Síndrome Doloroso Regional Complejo

Síndrome Doloroso Regional Complejo

Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz

Medicina de Urgencias



Ambroise Paré (1510 - 1590)

Historia

Harden N. Complex Regional Pain Syndrome – Treatment Guidelines. Reflex sympathetic dystrophy Syndrome Association, 2006



Claude – Bernard (1813-1878)

El primero en identificar la relacion con una alteracion en el sistema simpatico

Silas Weir-Mitchell (1829-1914) 1864 - Guerra Civil Norte Americana

Causalgia

(Griego kausas: calor y algos: dolor)Harden N. Complex Regional Pain Syndrome – Treatment Guidelines.

Reflex sympathetic dystrophy Syndrome Association, 2006

Historia

* Soldados heridos por arma de fuego

* Características “especiales” del dolor (duración, cualidad y respuesta)

- Dolor urente- Empeoraba con estímulos simples y

atípicos- Muy leve a “Torturante”- Alivio con el frío local en la extremidad- A largo plazo se producían cambios

atróficos cutáneos y musculares



Harden N. Complex Regional Pain Syndrome – Treatment Guidelines. Reflex sympathetic dystrophy Syndrome Association, 2006

Historia



Historia

Evans J. Reflex sympathetic dystrophy.

Surg Clin N Amer. 1946;26:780.

Committee for Classification of Chronic Pain of the International Association for the Study of Pain (IASP) en 1993 y 1998 dieron nombre y formularon los criterios diagnosticos actuales de la enfermedad

Sudeck (1900) describio la osteopenia en parches

Evans (1946) fue el primero en acuñar el termino “Distrofia Simpática Refleja”

Stanton-Hicks M, et al. Complex regional pain syndromes:Guidelines for therapy. Clin J Pain 1998



TERMINOLOGIA

El termino incluido por Evans trajo mas problemas

* Si se trata de un “Verdadero Reflejo” es difícil definir su componente multisinaptico

* Su componente simpático no es constante

* La Distrofia solo se presenta en el 15 % de los casos



Sinónimos para el SíndromeDoloroso Regional Complejo (SDRC)

Distrofia Simpática ReflejaAtrofia de SudeckCausalgiaCausalgia menorMimo-causalgiaAlgodistrofiaAlgoneurodistrofiaSíndrome de Dolor Post-traumáticoDistrofia Dolorosa Post-traumáticaOsteoporosis Dolorosa Post-traumáticaOsteoporosis Transitoria Dolorosa



EPIDEMIOLOGIA

“Cuadros leves pueden ocurrir hasta en el 30 a 40 % de los casos de fracturas y trauma quirúrgico cuando se hace una búsqueda exhaustiva”

Bickerstaff DR, Kanis JA. Algodystrophy: an under-recognized complication of minor trauma. Br J Rheumatol 1994

Cuadros severos son poco comunes, con una prevalencia < 2 %

Atkins RM. Complex regional pain syndrome. J Bone Joint Surg Br 2003;



EPIDEMIOLOGIA

Afecta mas a adultos que a niños

Afecta mas a mujeres que a hombres (Relación 3 a 4:1)

Albazaz R. Complex Regional Pain Syndrome: A Review. Ann Vasc Surg 2008



EPIDEMIOLOGIA

2 veces mas común el compromiso de las extremidades superiores (adultos)

Se asocia a cirugías de las extremidades

También a otras patologías(ACV, IAM y Neoplasias)




EPIDEMIOLOGIA

Riesgo: 5.46 por 100.000 personas/años

Incidencia de 20,57 por 100,000 personas/años

Edad media de presentacion 46 años

Todos los casos existe el antecedente traumatico

Sandroni P et al. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted County, a population based study. Pain. 2003



EPIDEMIOLOGIA

En niños se afectan principalmente las extremidades inferiores (5:1)

Riesgo de padecerla después de lesión nerviosa periférica: 2 a 14 %

Veldman PH et al. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet. 1993;



Definición


Criterios diagnósticos para el Síndrome Doloroso Regional Complejo revisados por el

Grupo de Consenso de Budapest

Tipo I: se desarrolla después de un evento doloroso que puede o no, ser de origen traumático

Tipo II: se desarrolla después de una lesión identificable de un nervio



Definición


1.Dolor continuo, que es DESPROPORCIONADO a cualquier estimulo



Definición


2. Referencia de al menos 1 de los siguientes SINTOMAS

- Sensorial: Hiperestesia y/o Alodinia- Vasomotores: asimetría de la temperatura y/o color

y/o cambios del color- Sudomotores - Edema: presencia de edema y/o

cambios de sudoración local y/o de la simetría de la sudoración

- Motor / Trofismo: Disminución en los arcos de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, tremor o distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas y piel)



