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SINDROME DE ABORTO
DEFINICION
Expulsión del producto de la gestación durante las primeras 20 semanas de
embarazo. El feto pesa <499g y no tiene ninguna denominación, después de la expulsión se le denomina producto de
aborto
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
DEFINICION
Expulsión del producto de la concepción de menos de 500
g o hasta 20 semanas de gestación.
NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido
TIPOS
ESPONTÁNEO:
Aborto sin intervención médica o mecánica que intente vaciar el útero
INDUCIDO:
Terminación médica o quirúrgica de un embarazo antes de que el feto sea viable
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
TIPOS
Aspectos legales: Tribunal Supremo de E.U. 1973
Aborto terapéutico : Terminación del embarazo antes de la viabilidad para salvar la vida de la madre.
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
TIPOS
Indicaciones del aborto terapéutico: (ACOG 1987)
1. Cuando el embarazo amenaza la vida o salud de la mujer
2. Consecuencia de violación o incesto3. Feto malformaciones o retraso
mental Williams Obstetricia. Cunningham 2002
VARIEDADES CLINICAS
Amenaza Inevitable
En evoluciónIncompleto
CompletoSépticoDiferidoHabitual
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Amenaza de aborto
Hemorragia y/o
Contracciones
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Inevitable
HemorragiaRPM
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
En evolución
Hemorragia y contracciones
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Incompleto
CompletoNorma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Diferido
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Séptico: infección intrauterina
Habitual: > 3 consecutiva
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
PATOLOGIA
Hemorragia en decidua basal
cambios necróticos
Desprendimiento
Prostaglandinas
Actividad uterina
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
CAUSAS
80% primeras 12 sdg50% causa genéticaRiesgo aumenta: EMA y EPA12% < 20 años y 26% > 40 años12% amenaza de aborto
Harlap y Shiono 2000, Wilson y cols 2006
CAUSAS: FACTORES FETALES
Desarrollo anormal del cigoto: Poland y col. (2001): 40% de desorganización
morfológica < 20 sdg. 60% presenta malformaciones cromosómicas:
Embriones < 30mm LCC: 70% Embriones 30 – 80 mm LCC: 25%
Poland y col. (2001)
CAUSAS: FACTORES FETALES
Aneuploidia: no disyunción
25% en gametogénesis materna 5% en gametogénesis paterna Se producen antes de las 8 sdg
Jacobs y Hassold 2000, Kajii y col 2000
CAUSAS: FACTORES FETALES
MEIOSIS I
MEIOSIS
IIError en la separaciónde cromosomas homólogos
CAUSAS: FACTORES FETALES
Euploidia: Se presenta a 13 sdg Mas frecuente en EMA Causas:
Factores poligénicosFactores maternos y/o maternos
Kajii y col. 2000, Stein y col 2000
CAUSAS: FACTORES FETALES
CROMOSOMOPATÍA FRECUENCIA Trisomías:• 16•22
55 al 65 %4.5%4.8%
Monosomía 7 al 15 %: 45x Turner (98%)
Triploidía 15 %Tetraploidía 10%Anomalías estructurales 5 %
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Infecciones: Toxoplasma gondii Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis Herpes simple 11% Streptococcus grupo B Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticun 28%
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Endocrinológicas: Hipotiroidismo: autoanticuerpos tiroideos
(17%) Diabetes mellitus: (12%) Depende del control
metabólico en primer trimestre 12.4% con HbA1C < 9.3%
37.5% conHbA1C >14.4%
Arredondo F, Noble LS, Endocrinology of Recurrent Pregnancy Loss, Seminar in reproductive medicine, vol 24, number 1, 2006, p33-37
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Progesterona:Cuerpo lúteo en las 7sdg y luego por el
trofoblastoPermite adecuado desarrollo endometrial
para la implantación Su déficit causa un tercio de abortos
recurrentes (25 – 60 %)
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
FASE LUTEA DEFICIENTE:1. Endometrio fuera de fase cronológica, con duración
de secreción lútea normal2. Desarrollo disincrónico de glándulas y estroma
endometrial3. Endometrio en fase, pero secreción lútea deficiente
nfo.net/defectos_de_la_fase_lutea.html - 24k -
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
El empleo de progesterona solo es benenéfico:
Déficit de fase lútea comprobada
Etapa implantación
6 – 8 sdgEtapa embrionaria
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Nutrición: No existe evidencia sobre deficiencia alimenticia de algún nutriente
Drogas: Está asociado, mas no es concluyente
Tabaquismo: Riesgo de euploidia (mas de 14 cigarrillos al día).
