Síncope en urgenciasSíncope en urgencias

Raquel Regueira González. Médico de Urgencias del CHUB. gHospital Infanta Cristina de Badajoz

Síncope DefiniciónSíncope. Definición

Pérdida transitoria de conocimientoPérdida transitoria de conocimiento, debida a una hipoperfusion cerebral global transitoria,caracterizada por ser de inicio rápido, p p ,duración corta y de recuperación espontánea completa.

La sensación inminente de pérdida de concienciasin llegar a perderla es el PRESÍNCOPE

Diagnóstico diferencial del Síncope

Alt i i f t ió d l i iAlteraciones sin afectación de la conciencia:

Drop attacks caidas psicógeno cataplexia AITcarotideoDrop attacks, caidas, psicógeno, cataplexia, AITcarotideo

Hay situaciones con pérdida de conciencia parcial o

completa: Epilepsia, hipoxia, hipoglucemia, hiperventilac.

Intoxicaciones, AIT vertebrobasilar

Moya A et al. GPC para diagnóstico y manejo del síncope. Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1466.e1-e52

SíncopeSíncope

Una anamnesis sistemática y detalladajunto a una exploración física y PC básicas

l h i t i lson las herramientas necesarias para el diagnóstico.

El objetivo principal es descartar las causast i l t l t l t tifi l ipotencialmente letales y estratificar el riesgo.

CARDIACO ?? O NO CARDIACO??

Síncope. Etiología.

1-CARDIACO

-Arrítmias cardiacas primarias

BRADICARDIAS (Disfunción del nodo sinusal(Enf del sist de conducc A-V, disf marcapasos )

TPSV ( cond via accesoria) y TVSd hereditarios como Sd Brugada y SQTLSd hereditarios como Sd Brugada y SQTL

Proarrítmias inducidas por fármacos.

Enf Estructural cardiaca o cardiopulmonar:-Enf. Estructural cardiaca o cardiopulmonar:

Enf. Valvular obstructiva; Est AorticaMi H b t ti Mi i lMioc H obstructiva, Mixoma auricular

Disección aórticaEnf.pericárdica, taponamiento cardiaco

TEP, HPTPIAM-Isquemia grave (5-12%)

Síncope. Etiología

2-NO CARDIACO

-Vasovagal( 20%, jóvenes, cardioinhibitorio o vasopresor)

-Hipersensibilidad al seno carotideoHipersensibilidad al seno carotideo ( ancianos con aterosclerosis)

-Situacional (miccional, defecacional, tos, valsalva,postprandial postejercicio neuralgia trigémino glosofaringea )postprandial, postejercicio,neuralgia trigémino- glosofaringea ...)

-Ortostático( fcos , alcohol, fallo autonómico como f P ki tí di béti d l ió lenf Parkinson, neuropatía diabética.., deplección volumen

en diarreas, hipovol, vomitos y embarazo)

-Neurológico( Sd de robo de la subclavia o enfarterial carotidea severa, m.basilar)

-Psicógeno(exclusión )

Antecedentes (FRCV Muerte súbita familiar y sd brugada)

Actitud en urgencias ante un síncopeAntecedentes (FRCV, Muerte súbita familiar y sd brugada)

síncopes previos, tratamientos.

Desencadenantes:

DECUBITO Cardiogénico, hipoglucemia, psicógeno

AL INCORPORARSE Ortostático

MUCHO TIEMPO DE PIE Ortostático, vasovagal

DETERMINADA POSICION Mixoma auricularDETERMINADA POSICION Mixoma auricular

EJERCICIO Cardiogénico

AFEITARSE Hipersensibilidad del seno carotideo.

