SIGNIFICADO DE LAS MASAS QUÍSTICAS INTRATESTICULARES

REVISIÓN DEL TEMA

Los US es la modalidad de eleccion para caracterizar las lesiones testiculares palpables y   diferenciar entre lesiones benignas de las malignas

Mas del 95 % de las lesiones intratesticulares son malignas y generalmente tratadas con orquiectomia. La lesiones no neoplásicas quisticas representan un pequeño porcentaje de lesiones intratesticulares y son generalmente benignas

Se revisan retrospectivamente un total de 1432 pacientes visitados en nuestros hospitales desde enero.02 hasta oct.07. Las lesiones benignas incluyen quiste simple intratesticular, ectasia  tubular , quiste epidermoide, quiste de la tunica vaginal , varicocele intatesticular, absceso, hemorragia e infarto

 QUISTE DE LA TUNICA ALBUGINEA

Los quistes de la tunica  albuginea suelen tener un frecuencia del 0.7%. Raramente alcanzan más de unos milímetros ( 2-5mm), situándose en la cara anterior o laterales. Su origen parece ser mesodérmico  y no está claro pudiendo estar implicados factores traumáticos, isquémicos o inflamatorios. Tienden a aparecer a partir de la quinta década y suelen ser palpables.Puede ser uni o multilocular .( fig 1-2 )

Figure 1. Quiste de la tunica albuginea en un paciente de 34a. Corte longitudinal US muestra una masa bien definida quistica en la porcion anterior y superior del teste la situacion tipica en los quistes de la tunica albuginea.

Figure 2. Quistre de la tunica albuginea cen un paciente de 31a.. Corte longitudinal US muestar una masa quistica bien definida.

QUISTE INTRATESTICULAR SIMPLE

Ocurre generalmente en hombres mayores de 40a. Suelen estar situados cerca del rete testis y pueden ir asociados a espermatoceles extratesticulares. El quiste intratesticular  no es palpable y es firme  lo que  permite distinguirlo del quiste de la tunica de la albuginea ,que son palpables. Su tamaño oscila de los 2mm hasta los 2 cm de diámetro y es más frecuente que sean  solitarios . Por ecografia tienen una pared imperceptible y un centro anecoico . Se puede confundir con el  teratoma maduro quistico .No es necesario tratamiento. ( Fig 3-4 )

Fig 3. Quiste simple intratesticular en un paciente de 64 a.SE observa masa testicular en un corte longitudinak del teste D.

Figure 4. Quiste simple intratesticular en un paciente de 56a.Corte longitudinal muestra dos quistes intratesticulares.

VARICOCELE INTRATESTICULAR

 Varicocele es una dilatación anomala de las venas del cordón espermático. Varicocele intratesticular representa un 2% de todos los varicoceles y con frecuencia son bilaterales. Puede ocurrir en asociación con varicoceles extratesticulares pero es más común su aparicion aislada y de predominio izquierdo.La localización más frecuente es subcapsular en un 60% y dentro o cerca del mediastino testis en un 40%. Los hallazgos ecográficos son similares a los descritos en el varicocele extratesticular incluyendo múltiples estructuras tubulares, serpiginosas de varios tamaños próximas al hilio  .Por doppler color se observa la presencia de un flujo venoso que aumenta con el Valsalva . La presencia dle flujo venoso   permite diferenciarlo con certeza de ectasia tubular  . ( Fig 5-6)

Figure 5. Varicocele intratesticular. Multiples estructuras tubulares serpiginosas, anecoicas en el parenquima testicular de diferentes tamaños.

Fig 6. Varicocele intratesticular en paciente de 44a. Con doppler color se observan estrucruras varicosas dentro del testiculo

OTRAS ANOMALIAS   VASCULARES

Una anomalia vascular  puede simular una lesión quística . Las anomalias vasculares pueden afectar al teste como los  hemangiomas, anomalias con incremento del flujo ( malformaciones  y fístulas arteriovenosas ) o anomalias con flujo bajo (malformaciones venosas, linfangíticas y malformaciones capilares).  El doppler color es muy util para detectar el tipo de flujo y las caracteristicas de su espectro permitiendo  diferenciar entre flujo arterial y venoso

QUISTE EPIDERMOIDE

El quiste epidermoide de testículo. Descrito en 1942 por Dockerty y Priestly. Representa menos del 1% de los tumores testiculares . Tiene un comportamiento benigno tanto en adultos como en niños. Su tamaño oscila entre 1-3cm. Son firmes, duros y a veces palpables.Es muy raro que sean bilaterales. Ecográficamente presentan un patron variable dependiendo del grado de maduración y la cantidad de queratina. Aparecen como lesiones ovoides bien circunscritas de ecogenicidad variable. Su pared puede ser hipoecoica o hiperecoica. El contenido puede ser anecoico, uniformemente hipoecoico, heterogéneamente hipoecoico o estar formado por anillos concéntricos de hipo e hiperecogenicidad. Este último aspecto da lugar a la imagen típica en “diana” o en “cebolla”. No tiene vascularizacion y los marcadores tumorales son negativos.Puede encontrarse calcificación de la pared o del contenido del quiste. ( Fig  7-8) 

Figure 7. Quiste epidermoide calcificado.paciente de 75a con masa palpable dolorosa. US demuestra una masa redondeada hipoecoica con una sombra acústica secundaria a calcificaciones groseras dentro de la lesión

Figure 8. Típico patron en capas de cebolla de quiste epidermoide intratesticular.