Harlarp y Shiono 1990 Kline y col 1990
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Alcohol: 2 veces x sem, aumenta al doble el riesgo Diario, aumenta al triple, en las primeras 8 sdg
Cafeína: mas de 4 tazas al día o más de 300ml de refresco de cola al día
Radiación: Abortivo reconocido
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
Table 16-12. Estimation of Abortigenic Hazards of X-Irradiation to Human Embryo from Animal Experiments
Días de gestación
Dosis letal (Rads)
Dosis mínima letal (Rads)
1 70-100 1014 140 2518 150 2528 220 5050 260 50
Feto de termino 300-400 50
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Inmunológico: Asociación del 15% en aborto Anticuagulante lúpico y anticardiolipina
como causantes 7% anticardiolipina 17% se asocia a anticardiolipina
PGR + anticuerpos = 70% de abortos
Dudley y Branch 1991
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Embarazo: pro - coagulante
Estrógeno: Aumenta: factor V, VIII y fibrinógenoDisminuye: proteína S, C, PAI -1
Trombofilia: VASCULITIS
Microambiente trombogénico
Microinfartos utero – placentariosInterferencia en el flujo
Disminución de función placentaria
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Inmunológico: SAAF Se presenta del 5 al 15% en
aborto recurrente< 2% embarazo normal
Floyd 1999 Armstrong 1992 Barlow y Sullivan 1992
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Criterios SAAF Sidney 2006 : Clínicos:
Trombosis vascular arterial y venoso sin evidencia de inflamación de la pared del vaso por histopatología
1 o mas pérdidas inexplicables > 10 sdg de un feto normal x USG o patología
1 o mas muerte pretérmino < de 34 sdg x preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria.
3 o mas abortos consecutivos espontáneos < 10 sdg normales.
Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier
CAUSAS: FACTORES MATERNOS
Anatómicos Defectos
müllerianos:
septado y
bicorne
Sinequias IIC Miomatosis
Blumenfeld y Brenner 1999
RIESGO DE RECURRENCIA
NUMERO DE ABORTOS PREVIOS
RIESGO (%)
0 5-101 20-252 253 304 305 30-40
Gabbe, obstetrics-normal and problem pregnancies. Fifth edition
DIAGNÓSTICO
Dolor suprapúbicoPérdidas transvaginalesDilatación cervicalExpulsión del productoNiveles de b – HghUSG
Cherney,, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. 2003
DIAGNÓSTICOSDG CAMBIOS EMBRIOLÓGICOS APARIENCIA SONOGRÁFICA
23 DIAS IMPLANTACION BLASTOCISTICA BLASTOCISTO 0.1MM.- No visible
3-4 SEMANAS CAMBIOS DECIDUALES EN EL SITIO DE IMPLANTACION
CAPA DECIDUAL ECOGENICA FOCAL EN EL SITIO DE IMPLANTACION
4-4.5 SEMANAS TEJIDO TROFOBLASTICO FLUJO TROFOBLASTICO DE ALTA VELOCIDAD EN EL SITIO DE IMPLANTACION (DOPPLER)
4.5-5 SEMANAS CAVIDAD EXOCELOMICA DEL BLASTOCISTO
SE VISUALIZA SACO GESTACIONAL >5MM.
5-5.5 SEMANAS SACO SECUNDARIO DE YOLK VESICULA DE YOLK: PARED DELGADA EN SACO GESTACIONAL MAYOR 10 MM.
PRIMER SIGNO DE UN SACO GESTACIONAL VERDADERO ANTES DE LA VISUALIZACION DEL
EMBRION
5-6 SEMANAS EMBRION EL SACO GESTACIONAL: >18MM TV >25MM TA
5-6 SEMANAS EMBION CON ACTIVIDAD CARDIACA
>5MM USG – TV >7MM USG - TA
DIAGNÓSTICO
Paspulati RM, Bhatt S, Nour S, Sonographic evaluation of first-trimester bleeding, Radiology Clinics of North America, Vol 42, 2004, pp 297-314.
Hallazgos por USG
Gestación en días HCG (IU)
Riesgo de aborto
Saco gestacional 23-29 1500 <12%
Saco de Yolk 32-45 5000 <9%†
Disco embrionario 35-45 <8%
Actividad cardiaca fetal
42 > 5mm
13000-15000 <8%
Embrión de 2cm con actividad cardiaca
56 <2%
TRATAMIENTO
TECNICAS QUIRURGICAS: Legrado AMEU Dilatación y evacuación Dilatación y extracción Laparotomía:
Histerotomía o histerectomía
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
TRATAMIENTO
TECNICAS MÉDICAS: Oxitocina Prostaglandinas (E2, F2) Antiprogestágenos RU–46(mifepristona)
Líquidos hiperosmolares:Sol. Salina 20%Urea al 30%
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
TRATAMIENTO: QUIRURGICO
LUI:1. Historia clínica de la paciente2. Valorar edad gestacional3. Valorar EF:
STV Maduración cervical
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Procedimientos. INPER. 2009
AMEU
Procedimientos. INPER. 2009
PRESION DE
40 A 60 mmHg
PROSTAGLANDINAS
Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para:
– La provocación del aborto
– La maduración del cuello uterino
– La inducción del parto
Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.
COMPLICACIONES
Perforación uterina
Sangrado transvaginal (Hemorragia obstetrica)
Sepsis
Incompetencia cervical
Sinequias uterinas
Alergia a prostaglandinas
Embolia de líquido amniótico
Ruptura uterina
Retención de restos ovoplacentarios
Williams Obstetricia. Cunningham 2002
CONCLUSIONES
Pérdida gestacional: médico, social y psicológico. Relación médico - paciente Tener bases teóricas para su diagnóstico No subestimar el procedimiento quirúrgico Usar herramientas para conocer la causa Juicio clínico: espontáneo vs inducido
GRACIAS