MOVIMIENTOS DE MBRO SUP Sd b b l iMOVIMIENTOS DE MBRO SUP: Sd robo subclavia

Actitud en urgencias ante un síncopePródomos:Pródomos:

CORTEJO VEGETATIVO ortostatico vasovagalBRUSCO SIN AVISO cardiacoBRUSCO SIN AVISO cardiaco

AURA, ENSOÑACIÓN Migraña basilar, C.comicialFOCALIDAD NEUROLOGICA en Ictus

Síntomas coincidentes:

Palpitaciones en arritmias

Dolor torácico y disnea en TEP, disección aórtica y en IAMy , y

Déficit neurológico en AIT

Duración prolongada en E. aórtica, Hipoglucemia, psicógeno

Poscrisis: Cefalea intensa en HSA migraña basilarPoscrisis: Cefalea intensa en HSA, migraña basilar

Confusión en epilepsia

Actitud en urgencias ante un síncope

2-Exploración física sistemática

TA y FC tumbado, sentado y de pie--Una diferencia de PA>20 mmde hgentre brazos y piernas >Diseccion Aort o Sd robo vasc

Explorac cardiovascular, Neurologica completa y signos de hipopovolemia ( melenas)s g os de popovo e ( e e s)

Pruebas de provocación como Tilt test:descensode TA >20mmHg tras 3 m en bipedestaciónde TA >20mmHg tras 3 m en bipedestación.

Valsalva

Taquipnea forzada

SC i i i ióMSC: Descartar soplo carotideo previo a su realizaciónContraindicado en ACVA y Enf del Seno.

Con monitor atropina y vía venosa. La presencia de T.A y FC normal durante el Primero un lado y luego otro. No mas de 5 sg.

Hipersens cdo Bradicardia de 3 o mas sg o PA<50síncope orienta una etiología no cardiaca

Actitud en urgencias ante un síncope

3 Pruebas complementarias:3-Pruebas complementarias:

Hemograma, BQ, Torax, ECG

Según sospecha: GAB, CPK, enzimas cardiacas, coagulación,

D-dimero, Tac craneal, Torácico,Ecocardiograma.

Un ECG normal no excluye síncope cardiaco

Alteraciones en el ECG que sugieren síncope cardiaco

- Bloqueo bifascicular ( BCRI o BCRD + HBAI o HBPI)oqueo b sc cu ( C o C o )

- Anomalías de condución intraventricular; QRS>120ms.

- Boqueo AV de segundo grado o Mobitz I

- Bradicardia sinusal sintomática ( < 50 lpm ), bloqueo sinoauricular

o pausas sinusales > o = 3s en ausencia de

fcos cronotrópicos negativos.

Alteraciones en el ECG que sugieren síncope cardiaco

-Complejos QRS preexcitados.

-Intervalo QT prolongado.

-Patron de BRD con elevación del ST de v1 a v3 ( Sd de Brugada)

-Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas. O d é il t i l t i l t di tiOndas épsilon y potenciales ventriculares tardios sugestivos de displasia arritmogénica del VD).

-Ondas Q sugestivas de IAM.

Sindrome de Brugada

Sd de Brugada

-Determinado geneticamente.

-Enf. Primaria eléctrica en la que el control iónico de la l i ió i á di l ( l d N )repolarización miocárdica es anormal ( canales de Na)

-Presencia en el ECG de BCRDHH y elevación del segmentoPresencia en el ECG de BCRDHH y elevación del segmentoST en precordiales derechas en ausencia de cardiopatía estructural y epicodios de síncope y muerte súbita recuperada.

E t di f ili di t t t d Fl i id EEF-Estudio a familiares directos con test de Flecainida y EEF

-Tratamiento: Implantación de DAITratamiento: Implantación de DAI

HBAI + BRD: Bloqueo bifascicular

Bloqueo AV 2:1

Sd del QT largo qt c= qtm/rr prev <0.44seg

Torsades de pointesp

Potencialmente torsadogénicos!!

Antiarrítmicos(procainamida amiodarona sotalol)Antiarrítmicos(procainamida, amiodarona,sotalol)Antibióticos ( macrolidos ), Ketoconazol

Antihistamínicos ( terfenadina )( )Fenotiacinas, ADT y tetracíclicos, ISRS

IndapaminaCarbamazepina

Hipokalemia, hipoMg, hipoCaDesnutriciónDesnutrición

HSA, Hematoma talámicoBradicardias

Torsades de pointes

Actitud en urgencias ante un síncope

D/D PCR, Ictus, epilepsia, c.conversivas,vértigo y presíncopevértigo y presíncope

Constantes, glucemia y EKG

Anamnesis detallada SIEstabilidad hemodinámica?