Definición


3.Evidencia de al menos 1 de los siguientes SIGNOS al momento de la evaluación en 2 o mas de las siguientes categorías:

- Sensorial: Hiperestesia y/o Alodinia- Vasomotores: asimetría de la temperatura y/o color

y/o cambios del color- Sudomotores - Edema: presencia de edema y/o

cambios de sudoración local y/o de la simetría de la sudoración

- Motor / Trofismo: Disminución en los arcos de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, tremor o distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas y piel)



4. No existe otra opción diagnostica que explique dichos síntomas y signos

Definición




Estadios ?

o

Subtipos ?



Estadios o Subtipos ?

Estadio I 1. Aparición de dolor severo en el lugar de la lesión.2. Aumento de la sensibilidad de la piel al tacto y la presión suave (hiperestesia)3. Inflamación localizada4. Espasmos musculares5. Rigidez y limitación del movimiento6. Al principio, la piel puede presentarse caliente, roja y reseca, para más tarde cambiar a un color azulado (cianótica) en apariencia, fría y sudorosa a la palpación7. Aumento en la sudoración (hiperhidrosis).8. Casos leves en este estadio pueden recuperarse en unas semanas de manera espontánea, o responder rápidamente al tratamiento.




Estadio II

1. El dolor se hace más severo y difuso.2. La inflamación tiende a diseminarse y el edema puede cambiar de suave a duro.3. El pelo puede tornarse grueso y más tarde hacerse fino y escaso, las uñas pueden tener un crecimiento rápido y más tarde lento, para después quedar quebradizas y con surcos profundamente delineados.4. Desgaste de los óseo (osteoporosis), puede ocurrir temprano en la enfermedad, para luego convertirse en severo y difuso.5. La atrofia muscular comienza a aparecer.




Estadio III

1. Adelgazamiento marcado de la piel (atrofia), la cual llega a ser irreversible.2. Para algunos de estos paciente el dolor llega a ser insoportable, tomando casi toda la extremidad. Un porcentaje pequeño de pacientes ha desarrollado DSR generalizada, afectando todo el cuerpo.




Subtipo 1: sindrome relativamente limitado con signos vasomotores

Subtipo 2: sindrome relativamente limitado con dolor o alteracion neuropatica principalmente

Subtipo 3: SDRC “Clasico” duracion de dolor mas corta, pero mayores (y mas severos) cambios trofico-motores y osteopenicos



FISIOPATOLOGIA DEL SDRC Y EL DOLOR

CRONICO



FISIOPATOLOGIA DEL SDRC Y EL DOLOR CRONICO

• Teoría del SNA:

- Falla en el mecanismo de bloqueo espinal

- Sobre - estimulación adrenérgica

De Mos M, Sturkenboom MC, Huygen F. Current Understandings onComplex Regional Pain Syndrome. Pain Practice, 2009



MECANISMO DE PERPETUACION DEL DOLOR




• Teoría del SNP:

- Reducción del numero de fibras C y A

- Aparición de fibras aberrantes multisegmentadas

- Aumento del numero de receptores NDMA y sensibilización medular

- Sensibilización central- Reorganización de unidades motoras

centralesDe Mos M, Sturkenboom MC, Huygen F. Current Understandings onComplex Regional Pain Syndrome. Pain Practice, 2009

SENSIBILIZACION PERIFERICA



13/04/2023

SUSTANCIA P & GLUTAMATO



13/04/2023

SENSIBILIZACION PERIFERICA Y CENTRAL






• Teoría de la inflamación:

- Aumento de IL- 2, 4 y 6, TNF-α y Triptasa

- Reducción de Factor de crecimiento β

- Liberación de neuropeptidos: * Sustancia P * Bradikinina * Proteína relacionada con el gen de la Calcitonina y Neuropeptido Y






• Teoría de la Hipoxia

- Reducción de la oxigenación capilar (con capilares sanos)- Aumento en los niveles intracelulares

de Lactato- La inducción de acidosis genera dolor- Disfunción endotelial- Lesión por radicales libres en

reperfusión




• Teoría de la inducción psicológica

- Pseudoneuropatologia- El modelo de la IRA- Disminuye el umbral doloroso- Crea un circulo vicioso








CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SDRC

1.Dolor

2.Cambios en la piel

3.Edema

4.Disfunción motora

5.Propagación de los síntomas



CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SDRC

6. Cambios óseos

7. Duración del dolor y recurrencia

8. Complicaciones asociadas (7%)

- Infecciones- Edema persistente

9. Alteraciones neuropsicologicas



Guttmann O, Wykes V. Complex Regional Pain Syndrome Type 1. NEJM 2008



















DIAGNOSTICO

Historia clínica

Examen físico

Descartar infecciones / Lesiones vasculares / Lesiones nerviosas

Química y marcadores específicos ?

