Sentou 2009

ECHO-DOPPLER DES VAISSEAUX DIGESTIFS

Rueil, le 5 décembre 2009

Y. SENTOUCentre Cardiologique du Nord

Saint Denis

• VEINES

• Veine porte• Tronc spléno-mésaraïque• Mésentérique supérieure• Veines sus hépatiques

• ARTERES

• Tronc coeliaque• Hépatique• Splénique• Mésentérique supérieure• Mésentérique inférieure

VAISSEAUX EXPLORES

• IMAGERIE• Barrette courbe• 4 à 5 MHz• Couleur - puissance

• DOPPLER• Pulsé 2 à 3 MHz• HPRF

• MESURES• Diamètres• Vitesses• Débits

• RAPPEL• Volume large• Angle < 60°• PRF et filtres adaptés

MATERIEL

PRINCIPALES PATHOLOGIES

• STENOSES ET OCCLUSIONS ARTERIELLES

• LIGAMENT ARQUE

• INSUFFISANCE ARTERIELLE MESENTERIQUE

• DISSECTIONS

• ANEVRYSMES

• THROMBOSE PORTALE

• BUDD CHIARI

• INSUFFISANCE CARDIAQUE

METHODE

• CONDITIONS• Décubitus dorsal• A jeun

• EXAMEN DE BASE• Coupes longitudinales ET transversales• Aorte coeliaque, inter et sous rénale• Tronc coeliaque et mésentérique supérieure

• SELON LE CONTEXTE• Artères et veines rénales• Hépatiques et spléniques (anévrysmes - shunts)• Mésentérique inférieure (suppléances)• Veine porte (débit et épreuve d’effort mésentérique)• Veines sus hépatiques (IVD, EP)

L’IINSUFFISANCE ARTERIELLE

MESENTERIQUE CHRONIQUE

EST UNE AFFECTION RARE

• Moawad - Chicago - 1997• 24 patients consécutifs en 10 ans

• Allen - Texas - 1996• 19 patients (24 lésions) en 10 ans

• Rose - Seattle - 1995• 17 patients en 8 ans

LES LESIONS DES ARTERES DIGESTIVES SONT

FREQUENTES

• Robottom et Dubbins - 1993185 patients asymptomatiques

• avant 65 ans : 3 % de sténoses (TC > MS)

• après 65 ans : 18 % (11 %-1 artère, 7 % 2 ou 3 artères)

L’ECHO-DOPPLER DETECTE LES STENOSES

TRONC COELIAQUE ET MESENTERIQUE SUP

Moneta (1997) - 100 patients sur 18 mois

Sténose > 70 % en angio

• Mésentérique supérieure : >= 2,75 m/s

• Tronc coeliaque : >= 2,00 m/s

Mésentérique supérieure Tronc coeliaqueSensibilité 92 % 87 %Spécificité 96 % 80 %

Valeur prédictive positive 80 % 63 %Valeur prédictive négative 99 % 94 %

Fiabilité 96 % 82 %

VALEURS DE BASE

• TRONC COELIAQUE• Vs = 1,2 m/s Vtd = 0,5 m/s IR = 0,6• Seuil pathologique 2,0 m/s

• MESENTERIQUE SUPERIEURE• Vs = 1,5 m/s Vtd = 0,15 m/s IR = 0,9• Seuil pathologique 2,75 m/s

• VEINE PORTE• Diamètre 9 à 11 mm Vm = 0,16 m/s Débit = 825 ml/mn• Index = 13 ml/mn/kg

• REPAS TEST 500 kcal• + 50 % à 30 minutes• + 100 % à 60 minutes• Retour à la valeur de base en 2 heures

Sténose serrée du tronc coeliaque par ligament arqué

Sténose serrée de la mésentérique supérieure. Pic systolique 3,6 m/s

Richesse et variabilité anatomique et surtout fonctionnelledes anastomoses entre les 3 territoires

Mais

• Les flux artériels mésentériques convergent vers le tronc de la

veine porte

• La mesure du débit porte peut donc refléter l’ensemble de la

vascularisation mésentérique

• Mesurons le débit de la veine porte

• Suivons ses variations après absorption d’un repas calibré

AUTEUR NORMAL CIRRHOSE STIMULATIONTOUCHE-

SENTOU 82800 ml/mn cvc + : 500

cvc - : 850Repas test chez le normal :

+ 50 % à 30mn, + 100 % à 60 mnMORIYASU 86 880 ml/mn

16ml/mn/kg

BROWN 89 864 ml/mn baisse de 26 % en position deboutOZAKI 88 874 ml/mn 450

ACKROYD 86 900 ml/mn Repas : augmentation de 50 % à 30 mnOKAZAKI 86 860ml/mn 580 Repas : normal + 126 % , cirrhose + 15 %

Glucagon : normal + 120 %, cirrhose + 52 %Sécrétine : normal +142 %, cirrhose + 75 %