Exploración sistemática

NOPruebas complementarias NO

Tto específicoTto específico

Actitud en urgencias ante un síncope

EVALUACIÓN DEL RIESGOEVALUACIÓN DEL RIESGO

MEDIOBAJO

-<res 30 a sin datosde cardiopatía.

MEDIO->res 30 a y S.Neurológico

metabólico y farmacológicoALTO

-Cardiopatía ySí di é i

p

-<res 70 a y psicógeno,ortost o reflejo

->res 70 a y S.psicógeno,vagalortostático, situacional

i d t i d ( bilid d)

Síncope cardiogénico

ortost o reflejo o indeterminado(comorbilidad)

INGRESOINGRESO

ALTA

éVértigo

El VÉRTIGO es una sensación ilusoria deEl VÉRTIGO es una sensación ilusoria de movimiento rotatorio con síntomas vegetativos, nistagmo y empeoramiento con mov. g y p

CLASIFICACIÓN

ÉPERIFÉRICO CENTRAL

I i i b-Inicio brusco-De minutos a semanas

-Cortejo vegetativo-Insidioso y progresivo-De semanas a meses

-Intercrisis asintomáticas-Sint. Otológicos

-Nistagmo horizontal

-Sint. Neurológicos-Nistagmo vertical

cambiante y no armónicorotatorio y armónico-Romberg hacia lado

hipofuncionante

-Romberg y Baranyvariable

po u c o e

Aproximación diagnósticap g

1-Anamnesis

Qué tipo de sensación tiene?

D/D Vértigo, inestabilidad, síncope/presíncope, epilepsia(estado crepuscular ), mareo inespecífico.

Desde cúando? Cúanto dura? Episodios previos?

Presenta agravantes o desencadenantes? Giro de cabezaestrés, hiperextensión cervical, valsalva?estrés, hiperextensión cervical, valsalva?

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

-Presíncope ( sensación de caida inminente ): cardiacas-Presíncope ( sensación de caida inminente ): cardiacas, ortostatismo, vasovagal, hipoglucemia...

- Desequilibrio o inestabilidad en la marcha: deficit multisensorial, cerebeloso, propioceptivo,visual,

t i id l P id dextrapiramidales. Peor en oscuridad.

-Mareo fisiológico o cinetosisMareo fisiológico o cinetosis.

-Mareo psicógeno por hiperventilación ( flotabilidad)

-Vértigo o sensación de giro.

1- Anamnesis del vértigo Aproximación diagnóstica

Antecedentes médicos y quirúgicos. FRCV, Alergias , fcos ( diureticos antiHTA ATB ADO digital AINES Psicoffcos ( diureticos, antiHTA, ATB, ADO, digital, AINES, Psicof, FAE ) tóxicos-CO, alcohol. Traumas (VPPB, fístula) Infeccion local( , )

Presenta sintomas neurológicos como cefalea, diplopia, perdida de conciencia, disartria...?

Presenta sintomas otológicos como hipoacusia acúfeno oPresenta sintomas otológicos como hipoacusia, acúfeno o plenitud ótica?

Asocia cortejo vegetativo? Valsalva? Movimientos?

í iIndagar sobre el estado psíquico

Aproximación diagnóstica

2- Exploración física

General con TA, glucemia capilar,ACP y pulsos carotideos y femorales y ECG

Neurológica:Neurológica:Nivel de conciencia, signos meningeos, pares craneales ( descartar origen central), p ( g ),fuerza y sensibilidad, ROT, RCPy exploración cerebelosa ( dismetría, disdiadococinesia y sinergia muscular).

PsicológicaPsicológica

Aproximación diagnósticap g

2- Exploración física:

ORL: Otoscopia y vestibularValoramos la existencia de NISTAGMO y reflejosValoramos la existencia de NISTAGMO y reflejos vestíbulo-espinales

PERIFERICOHorizonto-rotatorio

Latencia:2 10 s

CENTRALHorizontal, vertical

o rotatorioLatencia:2-10 sDuración:< 1 minFatiga:desaparece

i i i

No tiene latencia> 1 min de duración

No se fatigaUnidireccionalDirección:comp rápidobate hacia lado sano.

