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Simposio
Seguridad del PacienteEventos Adversos Catastróficos
¿Qué Hacer?
Dr. Arturo Yglesias Bedoya
Lima, 25 de Agosto de 2016
Organizaciones con Memoria Hoja de Ruta
¿Adónde queremos ir?
¿Dónde estamos? ¿De dónde venimos?
Principio Hipocrático
Primero no hacer
daño
Hipócrates
¿Qué se esta discutiendo?
SOAT-médico
Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil en Servicios de Salud
Fondo de Riesgos de Salud
La medicina es universal.
La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad.
William Osler (1849- 1919)
Medicina
Límites de la Medicina
Entender y aprender a tratar las incertidumbres y paradojas de la práctica de la medicina.
¿Es riesgosa la práctica de la medicina y la atención a la salud?
Es cada vez más científica desde el punto de vista de los conocimientos, pero en su aplicación sigue siendo un arte.
Es una actividad probabilística que maneja dos racionalidades: el mayor beneficio posible y el menor daño probable.
Medicina: Antes y Ahora
En el pasado era simple, inefectiva, y relativamente segura
En el presente es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa
Cyril Chantler, 1999.
¿Qué es un sistema?
Un sistema es en esencia un conjunto de elementos que interactúan para alcanzar un propósito compartido.
El tema clave para mejorar el rendimiento del sistema es, entender que se necesita atender más al sistema que a los elementos.
Medicina y Sistemas de Salud
¿Cómo han cambiado las relaciones?
Relación Bilateral Relación Trilateral
MÉDICO
PACIENTE
GERENTE
MÉDICO
PACIENTE
Relación Médico – Paciente
La atención a la salud esta en crisis en cada sociedad.
La paradoja es que la atención a la salud nunca ha sido más efectiva, pero al mismo tiempo genera más desconfianza .
Las necesidades y demandas están aumentando, pero más dinero y más reorganizaciones no resolverán el problema de la paradoja.
CRISIS GLOBAL EN LA ATENCIÓN A LA SALUD
Tendencias globalesPerdida de deferencia hacia las figuras de la autoridad.
Explosión de conocimientos a través de libros populares, medios masivos e Internet. Aumento del consumismo y el enfoque de los pacientes como consumidores. Aumento de la litigación y caída de los médicos como figuras heroicas. Aumento del “gerencialismo” que desafía la hegemonía profesional.
Atención a la salud riesgosa
La medicina ha sido siempre un empresa inherentemente riesgosa; en donde las esperanzas del beneficio y curación siempre ha estada vinculada a la posibilidad de un daño.
Vincet, C. Patient Safety. Elsevier Churchill Livingstone. 2006
Cuan peligroso es el cuidado de la salud
Leape, L. 1995
• Muertes por errores médicos = 3 accidentes de jumbo cada 02 días.
• En UCI = 1.7 errores por día paciente.
Avión
Publicación seminal
Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente
El error de la atención a la salud es el resultado no intencionado en la atención, causado por un defecto en la entrega de la atención al paciente.
Los errores de la atención a la salud pueden ser, errores por comisión (hacer las cosas incorrectas) omisión (no hacer las cosas correctas) o ejecución (hacer las cosas correctas, incorrectamente).
Los errores pueden ser hechos por cualquier miembro del equipo de trabajo y en cualquier ambiente de la atención a la salud.
National Patient Safety Foundation (NPSF) USA (www.npsf.org)
Definiciones
El evento adverso es la lesión o complicación no intencional ha consecuencia del cuidado médico o de todo aquello derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente.
Vincet, C. Patient Safety. Elsevier Churchill Livingstone. 2006
Definiciones
Definición
• Evento centinela es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.
Definición• La seguridad del paciente es una disciplina en el sector
de la atención a la salud que aplica los métodos de la ciencia de la seguridad hacia la meta de alcanzar un sistema de entrega de servicios confiable.
• Es un atributo del sistema que minimiza la incidencia e impacto y maximiza la recuperación de eventos adversos
• Emanuel, L. Berwick, D. Leape, L. Vincent, C.
¿Porqué Ocurren?
Los sistemas complejos involucran muchas brechas entre la gente, las etapas y procesos.
