. El tratamiento debe iniciarse sobre el estilo de vida, con medidas no farmacológicas: la dieta y el ejercicio pueden ser suficientes para mantener un estado saludable en la población en general, ya que ayudan a prevenir enfermedades cardiovasculares y diabetes.

En general, con el inicio del tratamiento a través de las modificaciones del estilo de vida, aumenta la sensibilidad a la insulina, mejorar la tolerancia a la glucosa, disminuyen las cifras de presión arterial, incrementa el colesterol HDL, disminuir el colesterol LDL y mejorar la reserva y función cardiopulmonar.

Ademas de dieta y ejercicio es necesario el uso de medicamentos para lograr el control de algunos de los factores que componen el síndrome.

Estudios epidemiológicos han mostrado consistentemente, una asociación inversa entre practicar entrenamiento físico regular y mortalidad por cualquier causa.

TRATAMIENTO FARMACOLÓICO Para dislipidemia: estatinas, fibratos y

derivados de ac.nitrico Para control de glucemia metformina,

rosiglitazona, pioglitazona e insulina Para hipertension arterial: antihipertensivos

como inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensinas (IECA) y los bloqueadores de tipo I de la angiotensina II

Para complicaciones cardiovasculares: tratamiento con aspirina

TRATAMIENTO MOLECULAR

El estudio STRRIDE, un ensayo clínico realizado en personas entre 45 y 65 años, con sobrepeso, a las que se les sugirió no realizar cambios dietéticos, valoró el efecto de diferentes cantidades e intensidades de entrenamiento físico.

Se evidenció que la población que estuvo asignada al grupo sin entrenamiento físico, tuvo un aumento significativo del tejido visceral abdominal, en un periodo corto de tiempo.

Hay algunos estudios como el de Nicklas y col. que relacionan la mayor intensidad de ejercicio, con una mayor pérdida de peso corporal, conservando la masa magra.

Ohkawara y col. en su estudio de Meta-análisis, para explorar la relación dosis respuesta entre la cantidad de ejercicio aeróbico y reducción de la grasa visceral, sugieren que al menos 10 METS/h/semana son necesarios para reducir la grasa visceral.

En otros estudios se ha llegado a relacionar la intensidad del ejercicio aeróbico, con la reducción de la grasa epicárdica.

La reducción de la IR, es uno de los efectos más favorables de los programas de entrenamiento físico. Este efecto se genera mediante diversas vías: una por efectos directos sobre el metabolismo de la glucosa, la insulina y el propio metabolismo muscular y la otra dependiente de la reducción de la grasa visceral y su potente capacidad oxidativa, inflamatoria y facilitadora del incremento de AGL en plasma, que infiltran el músculo esquelético.

El desorden lipídico pro-aterogénico presente en el SM y en la DM, puede revertirse con el entrenamiento físico aeróbico. Hay estudios que relacionan que junto a la reducción de la grasa visceral y la intermuscular, se generan cambios favorables en las LDL y HDL.

El entrenamiento físico, con o sin reducción de la grasa visceral, puede tener efectos muy favorables para estos pacientes:- Reducción de factor nuclear -[kappa]B, TNFa, proteína-

C reactiva, IL6, del fibrinógeno, del PAI-1 y de la leptina.

- Incremento en la expresión y actividad de la superóxido dismutasa y de la NOSlll.

Además, genera reducción del tono simpático y un incremento del tono parasimpático

COSTOS DE TRATAMIENTO TERAPEUTICO

ELECTROCARDIOGRAMA-------$550.00 IVA INCLUIDO

HEMOGLOBINA GLICOSILADA------$576.00 IVA INCLUIDO

MICROALBUMINURIA------ $1,532.00 IVA INCLUIDO PERFIL LIPIDO COMPLETO------$650.00 IVA

INCLUIDO M.A.P.A HOLTER DE PRESION ARTERIAL-----

$1,300.00 IVA INCLUIDO EXAMEN GENERAL DE ORINA-----100.00 IVA

INCLUIDO RADIOGRAFIA DE TORAX-----$500.00 IVA INCLUIDO

COSTOS DE TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

1-Metformina $185 IVA incluido Sulfonilurea- Inhibidor de las α-glucosidasas

$111 IVA incluido Estatinas $299 IVA incluido Fibratos $270 IVA incluido Tiazolidinedionas $105 IVA incluido Ezetimibas $141.20 IVA incluido Glitazonas $231.75 IVA incluido Acido acetil salicílico $15

TOTAL DE COSTO DE TRATAMIENTO

Tratamiento terapéutico = 5208.00 Tratamiento farmacológico = 1357.95 6565.95