No se fatigaEn varias posicionesDirección cambia al cambiar de posiciónCongruente, armónico cambiar de posición.

Incongruente

Aproximación diagnóstica

2-Exploración física: Marcha en tándem ( 10 pasos)Babinski-weil( 6 delant-6 detrás)

ORL: Reflejos vestíbuloespinales( en estrella)

Utemberger-Fukuda( > 90º)Rombergg

Indices de BaranyProvocación por head-shaking.

Provocación por valsalvaProvocación por valsalvaProvocación por hiperventilación.

-Se exploran con ojos cerrados; en el vértigo periférico

existe una desviación hacia laberinto hipofuncionante

ó i l i t f l ty armónico con el nistagmo en su fase lenta.

Aproximación diagnósticaAproximación diagnóstica

Si sospechamos vértigo central realizar Tac craneal

-Insidioso y progresivo

-De semanas a meses de evolución-De semanas a meses de evolución

-Sint. Neurológicos (diplopia, disartriaataxia )ataxia...)

-Nistagmo vertical i ó icambiante y no armónico

-Romberg y Baranyvariable

Clasificación vértigo

-Episodios de segundos- minutos de duración:

VPPB ( vértigo + nistagmo con Dix Hallpike )

FISTULA PERILINFATICA ( relación con valsalva)

-Episodios de minutos a horas de duración:

Migraña con aura, m. basilar, equivalentes migrañosos

ENF DE MENIEREENF. DE MENIERE

INSUFICIENCIA VERTEBROBASILARINSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR

Clasificación del vértigo

-Menos de 3 sem de duración:

NEURONITIS VESTIBULAR

Laberintitis, ototóxicos, Fx temporal.

-Duración mayor de 3 semanas:

CENTRAL ( Acva Escler Múltiple Tm del ánguloCENTRAL ( Acva, Escler Múltiple, Tm del ángulo

pontocerebeloso, tronco y cerebelo, epilepsia lóbulopontocerebeloso, tronco y cerebelo, epilepsia lóbulo

temporal, luxación atloaxoidea, Arnold-chiari).

ANSIEDAD

Enfermedad de Meniere

Hidrops endolinfático de etiología desconocida

30-40 a. Ligero predominio femenino, + unilateral

Plenitud ótica como aura +Vértigo RECURRENTE y espontaneo

+ t j t ti Diagnóstico en AP:+cortejo vegetativo+hipoacusia neurosensorial fluctuante

y acúfeno ipsilateral

Diagnóstico en AP:-Audiometria-Acumetria:

WEBER hacia o Sano yTratamiento:

Apoyo psicológico y educaciónDuración de 20 m a varias horas. WEBER hacia o. Sano yRINNE positivo acortado.

-Apoyo psicológico y educaciónhigiénico-dietética.

-Sedantes vestibulares en las crisis.E i t i i d di éti-En intercrisis uso de diuréticos-Instilación intratimpánica de

gentamicina.-Neurectomía vestibular

Vértigo posicional paroxístico benignog p p g

Consulta por vértigo más frecuente en AP. p g

Episodios breves de vértigo en relación con giros cefálicos, p g g ,diarios u ocasionales. AUTOLIMITADOS. Sin sintomas auditivos.

Nauseas y vómitos asociados. NISTAGMO localizador

Etiología: Diagnóstico:g50% idiopática. + frec mujerespostraumáticas, virus ...( H=M)

Diagnóstico:Clínica + Dix Hallpike

y/o rotación cefálica

EJERCICIOS DE REHABILITACIONManiobras de Brandt y Daroff

Fístula perilinfática

Sospechar!!Antecedente traumático valsalva barotraumas- Antecedente traumático, valsalva, barotraumas,

postquirúrgico- Hipoacusia neurosensorial fluctuante en relación pcon factores desencadenantes como esfuerzos, estornudos...- Vértigo - En OM colesteatomatosa.