QUISTE DERMOIDE

El quiste dermoide es una lesion rara que puede ocurrir tanto intra como extratesticular .Ecográficamente ,el quiste dermoide es más uniformemente hipoecoico  con una fina linea ecogenica y puede ser dificil su diferenciación con una neoplasia sólida

ECTASIA TUBULAR SEGMENTARIA DE LA RETE TESTIS 

La ectasia quística de la rete testis es un hallazgo poco frecuente, que generalmente se diagnostica de forma incidental durante la realización de una ecografía  escrotal . La obstrucción de las estructuras de la rete testis pueden ocasionar la dilatación de los túbulos de la misma produciendo una imagen típica de múltiples pequeñas imágenes anecoicas serpiginosas rodeadas de parénquima normal situadas en la cara posterior del testículo en la confluencia del mediatinum testis.  La edad más frecuente de aparición es en la quinta o sexta década , es más frecuente bilateral y puede estar asociado a espermatoceles u otras lesiones quísticas del epidídimo . La importancia clínica de esta entidad radica en hacer un adecuado diagnóstico diferencial con la neoplasia testicular con componente quístico  como el teratoma quístico o el varicocele intratesticular .( fig 9 -10)  El teratoma quistico es un tumor muy raro  y suelen estar rodeados de un halo de parénquima hiperecogénico y las estructuras líquidas tienden a ser irregulares . El estudio Doppler será el que establezca la diferencia en el varicocele intratesticular.

Fig 9. Transformacion quística de la rete testis

Fig 10. Ectasia de la reter testis. Dilatacion incipiente de la rete testis en un paciente de 58a años secundario a un gran quiste de cabeza de epididimo

DISPLASIA QUISTICA DE LA RETE TESTIS

Es una anomalía congénita benigna que aparece durante el desarrollo testicular y causa múltiples quistes en los túbulos seminíferos. Se produce por la obliteración parcial o completa de los ductos eferentes, causando ectasia y eventualmente transformación quística. Se trata de estructuras líquidas tubulares que remplazan el mediastino testicular. Se asocia con agenesia renal en el 41%- 55% de los casosABSCESO INTRATESTICULAREl absceso es generalmente secundario a orquiepididimitis pero a veces las causas pueden ser otras como infarto testicular o  trauma. Ecográficamente se observa una masa de densidad mixta predominantemente anecoica con bordes irregulares y ecos internos en su porcion más inferior y  ocasionalmente márgenes hipervasculares. (Fig 11)

Figure 11. Absceso Intratesticular. Corte longitudinal muestra masa quistica con una pared irregular y engrosada.El paciente tenia orquitis que permite la formacion del absceso.

ESPERMATOCELE INTRATESTICULAR

El espermatocele intratesticular  es una lesión quística pegada al mediatinum testis que comunica con los tubulos seminiferos. Estos quistes contienen espermatozoides y puede estar septado..Su localizacion más frecuente es en la cabeza del epididimo.

INFARTO TESTICULAR O HEMATOMA

El infarto testicular puede ser una complicacion de una orquiepididimitis , traume, torsion testicular o secundario a una endocarditis,enfermedada de Schölein-Henoch o  poliarteritis nodosa. Los hallazgos ecográficos varian dependiendo del tiempo : inicialmente son masas hipoecoicas avascular ( dificil diferenciarlo de una neoplasia testicular  expansiva ).Si el infarto progresa se vuelve más hiperecogénico debido a la fibrosis y puede calcificarse.La sáreas quisticas son infrecuentes. Fig 13

Figura 13. Infarto testicular con pequeñas áreas de transformacion quística

 Hematoma es generalmente secundario a trauma testicular.Los hallazgos ecográficos varian tambien con el tiempo. En fase aguda suelen ser hiperecogenicos volviendose posteriormente en masas complejas con componentes quisticos en su interior.( Fig 12)

Figure 12.Hematoma testicular . Ecográficamente se observa una masa quistica septada.

NEOPLASIAS

Los teratomas son la causa más frecuente de neoplasia que se manifiesta como masa quística. Los tumores quísticos son raros y cuando se presentan no suelen mostrar todos los criterios de quiste simple.Generalmente presentan anillo anormal de parenquima hiperecogenico rodeando a la porción quística en los tumores malignos. La edad de presentación , la clinica y los marcadores tumorales dan el diagnóstico preciso. ( Fig 14-15 )  

Fig 14. Teratoma maduroi en pac de 43a. Ecográficamente se observa masa quistica de bordes polilobulados y márgenes mal definidos

Figure 15. Testicular teratoma. Ecograficamente se observa una masa de densidad mixta bien definida con promientes áreas quisticas en su interior