Otros estudios



DIAGNOSTICO

Termografía

Teletermografía infra-roja

Detecta diferencias hasta de 0,1 º c

Sensibilidad 93 %Especificidad 89 %

Diferencia de 1 º c de forma comparativaAlbazaz R. Complex Regional Pain Syndrome: A Review.

Ann Vasc Surg 2008



Birkleina F, Schmelzb M. Neuropeptides, neurogenic inflammation and complex regional pain syndrome. Neuroscience Letters 2008

DIAGNOSTICO



DIAGNOSTICO

Test de inducción de sudoración

• Test de medición cuantitativa computarizada de sudor basal

• Test de conducción al estimulo con acetilcolina




DIAGNOSTICORadiología convencional

- Desmineralización “en parches”

- Osteoporosis subcondral o subperiostica de la extremidad afectada (después de 2 a 8 semanas)

- Erosión de la cortical

- Muy raro ver fracturas asociadasAlbazaz R. Complex Regional Pain Syndrome: A Review.

Ann Vasc Surg 2008



DIAGNOSTICO

Gammagrafía con Tc-99 unido a Bifosfonatos

Detecta cambios mas tempranamente

Sensibilidad y Especificidad del 80 %

Aumento en la captación durante las 3 fases




DIAGNOSTICO

Bloqueos simpáticos diagnósticos

Para pacientes con síntomas vaso o sudomotores

Bloqueo del ganglio estrellado o el plejo simpático lumbar paravertebral

Se considera exitoso si reduce el dolor > 50%




TRATAMIENTO

• Educación sobre metas terapéuticas • Terapia física

• Minimizar el dolor

• Determinar cuánto contribuye el sistema simpático al dolor.



TRATAMIENTO

Manejo guiado por el tipo de dolor

- Anticonvulsivantes- Antidepresivos Tricíclicos- Bloqueadores de canales de sodio- Esteroides- Bifosfonatos- Barredores de radicales libres- Antagonistas del receptor NDMA- Agonistas del GABA- Opiáceos



TRATAMIENTO

Anticonvulsivantes

Gabapentin & Pregabalina

2 estudios clinicos con control apropiado del dolor y muy leves mejoria funcional con Gabapentin

Mellick GA, Mellick LB. Reflex sympathetic dystrophytreated with gabapentin. Arch Phys Med Rehabil. 1997

Tan AK, Duman I, Taskaynatan MA, et al. The effect ofgabapentin in earlier stage of reflex sympathetic dystrophy.

Clin Rheumatol. 2007



TRATAMIENTO

Antidepresivos Tricíclicos

- Efecto analgésico por su inhibición en la recaptación de serotonina y Noradrenalina e inhibición del NDMA- Bloqueo de canales de sodio axonal- Puede aliviar síntomas ansiosos y mejorar el sueño- SRIS no han demostrado efectividad



TRATAMIENTO

Anti-inflamatorios

- Solo hay estudios con esteroides en fases tempranas cuando hay un componente inflamatorio claro

- No hay estudios clínicos con AINEs o COX-2 selectivos

Braus DF, Krauss JK, Strobel J. The shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial. Ann Neurol 1994

Christensen K, Jensen EM, Noer I. The reflex dystrophy syndrome response to treatment with systemic corticosteroids. Acta Chir Scand 1982



TRATAMIENTO

Opioides

No ofrecen mejor perfilSolo reducen modestamente el dolorRequieren apoyo con otras terapiasSe presentan mas efectos adversos



TRATAMIENTO

Bifosfonatos

Pueden inhibir el proceso de resorción óseaHan demostrado lograr mejorar la movilidad articular y reducir el dolor



TRATAMIENTO

Bifosfonatos

Pueden inhibir el proceso de resorción óseaHan demostrado lograr mejorar la movilidad articular y reducir el dolor



TRATAMIENTO

Manejo interdisciplinario

Clínica del Dolor

Otras especialidades



Plan de intervención en SDRC

Mínimamente invasivos:Bloqueos nerviosos simpáticosBloqueos regionales IVBloqueos nerviosos somáticos

Mas invasivasCatéter epidural o bloqueos de plejoNeuroestimuladoresInfusión intratecal de medicamentos

Quirúrgicos avanzadosSimpatectomíaEstimulación cortical motora



Muchas graciaspor su atención !

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