Signo de la fístula( nistagmo hacia oido sano)- Signo de la fístula( nistagmo hacia oido sano)

Tto: reposo en cama sobreelevada 7-10 d, si no sellar.

Neuritis Vestibular

-Etiología viral ( epidémica relacionada con IVR)-Etiología viral ( epidémica relacionada con IVR)o isquémica.

-Vértigo brusco que obliga a encamarse +nistagmo espontaneo grado II-III de Alexander +cortejo vegetativo.

-No síntomas óticos ni neurológicos.

-Episodio único. Evolución hacia mejoría progresivaen 1 mes. Episodios de VPPB tras crisis.p

Vértigo paroxístico benigno de la infanciaVértigo paroxístico benigno de la infancia

Es un equivalente migrañosos-Es un equivalente migrañosos.

-Hacia los 3-4 años; comportamientos extraños; pde varios minutos, el niño grita, se tambalea y se agarraa los padres.

-Asocia nistagmo.

-Disminuye con el crecimiento del niño.

Migraña basilarg

-Aura de fosa posterior con acúfeno vértigo disartria-Aura de fosa posterior con acúfeno, vértigo, disartria,ataxia, síntomas visuales, parestesias bilaterales. Puede existir disminución de audición, del nivel de conciencia y , ydrop attacks.

C f l l átil l i it l-Cefalea pulsátil suele ser occipital.

- En mujeres jóvenes en relación menstruación estrés- En mujeres jóvenes en relación menstruación, estrés, alcohol y falta de sueño.

Neurinoma del acústico

Tm benigno. Crec. Lento.

5% asocia Enf de Von Recklinghausen.

Acúfeno + pérdida auditiva progresiva unilateralAcúfeno pérdida auditiva progresiva unilaterala frecuencias agudas + inestabilidad.

Si comprime VII PC parálisis facialSi comprime VII PC--- parálisis facial.

Sospechar ante un Sd de Meniere atípico, hipoacusia súbita

Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular

Hasta un 25% de mayores con FRCV que acudenal servicio de urgencias por mareo, inestabilidad yal servicio de urgencias por mareo, inestabilidad y vértigo tienen un infarto cerebeloso; el nistagmo es central, NO PUEDEN CAMINAR.

Isquemia vertebrobasilar: vértigo brusco de minutos d d ió + di l i h i i +di t i +de duración + diplopia o hemianopsia+disartria + ataxia +déficit sensitivo y/o motor + dismetria.

Importante reconocerlo para iniciar tratamiento lo antes posible !!

Síntomas y signos de alarma

Cefalea intensa o dolor cervicofacial + vértigo.Disminucion del nivel de concienciaDéficit motor o sensitivo.

Sd horner oftalmoplejia internuclearSd horner, oftalmoplejia internuclear, signo de parinaud

Disfagia, disfonia (IX y X)Dismetria, ataxia, diplopia, disartria

Neuritis óptica, edema de papila

Alteraciones esfinterianasDesequilibrio desproporcionado.q p p

Actitud en urgenciasBuena respuesta!!!

1-Reposo absoluto2-Dieta absoluta o líquida

Buena respuesta!!!Vértigo periférico leve-moderado

ALTAsi tolera.

3- Si vómitos corregir alterac No mejoría!ghidroelectrol.+sueroterapia

4-Sulpiride 100 mg im u oral

jVértigo periférico moderado

o grave.Intolerancia oral4 Sulpiride 100 mg im u oral

cada 8 horas y descensoprogresivo.

5 Metoclopramida 10mg c 8 h

Intolerancia oralDudas diagnósticas.

OBSERVACION5- Metoclopramida 10mg c 8 h

v o, im, iv.

6 Di 5 100 l SF6- Diazepan 5 mg en 100 ml SFiv cada 8 h

7-EtiológicoVERTIGO CENTRAL

INGRESO

Cefalea en urgenciasCefalea en urgencias

Clasificacion de las cefaleas y algias faciales según IHS:

1-MigrañaMigraña.

Mi ñ iMigraña sin aura.