R. Cook, R. Et. Al. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety BMJ vol. 320: 791-94
¿Porqué Ocurren?
Los sistemas de atención a la salud son altamente complejos, para los cuales no hay soluciones simples. Los problemas en la atención a la salud, están formados por la inmensa interacción compleja entre los sistemas biológicos y sociales
Gigerenzer, G. Muir Gray, J. Better Doctors, Better Patients, Better Decision Envisioning Health Care 2020. Strungmann Forum Reports. The Massachusetts Institute of Technology Press. Cambridge, Massachusetts/ London, England. 2011.
¿Porqué Ocurren?
Las organizaciones de atención a la salud son las formas mas complejas de organización humana que hemos alguna vez intentado gestionar
Peter Drucker 1993. In Golden B. Transforming Healthcare Organization. Healthcare Quarterly Vol. 10 Special Issue 20006
Los seres humanos cometen errores por que los sistemas, tareas y procesos en los qué trabajan están pobremente diseñados
Julian Leape, ante el Presidente de la Comisión del Congreso de Protección del Consumidor y la Calidad de Atención a la Salud (USA)
¿Porqué Ocurren?
Gurús de la Seguridad del Paciente
• Lucian Leape • Donald Berwick• Peter Pronovost• Liam Donaldson
Lista de Verificación de Cirugía Segura
Herramientas de Gestión de Riesgos
Protocolo de Londres
Condición Condición latentelatente
Factoractivador
Actos Actos inseguros inseguros
por omisiónpor omisiónBarreras Barreras
de defensade defensa
Ausencia de protocolo que
disminuya riesgo de lesión
Síndrome adherencial
severo
Divulsión de tejidos sin identificar estructuras anatómicas
Identificación oportuna
de la lesión y corrección qx intraoper.
Herramientas de Gestión de Riesgos
Análisis de causa raíz
Gerencia de Riesgos
Objetivos:
•Reducir la ocurrencia de eventos adversos prevenibles•Reducir la probabilidad de un reclamo después de un evento adverso•Controlar los costos de los reclamos hechos•Minimizar los daños causados por los eventos adversos
Cuatro Principios claves
1.La seguridad es una propiedad de los sistemas de salud2.Reconocer el principio del diseño de la seguridad:
2.1. Estandarizar2.2. Crear listas de chequeo2.3. Aprender de los defectos
3.Aplicar los principios del diseño de seguridad a la técnica y el trabajo en equipo4.El equipo toma decisiones inteligentes con insumos diversos e independientes
Peter Pronovost
Ciencias de la Seguridad del Paciente
Auditoría Médica
Auditoría Clínica
Auditoría Organizativa
Ética MédicaÉtica Médica
Ética ClínicaÉtica Clínica
Ética InstitucionalÉtica Institucional
Evolución de la Auditoría y la Ética
Hospitales en Crisis
El ser humano no ha construido nunca nada tan complejo como los hospitales modernos: probablemente sean demasiados complejos para que puedan ser gestionados.
Peter Drucker - 1993
Hospital Seguro
El hospital seguro tiene cuatro elementos: 1 Estandarización y optimización de procesos2 Monitoreo y medición de resultados3 Responsabilidad por los actos de los profesionales de la salud4 Cultura organizativa orientada a la seguridad
Perú: organización sin memoria
Perú: organización sin memoria
Perú: organización sin memoria
Perú: organización sin memoria
Perú: organización sin memoria
Perú: organización sin memoria
Futuro peligroso
Qué hacer
•Proteger a los pacientes
•Proteger a los médicos y demás profesionales•Proteger a las organizaciones de salud
Qué hacer en el Hospital• Mandato ético, responsabilidad y liderazgo de la
gerencia• Desarrollo de una cultura de seguridad• Reporte de eventos centinela y sistema de
registro• Definir las alertas de seguridad del paciente• Capacitar a los jefes de servicios en la gestión
clínica, gestión quirúrgica, gestión de laboratorio
Qué hacer en EsSalud
• Programa Nacional de Seguridad del Paciente
• Sistema Nacional de Alertas de Seguridad
• Sistema Nacional de Reportes y Aprendizaje