Vasopressine : normal - 62 %, cirrhose - 54 %

DEBIT PORTE

DEBIT PORTE

Angle : 54 °

Diamètre : 1,06 mm

Vitesse moyenne : 16,4 cm/s

Débit : 865 ml/mn

Index : 13 ml/mn/kg

MATERIEL ET METHODE

• MATERIEL• Série 1 : 20 sujets témoins

• Série 2 : 18 patients présentant des lésions artérielles digestivesdocumentées par angiographie

• Série 3 : 16 patients avant revascularisation

• Série 4 : 16 patients après PTA ou chir totalisant 20 procédures

• METHODE• Débit porte à jeun et après repas calibré (500 kcal)

• Enregistrement à T0, T30 et T60

• Résultats rapportés au poids en ml/mn/kg

• Représentation graphique

EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE

Série 1 : 20 sujets normauxTEMPS DEBIT ml/mn INDEX ml/mn/kg

T0 830 13T30 1200 18T60 1600 25T90 1300 20

T120 900 14

0

500

1000

1500

0 30 60 90 120

Déb

it p

ort

e m

l/mn

Normal

0

5

10

15

20

25

0 30 60 90 120

Ind

ex m

l/mn

/kg

Normal


• Symptômes– Très évocateurs : 4

– Non spécifiques : 8

– Asymptomatiques : 6

• Angiographie : sténoses et occlusions– 3 troncs : 6

– 2 troncs : 8

– 1 tronc: 4 dont (2 TC, 2 MS)

Série 2 : 18 patients

Sympto -

Sympto +

Sympto +


Série 2 : 18 patients

1 T

2 T

3 T

INDEX -2DS -1DS N + T0

T30

T60

3 2 12 16 6 5 110 5 3 0

2 1 1 26 2 0 04 0 0 0

1 1 1 16 1 1 05 1 0 0

0

2

4

6

8

10

12

14

T0 T30 T60

2DS

1DS

N

0

1

2

3

4

5

6

Sympto - Sympto ~ Sympto +

2DS

1DS

N

0

1

2

3

4

5

6

1T 2T 3T

2DS

1DS

N

Evolution de l’épreuve dans le temps

F(symptomatologie) F(nombre de lésions)


16 patients - 20 procéduresSérie 3 avant, série 4 après

• Tous les patients avaient une EEM > 2 DS• 7 présentaient une symptomatologie typique

• 7 avaient des signes moins spécifiques

• 2 patient asymptomatique présentait des lésions bitronculaires très sévères

• Revascularisation• 12 angioplasties + stent

• 4 chirurgies

• 4 angioplasties rédux + stent

25

18

15

20

-

5

10

15

20

25

30

Série1

Série2

Série3

Série4



Série 3 et 4 : 16 patients

15

10

24

10

0

5

10

15

AVANT APRES

2DS

1DS

N

5

10

15

20

25

30

• 7 symptomatiques sont devenus asymptomatiquesEEM normalisée

• 6 patients avec un résultat initial correct (angio)3 EEM normalisée, 3 améliorées (1 DS)

• 3 résultat initial médiocre (angio) EEM non modifiée

• 4 resténoses à 6 mois 4 EEM pathologiques (2 DS)

• 4 Re dilat + stent : 2 EEM normalisé, 2 EEM amélioré (1DS)

4 Resténoses

3 médiocres

Mme D. 48 ansSyndrome clinique très évocateur d’une ischémie mésentérique chroniqueDouleurs post prandiales anciennes, troubles du transit, amaigrissement

TC occlus

SPLE réinjection médiocre, bas débit

HEP non retrouvée

MS occluse sur 55 mm

MI sténose ostiale hyperserrée

HYP hyperdébit

05

1015202530

0 30 60 90 120

Revascularisation par double pontage

aorto-bifurcation du tronc coeliaque et

aorto-mésentérique inférieure

Reprise de poids immédiate

Asymptomatique

Epreuve normalisée à J 15

05

1015202530

0 30 60 90 120

05

1015202530

0 30 60 90 120Temps

ml/mn/kg

0 30 60 90 120 0 30 60 90 120

Avant angioplastie 1 mois après angioplastie Resténose à 6 mois

Symptomatique Asymptomatique + 5 kg Symptomatique

STENOSE TRES SERREE DE LA MESENTERIQUE SUPERIEURE

ISCHEMIE MESENTERIQUE CHRONIQUE

• INDICATIONS THERAPEUTIQUES35 patients (42 lésions) en 8 ans

• EPREUVES D’EFFORT MESENTERIQUES~ 20 nouveaux patients par an

• EEM influençant la décision5 à 10 par an chez les patients asymptomatiques ou à symptomatologie douteuse

CONCLUSIONS

• L’Echo-Doppler est un moyen de dépistage efficace des lésions du

tronc coeliaque et de la mésentérique supérieure

• L’angioscan spiralé et/ou l’angiographie restent indispensables avant

un geste

• La clinique est difficile car souvent peu spécifique

• L’épreuve d ’effort mésentérique vise à étayer les indications sur des

arguments objectifs

• déterminer les patients à risque

• Contrôler après traitement l’hypothèse physiopathogénique

• Surveiller l’évolution

Health & Medicine

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