Migraña con aura

Migraña oftalmopléjica

Migraña retinianaMigraña retiniana

Sd periódicos de la infancia que pueden ser precursores o estar i d i ñasociados a migraña.

ComplicacionesEstado de mal migrañosoi f t i ñ

Trastornos migrañosos que no cumplen criterios anterioresinfarto migrañoso

Clasificación de las cefaleas y algias faciales de la IHSy g

2-Cefalea de tensióntensión, episódica o crónica.p

3-Cefalea en racimosCefalea en racimos y hemicranea paroxística crónica.

4-Miscelaneas de cefaleas no asociada a lesión estructural.

5-Cefalea asociada a traumatismo cranealtraumatismo craneal.

6- Cefalea asociada a trastornos vascularestrastornos vasculares..

7 C f l i d t t i t lt t i t l d i7-Cefalea asociada a trastorno intracranealtrastorno intracraneal de origen no vascular.

Clasificación de las cefaleas y algias faciales de la IHSy g

2-Cefalea de tensióntensión, episódica o crónica.p

3-Cefalea en racimosCefalea en racimos y hemicranea paroxística crónica.

4-Miscelaneas de cefaleas no asociada a lesión estructural.

5-Cefalea asociada a traumatismo cranealtraumatismo craneal.

6- Cefalea asociada a trastornos vascularestrastornos vasculares..

7 C f l i d t t i t lt t i t l d i7-Cefalea asociada a trastorno intracranealtrastorno intracraneal de origen no vascular.

Clasificación de las cefaleas y algias faciales de la IHS

8 C f l i d i t d i iói t d i ió d i t8-Cefaleas asociadas a ingesta o deprivacióningesta o deprivación de ciertas sustancias.

9-Cefaleas asociadas a infección no cefálicainfección no cefálica

10-Cefaleas asociadas a trastornos metabólicos

11 C f l d l f i l i d lt i dC f l d l f i l i d lt i d11-Cefalea o dolor facial asociado a alteraciones de Cefalea o dolor facial asociado a alteraciones de estructuras craneales o facialesestructuras craneales o faciales

12-Neuralgias craneales

13-No clasificables

Q é¿Qué preguntas debemos hacernos ante un paciente con cefalea?

-Aguda

• -Cúal es su patrón temporal?:

Aguda

-Crónica

• -Presenta síntomas y/o signos de alarma?:

Síntomas de alarma de una cefalea

Explosiva (>res de 40 años)p ( )

Unilateralidad persistente

Cambio en el patrón

Aparición con el ejercicio y/o ValsalvaAparición con el ejercicio y/o Valsalva

Despierta sueño con frecuencia

Alteración de la conciencia

S. Neurológicos( Convulsión, disartria, ataxia...)

Fiebre

Signos de alarma ante una cefaleag

Papiledema Si iPapiledema Signos meningeos

Hemorragia prerretiniana

Falta de respuesta a tratamiento

Aura no típica

HemorragiagSubaracnoidea

Hemorragia prerretinianaHemorragia prerretiniana

Señales de tranquilidad ante una cefaleaSeñales de tranquilidad ante una cefalea

Cefaleas previas similares

P i t l t l b dPaciente alerta y colaborador

Examen físico normalExamen físico normal

Ausencia de meningismo

Anamnesis básica de una cefalea

Aspectos generales:p g

-Edad, Sexo

-Antecedentes familiares de migrañas u otras cefaleas

-Antecedentes personales: traumatismos, neumopatías,cardiopatías.p

-Tóxicos, laboral

-FármacosNitratos, calcioantagonistas, bloqueadores alfa, atenolol, IECAS, AINES ,

dil t f i l h l COvasodilat,cafeina, alcohol, CO

Anamnesis básica de una cefaleaAnamnesis básica de una cefalea

Aspectos concretos:Aspectos concretos:

-Edad de aparición por primera vez?Jóvenes migraña

Ad lt t ióAdultos c. tensión

>res 60 años cuidado! 15% no son benignas>res 60 años cuidado! 15% no son benignas

-Frecuencia de la cefalea, crónica o episódica

Si variación en la frecuencia hay que revisar

Anannesis básica de una cefalea

-Características (intensidad y evolución) del dolorl d i t l h ?le despierta por la noche?Interfiere en su actividad diaria?Le obliga a encamarse?Le obliga a encamarse?

La intensidad no se relaciona con la gravedadSí el aumento progresivo de intensidad!Sí el aumento progresivo de intensidad!

Anamnesis básica de una cefaleaAnamnesis básica de una cefalea

-Forma de instauración

Aguda sin antecedentes previos descartar hemorragia subaracnoidea, infección meningea y hematoma subdural.

-Cúal es su duración?Neuralgia(minutos) Racimos(minutos a horas)Migraña (horas o días) Relación del aura con el dolorRelación del aura con el dolor

Anamnesis básica de una cefalea

-Como definiría su dolor?Pulsatil? Continuo?Pulsatil? Continuo? Opresivo?...

-Donde le duele? Alarma unilateralidad estricta

-Factores que desencadenan y alivian el dolor?Consumo de Acho? Mejora con sueño?Cuidado si se desencadenan con valsalva o ejercicio!

Anamnesis básica de una cefalea

-Síntomas acompañantes? Aura?

Nauseas, vómitos, fotofobia, sonofobia, sudoración

Si í ló i bli d li TACSi síntomas neurológicos es obligado realizar TAC

-Fármacos que toma o ha tomado, tóxicos?

-Tiene más de un dolor de cabeza?

-Qué piensa de su dolor?

Exploración física en una cefalea

Exploración general

Inspección: estado general y coloración.Fiebre? TA?

Exp. Cardiaca y Pulmonar.

Exp. Abdominal

E M i f i lExp. Macizo craneo-facial: - ATM-Senos paranasalesSenos paranasales-Palpación de arterias temporales en >res 60 años

Exp. Columna cervical

Exploración neurológica mínimaExploración neurológica mínima

Examen del fondo de ojo

Signos meníngeos

Campimetría por confrontación

Buscar asimetrías entre dos hemicuerpos (ROT, fascies)

Palpación temporal en mayores de 60 años

Pruebas complementariasp

La mejor PC es la segunda anamnesis.

Anamnesis Exp. Clínica

No cef. primaria Cef.primaria Normal AnormalCurso atípicopCef. Secundaria

N id d d D/DNecesidad de D/D

Expl. Especiales No exp. Especiales Exp. especialesp p p p p p

Indicaciones de TAC

-Cefalea intensa de inicio agudo

-Evolución subaguda con empeoramiento progresivo

-Mala respuesta al tratamiento

-Focalidad neurológica

-Papiledema o rigidez de nuca

Asociada a fiebre nauseas o vómitos no explicables-Asociada a fiebre, nauseas o vómitos no explicables

-Dudas diagnósticasg

Pruebas complementariasPruebas complementarias

-Bioquímica, hemograma en infección o sistémicas

VSG t iti d l t lVSG en arteritis de la temporal

Si meningismo realizar punción lumbarSi meningismo realizar punción lumbarcon TAC previo normal

Pruebas complementarias

R d l-Rx de senos paranasales (WATERS)

Rx cervicales-Rx cervicales

-Rx craneal (2p) en TCE si sospechamos Fx

Cefalea agudaCefalea aguda

EMERGENCIAEMERGENCIA:G NCG NC :

TCE-Hemorragia subaracnoidea o Intracerebral

Infección del SNCInfección del SNC

Hidrocefalia

EVC hemorrágica

Infección intracraneal

Hemorragia intracerebralg

HSA

H t

HSA

Hematomasubdural

C f l dC f l dCefalea agudaCefalea aguda

• Generalizada:

Fiebre infección de VRS,infec sistémica

1er episodio cefalea primariaTóxicos (CO, cocaina)

HTAHTAPostcomicial

Postpunción lumbarPostpunción lumbar

Cefalea agudaCefalea aguda

-Localizada:

Sinusitis, otitis, , ,

enfermedades oculares(trauma,iritis,

glaucoma, neuritis óptica),

enf dentales y de mandíbula,

traumatismo local.

C f l hi t ió li lCefalea por hipotensión licuoral

10-25%

E t 1 3 díEntre 1er y 3er día

Aparecen en menos de 15 m tras bipedestación yAparecen en menos de 15 m tras bipedestación y ceden en menos de 30 m tras decúbito.

Asocia meningismo, mareo, irritabilidad, acúfeno y diplopia

Administrar liquidos (>3 l/d), reposo en camay analgésicos habitualesy g

Cefalea asociada a arteritis temporal

-Aumenta VSG ( no posible en urgencias )-Diagnóstico de confirmación BIOPSIADiagnóstico de confirmación BIOPSIA-Tratamiento Prednisona 1 mg/kg/d 4-6 semo permanente.

Cefalea aguda recurrenteCefalea aguda recurrente

• MigrañaC f l t i l i ódi• Cefalea tensional episódica

• Cefalea en racimo y hemicranea paroxística crónica• Cefalea benigna desencadenada por ejercicio.• Cefalea punzante idiopática.• Neuralgias craneales• Hidrocefalia intermitente• Feocromocitoma.

Cefalea en acúmulos de Horton

Varones (5/1).3-5% secundario a proceso a proceso IC3 5% secundario a proceso a proceso IC

TAC en formas de inicio reciente

Cefalea subaguda progresivaCefalea subaguda progresiva

Cefalea persistente que se incrementa en gravedad y frecuencia con el tiempogravedad y frecuencia con el tiempo

OJO!! DESCATA LESION ESTRUCTURAL

Cefalea crónica no progresivaCefalea crónica no progresiva

Migraña.

Cefalea tensional.

Cefalea crónica diaria

Anamnesis, EF, Alarma?

Exp. Neurológica positivaExp. Neurológica negativa

Cefalea secundariaCefalea primaria

No focalidadEdad de inicio

> 60 aAdultoAdoles/adInfancia

Focalidad

Rigidez nucapapiledema

No focalidad

C T ióMi ñ

> 60 aAdultoAdoles/adInfancia

A.temporal

Rigidez nucapapiledemaTAC

N fi bfi bC.TensiónMigraña unilateral

Periocular

normalLOENo fiebrefiebre

HSAi itiintensa

mujervarón

Tumoral

TAC

HSAmeningitis

HPCC. en racimos

mujer

Punc. lumbar

Tratamiento de la cefalea en urgencias

Analgésicos parenteral+/- AINE+/-antieméticos

Reposición hídrica

Sedación parenteral ( Diazepán 10 mg o Clorpromacina 25 mg)

En cefalea en racimos: asociar oxígeno al 100% 8 10lpmEn cefalea en racimos: asociar oxígeno al 100%, 8-10lpm durante 15 m.

En migraña se puede adm agonistas de 5-HT 1B/D como Sumatriptan sc o nasal/ Almotriptan oral

Si no hay buena respuesta asociar Dexametasona 4-20 mgo Metilprednisolona 500 mg/d 3 días y descenso gradualo Metilprednisolona 500 mg/d 3 días y descenso gradual

Tratamiento

Preventivo de la migraña:

-Propanolol de 40 a 160 mg/d o Nadolol 40-120 mg/dcon ascenso progresivo de dosis.

-o Flunaricina 5 mg/d nocturno

-Se puede asociar Tryptizol 10-75 mg/d( también en lacefalea tensional y en la crónica diaria por abusocefalea tensional y en la crónica diaria por abusode analgésicos junto a naproxeno)

Criterios de ingreso de una cefalea

1- Infarto migrañoso1- Infarto migrañoso

2- Sospecha de cefalea secundariap

3- Estado migrañoso

4- Arteritis de células gigantes (+ ceguera por N ópticao infartos cerebrales)o infartos cerebrales)

5- Cefalea asociada de imp problemas médicos o p pquirúrgicos ( VIH, Hepatopatías, ERC...)

6 C f l ó i di i f t i d 3 6 d l6- Cefalea crónica diaria refractaria de > 3-6 m de evol.

Gracias por vuestra atención!